CONSIDERAÇÕES GERAIS

• Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) à OMS fala que ¼ da população mundial tem
o bacilo;
• Brasil tem um alto índice de prevalência;

INFECÇÃO

• Para que aconteça uma infecção é necessário o contato de uma pessoa bacilífera e uma pessoa suscetível;
• É uma doença urbana – preciso de aglomerações para disseminação;
• Ao inalar o bacilo, ele vai para o pulmão; quando a pessoa tem o primeiro contato, ele não possui uma resposta
imune contra a bactéria à PRIMOINFECÇÃO;

PRIMOINFECÇÃO

• No Brasil, esse primeiro contato se dá ainda na infância;

• Primeira linha de defesa é o neutrófilo, que não é capaz de
combater o bacilo; então o macrófago começa o processo, mas
não consegue fagocitar a bactéria;
• Bacilo se dissemina para vários locais do corpo;
• Até 03 semanas à não há imunidade específica à
disseminação;
• Defesa demorar 03-08 semanas para conseguir frear a
disseminação à imunidade celular;
o Ocorre formação de um granuloma (cordão de isolamento
celular); no centro, ocorre formação de uma necrose, a qual
é semelhante com queijo à GRANULOMA CASEOSO;
o Quando o granuloma é visível na radiografia de tórax,
vemos como se fosse um nódulo pequeno (NÓDULO DE GHON);
o Ocorre uma resposta intensa (formando necrose), porém o granuloma não é capaz de matar o bacilo à
controla, mas não elimina o bacilo;
o O cordão ao redor do bacilo precisa funcionar por todo o resto da vida, para não adoecermos por
tuberculose à bacilo entra em estado de latência;
o A tendência após a primo-infecção é que o granuloma involua (calcificação);
• 90% dos casos dos pacientes que adquiri tuberculose nunca adoecem à infecção latente (não é doença);
• 10% dos casos dos pacientes que adquiri tuberculose adoecem à tuberculose primária (no primeiro contato –
não forma granuloma) e tuberculose pós-primária (adoece anos após a primo-infecção à ocorre reativação
(adoece por queda transitória na imunidade) ou reinfecção);

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• Numa reinfecção, o granuloma original acaba perdendo sua competência (enfraquecendo);

DOENÇA

• Forma pulmonar (80-85%);

• Forma extrapulmonar;
• O bacilo é aeróbico – precisa de oxigênio para sobreviver;

FORMA PULMONAR

TB PRIMÁRIA
• Mais comum em crianças (primeiro contato);
• O bacilo em si não causa lesão tecidual;

CLÍNICA

• Pneumonia “arrastada” – não responsiva a antibiótico;

• Em geral é auto-limitada;

RADIOLOGIA

• Bacilo se replica nos alvéolos em várias alturas pulmonares, e acaba drenando para os linfonodos mediastinais
à Adenopatia hilar (unilateral) à só teremos certeza que é um linfonodo aumentado através de uma TC;

TRANSMISSIBILIDADE

• Paucibacilífera;
• Procurar o adulto que transmitiu;

COMPLICAÇÃO

• TB miliar (sepse);
• Pessoa sem nenhuma competência imune para combater o bacilo, o
qual passa a se multiplicar em vários tecidos do corpo;
• Micronódulos pulmonares pequenos e difusos bilaterais à ao exame
radiográfico;
• Acomete < 2 anos de idade, imunodeprimidos e não vacinados com
BCG;

TB PÓS-PRIMÁRIA
• Mais comum acometer adolescentes ou adultos jovens (reativação ou reinfecção);

CLÍNICA

• Tosse ≥ 3 semanas, febre – geralmente vespertina com sudorese noturna e perda ponderal;

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 RADIOLOGIA

• Consolidação alveolar (infiltrado) à cavitação;

o A lesão acontece no 1/3 superiores dos pulmões (área que recebe mais oxigênio);

TRANSMISSIBILIDADE

• Bacilífera;

COMPLICAÇÃO

• As cavitações permanecem após

a cura da doença, podendo ser
ocupada por fungos;
• Bola fúngica (Aspergillus) à
hemoptise;
• Opacidade branca dentro da cavitação pulmonar à exame
radiográfico;
• Na TC, evidencia-se o sinal da lua crescente;
•

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA

≥ 10 anos;

