Aula 04 -Antimicrobianos por sítios de Infecção

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): Adultos

Patógenos mais comuns causadores de PAC

• Típicos
• Streptococcus Pneumoniae (pneumococo)
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Atípicas
• Chlamydia pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Legionella atípico: se ligam aos macrófagos
do pulmão (então o atb precisa
penetrar dentro da celula e
Consolidação na base do pulmão direito macrolídeo não faz isso, por isso
tem que adicionar ou usar outro
atb)
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601

 CURB-65 e CRB-65 (Avalia o Risco de Mortalidade na PAC)
C: Confusão mental Escores para avaliar
U: Uréia >50 mg/dL • Gravidade da pneumonia
R: Fr. Respiratória >30 resp./min • Necessidade de internamento hospitalar
B: Pressão sanguínea (Sist. <90; Dias. <60 mmHg) • Escolha da terapia antimicrobiana
65: ≥65 anos • Limitações: falta de inclusão de comorbidades
(alcoolismo, neoplasia, ICC, IRC...
 Aplicativo com CURB-65

https://www.skyscape.com
Sitio da Infecção no Pulmão
Atenção em pacientes graves na UTI

Usar antimicrobianos em doses máximas indicadas para PAC

Ambrose PG et al. CID. 2010;52(S1): 103-10

Schentag JJ. AAC. 2008;52(1):24-36
 Tratamento Empírico da PAC
-> em paciente grave mas que ainda
não tem critério hospitalar, se adiciona
azitromicina à amoxi+clavulanato pq
esses dois agem fora da célula e a
azitro age dentro, pegando patógenos
atípicos. Mas ainda continua usando
amoxi e clavulanato pq é comum existir
cepas resistentes a azitromicina (por
isso não se usa SÓ azitro empirica)
-> ATB mais usado para alérgico a
Blactamico: levofloxacino 700mg 1x/dia
ou moxifloxacino

• ꞵ-Lactâmicos Macrolídeos (VO) (apenas macrolídeos– R: <25%) Quinolonas respiratórias (VO)

• Amoxicilina VO
• Atua em patógenos típico
• ↓Risco de produt. ꞵ-Lactamases
• Contraindicado para alérgicos aos ꞵ-
Lactâmicos
• Excreção renal
• Posologia: 1 g 8/8H por 5 - 7 dias
• Amoxicilina + Clavulanato VO
• Atua em patógenos típicos
• + Comorbidades (doença cardíaca
crônica, Nefro e/ou hepatopata,
alcoolismo, neoplasia...)
• Posologia: 875/125 mg 12/12h (5 – 7
dias)
Claritromicina (IV/VO)
• Atua nos patógenos atípicos e típicos
• Cuidado: pneumococo ↑R
• Excreção renal (IR e hemodiálise): ↓Dose
• Muitas interações MED/MED via CYP450
• Intervalo QTaumenta (não dar pra quem toma amiodarona)
• Posologia: 500 mg 12/12h (5 – 7 dias)
Azitromicina (IV/VO)
• Atua nos patógenos atípicos e típicos
• Excreção hepática
• IR e hemodiálise: sem alteração na dose
• Poucas interações medicamentosas
• Alimento prejudica a absorção oral
• Posologia: 500 mg a cada 24 horas (1xDia) 3-5 dias
Levofloxacino (IV/VO)
• Atua nos patógenos típicos e atípicos.
• Excreção renal: IR e Hemo: ↓Dose P/ CLcr.
• Atenção: interações Med/Med (IV/VO),
fotosensibilidade, ↑QT, fraq. nos tendões
• Posologia: 500 ou 750mg /dia (5 – 7 dias)
Moxifloxacino (IV/VO)
• Mais potente que a Levofloxacino
• Atua nos patógenos típicos e atípicos
• Excreção + hepática: dose normal (IR/Hemo)
• Atenção; = Levo, mas sem interação oral
• Posologia: 400 mg (IV/VO) ao dia (5 – 7 dias)
Gemifloxacino (VO)
• Semelhante a moxifloxacino (apenas oral)
• Posologia: 320 mg ao dia (5 dias)
 PAC: tratamento na enfermaria

