Uso Racional de Antimicrobianos

2022
 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

Definição

É um conjunto de princípios lógicos que baseiam-se no conhecimento das

características clínicas, epidemiológicas e microbiológicas de um determinado
paciente, que tem por objetivo identificar situações propícias para o uso dos
antimicrobianos, bem como garantir sua prescrição adequada e mínimo risco.
QUESTÕES A SEREM RESPONDIDAS ANTES DO
INICIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA

1 O antibiótico está indicado?

2 Espécimes apropriados foram obtidos , examinados e cultivados?
3 Qual é o microorganismo mais provável?
4 Se vários antibióticos estão disponíveis , qual o mais apropriado?
5 Está indicada uma associação de antibióticos?
QUESTÕES A SEREM RESPONDIDAS ANTES DO
INICIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA

6 Existem fatores do hospedeiro importantes?

7 Qual a melhor via de administração?
8 Qual a dose apropriada?
9 Modificação após resultados de cultura ?
10 Qual a duração ótima da terapia?
11 Você está inserido em um contexto institucional?
 ESTÁ A ANTIBIOTICOTERAPIA INDICADA?
1

• Existe uma infecção bacteriana óbvia?

• Há alguma infecção localizada identificada?
• Pneumonia
• Infecção do trato urinário
• Infecção de pele e partes moles
• Faringite purulenta
• Enterocolite aguda bacteriana
• Ou outra infecção focal obvia
• Há risco de vida por uma possível infecção bacteriana?
• Existe evidencia de sepse com ou sem foco?
• A não prescrição do antibiótico pode resultar na disfunção
permanente ou morte do paciente?
• Infecções focais graves
• Meningites
• Celulites faciais
• Fasciite necrozante e outras infecções graves de partes moles
• Abscessos viscerais
• Endocardites
• Pneumonias graves
• Pneumonia pneumococica e por Legionella
• Pneumonia estafilocócica
• Pneumonia por P. carinii

• O antibiótico como medicamento urgente

• A não prescrição do antibiótico pode resultar na
disfunção permanente ou morte do paciente?

• Infecções específicas (que podem evoluir para formas mais

severas se não tratadas no seu momento adequado)

• Rickettsioses
• Meningococcemia
• Leptospirose

• O antibiótico como medicamento de Emergência

A prescrição do antibiótico pode ser feita sem confirmação
adicional em regime urgente?
• Febre ou Suspeita de infecção em pacientes especiais
• Sepse
• Neutropenia febril
• Idoso
• Recém nato
• Imunodeficientes

• O antibiótico como medicamento de Emergência

 PRINCIPAIS SITUAÇÕES DE USO DESNECESSÁRIO
DE ANTIBIÓTICO

• Infecções virais

• Quadros febris não infecciosos em crianças

• Influenza, dengue em adultos

• Pacientes com Febre de Origem Indeterminada – uma condição que

tecnicamente requer diagnóstico e não terapia a priori
 ANTIBIÓTICO PRESCRITO
DESNECESSARIAMENTE

• Por erro de diagnóstico

• Por prática defensiva
• Por pressão de outrem
• Por desinformação
• Por informação inadequada
• Por pressa
• Por excessiva confiança no medicamento
 ESPÉCIMES CLINICOS FORAM COLHIDOS ANTES DO
INÍCIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA?
2
• Bacterioscopia
• Útil e prática, exige laboratorista experiente
• Culturas com subsequente antibiograma
• Outros testes
• PCR
• Pesquisa de antígenos
• Sorologias

Muito importante colher materiais antes da primeira dose

do antibiótico pois mesmo baixas concentrações de
antibióticos podem afetar o crescimento microbiano
 ESPÉCIMES CLÍNICOS FORAM COLHIDOS
ANTES DO INÍCIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA?
2
 QUAIS SÃO OS MICROORGANISMOS MAIS
PROVÁVEIS COMO CAUSA DA INFECÇÃO?
3

• Exames preliminares, especialmente a bacterioscopia, poderão dar pistas

valiosas.

• Tabela a parte lista os principais microrganismos mais prevalentemente

associados aos respectivos quadros infecciosos e terapias de escolha.

