24/04/18

USO DE ANTIMICROBIANOS

1. INTRODUÇÃO
❖ Uso racional: visa atingir eficácia terapêutica e não induzir resistência antimicrobiana
• Escolher o melhor antimicrobiano para o paciente e não utilizar de forma inadequada
❖ Antimicrobiano ideal:
• Penetrar no tecido onde está a infecção
• Ativo contra a bactéria potencialmente causadora
• Menor toxicidade possível (liga-se pouco às células humanas)
• Disponível para administração (VO é preferível na maioria dos casos)
• Acessível em custo e produção
• Baixo efeito na microbiota normal – para não aumentar contaminação por bactérias patogênicas
❖ Uso inadequado do antimicrobiano:
• Automedicação
• Infecções virais
• Profilaxias
• Receio de complicações clínicas

Predispõe: evento adversos, resistência antimicrobiana, custo indevido

❖ Antes de prescrever, considerar:

a) Existe infecção? É bacteriana?
b) Onde é?
c) Quando começar?
d) Qual antibiótico?
e) Necessária abordagem cirúrgica?
f) Características dos antibióticos
g) Características do indivíduo na escolha do antibiótico
h) Tempo?
i) Quais as consequências do antibiótico?
❖ Infecção:
• Nem sempre febre é infecção
▪ Ex: doenças autoimunes, linfoides, linfomas, alergias, trauma
• Prescrição de antitérmicos x antibióticos
• Diagnosticar infecção:
▪ Anamnese + epidemiologia + exame físico + exames laboratoriais
▪ Determinar foco infeccioso
▪ Agente etiológico mais comum do foco
▪ Antibioticoterapia empírica

2. PRESCRIÇÃO DO ANTIBIÓTICO
A. ESCOLHA DO ATB
❖ Localização da infecção e gravidade
• Distribuição tecidual do fármaco
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▪ Ex: penetração no SNC

✓ Se inflamada a meninge: penicilinas, cefalosporinas de 3ª geração e carbapenêmicos
✓ Independente de inflamação: metronidazol, sulfadiazina e rifampicina
❖ Agente etiológico e sensibilidade
• Diagnóstico etiológico pode ser inferido pela apresentação clínica
▪ Ex: celulite – estrepto e estafilo
▪ Ex: pneumonia – pneuomococo e H. influenzae
• Terapia empírica x definitiva
• Infecção comunitária x relacionada à assistência
▪ Dispositivos invasivos e padrão de resistência das bactérias do hospital
• Coletar cultura antes do inicio do ATB: permite modificar o espectro do ATB a partir do resultado e
avaliar bactérias isoladas  sensibilidade
▪ OBS: contaminante X colonização X infecção
❖ Tempo de início
• Deve ser guiado pela urgência do caso
• Considerar necessidade de coleta de culturas antes de começar o ATB; ex: osteomielite
❖ Necessidade cirúrgica
• Abcesso, corpo estranho, tecido necrótico ou secreção purulenta  reabordagem
❖ Via de acesso também depende da gravidade, características do paciente (obesidade e caquexia,
coagulopatias), farmacocinética do antimicrobiano
• IV: níveis terapêuticos elevados, biodisponibilidade alta, casos de náuseas e vômitos
• IM: muito útil em aplicações de dose única (P. benzatina e ceftriaxona)
• Intratecal: não ultrapassa barreira
• Tópico: maior concentração no sítio de ação

B. ASSOCIAÇÃO DE ATB
❖ Efeitos possíveis:
a) Sinergismo entre drogas – ex: penicilina + aminoglicosídeo (usado na endocardite)
b) Ampliação de espectro (útil em infecções mistas) – ex: sepse, neutropenia febril
c) Resistência microbiana – Ex: pseudomonas podem ser sensíveis apenas à polimixina – associação
desse atb a drogas como sinergismo
d) Reduzir probabilidade de resistência (Ex: TARV)
❖ Regras:
• Evitar associação de antimicrobianos que não amplia espectro (meropenem e piperacilina-
tazobactam)
• Evitar associação de antimicrobianos com mesmo efeito adverso (polimixina B e amicacina – só é
possível no tratamento de pseudomonas resistentes quando o paciente não é nefropata...)

