Antibioticoterapia

Os antibióticos sempre terão retenção de receita, inclusive os de uso tópico! Os anti-fúngicos

não, os anti-virais alguns sim, outros não!

Histórico

-Médicos chineses (produtos naturais)

-Paul Ehrlich (1906)

-Gerhard Domagk (1932 e 1936) -> descobriu as sulfas

-Alexander Fleming (1929 e 1941) -> descobriu as penicilinas

Definição

Quimioterapia

-Uso de agentes químicos sintéticos, semi-sintéticos e naturais, que inibem seletivamente

organismos específicos causadores de doenças infecciosas ou que exibem eficácia no
tratamento do câncer

Antibiótico

-‘’Contra a vida’’ (grego)

-Substância produzida por microorganismos, ou derivado semi-sintético de substância natural,

que inibe o crescimento ou causa morte de outros microorganismos

Infecções orofaciais

-Polimicrobianas

● Dificuldade na identificação de patógenos específicos

● Testes de sensibilidade SOMENTE na presença de infecções graves ou resistentes

-Rápido início

-Pronta resolução

● Com a eliminação da fonte causadora

● Remissão antes da disponibilidade dos testes de cultura

Objetivo

Auxiliar as defesas orgânicas a eliminar patógenos microbianos, através de níveis

antibacterianos maiores ou iguais ao MIC (mínima concentração inibitória) na área infectada

MAS: antibioticoterapia não é uma ciência exata!

Em pacientes imunocomprometidos, o interessante é você administrar antibióticos

bactericidas!

Princípios

-Toxicidade seletiva

Raul Matheus
 ● Tóxicos, preferencialmente letais ao microorganismos invasor, sem ação sobre as
células do hospedeiro

-Microorganismos susceptíveis

-Dose no sítio de ação (quantidade do medicamento no sítio de ação, preciso de quantidade

suficiente para eliminar o microorganismo)

-Atividade antimicrobiana

● Eliminar fatores locais de interferência (ex: no caso de um abcesso, eu dificulto a

chegada do medicamento no local, portanto eu preciso drenar antes. Muitas vezes
você utiliza o medicamento certo, mas ele não chegou no sítio de ação)

-Imunidade do hospedeiro

Toxicidade seletiva

-Bloqueio de reação vital ao microorganismo invasor (somente)

● Ex: penicilinas -> age apenas na parede celular da bactéria

-Bloqueio de reação vital ao microorganismo invasor (predominantemente) e hospedeiro

● Ex: sulfonamidas, trimetoprim

-Antimetabólitos

● Sulfonamidas

-Inibidores de síntese de parede celular

● Penicilinas, cefalosporinas

-Agentes afetando membrana celular

● Antifúngicos (Nistatina), polimixina

-Inibidores de síntese de ácido nucléico

● Quinolonas

Geralmente não associamos medicamentos que agem na mesma via, em alguns casos você
pode até ter antagonismo!

Mínima concentração inibitória

-Menor concentração do antibiótico capaz de prevenir crescimento microbiano após 18-24hs

(até 48 hrs) de incubação, com uma inoculação padrão de 10⁴ a 10⁵ ufc/mL (inóculo padrão: eu
tenho a mesma unidade formadora de colônia em todos os testes, o que vai mudar é a
concentração entre eles)

*Se for um líquido eu vou medir a turbidez da solução, na placa de petri medimos o halo de
inibição! Então eu vou estabelecer a dose que parou de crescer os microorganismos (dessa
dose pra frente não tenho crescimento dos microorganismos)

Raul Matheus
-Menor concentração do antibiótico capaz de causar morte dos microorganismos ou que
permite sobrevivência < 0,1% do inócuo

MIC versus MLC

-MLC é raramente usado como parâmetro clínico (mínima concentração letal)

-MIC e concentração sérica do antibiótico são marcadores substitutos na quantificação da

eficácia antibiótica

Concentração versus Tempo

Parâmetros farmacodinâmicos que melhor definem o desfecho ou eficácia do antimicrobiano:

medidos através de -> pico/MIC, AUC/MIC, T>MIC

● Concentração-dependente (tempo-independente): mais eficaz quando se mantem

doses altas no sangue e nos tecidos (pico/MIC). Ex: aminoglicosídeos, metronidazol e
fluorquinolonas (antibiótico tem que tá no pico máximo o maior tempo possível)
● Concentração-independente (tempo-dependente): níveis sanguíneos > do MIC por um
maior tempo possível (T> MIC). Ex: beta-lactâmicos, vancomicina, macrolídeos,
clindamicina e tetraciclinas (preciso manter níveis no sangue altos, os níveis no sangue
não podem cair abaixo de determinados níveis, porque se eles caírem a eficácia vai
embora. Então se eu quero aumentar a eficácia eu vou diminuir o intervalo das
tomadas)

Regras básicas

-Concentração-dependentes: doses devem exceder de 2-8 x MIC para atravessarem barreiras

(dependem do pico do medicamento)

-Tempo-dependentes: exceder o MIC em no mínimo 40-50% (sem efeito pós-antibiótico), e em