Cefalosporinas de 3ª geração • Ampicilina + Sulbactam (IV) • Claritromicina (IV): 500 mg 12/12h

• Ceftriaxona (IV) • Atua em patógenos típicos e Enterobacterales Ñ ESBL
• Atua em patógenos típicos (↑Potência) • Excretada via renal: ajustar dose na (IR/Hemo) • Azitromicina (IV): 500 mg 24/24h
e Enterobacterales Ñ ESBL • Posologia: 1,5 – 3,0 g IV (6/6 – 8/8h) • Levofloxacino (IV): 750 mg 24/24 h
• Excretada via renal (40%), mas não
ajustar dose na (IR/Hemo) • Moxifloxacino (IV): 400 mg 24/24 h
• Ligação proteica (≈90%)
• Dose: 1g 12/12h (7 – 10 dias)

• Cefotaxima (IV)
• Atua = ceftriaxona
• Excretada via renal (majoritariamente),
com ajuste de dose na (IR/Hemo)
• Ligação proteica (≈40%)
• Dose: 1 – 2g 8/8h (7 – 10 dias)
 PAC: tratamento na UTI

Antimicrobianos
• Ceftriaxona (IV): 1 g 12/12h
• Cefotaxima (IV): 2 g 8/8h
• Ampicina/Sulbactam (IV): 3 g 6/6h
• Claritromicina (IV): 500 mg 12/12h
• Azitromicina (IV): 500 mg 24/24h
• Levofloxacino (IV): 750 mg 24/24 h
• Moxifloxacino (IV): 400 mg 24/24 h
 PAC: tratamento com risco de patógeno MDR
Fatores de risco para patógenos MDR
• Internação hospitalar ≤90 dias
• Contato periódico com serviços de saúde
• Receber assistência de saúde domiciliar
• Hemodiálise, cuidados com feridas
• Residir em casas de repouso
• Uso de antimicrobianos IV nos últimos 90 dias
• Epidemiologia local (CA-MRSA), Hospitalar: MRSA, P. aeruginosa, BGN-ESBL
• Imunossupressão
• Uso contínuo de gastroprotetor ou IBB
• Alimentação enteral
PAC: tratamento com risco de patógeno MDR