3. CARACTERÍSTICAS DOS ANTIBIÓTICOS

A. FARMACOCINÉTICA
❖ Propriedades:
• Absorção – atinge a circulação
• Distribuição – chega aos órgãos
• Metabolização – sofre ação enzimática (inativando, aumentando ou mantendo ação)
• Eliminação – é eliminado de maneira intacta ou modificado, por ação biliar ou renal

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❖ Ligação proteica:
• Fração livre do ATB é a que exerce atividade
• Fração ligada não é distribuída extravascular
• Pouca penetração tecidual: menor volume de distribuição
▪ Ex: beta lactâmicos – alto nível de ligação proteica e níveis séricos elevados
• Muita distribuição tecidual: apresenta níveis séricos baixos. Ex: quinolonas
❖ Concentração sérica máxima: pico sérico (maior quantidade de
antibiótico no sangue após adm)
❖ Concentração inibitória mínima (CIM): menos concentração do ATB
capaz de inibir o desenvolvimento do microorganismo
❖ Área sob a curva (AUC): área entre C máx e CIM
❖ Meia vida: tem relação com periodicidade; tempo necessário para que
a concentração do ATB se reduza à metade
• Condições como IRC, insuficiência hepática, RN podem aumentar a
meia vida
• ATB com meia vida muito longa geralmente demanda dose de
ataque
❖ Biodisponibilidade: quantidade absorvida, velocidade de absorção, e atb disponível para exercer a ação

B. FARMACODINÂMICA
❖ Definição: interação entre os antibióticos, o agente etiológico e o organismo
❖ Mecanismo de ação:
• Local:
▪ Parede celular – penicilinas, cefalosporinas, carbapenemicos, glicopeptídeos
▪ Membrana citoplasmática – polimixina e anfotericina B
▪ Síntese de proteínas – linezolina, macrolideos, clindamicina, tetraciclina e cloranfenicol
▪ Síntese defeituosa de proteínas - aminoglicosídeos
▪ Ácido nucleico – rifampicina, quinolonas
▪ Sulfamídicos – sulfametoxazol, sulfadiazina
• Mecanismo de ação no agente etiológico:
▪ Bactericida: promove dano estrutural irreversível; preferencial em infecções graves (meningite,
endocardite) – os de ação em parede celular, membrana citoplasmática, ácido nucleico
▪ Bacteriostático: interferem no metabolismo; necessitam do auxilio da imunidade do indivíduo
• Características: tempo x concentração
▪ Tempo-dependente: necessário aumentar o tempo de infusão e administrar doses regulares para
manter o atb acima da concentração mínima por mais tempo
✓ Ex: beta lactâmicos e vancomicina
▪ Concentração dependente: necessário aumentar a dose do ATB em uma aplicação para melhor
efeito e redução dos efeitos tóxicos
✓ Ex: aminoglicosídeo e fluoquinolonas

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❖ Efeito pós-antibiótico: atb que, mesmo abaixo da CIM, conseguem manter efeito de supressão
antimicrobiana – ex: drogas de síntese proteica e replicação do DNA e carbapenêmicos
• Drogas com EPA prolongado (1-5h): síntese proteica (aminoglicosídeos, cloranfenicol, macrolideos,
tetraciclinas), replicação do DNA (quinolonas)
• Drogas que não possuem EPA: parede celular (beta lactâmicos e glicopeptideos – exceto
carbapenêmicos antipseudomonas)

4. CARACTERÍSTICAS DO INDIVÍDUO
❖ Fatores de interferência:
• Idade
• Doença de base (renal, hepática, obesidade, diabético)
• Uso de outros medicamentos
• Gestação e laietamento
• Toxicidade
• Alergia
• Disponibilidade
• Imunodepressão
❖ Função renal
• Principal via de eliminação
• Em nefropatas, ocorre acúmulo de metabólitos ativos e droga natural
▪ Ex: cefepime é contraindicado em nefropatas – risco de convulsão
• Cálculo do clearance de creatinina para ajuste da dose do ATB

CC= [(140-I) x P] / 72 x CREA

OBS: O ideal seria dosar o nível sérico do medicamento no sangue; na prática, isso só acontece com
vancomocina (vancocinemia) em clínicas de diálise, por exemplo