60-70% (com efeito pós-antibiótico) do intervalo de dose (não deixar os níveis caírem abaixo de
2-3x o MIC, porque se ele cai a eficácia vai embora)

Efeito pós-antibiótico

-Supressão persistente de crescimento microbiano após exposição curta a um agente

antimicrobiano. (você tem uma exposição curta a um antimicrobiano, mas você tem uma
supressão persistente microscopicamente)

-Fatores que influenciam:

● Microorganismo
● Tamanho inócuo
● Meio (se o meio é sangue, osso ou tecido mole)
● Estágio do crescimento
● Mecanismo de ação do antibiótico (‘’é inibição de síntese proteica?’’)
● Concentração (qual a dose do antibiótico que você tá usando)
● Tempo de exposição

Raul Matheus
Fatores que influenciam a dose

-Persistência microbiana e recrescimento (você não elimina todas as bactérias, você diminui o
número para dar condições do organismo combater a infecção, porque existe um percentual de
cepas resistentes que permanecem)

-Dose e resistência (quanto maior a concentração, menor a chance de resistência. Se eu tenho

doses abaixo do MIC num antibiótico tempo-dependente a dose não pode cair abaixo do MIC)

● Quanto maior a concentração, menor a chance de resistência (doses sub-MIC)

-Dose de ataque (começar com uma dose mais alta, funciona muito bem com antibióticos
concentração-dependente. Nos antibióticos tempo-dependente, se você quer ter esse efeito,
você reduz o intervalo das tomadas)

● Necessidade de estabelecer equilíbrio e altos níveis do antibiótico no sítio de ação

● 2 a 4 x a dose de manutenção ou 4 doses de manutenção
● Considerar biodisponibilidade e gravidade da infecção

Prescrição

-Mínimo de 3-5 dias (para tratar infecções odontogênicas)

-Usar dose de ataque

● Desnecessária com a amoxicilina -> porque a gente aumenta a dose, mas espaça as
tomadas

-Reavaliar o paciente em 24-48 horas

-Monitorar o progresso até que haja melhora clínica

● Melhora clínica = sistema imune recupera o controle ou houve cura

Terapia antibacteriana: fatores que influenciam

-Profissional: diagnóstico, escolha do antibiótico

-Infecção: idade, tipo, extensão

-Hospedeiro: imunocomprometido ou não

-Antibiótico: bactericida x bacteriostático, especificidade, espectro de atividade, concentração

no local da infecção

Diagnóstico e antibiótico

-Exame bacteriológico (48 horas) -> a gente pode fazer o exame bacteriológico para escolher o
antibiótico certo, mas, a maioria das infecções orais são polimicrobianas. Exceto nos casos de
uma osteomielite, infecção persistente. Então, na maioria das vezes a gente inicia o tratamento
antes de sair o resultado da cultura

-Abordagem empírica

● Agentes causadores
● Susceptibilidade microbiana

Raul Matheus
 ● Aeróbios G+ e anaeróbios G- e + (são mistas. No caso de uma infecção subgengival
vamos ter microorganismos anaeróbios em maior quantidade)

Bactericida x Bacteriostático

-Preferir agentes bactericidas em pacientes imunocomprometidos

● Antibióticos não erradicam infecção

● Antibióticos bacteriostáticos levam mais tempo para debelar a infecção
● Ação bactericida tem duração superior ao tempo de exposição (o efeito pós-antibiótico
é mais observado em antibióticos bactericidas)
● Uso de antibióticos bactericidas não resultam na morte de todas as bactérias
patogênicas (as resistentes sobrevivem)

Especificidade e Espectro de ação

Dar preferência ao antibiótico de estreito espectro mais específico (deixamos os bactericidas

para pacientes com problemas imunes):

1- São geralmente mais eficazes contra grupos específicos de microorganismos

susceptíveis
2- Menor alteração da microflora e menor incidência de superinfecções (superinfecções
são infecções totalmente diferente da que você começou a tratar)

Microflora da cavidade oral: aeróbios G+, anaeróbios G+ e G-

Concentração no local da infecção

-Atingir o local da infecção em concentrações > MLC e MIC

-Considerações:

● Via e tempo de administração (se eu preciso de doses muito altas rapidamente, eu vou
usar uma via parenteral, por exemplo)
● Dose, intervalo e duração da terapia
● Adesão (paciente aceitar a prescrição)
● Distribuição, metabolismo e excreção
● Biodisponibilidade

Idade, tipo e extensão da infecção. IMPORTANTE!

