TRATAMENTO

- o manejo do paciente portador de infecção intra-abdominal deve ser agressivo, preciso e rápido.
- a identificação é clínica em 72% dos casos, sendo necessária investigação complementar em 25% dos casos.
- os princípios do manejo compreendem: suporte hemodinâmico, imunológico e metabólico; terapia
antimicrobiana; controle do foco infeccioso e da doença de base.

1. SUPORTE HEMODINÂMICO, METABÓLICO E IMUNOLÓGICO:

 Suporte Hemodinâmico:
o Maximizar o suporte de oxigênio aos tecidos:
 Reposição hidroeletrolítica.
 Agentes inotrópicos.
 Agentes vasoativos.
 Ventilação mecânica.
 Suporte Metabólico:
o Visa essencialmente a reverter o estado de catabolismo do paciente.
o Deve ser agressivo, preferencialmente, através de nutrição enteral.
o Caso a função intestinal esteja inadequada, nutrição parenteral deve ser iniciada.
o Além de prevenir e tratar deficiências de componentes dietéticos, a terapia nutricional tem sido
utilizada de tal forma que possam melhorar a resposta imune dos pacientes frente a
determinados tipos de agressões. Os principais compostos nutricionais utilizados com este intuito
são:
 Ácidos Graxos Omega-3: desloca o ácido aracdônico, diminuindo a produção de
eicosanoide. A utilização desta substância determina um certo grau de imunossupressão,
aumento a sobrevida de transplantes, assim como uma ativação anti-inflamatória, com
redução significativa na síntese de IL-1 e TNF.
 Glutamina: aminoácido não essencial, considerado combustível primário para linfócitos,
macrófagos e enterócitos. Tem aumentado o equilíbrio nitrogenado em pacientes
cirúrgicos e traumatizados por meio de: participar da síntese da proteína dos músculos
esqueléticos; manter a estrutura e função do TGI; melhorar os níveis de glutationa
intracelular (antioxidante); diminuir taxa de translocação bacteriana; melhorar a função
imune.
 Arginina: aminoácido semi-essencial. Fonte de produção de óxido nitroso e óxido nítrico.
Estimulador do hormônio do crescimento, prolactina, insulina e glucagon, modula o
metabolismo proteico, aumenta a retenção de nitrogênio, aumenta a síntese dos
colágenos e diminui os efeitos do trauma sobre a resposta linfocitária periférica.
 Suporte Imunológico:
o É a intervenção terapêutica que visa a modificar a resposta imune comprometida.
o A identificação precisa de pacientes imunocomprometidos, particularmente de pacientes com
doença de base que não sugira diminuição da defesa imune, pacientes que apresentem uma
resposta inflamatória exagerada, constitui uma trilha a ser percorrida do diagnóstico de pacientes
suscetíveis de apresentar uma resposta orgânica inadequada à agressão anestésico-cirúrgica.
o Diversas tentativas de modular a resposta imune do paciente cirúrgico são citadas na literatura,
porém na prática poucos podem, ainda, interferir nesta resposta.

2. TERAPIA ANTIMICROBIANA:
- na maioria das vezes é iniciada de maneira empírica e deverá cobrir uma microbiota polimicrobiana, composta
essencialmente por germes gram-negativos e anaeróbios.
- a realização do exame direto pelo método de Gram é extremamente recomendada e a realização da cultura
indicará a sensibilidade correta das bactérias patógenas.
- a Surgical Infection Society apresentou recomendações em relação à escolha de antibióticos no tto. da infecção
intra-abdominal, baseados em trabalhos clínicos e nos conhecimentos da farmacocinética e perfil de segurança
dos antibióticos.
 Não se justifica tto. específico para Candida em pacientes com peritonite secundária. Esta terapia está
recomendada em pacientes imunossuprimidos, portadores de peritonite terciária.
 Recomenda-se a adição empírica de terapia antifúngica com fluconazol em pacientes portadores de
infecção intra-abdominal pós-operatória com alto risco de desenvolver infecção por candica.
  Especificamente em relação ao Enterococcus, não se recomenda tto. específico quando se trata de uma
infecção polimicrobiana de uma peritonite adquirida na comunidade. Quando da identificação do
Enterococcus em um processo residual ou recorrente deve-se garantir um tto. ativo contra este patógeno.
 Não se recomenda antibioticoterapia por período prolongado. Após a remoção do foco infeccioso a
antibioticoterapia deverá ser mantida até que o paciente apresente:
o Normalização do leucograma por mais de 48 horas.
o Ausência de picos febris por mais de 48 horas.
o Ausência de anorexia.
o Nível de consciência reestabelecido.
 A utilização inadequada de antibiótico, principalmente neste tipo de paciente, pode determinar infecção
por patógenos multirresistentes e liberação maciça de endotoxinas (relacionada com aumento da
mortalidade deve ser considera na escolha do esquema terapêutico).

