Uso Racional De

Antimicrobianos

Prof. Marcello Vieira

Doenças Infecciosas - UNISUL
Paul Ehrlich – toxicidade
seletiva -> arsênico com
compostos orgânicos ->
tratamento da sífilis –
Nobel em 1908

Alexandre Fleming –
1929 -> Penicilina ->
utilizada pela
primeira vez em 1941
“... É tão grande a capacidade de adaptação e a versatilidade
dos microrganismos, comparados a seres humanos e outros
organismos tidos como “superiores”, que eles sem dúvida
continuarão a colonizar e alterar a superfície da Terra logo
depois que nós e o resto de nossos coabitantes deixarmos a
cena para sempre. Os micróbios, e não os macróbios,
dominam o mundo”
Bernard Dixon, 1994
Antibiótico X Resistência

CID 2013:56 (1 May) • HEALTHCARE

EPIDEMIOLOGY
E Agora?
 Conceitos gerais: bases teóricas e uso clínico
Na prática clínica o uso de antimicrobianos tem duas finalidades:
•Profilática. -> evitar infecção -> Profilaxia antimicrobiana cirúrgica
•Terapêutica.-> tratar infecção

Os fatores que influenciam a escolha dos antimicrobianos são:

1. As características do paciente como: idade, função renal e hepática, estado

imunológico, localização do processo infeccioso, terapia prévia com
antimicrobianos, gravidez/lactação e sensibilidade do paciente;

2. Os agentes etiológicos que envolvem a análise do antibiograma e os

prováveis mecanismos de resistência;

3. As propriedades dos antimicrobianos como a farmacocinética e a

farmacodinâmica, mecanismo de ação, sinergismo ou antagonismo, toxicidade,
interação medicamentosa, penetração nos diversos sítios de infecção e
custos.
Princípios de Antibioticoterapia

Antibiótico

Bactéria Hospedeiro
Dez Mandamentos
1- Coleta adequada de culturas antes do início da
antibioticoterapia e adequada interpretação dos resultados
(colonização X infecção)

2-Antibiótico não é Anti-térmico

3-Tratamento empírico direcionado para o sítio provável de

infecção, fatores de risco MDR, microbiologia local

4- Droga certa, na Dose certa, no tempo certo e pelo tempo

certo.

5-Associação de antibióticos somente quando necessário

International Journal of Antimicrobial Agents 48 (2016) 239–246
Dez Mandamentos
6-Evitar atbs que favoreçam resistência

7-Drenar coleções sempre; retirar órteses e próteses

comprometidas. Controlar o foco é fundamental!

8-De-escalonar atbs sempre q possível

9-Suspender atbs desnecessários

10-Trabalhe em grupo – Consulte Infectologistas nas situações

difíceis.

International Journal of Antimicrobial Agents 48 (2016) 239–246

Análise
• Há infecção? • Quais os agentes etiológicos
potencialmente envolvidos?

• É bacteriana?
• Quais exames complementares
poderão ser usados para elucidar o
caso?
• Qual o sítio infeccioso?

• Quais as opções terapêuticas?

• Qual a idade e as comorbidades do
paciente?
• Necessita de terapias adjuvantes?
Como fazer diagnóstico etiológico em
infectologia
• Visualização (Gram, Ziehl Neelsen, tinta da China etc)

• Cultura em meio próprio

• Detecção de anticorpos contra o agente

• Detecção de antígenos

• Biologia Molecular -> PCR

 Antibiótico Ideal
1. Poucos efeitos adversos

2. Bactericida

3. Pequeno espectro de ação

4. Baixo custo

5. Pouca indução de resistência

 TTO de doença infecciosa
• Antimicrobiano

• Drenagem de coleções

• Fisioterapia

• Controle da cascata inflamatória

• Tratamento de suporte

• Melhorar condições emocionais

• Otimizar PK/PD -> adequar concentração do atb no sítio de

infecção e reduzir resistência
Farmacocinética
PK/PD
 Farmacocinética - PK
• C máx: pico de concentração após uma dose

• T máx: tempo após administração até atingir Cmáx

• Clearance (CL) : quantifica a eliminação irreversível do fármaco por

metabolismo/excreção.