• Perfil da Instituição.
 QUAIS SÃO OS MICROORGANISMOS MAIS
PROVÁVEIS COMO CAUSA DA INFECÇÃO?
3

Virulência Resistência

Comunitária Assistência
 SE HÁ A DISPONIBILIDADE DE DIFERENTES
ANTIBIÓTICOS, QUAL O MELHOR?
4
• Existe alergia a antibióticos?
• Haverá penetração adequada do antibiótico?
• Possibilidade de efeitos colaterais?
• Qual o mais adequado: bactericida ou bacteriostático?
• O espectro de ação ideal é o estreito ou o amplo?
• Qual o impacto do custo?
 PK / PD
PK: disponibilidade da droga / o que o corpo faz da droga
Volume de distribuição / clearence / ligação a proteínas / Dialise / ECMO...
 PD: AÇÃO DA DROGA O QUE A DROGA FAZ
NO CORPO

Efeito terapêutico

Toxicidade

Mecanismo de ação

Sensibilidade de receptores
Esquemas de administração baseados em aspectos
de otimização PK/PD em pacientes críticos

ILAS/AMIB
 EXISTEM FATORES DO
5
HOSPEDEIRO IMPORTANTES?

• Gravidez e lactação
• Riscos – toxidez materna, teratogenicidade , desenvolvimento alterado
• Antibióticos seguros na gravidez
• Penicilinas exceto a ticarcilina; cefalosporinas; eritromicina base e aztreonam
• Antibióticos usados com cuidado
• Aminoglicosídeos; vancomicina; clindamicina; imipenem cilastatina; e TMP
• Antibióticos contra-indicados
• Cloranfenicol; tetraciclina; fluoroquinolonas ; SMTTMP;estolato de eritromicina-
ticarcilina
• Metronidazol - carcinogênese? // sulfonamidas 3º trimestre
• Antibióticos no leite materno
• Em que pese que nenhum efeito tóxico provavelvelme abaterá sobre o filho, alguns
antibióticos devem ser evitados: Cloranfenicol; tetraciclina; fluoroquinolonas ;
sulfonamidas; metronidazol
 EXISTEM FATORES DO HOSPEDEIRO
IMPORTANTES?
5

• Função renal
• Nefrotoxicicidade adicional
• Ajuste de doses
• Função hepática
• Hepatotoxicidade adicional
• Aumento de nefrotoxicidade
• Imunidade humoral e celular
• Presença de próteses
• Retirar a prótese
• Endocardite de Prótese valvar
 EXISTEM FATORES DO HOSPEDEIRO
IMPORTANTES?
5

Abordagem de Foco
 EXISTEM FATORES DO
HOSPEDEIRO IMPORTANTES?
5
Uso Prévio de ATB
 TERAPIA INADEQUADA É FREQUENTE?

Kollef et al. Chest 1999;115:462–474

Terapia inapropriada (%)

Infecção adquirida Infecção adquirida Infecção adquirida

na comunidade no hospital no hospital após
uso de antimicrobianos
 É NECESSÁRIA A ASSOCIAÇÃO DE
6
ANTIBIÓTICOS?

• Indicações correntes

• Multiplicidade de microrganismos prováveis

• Abdome
• Busca de sinergismo
• Pseudomonas
• Endocardite
• Impedir ou limitar o surgimento de resistência
• QT antituberculosa
• TARV
 QUAL A MELHOR VIA DE ADMINISTRAÇÃO?
7

• Parenteral

• Intravenosa
• Intramuscular
• Subcutânea

• Oral
 QUAL A MELHOR VIA DE ADMINISTRAÇÃO?
7

• Infusão intravenosa contínua versus bolus intermitente –

assunto controvertido
• CONTÍNUA
Vantagens:
Menor irritação e flebite
Maior concentração em
trombos de
fibrina- endocardite
Beta-lactâmicos e vancomicina
tem melhor
efeito bactericida tempo
dependente na infusão contínua
Desvantagens:
Poucos estudos em humanos
Lag time
Desconforto-mobilidade
Dose múltiplas frequente
tem resultado igual
Maior possibilidade de erro
Possibilidade de desenvolver
resistência acima do MIC
 QUAL A MELHOR VIA DE ADMINISTRAÇÃO?
7

• Infusão intravenosa contínua versus bolus intermitente –

assunto controverso
• INTERMITENTE

Vantagens:
Controles mais fáceis
Aminoglicosídeos e Desvantagens:
fluoroquinolonas Mais flebite e irritação
tem melhor
efeito bactericida concentração-
dependente
 QUAL A MELHOR VIA DE ADMINISTRAÇÃO?