1° vancomicina e em 2° linezolida
 PAC: tratamento com risco de patógeno MDR
Cefepime (IV) - ꞵ-Lactâmico
• Cefalosporina 4ª G
• Atua: Gram + M/S, BGN-AmpC, P.
aeruginosa
• Excretado via renal: ajustar dose em
IR/Hemo
• Atenção: Risco epiletogênico em
pacientes sedados com IR (monitorar)
• Posologia: 2g 8/8h (7 – 14 dias)
4° geração pegam bactérias que produzem ampc, por
isso se usa só intra hospitalar e só tem IV
Ceftarolina (IV) - ꞵ-Lactâmico
• Cefalosporina de 5ª G
• Atua em MRSA, patógenos típicos
da PAC e BGNs não ESBL
• Não atua em ñ fermentadores (ex.
P. aeruginosa)
• Excretada via renal: ajustar dose
em IR/Hemo
• Posologia: 600 mg 8/8h (7–10 dias)
5° geração: pq pega MRSA
Piperacilina/Tazobactam (IV)
• ꞵ-Lactâmico
• Penicilina + Inib. ꞵ-Lactamase
• Atua nos pat. Típicos da PAC (M/S),
BGN (*ESBL, SHV, TEM) e P.
aeruginosa.
• Excretada via Renal: ajustar dose em
IR/Hemo
• Posologia: 4,5 g 6/6h 7 – 10 dias
 PAC: tratamento com risco de patógeno MDR
Clindamicina (IV/VO)
• Lincosamidas
• Interfere na produção proteica
nos ribossomos Bac.
• Atua em Gram + (*MRSA) e
anaeróbios
• Excretado via hepática: Não
ajustar dose na IR.
• Ajustar em Hepatopata (Child C)
• Atenção: Inf lenta (30 mg/min),
↑AST/ALT, diarreia p/ C. difficile.
• Posologia
• IV: 600 mg 6/6h ou 8/8h
• Oral: 600 mg 8/8h
Vancomicina (IV) Linezolida (IV/Oral)
• Glicopeptídeo (inibição da síntese de parede • Oxazolidinonas
celular) • Interfere na síntese proteica nos
• Result. final (≈ꞵ-Lactâmicos) ribossomos Bac
• Atua em Gram + (Meticilina - R) (Streptococcus • Atua em Gram + (Meticilina - R)
spp, Staphylococcus spp, E. faecalis ) (Streptococcus spp,
• Gram + M/S: usar ꞵ-Lactâmicos Staphylococcus spp, E. faecalis e
• Excretada via Renal: IR (substituir) ou ajustar faecium )
dose • ICS, IIAc: não indicado
• Reações adversas: insuf. Renal (10 -18%) além • Excreção renal (metábolitos)
dos fatores de risco IR. • IR/Hemo: não precisa ajustar
• Síndrome do H. vermelho (inf. ↓0,5 g/30 min) dose
• Penetração baixa (maioria dos tecidos), • Atenção: monitorar leucopenia,
entretanto, favorecida pelas CIMs baixas plaquetopenia (*IR)
• Posologia • Posologia (IV/Oral)
• Ataque (20 – 30 mg/Kg – máx. 3g) • 600 mg 12/12h
• Manutenção: 15 mg/Kg 12/12 h com dosagem
sérica (vales 10 – 15 mg)
• PK/PD alvo:
• Área sob a curva (ASC)/CIM: 400-600
 PAC: tratamento com risco de patógeno MDR
Ertapenem IV (ꞵ-Lactâmico)
• Carbapenêmico (Grupo 01)
• Amplo Esp. Ação: Gram +
M/S, anaeróbios, BGN (ESBL,
AmpC, TEM, SHV...)
• Não atua: nos não
fermentadores, e produtores
de KPC, Oxas, MꞵL
• Excretado via renal: IR –
reduzir dose CLcr <30 mL/min
• Atenção: ↑risco
neurotoxicidade na IR
• Posologia: 1,0 g 24/24h
Meropenem (IV)
• (ꞵ-Lactâmico de maior potência)
• Carbapenêmico IV (Grupo 02)
• Amplo Esp. Ação: Gram + M/S,
anaeróbios, BGN (ESBL, AmpC, TEM,
SHV...) e nos não fermentadores (P.
aeruginosa, A. baumanni)
• Excretado via renal: ajustar dose
(IR/Hemo)
• Posologia: 1g 8/8h
• ↓Risco de neurotoxicidade.
Imipenem + Cilastatina
• Carbapenêmico IV/IM (Grupo 02),
semelhante ao meropenem
• Mesmo espectro do meropenem
• Cilastatina: inibidor da enzima renal
que hidrolisa imipenem.
• Atenção: maior epiletogênico dos ꞵ-
Lactâmicos
• Posologia (IV/IM): 500 mg 6/6h
Polimixinas
• Atua rompendo a membra bacteriana.
• Última linha Ttto. Usar combinado
• Esp. Ação: BGN-MDR, incluindo P.
aerugionosa e A. baumanni, (opção para
OXAs, KPC, MꞵL). Exceto: Serratia spp,
Proteus spp, Morganella e B. cepacia
Polimixina B
• Não excretada via renal: não ajustar dose na
IR/Hemo
• Farmacocinética incerta
• Atenção: nefro e neurotoxicidade
• Posologia
• Ataque; 2,5 mg/Kg (Inf 2h)
• Manutenção: 1,5 mg/Kg 12/12h (inf 1h)
Polimixina E
• Espectro semelhante à Poli B
• Mais tóxica e com PK instável que Poli B
• Excretada via renal: ajustar dose IR/Hemo
• Indicação: infec. urinárias MDR, XDR, PAM-R
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): Crianças
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): Crianças
 Pneumonia Hospitalar

Kalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61–e111. 2. Cilloniz C et al. Int J Mol Sci. 2016;17(12):2120. doi:10.3390/ijms17122120. 3. FNIH. Foundation for the NIH Biomarkers Consortium HABP/VABP Project Team, May 26,
2017. Disponível em: fnih.org/what-we-do/biomarkers-consortium/programs/ventilator-acquired-bacterial-pneumonia. Acessado em 20/02/2020.
Prevalência de patógenos em Pneumonias Hospitalares PAH Tardia