• Meia-vida de eliminação (t1/2): tempo da conc. Plasmática para cair

a metade (relacionado com o CL)
 Farmacocinética - PK
Ligação proteica: ligação do fármaco às ptns plasmáticas (albumina e
α1glicoproteína

MIC: Concentração Inibitória Mínima-> menor concentração do

antimicrobiano capaz de inibir o desenvolvimento visível do
microrganismo.

MCB: Concentração Bactericida Mínima -> menor concentração capaz

de matar praticamente 100% das bactérias

AUC 0-24h área total sob a curva concentração-tempo ao longo de 24 h

 Farmacodinâmica - PD
• Bactericidas, Fungicidas, viruscida-> causar a morte do
patógeno

• Bacteriostáticos, fungistáticos, virustáticos -> inibir o

crescimento e replicação dos agentes microbianos

*Tais efeitos são determinados pelos mecanismos de ação

das drogas, por sua concentração no sítio de infecção e
pela sensibilidade do microrganismo.
 Farmacodinâmica- PD
• Antibióticos tempo-dependente: cuja atividade depende do
tempo em que as concentrações plasmáticas são mantidas
acima da MIC (Ϝ T>MIC) (B-lactâmicos)

• Antibióticos concentração-dependente: atividade se

correlaciona com a magnitude do pico de concentração
obtido (Cmáx/MIC) (Aminoglicosídeos)

• Antibióticos concentração-tempo-dependente – atividade se

corrrelaciona com a concentração do antibiótico no
intervalo de 24 h acima da MIC. (F AUC 0-24:MIC)
(Glicopeptídeos - > Vancomicina)

• Concentração > MIC no sítio de infecção e Supressão de

resistência
PK/PD

Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420

JCS, 24 anos, sexo feminino, natural de Florianópolis, estudante
universitária. Chega a Emergência com quadro de febre elevada, até
39C, cefaléia inicialmente moderada e atualmente de forte intensidade
associada a episódios de vômitos e de 3-4 dias de evolução. Hoje
apresentou piora significativa dos sintomas além de ter ficado confusa.
Ao Exame
Acordada, entretanto confusa, corada, desidratada, anictérica e
acianótica.
PA: 120/80 mmHg Fc: 120 bpm TAX: 38,8 C
Neuro: ECG: Ao: 4 Ve: 4 Me: 6= 14, Pupilas isocóricas e fotorreagentes.
Rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski presentes. Sem déficit neurológico
focal.
Pulmões limpos e biventilados.
RCR 2 T BNF
Ausência de lesões de pele.
1- Hipótese diagnóstica
2- Conduta diagnóstica
3- Conduta terapêutica
Penetração nos Diversos sítios/SNC
• Tamanho da molécula (menor melhor penetração SNC)

• Atravessam melhor a barreira hemato-encefálica

• Ligação proteica -> Proteínas carreadoras para transporte

facilitado ou ativo
Cloranfenicol, metronidazol, rifampicina, sulfas → melhor
penetração no SNC → mais lipossolúveis

Beta-lactâmicos (Penicilina Cristalina, Cefalosporinas de

Terceira/quarta geração, carbapenêmicos-> Penetram bem no
SNC principalmente com inflamação
 Situações Especiais
• Sistema Nervoso Central -> Dose máxima dos
antimicrobianos. Principal Classe -> β-Lactâmicos.

• Osteoarticular -> Penetração difícil em decorrência do tipo

de vascularização.