-Células em divisão (todos os mecanismos de ação dos antibióticos que usamos dependem do
processo de divisão celular, precisam que a célula bacteriana ou fúngica estejam no seu apogeu
metabólico, ou seja, a célula precisa estar se dividindo, porque é quando ela está se dividindo
que ela tá formando parede celular, material genético, cadeias peptídicas e isso acontece no
começo do processo infeccioso)

-Infecções antigas (são mais difíceis de serem tratadas)

-Abcessos (preciso drenar. Lembrar que no abcesso eu tenho predominância de bactérias

anaeróbicas e na celulite tenho predominância de bactérias aeróbicas, mas ela não tem uma
coleção purulenta associada, tem apenas edema, rubor e dor)

Raul Matheus
-Número de bactérias (se eu tenho uma quantidade grande naquele momento vai ficando
difícil tratar, maior a necessidade da dose e maior o tempo de tratamento)

-Manejo cirúrgico (às vezes é preciso fazer o manejo cirúrgico para controlar o processo
infeccioso)

*Se o paciente apresentou febre, linfadenopatia, dificuldade de respirar, aquela ‘moleza’, são
sinais clínicos que a infecção não está mais só localizada. Em relação a extensão da infecção: se
cruzou a linha média, ou passou pra região supraorbitária (risco da infecção migrar pra trás e
pra cima), avaliar quais são as regiões anatômicas que estão envolvidas na infecção!

Incisão e drenagem

-Importância

● Antibióticos não se difundem bem em áreas infectadas

● O pH ácido dificulta ação
● Divisão celular mais lenta e com baixo metabolismo bacteriano
● Presença de enzimas inativadoras de antibióticos (estão em abundância nos abcessos,
como as beta-lactamases, por exemplo, você administra o antibiótico e ele é inativado)

Fatores do hospedeiro

-Sistema imune

● AIDS, agranulocitose, imunossupressores

-Idade

● Crianças (trabalhamos com a dose por mg/kg)

● Idosos

-Gravidez

● Risco x benefício (se o benefício supera o risco para a mãe e o bebê)

-Alergias

Associação de antibióticos

1- Antibióticos bactericidas – efeito aditivo (A+B -> no caso de dois antibióticos, nenhum
dos dois influencia no outro, cada qual exerce sua ação) e sinergístico (quando boto
A+B, eu tenho AxB, tenho uma ação potencializada)
2- Antibióticos bacteriostáticos – efeito possivelmente aditivo, raro sinergismo verdadeiro
3- Antibióticos bactericidas + bacteriostático – antagonismo (nenhum dos dois vai agir
com plenitude)

Resistência bacteriana

Resistência natural x resistência adquirida

-Antibioticoterapia não causa mutação, mas exerce seleção genética

-Mutação cromossômica espontânea, transformação, transdução, transposição e conjugação

(são diferentes mecanismos de resistência bacteriana)

Raul Matheus
Mutação cromossômica

-Mudanças espontâneas no cromossomo bacteriano

-Baixas concentrações no sítio da infecção favorecem (uso inadvertido de antibiótico tópico,

por exemplo, induzem mutação)

Ex: penicilinas e eritromicina

Resistência por infecção

Resistência a múltiplas classes de antibióticos (bactérias multirresistentes)

-Conjugação

● Transferência de DNA cromossômico ou extra-cromossômico bactéria-bactéria

● Maior significância clínica
● Segmento de DNA extracromossômico (‘’R factor”)
● Bactérias G- (são as que mais desenvolvem resistência por esse mecanismo)

-Transformação

● Captação de DNA livre

-Transdução

● Transferência de plasmídio por meio de vírus (vírus infecta uma célula bacteriana e leva
pra outra)

-Transposição

● Transferência de segmentos de DNA plasmídio-plasmídio ou plasmídio-cromossomo ou

vice-versa

Mecanismos de resistência

-Produção de enzima que inativa os antibióticos

● Penicilinas e cefalosporinas (beta-lactamases); cloranfenicol

(cloranfenicol-acetiltransferase)

-Alteração do sítio de ligação

● Aminoglicosídeos (sub. Ribos. 30S); eritromicina (sub. Ribos. 50S); quinolonas (ponto
A)

-Menor acúmulo do fármaco -> bactéria joga o antibiótico para fora

● Tetraciclinas, ampicilinas, quinolonas

-Desenvolvimento de via alternativa

● Sulfonamidas (diidropteroato-redutase); trimetoprina (diidrofolato-redutase)

Prevenindo resistência

1- Uso de antibióticos somente quando necessário

Raul Matheus
 2- Seleção da droga preferencialmente com base em testes de susceptibilidade (exceção:
infecções orodentárias)
3- Administração sistêmica e não tópica (você não coloca antibiótico dentro do dente)
4- Usar doses adequadas, por tempo suficiente para prevenir mutações

Efeitos adversos

-Toxicidade -> avaliar qual o efeito da droga e como está meu paciente sistemicamente

● Gastrointestinal
● Hepática
● Renal
● Neuronal
● Hematológica

-Alergia

● Sensibilidade cruzada (cuidados com antibióticos da mesma classe)

● Tamanho da molécula (as reações alérgicas não ocorrem com moléculas muito
pequenas, nem muito grandes. Nas penicilinas, o problema é quando ela é
clivada/quebrada e se liga a outra molécula carreadora do nosso corpo [haptenos])

-Distúrbios da microflora

Superinfecções

-Novas infecções que se manifestam por meio de sinais bacteriológicos e clínicos, e surgem
durante o tratamento antibacteriano de uma infecção primária

-Microorganismos resistentes

Usos terapêuticos em odontologia

-Tratamento de infecção dentária aguda

-Profilaxia em pacientes de risco (ex: endocardite)

-Profilaxia em pacientes imunocomprometidos

Raul Matheus