Outros; 8,5%
S. pneumoniae 1,6%
* K. oxytoca 2,1%
* H. influenzae 2,1% PAH: P. aeruginosa, E. coli e K.
K. aerogenes 2,4%
70% pneumoniae juntas são
Acinetobacter spp. 3,4% S. aureus
bactérias responsáveis por
27,0% Gram-negativas
* E. cloacae 4,0% 55,5%
S. maltophilia 4,5%
das ITRs causadas por
bactérias Gram-negativas1
* S. marcescens 5,4%
* P. aeruginosa
24,6%
* E. coli 70,3%
6,8%

* K. pneumoniae
7,6%

Descrição do estudo:
• Análise de 2.282 isolados de pacientes com PAH coletados de 66 centros médicos americanos, em 2018,
pelo programa INFORM (International Network for Optimal Resistance Monitoring).

1. Sader HS et al. Poster # 2217 apresentado no IDWeek 2019 em Washington/DC, EUA.

BR-ZER-00095
 Pneumonia Hospitalar (tratamento)

Amoxi/Clavul; Ampi/Sulb.
respiratórias

Ceftriaxona; Cefotaxima

+ Opções
Novos antimicrobianos
• Ceftolozane + Tazobactam
• Ceftazidima + Avibactam

Semelhante aos
patógenos da PAC Patógenos Hospitalares J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30
 Pneumonia Hospitalar (tratamento)
Novos ꞵ-Lactâmicos + Inibidores
Ceftolozane + Tazobactam (IV)
• Cefalosporina 3ª G avançada
• Potente contra P. aeruginosa e
BGN-ESBL
• Excretada via renal
• Posologia (pneumonia):
• 3,0 g 8/8h (inf 1h)
• Outros sítios (ITUc; IIAc)
• 1,5 g 8/8h (Inf 1h)
Ceftazidima + Avibactam
Cefalosporina 3ª G (”antiga”)
Avibactam (potente inibidor de ꞵ-
Lactamase)
Atua em BGN-ESBL, KPC, OXAs
(algumas)
Excretado via renal
Posologia: 2,5 g 8/8h (inf.2h)
Quinolona anti P. aeruginosa
Ciprofloxacino (IV/VO)
Depende resistência local
Preferência guiada
Posologia:
• IV - 400 mg 8/8h
• Oral - 500 mg 8/8h
Glicopeptídeos
• Atuam em Gram + (Meticilina - R) (Streptococcus
spp, Staphylococcus spp, E. faecalis ). MS: usar
ꞵ-Lactâmicos
Vancomicina
• Excretada via Renal: IR (substituir)
• Reações adversas: insuf. Renal (10 -18%) +
fatores de risco IR.
• Síndrome do H. vermelho (inf. ↓0,5 g/30 min)
• Posologia
• Ataque (20 – 30 mg/Kg – máx. 3g)
• Manutenção: 15 mg/Kg 12/12 h com dosagem
sérica (vales 10 – 15 mg)
• PK/PD: Área sob curva (ASC)/CIM: 400-600
Teicoplanina (IM/IV)
• Mesma ação da vancomicina
• Mais seguro (menos Reação Adversa)
• PK/PD: Área sob curva (ASC)/CIM: ≥900
• Posologia
• Ataque: 6 – 12 mg/Kg 12/12h (36 – 96h)
• Manutenção: 6 – 12 mg/Kg 24/24h
 Aminoglicosídeos
Gentamicina; Tobramicina; Amicacina
• Bloqueiam a síntese proteica
• Baixo custo Posologia Convencional
• Atuam principalmente em BGN (MDR), incluindo P.
aeruginosa, A. baumanni.
Múltiplas doses/dia Dose única
• Endocardite (ceftriaxona + gentamicina) mg/Kg diária
• Excretado via renal (totalmente) mg/Kg
• Concentração na urina > Sangue (100x) Gentamicina DA: 2,0mg/Kg 6 – 7mg/Kg
• Evidente sinergismo com ꞵ-Lactâmicos e
Tobramicina
DM: 1- 1,7mg/Kg
(8/8 horas)
• Monoterapia: somente sítio urinário
• Fora do sítio urinário: combinar c/ ꞵ-Lactâmicos DM: 7,5mg/Kg 25 - 30mg/Kg
Reações adversas: nefrotoxicidade, ototoxicidade. Amicacina (12/12 horas)
• Monitorar creatinina sérica (basal e 2/2 dias)
• Administração: preferência p/ dose única ao dia
• Cuidado: pacientes c/ sobre peso ou obesos
• Correlacionar: massas (magra/massa gorda)
Escolha racional do regime antimicrobiano empírico com risco de P. aeruginosa MDR
FATORES DE RISCO DO PACIENTE
COMORBIDADES ASSOCIADAS FATORES DE RISCO P/ P. aeruginosa
-Diabetes -Uso de ATB (amplo espectro) ≤90 dias
-DPOC (cefalosporinas, carbapenens, fluorquinolonas)
-Paciente Crítico -Insuficiência renal/hepática -Hospitalização prolongada recente
-Choque séptico
E/OU -Hemodiálise
E/OU -Casa de repouso
-Imunudepressão/neutropeneia -Uso de dispositivos invasivos
-Idoso -Imunossupressão
-Doença pulmonar -Internação na UTI
-Transplantado