Esquemas Antimicrobianos Propostos para a infecção Intra-abdominal

Peritonite Primária:
 Cefotaxima
 Ceftriaxona
 Ciprofloxacino
Peritonite Adquirida na Comunidade, de leve a moderada:
 Monoterapia:
o Tigeciclina
o Moxifloxacino
o Ticarcilina/ácido Clavulânico
o Ertapeném
 Combinação de Antibióticos:
o Aminoglicosídeo + Metronidazol
o Cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração + Metronizazol

*Obs.: a Ampicilina/Sulbactam e a Clindamicina não devem mais ser utilizadas em terapêuticas empíricas, devido
à resistência de gram-negativos e anaeróbios, espectivamente.
Peritonites Graves com possibilidade de resistência bacteriana:
 Monoterapia:
o Impeném/Cilastina ou Metropeném
o Piperacilina/Tazobactam
 Combinação de Antibióticos:
o Cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração + Metronizazol
o Ciprofloxacino + Metronidazol

o *Obs.: no Brasil, frente às elevadas taxas de ESBL, devemos dar preferência ao tto. empírico de
pacientes graves, com o impeném, ou o metropeném, ou a Piperacilina/Tazobactam.

3. CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO E DA DOENÇA DE BASE:

- para melhor estruturar o manejo ao foco infectante se faz necessário classificar as infecções intra-abdominais
para melhor compreender o mecanismo de atuação. Nenhuma classificação é perfeita, mas apresentamos uma
classificação etiológica prática que inclua todos os aspectos da doença.
- as infecções intra-abdominais podem ser classificadas em:

 Peritonite primária: pacientes portadores de peritonite primária não têm indicação cirúrgica e
necessitam de um tto. vigoroso à base de antibióticos que cubram os patógenos envolvidos e isolados
através de culturas. Nesse tipo de paciente deve-se evitar a antibioticoterapia empírica. Uma maneira
prática de se fazer este diagnóstico é a realização de um exame pelo método de Gram no líquido
peritoneal. A presença de uma microbiota polimicrobiana fala a favor de uma peritonite secundária e o
paciente deve ser tratado como tal. Caso a leitura da lâmina mostre apenas um tipo de bactéria,
consideraríamos como sendo uma peritonite bacteriana primária.
 Peritonite secundária: o manuseio é sempre cirúrgico. O objetivo da cirurgia deve incluir: eliminar o foco
contaminante, remover fontes secundárias de contaminação, drenar abscessos estabelecidos, lavagem
intensa da cavidade e fechamento primário da fáscia. Adotamos uma conduta de relaparotomias por
 demanda, baseados na deterioração do quadro clínico e/ou laboratorial. A peritoniostomia constitui uma
indicação de exceção. Pode acarretar dano à evolução do paciente e necessita ter seu benefício
claramente estabelecido. Está indicada na impossibilidade de fechamento primário da cavidade
abdominal e nas etiologias fecais e nas peritonites difusas, com instabilidade do paciente, focos
necróticos secundários, isquemia tissular e falta de controle do foco.
 Peritonite terciária: manuseio clínico é bastante complexo e desapontador. Os procedimentos
disponíveis não conseguem reverter à mortalidade. Atualmente, recomenda-se o mesmo manuseio das
secundárias associada à imunomodulação e manipulações medicamentosas. Ocorre por falta de resolução
da peritonite secundária.
 Abscesso intra-abdominal: é, invariavelmente, sinônimo de drenagem. A drenagem poderá ser feita de
maneira percutânea ou aberta. A drenagem cirúrgica está, portanto, indicada quando houver: falha da
drenagem percutânea, abscessos múltiplos e abscessos associados a patologias abdominais e a fístulas. O
importante, porém, é que a drenagem seja efetiva.
o Uso de antibiótico no abscesso intra-abdominal: pacientes estáveis portadores de coleção
purulenta única, bem limitada, precisamente diagnosticada por método radiológico de imagem,
podem ser submetidos à drenagem cirúrgica, extra-serosa ou por punção com ou sem o auxílio de
USG ou TC, com uma dose única de antibiótico, realizada 30 a 60 minutos antes do procedimento.
O antibiótico deve cobrir anaeróbios e bactérias gram-negativas. Excetuando-se esses casos, a
maioria dos pacientes portadores de abscessos intra-abdominais tem indicação de uso
terapêutico de antimicrobiano (ex.: metronidazol ou clindamicina associado com ciprofloxacino
ou cefalosporina de 3ª geração ou aminoglicosíddeo). Os antimicrobianos são administrados por
via intravenosa, em doses usuais plenas, mantidos por curto período.
ANTIBIOGRAMA