• Clínica;
• RX de tórax;
• Escarro à exames microbiológicos – diagnóstico propriamente dito;
o Teste rápido (TRM-TB): procura fragmentos de DNA da bactéria à exame de escolha; 01 amostra, ficando
pronto em 2 horas à avalia resistência a rifampicina;
o Baciloscopia (BAAR): menos sensível que o teste rápido – realizamos quando o TRM está indisponível; coleta
de 2 amostras (no momento da consulta e no dia seguinte em jejum);
o Cultura do escarro à demora meses para ficar pronta; utilizada em casos de dúvida / casos positivos e
falência terapêutica;

TB ESCARRO NEGATIVO à clínica muito compatível com TB + RX de tórax + escarro negativo à autorizado
iniciar tratamento, em casos graves também; realizar CULTURA;

< 10 anos;

• Utilizamos o sistema de pontuação;

• Tabela com 05 parâmetros à clínica, RX de tórax, história de contato com pessoa com tuberculose, prova
tuberculínica (isoladamente não dá diagnóstico) e desnutrição;
o Clínica (15 pontos);
o RX de tórax (15 pontos);
o Contato com TB (10 pontos);
o Prova tuberculínica (05 pontos);
o Desnutrição (05 pontos);
• Se a criança tiver ≥ 40 pontos: iniciar tratamento;

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è Pode ser utilizado a cultura do lavado gástrico à sondagem nasogástrica;

FORMA EXTRAPULMONAR

TUBERCULOSE PLEURAL
• Forma extrapulmonar mais comum no Brasil (em crianças e pessoas que vivem com HIV a forma mais comum
extrapulmonar é a ganglionar);

CLÍNICA

• Sintomas respiratórias arrastados / febre;

• Tosse um pouco mais seca;

TORACOCENTESE

• Exsudato polimorfonuclear (PMN) à depois de dias, linfomonononuclear. Ausência de eosinófilos e de células

mesoteliais (as células mesoteliais estão presentes em pessoas que tem carcinomatose da pleura);
• Glicose baixa;
• ADA > 40 U/L;

DIAGNÓSTICO

• Biópsia pleural: padrão-ouro;

• Baciloscopia < 5 % / cultura > 40%;

TRATAMENTO

• Se tiver os aspectos clínicos encontrados na toracocentese, principalmente ADA elevada + clínica, está
autorizado a iniciar o tratamento;

TUBERCULOSE MENÍNGEA
• Acomete mais as crianças não vacinadas e imunodeprimidos;
• Doença que deixa bastante sequelas;

CLÍNICA

• Menignite subaguda, com acometimento de par craniano;

PUNÇÃO LOMBAR

• Aumento de proteínas;
• Glicose baixa (normal da glicose é 2/3 da glicose sérica);
• PMN (somente no início do quadro) à linfomononuclear;
• Líquido levemente turvo – cristalino;

DIAGNÓSTICO

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 • Biópsia da meninge – não é realizada;
• Baciloscopia < 15% / Cultura 50-80%;

TRATAMENTO

• Se tiver os aspectos clínicos encontrados na punção + clínica, está autorizado a iniciar o tratamento;

TRATAMENTO

FÁRMACOS

• Rifampicina;
• Isoniazida;
• Pirazinamida;
• Etambutol;

è COXCIP-4: cápsula que tem as 4 medicações;

ESQUEMAS

RIPE - BÁSICO;

• Para tuberculose pulmonar e para maior parte de tuberculose extra-pulmonar

• 6 meses (2 RIPE + 4 RI);
• Crianças menores de 10 anos: não prescrever etambutol (E) à causa neurite óptica;

MENÍNGEA E OSTEOARTICULAR

• RIPE 12 meses (2RIPE + 10RI);

• Utilizar 1-3 meses de corticoide – reduzir sequelas;

FALÊNCIA / MULTI-DROGA-RESISTÊNCIA (MDR);

• Resistência a R + I;
• Esquema CLEPT (18 meses);
• Capreomicina (injetável 3x semana na UBS)+ Levofloxacinino + E + P + Terizidona;

ACOMPANHAMENTO

• Tratamento diretamente observado (TDO);

• Baciloscopia mensal (ideal) ou 2º/4º/6º mês (mínimo);

Critérios de falência;

è Se falência, coletar cultura com teste de sensibilidade antibiótica (antibriograma);

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 • BAAR (+) ao final do tratamento;
• BAAR (+2/+3) até o 4º mês;
• BAAR volta a ser (+) e se mantém por 02 meses;

EFEITOS ADVERSOS

• Todos: intolerância gástrica;

R Reação gripal, alergia (NIA, asma) / suor ou urina laranja;

I Neuropatia periférica: causa diminuição de piridoxina (B6);
P Hiperuricemia: pode precipitar gota;
E Neurite óptica;
L Lesão aórtica e ruptura tendínea;