≥ 01 FATOR DE RISCO SEM FATOR DE RISCO

Epidemiologia local: P. aeruginosa resistentes à Cefa (3ªG),
Pipe/Tazo, ou Carbapenem (15 - 25%)

TERAPIA EMPÍRICA
PH/PAV/ICS SIM NÃO
(Carbapenem > Pipe/Tazo > Cefepime > Ceftazidima) +
(Aminoglicosídeo ou Polimixina)
Ou
TERAPIA EMPÍRICA
Ceftolozane/Tazobactam > Ceftazidima/Avibactam
PH/PAV/ICS
DESCALONAMENTO. Carbapenens > Pipe/Tazo >
ITUc/IAc
Caso o antibiograma Cefepime> Ceftazidima
(Carbapenem > Pipe/Tazo > Cefepime > Ceftazidima) +
(Aminoglicosídeo ou Colistina) aponte suscetível ITUc
Carbapenem > Pipe/Tazo >
p/agente de <espectro. Cefepime > Ceftazidima +
OU
(Aminoglicosídeo ou Colistina)
Ceftolozane/Tazobactam > Ceftazidima/Avibactam + Metro

Karaiskos I, et al. Front Public Health. 2019 Jun 11;7:151. Bassetti M, et al. Drugs Context. 2018;7:212527.
Categorias de resistência
Classificação dos grupos de Resistência
• MDR (Multidrug Resistant): resistência adquirida a 01 antimicrobianos de ≥03 diferentes classes
• XDR (extensively drug-resistant): sensível apenas ≤02 antimicrobianos de diferentes classes
• PDR (Pan drug-resistant): resistência a todos antimicrobianos de todas as classes
• DTR (difficult-to-treat resistance): resistência adquirida a antimicrobianos (1ª linha) de ≥03 classes
diferentes (ex. penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, fluorquinolonas)

Resistência que limita o uso de antimicrobianos importantes

≥03 antimicrobianos de classes diferentes indicados como 1ª linha tto.

1-Kadri SS, et al. Clinical Infectious Disease. 2018;67(12):1803-14 . 2-

Magiorakos AP, et al. Clin Microbiol Infect. 2012 Mar;18(3):268-81.
 Principais mecanismos de resistência nos ESKAPE

“Patógenos SKAPE”
✓ Enterococcus faecium
✓ Staphylococcus aureus
✓ Klebsiella pneumoniae
✓ Acintobacter Baumannii
✓ Pseudomonas aeruginosa
✓ Enterobacter spp