- O conceito de que grande parte das bactérias relevantes do ponto de vista clínico é resistente a agentes
antimicrobianos é de extrema importância para a abordagem do quadro clínico que causam. Faz-se necessário,
portanto, a avaliação do perfil de susceptibilidade das bactérias isoladas a drogas antimicrobianas (antibiograma),
mesmo que se realize uma escolha empírica em um primeiro momento. Caso não seja possível colher a amostra
previamente ao início do tratamento com, deve-se suspender o (s) antibiótico(s) por pelo menos uma semana
para se proceder ao antibiograma.

- Dispõe-se, hoje, de uma gama de métodos que objetivam a avaliação do perfil bacteriano de susceptibilidade a
drogas. O método da difusão em Agar (Kirby-Bawer) avalia diretamente a atividade antimicrobiana sobre
determinada amostra. Trata-se de um método clássico, bastante empregado, que se baseia no fato de que
antimicrobianos impregnados em discos de papel de filtro difundem-se no ágar, criando, em torno do disco, um
gradiente decrescente de concentração da droga. O teste permite classificar as bactérias como sensíveis, com
sensibilidade intermediária ou resistentes aos antimicrobianos. Na aplicação desse método usam-se critérios
bacteriológicos precisos para o isolamento, obtenção do inóculo e semadura dos microrganismos, bem como um
número variável de discos estabelecidos em função da espécie microbiana e da infecção ou doença que provoca.
Assim, visando a confiabilidade do método, deve-se atentar para os seguintes fatores interferentes: tipo de meio
de cultura, inóculo, conservação dos discos de antibiótico, condições de incubação (atmosfera de O2,
temperatura e tempo), observação examinador dependente (deve-se ser detalhista na procura de mutantes).

- Apesar de os resultados laboratoriais apenas indicarem qual será a atividade clínica da droga, seu efeito in vivo
depende de sua capacidade de atingir o local de infecção em uma dose alta o suficiente para inibir o patógeno, da
natureza do processo patológico e da resposta imune do hospedeiro. O antibiograma informa que a bactéria em
questão é sensível ou não ao antibiótico que foi escolhido, norteando sua manutenção ou a mudança de
estratégia terapêutica. Essa informação, portanto, não garante, mas aumenta consideravelmente as chances de
sucesso do tratamento. Em última análise, cabe ao clínico realizar a escolha baseando-se em seu conhecimento
dos fatos pertinentes ao caso em particular, o qual será complementado pela informação do exame em
questão.

MATERIAL:
 Culturas de S. aureus, em caldo simples, previamente incubadas a 37°C por 2 horas
 Discos de antimicrobianos
 Placas de Ágar Mueller-Hinton
 Zaragatoas estéreis
 Pinça

EXECUÇÃO:
 Marcar no fundo da placa de Mueller-Hinton o local onde serão colocados os discos de antibióticos, de
forma a ficarem 1 cm da borda e equidistantes 2 cm aproximadamente;
 Com os devidos cuidados técnicos embeber a zaragatoa nas culturas, eliminando o excesso de líquido por
compressão nas paredes do tubo;
 Espalhar os inóculos uniformemente na superfície de ágar, de maneira a cobrir toda superfície do meio;
 Com uma pinça flambada e resfriada, retirar um disco de antimicrobiano do frasco, abrir a placa perto do
bico de Bunsen e colocar o disco no local previamente marcado, comprimindo-o ligeiramente para que
fique aderido à superfície do meio;
 Fechar a placa;
 Repetir o procedimento para a colocação dos demais discos de antimicrobianos;
 Incubar a placa a 37° C por 24 horas.