• Pacientes Críticos -> Doses elevadas, cobertura ampla,

início rápido e otimizar PK/PD

• Neutropênico febril -> doses elevadas de atbs e

principalmente cobertura para Pseudomonas aeruginosa
Paciente de 26 anos, parda, natural de São José, gestante de 12
semanas. Relata história de febre de 39 ºC há 5 dias, associada a
calafrios, a náuseas e a vômitos. Refere que, no dia anterior, apresentou
dor lombar de forte intensidade à esquerda sem irradiação, sendo
confirmada à palpação e à manobra punho-percussão. Nega
hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e outras
doenças infecciosas. Nega uso de medicação rotineiramente. Nega
alergias.

Ao Exame
Desidratada, corada, acianótica. Pulmões limpos, PPL + à esquerda. BCF
+. Estabilidade hemodinâmica e ventilatória.

1- Hipótese diagóstica
2- Conduta diagnóstica
3- Conduta terapêutica
Situações Especiais
• Deve-se evitar medicamentos;

• Algumas drogas são altamente embriotóxicas;

• Devem atravessar a barreira placentária quando há acometimento

do feto -> Toxoplasmose, sífilis

• não usar teratogênicos -> cloranfenicol, tetraciclinas

 Situações Especiais
Categorias
B- Penicilinas, Cefalosporinas,
Carbapenêmicos, Monobactâmicos
C- Glicopeptídeos, Linezolida, Quinolonas
D- Tetraciclinas, Cloranfenicol,
aminoglicosídeos (melhor gentamicina)
JCS, 58 anos, masculino, advogado, internado na UTI para tratamento
de COVID-19 grave. Fez uso de dexametasona 6 mg/dia por 10 dias
associado a dose única de tocilizumabe 800 mg. Está no 14 dia de
internação na UTI, fez uso de Ceftriaxona por 7 dias e Claritromicina
por 5 dias. Há 2 dias observa-se aumento da quantidade de secreção
traqueal e febre. Hoje com piora ventilatória.

Ao exame encontra-se sedado, ventilando no respirador com

necessidade de aumento da FIO2 e do PEEP, necessidade de uso de
DVA (noradrenalina). Ausculta pulmonar com roncos difusos e
moderada quantidade de secreção purulenta na aspiração.

RX de tórax com infiltrado novo no 1/3 inf do HTD.

1- Hipótese diagnóstica
2- Conduta Diagnóstica
3- Conduta terapêutica
Como Otimizar uso de β-Lactâmicos

International Journal of Antimicrobial Agents 43 (2014) 105– 113

Clinical Infectious Diseases 2013;56(2):236–44
Clinical Infectious Diseases 2013;56(2):272–82
Bolus X infusão prolongada/contínua de β-Lactâmicos

How severe is antibiotic pharmacokinetic variability in critically illpatients and what can be done about it?
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 79 (2014) 441–447
Complicações
• Nefrotoxidade -> Vancomicina, aminoglicosídeos, polimixinas,
anfotericina B

• Neurotoxidade-> quinolonas, Carbapenêmicos, Linezolida, isoniazida

• Hepatotoxidade-> tuberculostáticos, imidazólicos (fluconazol,

cetoconazol)

• Farmacodermia/Anafilaxia -> β-Lactâmicos, qualquer antimicrobiano

 Complicações
• Osteoarticular -> quinolonas (ruptura de tendões)

• Diarréia por Clostridiodes difficile -> Clindamicina,

quinolonas, β-Lactâmicos

• Infecções fúngicas -> uso de atbs de largo espectro por

longo período

• Oftalmológica -> Etambutol, quinolonas

• Otológicas -> aminoglicosídeos

 Conclusão
• Utilizar os antibióticos com cautela

• Diagnóstico etiológico é fundamental

• Analisar as culturas -> colonização X infecção

• Analisar criteriosamente o TSA.

• Otimizar a terapêutica -> Droga certa, Dose certa, Momento

certo e pelo Tempo certo.

• Determinar sítio da Infecção é fundamental

• Utilizar PK/PD como ferramenta para inibir resistência e

otimizar terapêutica