De Oliveira DMP, et al. Clin Microbiol Ver. 2020 May 13;33(3):e00181-19

 Infecção Hospitalar por Patógenos Resistentes
Terapia combinada com 2 ou + agentes (normalmente)
• P. aeruginosa (XDR ou DTR ou PDR)
Opções:
• Polimixina (B ou E) +/ou Meropenem (2g 8/8h, 1,5g 6/6h – inf 3h) +/ou Aminoglicosídeo
• Ceftolozane + Tazobactam (ITUc/IIAc: 1,5g 8/8h; Pneumonia: 3,0g 8/8h) + Aminoglicosídeo
• Ceftazidima + Avibactam (ITUc, IIAc, Pneumonia: 2,5g 8/8h) + Aminoglicosídeo
• A. baumanni (XDR ou DTR ou PDR)
Opções:
• Polimixina (B ou E) + Meropenem (2g 8/8h, 1,5g 6/6h – inf 3h) + Aminoglicosídeo
• ITUc: Poli E +/ou Meropenem +/ou Aminoglicoídeo +/ou Fosfomicina
• Stenotrophomonas maltophylia e Burkholderia cepacia (ꞵ-Lactâmicos-R; MꞵL, ESBL, OXAs)
Opções (inf. leve a moderada):
• Sulfametoxazol + Trimetoprim IV (8 – 12mg/Kg/dia) div 8/8h 12/12h ou
• Levofloxacino 750 mg/dia IV
Infecção graves (terapia combinada)
• Sulfa/Trim + Levofloxacino (nas mesmas posologias)
 Infecção Hospitalar por Patógenos Resistentes
Terapia combinada com 2 ou + agentes (normalmente)

BGN produtores de Klebsiela pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC)

ex. K. pneumoniae KPC. P. aeruginosa KPC, E. aerogenes KPC...
Opções terapêuticas:
• Ceftazidima + Avibactam (2,5g 8/8h – inf-2h)
• Imipenem + cilastatina + relebactam (em breve no Brasil): 1,25 g 6/6h – Inf 30 min.
• Polimixina B (2,5 mg/Kg -Inf 2h + 1,5 mg/Kg 12/12h -inf 1h) + Meropenem (2 g 8/8h – Inf 3h)
• Meropenem (altas doses >6g/dia) com monitoramento sérico + (aminoglicosídeo +/ou Polimixina)
• Ertapenem 1g/dia + Meropenem 2g 8/8h –Inf 3 h

BGN produtores de metallo ꞵ-Lactamase (MꞵL).

Ex: P. aeruginosa-MꞵL, E coli-MꞵL, Enterobacter spp- MꞵL...
Opções terapêuticas
(Ceftazidima + Avibactam) 2,5g 8/8h (inf 2h) + Aztreonam 2g 6/6h (inf-3h)
 Sinergismo ꞵ-Lactâmico + Aminoglicosídeo

Meropenem + Gentamicina Vs K. pneumoniae KPC

Albiero J, et al. Tese de Doutorado. UEM. 2019

 Infecções das vias aéreas superiores
• Faringite Faringite e Amidalite
• Amidalite Etiologia bacteriana
• Streptococcus spp; Grupo A, C, G (mais comuns)
• Sinusite
Tratamento
Pediatria
Amoxicilina susp oral: 50 mg/kg/dia div 12/12h ou 8/8h (7-10 dias) OU
Amoxicilina + clavulanato susp oral: 90/6.4 mg/kg/dia div 12/12h (7-10 dias)
Opção: Benzilpenicilina benzatina 25,000 units/kg IM (máximo 1.2 milhão de unidades) x 1 dose

Adultos
Amoxicilina 500 mg comp. 8/8h (7-10 dias) OU
Amoxicilina + clavulanato 875/125 mg comp 12/12h (7 – 10 dias)
Opção: Benzilpenicilina benzatina 1,2 milhão x 1 dose

Caso falha
Macrolídeos

Complicação: Ceftriaxona
 Infecções das vias aéreas superiores
Sinusite
• Faringite Etiologia bacteriana
• Amidalite • S. pneumoniae
• Sinusite • H. influenza
• M. Catarrhalis
• S. aureus

Tratamento
Pediatria
Amoxicilina susp oral: 90 mg/kg/dia div 12/12h ou 8/8h (máximo 2,0g) – 10 dias
Amoxicilina + clavulanato susp oral: 90/6.4 mg/kg/dia div 12/12h – 10 dias

Adultos
Amoxicilina + clavulanato 875/125 mg comp 12/12h (7 – 10 dias)

Opção
Levofloxacino 750 mg/dia (7 dias)
Moxifloxacino 400mg/dia (7 dias)