“A grande contribuição do milênio foi a constatação

que a antibioticoterapia oral pode ser equivalente a venosa em
termos de eficácia e níveis terapêuticos”BA Cunha 2000
Oral
Grande impacto • Básica na sequência de terapia EV -
farmacoeconômico abreviar tempo de hospitalização e reduzir
custos e desconforto para o paciente

“terapia sequencial-switch
programs” • Situações especiais
• Enterocolites ,
• Terapia prolongada – TBC osteomielite etc
 QUAL A DOSE ADEQUADA?
8

• Considerar:
• Dose em crianças
• Dose em adultos (SNC)
• Antagonismos, interações, diálise
 QUAL A DURAÇÃO ÓTIMA DA
TERAPIA?
9

“A duração do tratamento antibiótico varia de 5 a 7 dias e

seus múltiplos. Também é senso comum que obviamente
não se deve suspender o tratamento aos finais de
semana” J Antimicrob Chemother 2005; 56(2):441-2

EXISTEM EVIDÊNCIAS?
 8 DAYS VS. 15 DAYS ANTIBIOTIC THERAPY FOR
VAP – SHORTER MAY BE BETTER

8 Day Treatment 15 Day Treatment

90

80

70

60 76

50
% of Days

40 58
*p=.01
30
41
20
29
10 26 29
19 17 18
0 15
Mortality Lung Infection BSA Free days NFGN Infections Unfavorable
Recurrence Outcome MRSA

Primary Outcomes Chastre J et al. JAMA 2003;290:2588-98

 QUAL A DURAÇÃO ÓTIMA DA TERAPIA?
9

Como o paciente evoluiu?

 HÁ NECESSIDADE DE MODIFICAR A TERAPIA
APÓS O RESULTADO DA CULTURA?
10

Questão complexa em nosso meio:

Time que está ganhando, não se mexe!

 HÁ NECESSIDADE DE MODIFICAR A TERAPIA
APÓS O RESULTADO DA CULTURA?
10

Mortalidade (%)

Kollef MH et al. Chest 2006;129:1210–1218

 HÁ NECESSIDADE DE MODIFICAR A TERAPIA
APÓS O RESULTADO DA CULTURA?

Atb. espectro amplo

Atb. espectro médio

Atb. espectro restrito

 HÁ NECESSIDADE DE MODIFICAR A TERAPIA
APÓS O RESULTADO DA CULTURA?
10

Nova Nova Quadro

colonização Infecção clínico
 VOCÊ ESTÁ INSERIDO NUM CONTEXTO
INSTITUCIONAL?
11

• Políticas de controle de uso de antibióticos são frequentes nos

hospitais modernos

• Objetivos
• Melhor controle da resistência microbiana e infecções nosocomiais por germes
multi-R
• Estimular aprimoramento continuo sobre este assunto
• Manter a eficácia do arsenal terapêutico
• Eliminar gastos desnecessários

• Indicar: consultoria; giro de drogas; protocolos de pesquisa

 CAUSAS DE FRACASSO NA
ANTIBIOTICOTERAPIA
• Falso fracasso Fracasso relacionado ao paciente
– Erro de diagnóstico – Falta de adesão
– Doença de base desencadeada – Via inapropriada
por antibióticos – imunocomprometidos
– Injustificada falta de paciência
– Inativação do antibiótico

• Fracasso farmacológico
• Fracasso relacionado ao
– Quantidade insuficiente ou ,
microorganismo excessiva ou droga
• Patógeno errado inapropriadamente administrada
• Resistência adquirida ao longo da – Falta de atenção a parâmetros
terapia
farmacodinâmicos
• Atividade bactericida insuficiente
– Inativação in situ ou falta de
• Efeito inoculo
drenagem
 CAUSAS DE FRACASSO NA
ANTIBIOTICOTERAPIA
• Fator hospitais países pobres
– Falhas na administração do fármaco
– Erro na identificação do medicamento prescrito – letra de médico
– Erro no preparo
– Erro na administração
– Erro de tempo
– Erro de paciente
– Erro de farmácia
– Medicamento vencido
– Medicamento falso
– Medicamento mal conservado
– Medicamento com infra-dose
– Bioequivalência
– Medicamento manipulado
– Falhas geradas pelo paciente
– Automedicação com antibióticos
– Má adesão a terapia
– Falha laboratorial
– Erro de identificação bacteriana
– Erro de antibiograma
 DESENVOLVIMENTO DE RESISTÊNCIA

• A resistência microbiana, desenvolvida através de diferentes

mecanismos é um problema mundial crescente:

• Staphylococcus aureus (MARSA)

• Enterococcus (VRE)
• GN resistente a carbapenêmicos
• ESBL

• Resistência x PD/PK
 Dúvidas?
Contato:

centrodetreinamento@abramedemg.org.br