LEITURA E INTERPRETAÇÃO:
- O antibiótico presente nos discos se difunde no meio de cultura sólido, atingindo concentrações decrescentes
em torno do disco. A presença ou ausência de crescimento em torno dos discos é interpretada, respectivamente,
como resistência ou susceptibilidade do microrganismo ao antibiótico. As colônias no halo de inibição de
crescimento são de bactérias mutantes resistentes à ação do antibiótico. Esses mutantes existem normalmente
na população bacteriana devido a mutações espontâneas e o seu aparecimento não é induzido, e sim favorecido,
pela pressão seletiva.
- Tendo tais informações em vista, deve-se observar o
crescimento bacteriano, principalmente nas áreas ao
redor dos discos de antimicrobianos, e medir o
diâmetro dos halos de inibição do crescimento
bacteriano, anotando os resultados no quadro que se
segue. A interpretação dos dados é feita com o auxílio
do quadro fornecido no final do roteiro desta prática, o
qual expressa a zona de inibição em mm, levando em
consideração a carga antibiótica dos discos, sua
difusibilidade e peso molecular.

RESULTADOS:
Antibiótico Zona de Susceptibilida
utilizado inibição de
(mm) (S, I ou R)
Ampicilina
Cloranfenicol
Norfloxacina
Gentamicina
Penicilina
S: microrganismos sensíveis
I: microrganismos com sensibilidade intermediária
R: microrganismos resistentes

Anexo: TABELA PADRÃO PARA INTERPRETAÇÃO DE HALOS DE INIBIÇÃO (*). ANTIBACTERIANOS

PARA ORGANISMOS GRAM-POSITIVOS E NEGATIVOS.
ZONA DE INIBIÇÃO EM mm
ANTIBACTERIANO Símbolo Concentração Resistente Intermediário Sensível
Amicacina AM 30 mcg 14 ou menos 15 - 16 17 ou mais
Ampicilina ao testar microrganismos AP 10 mcg 11 ou menos 12 - 13 14 ou mais
Gram-negativos e Enterococos
Ampicilina ao testar estafilococos e AP 10 mcg 20 ou menos 21 - 28 29 ou mais
microrganismos sensíveis a penicilina
Ampicilina ao testar Haemophilus sp AP 10 mcg 19 ou menos - 20 ou mais
Bacitracina BC 10 unid. 8 ou menos 9 - 12 13 ou mais
Carbenicilina ao testar Proteus sp e E. CR 100 mcg 17 ou menos 18 - 22 23 ou mais
coli
Carbenicilina ao testar P. aeruginosa CR 100 mcg 13 ou menos 14 - 16 17 ou mais
Cefoxitina CT 30 mcg 14 ou menos 15 - 17 18 ou mais
Cefalotina CF 30 mcg 14 ou menos 15 - 17 18 ou mais
Cloranfenicol CO 30 mcg 12 ou menos 13 - 17 18 ou mais
Clindamicina CI 20 mcg 14 ou menos 15 - 16 17 ou mais
Colistina CL 10 mcg 8 ou menos 9 - 10 11 ou mais
Eritromicina EI 15 mcg 18 ou menos 14 - 17 18 ou mais
Estreptomicina ET 10 mcg 11 ou menos 12 - 14 15 ou mais
Gentamicina GN 10 mcg 12 ou menos 13 - 14 15 ou mais
Kanamicina KN 80 mcg 13 ou menos 14 - 17 18 ou mais
Nalidixico, ácido NA 30 mcg 13 ou menos 14 - 18 19 ou mais
Neomicina NO 30 mcg 12 ou menos 13 - 16 17 ou mais
Nitrofurantoina NT 300 mcg 14 ou menos 15 - 16 17 ou mais
Novobiocina NV 30 mcg 17 ou menos 18 - 21 22 ou mais
Oxacilina ao testar estafilococos OX 5 mcg 19 ou menos 20 - 22 23 ou mais
Penicilina G ao testar estafilococos PN 10 unid. 20 ou menos 21 - 28 29 ou mais
Penicilina G ao testar outros PN 10 unid. 11 ou menos 12 - 21 22 ou mais
microrganismos
Polimixina PL 300 unid. 8 ou menos 9 - 11 12 ou mais
Sisomicina SS 10 mcg 14 ou menos 15 - 17 18 ou mais
Sulfonamidas SF 300 mcg 12 ou menos 13 - 16 17 ou mais
Sulfatrim(sulfametoxazol ST 25 mcg 10 ou menos 11 - 15 16 ou mais
Trimetoprim)
Tetraciclina TT 30 mcg 14 ou menos 15 - 18 19 ou mais
Tobramicina TB 10 mcg 12 ou menos 13 - 14 15 ou mais
Vancomicina VC 30 mcg 9 ou menos 10 - 11 12 ou mais
(*) ADAPTADO DO NCCLS.