• Tóxicos para o fígado – podem causar lesão hepática: R + I + P à antes de começar o tratamento coletar TGO e
TGP – podem aumentar com o tratamento;
o Suspender RIFE por até 30 dias se: ictérica ou TGO/TGP > 3X + sintomas ou TGO/TGP > 5X;
o Se nos 30 dias o paciente melhorar, reintroduzir as medicações por ondem de hepatotoxicidade: RE/I/P –
intervalo 3-7 dias; a reintrodução escalonada permite identificar qual medicamento está melhor;
o Se não melhorar, não podemos reintroduzir;
• Não melhorou / TB grave / cirrose: esquema alternativo (CEL);
o Capreomicina, etambutol, levofloxacino (12 meses);

SITUAÇÕES ESPECIAIS

• Gestante: RIPE + piridoxina (50mg/dia desde o início do tratamento);

• Tuberculose + HIV sem tratamento: tratar primeiro a tuberculose, e posteriormente tratamento contra o HIV à
RIPE e 2 semanas após TARV;

CONTROLE DA TUBERCULOSE

• O responsável pela transmissão da doença é o bacilifero à tratamento dos bacilíferos;

• Vacinação contra BCG – previne formas graves de tuberculose;

O que fazer com os contactantes?

• Clínica + RX;
o Sintomático e/ou RX alterado à investigar adoecimento (TRM-TB / BAAR);
o Assintomático com RX normal à investigar infecção latente (PPD);

INFECÇÃO LATENTE

• Infecção sem doença;

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DIAGNÓSTICO

PPD – resposta imune contra o bacilo;

• Injeta o PPD na derme do paciente – aguardar 48 horas; avaliar a região “dura” da lesão;
• < 5mm (não reator): não infectado;
o Repetir em 8 semanas (viragem – ver se positiva devido ter feito o teste numa infecção inicial);
• ≥ 5mm (reator): infectado;
o Tratar infecção latente;

Alternativa ao PPD à IGRA (+)

• Exame de sangue, que vai em contato com os antígenos do bacilo; se nesse contato ocorrer produção de
interferons gama, é exame positivo;

TRATAMENTO

• Tem objetivo de reduzir o risco de Tuberculose doença;

• Isoniazida (270 doses – 1 por dia) – 9 a 12 meses à medicamento de escolha;
• Medicamento alternativo à rifampicina 120 doses (4 a 6 meses); é o medicamento para pacientes hepatopatas
e com menos de 10 e mais de 50 anos;
• MS (novidade): isoniazida + rifapetina 12 doses (1x/semana – 3 meses);

SITUAÇÕES ESPECIAIS

• Profissionais de saúde virgem (realizar anualmente): aumento do PPD ≥ 10 mm em 01 ano) à realizar

tratamento;
• RN que irá ser contactante de bacilifero à não recebe BCG – realizar I ou R por 03 meses; realizar PPD no 3º
mês;
o < 5mm: BCG + suspender I/R;
o ≥ 5mm: não vacinar + 3 meses de I ou 1 mês de R;

MICOSES PULMONARES
• Também conhecidos como micoses sistêmicas;
• Toda micose pulmonar tem duas formas: a aguda, que nada se assemelha com tuberculose e a crônica, que se
parece com a tuberculose;

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

• Ocasionada por Paracoccidioides braziliensis; costuma viver no solo, sendo mais comum na zona rural /
atividades agrícolas;

Forma aguda

• Diagnostico diferencial com mononucleose;

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• Mais comum em indivíduos com menos de 30 anos;
• Febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia;

Forma crônica

• Mais comum em indivíduos com mais de 30 anos;

• Sintomas respiratórios arrastados, com infiltrado (asa de morcego) à infiltrado mais da metade para baixo;
• Lesão cutâneo-mucosas;

Diagnóstico

• Escarro;
• Raspado;
• Biópsia à célula mãe central com múltiplas gemulações periféricas (RODA DE LEME);

Tratamento

• Formas leves: itraconazol à bactrin também;

• Formas graves: anfoterecina B;

HISTOPLASMOSE

• Causada pelo histoplasma capsulatum;

• Comum em pacientes expostos a cavernas e galinheiros (fezes de aves);

Forma aguda

• Síndrome gripal;

Forma crônica

• Costuma acometer pacientes com DPOC e pneumopatas;

• Apresenta sintomas respiratórias arrastados, infiltrado pulmonar = BK;

Diagnóstico

• Cultura;
• Biópsia;
• Sorologia;

Tratamento

• Casos leves: itraconazol / voriconazol;

• Casos graves: anfoterecina B;

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