• A primeira dose sempre será igual ao indivíduo normal, sendo realizado ajuste posteriormente – em
casos de sepse, infecção grave com alteração de função renal
❖ Função hepática
• Metabolização hepática reduzida, promove acúmulo dos atb de eliminação biliar (ex: quinolonas) =
elevada concentração biliar
• Exemplos:
▪ Ceftriaxona não é usada no RN porque possui risco de deposito na vesícula e causa quadros de
colelitíase
▪ Macrolídeos (azitromicina é problema em insuficiência hepática associada a insuficiência renal)
▪ Tetraciclinas
▪ Sulfonamidas
▪ No tratamento da TB em hepatopatas, esquema com a rifampicina é substituído por SEL
❖ Idosos:
• Nos idosos ocorre redução do fluxo sanguíneo intestinal, redução do metabolismo hepático e da
função renal; geralmente, há outros medicamentos em uso
• Aminoglicosídeos: promovem ototoxicidade e nefrotoxicidade
• Sulfonamidas: aumentam ação de hipoglicemiantes orais
• Quinolonas: ofloxacina e reações em SNC, especialmente naaqueles com função renal inadequada
❖ Obesidade:
• Ocorre aumento no tecido adiposo, possuindo, portanto, distribuição imprevisível  dificulta uso IM
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• Cálculo da dose: peso ideal x peso real

▪ Correção conhecida: aminoglicosídeos e glicopeptideos
▪ Drogas lipofílicas: se distribuem bem pelo tecido adiposo e magro (glicopeptideos e anfotericina
B  peso real)
▪ Drogas hidrofílicas: se distribuem em tecidos magros exangue (aminoglicosídeos  peso ideal)
❖ Gestante:
• Escolha do atb com menor toxicidade, considerando se há necessidade de tratamento do feto ou não
• Os fármacos mais seguros são beta lactâmicos e macrolídeos;
▪ Ex: sífilis na gestante – penicilina G benzatina
• Os aminoglicosídeos e quinolonas são teratogênicos (ototoxicidade e prejuízo no crescimento ósseo,
respectivamente)
▪ Ex: Toxoplasmose na gestante
✓ Contraindicações: pirimina não pode usar no 1º trimestre (má-formação do tubo neural) e
sulfa não pode usar no 3º trimestre (kernictus)
✓ Quando ocorre contaminação fetal:
➢ No 1º trimestre: clindamicina
➢ No 3º trimestre: clindamicina + pirimetamina e ácido folinico
✓ Quando não ocorre contaminação fetal: espiramicina

5. TRATAMENTO COM ATB E CONSEQUÊNCIAS

❖ Tempo de tratamento: definido pelo local da infecção e resposta terapêutica
• Local: Osteomielite (8 sem), Endocardite (6-8 sem, dependendo do agente), meningite (7 dias quando
causada por meningococos, 10 a 14 dias quando causada por pneumococo)
• Resposta terapêutica: melhora clínica, radiológica e microbiológica

OBS: utilizar pelo menor tempo suficiente para alcançar a cura

❖ Terapia sequencial em ambulatório:

• Droga deve possuir boa biodisponibilidade
• Reduz o risco de internação e complicações das infecções
• Melhora a qualidade de vida
• Economia de fármacos

Ex: tratamento da osteomielite iniciado com cefalosporina EV, depois substituído para cefalosporina oral,
com duração de cerca de 8 semanas

❖ Caso de não resposta, avaliar:

• Possibilidade de doença não infecciosa
• Se é contra o agente etiológico correto (pode haver interpretação inadequada de cultura)
• Se há uso inadequado de ATB (dose, interrupção de ciclos, espectro antimicrobiano)
• Manutenção do foco infeccioso (prótese ou abcesso)
• Falta de penetração tecidual
• Resistência antimicrobiana
❖ Consequências dos antimicrobianos:
• Modificação da microbiota (susceptibilidade a infecções fúngicas, MDR)
▪ Possibilidade de desenvolver colite pseudomembranosa
• Toxicidade (hipersensibilidade)
• Custo elevado
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