HARDTOPICS TUBERCULOSE

O QUE CAI?
Noções de diagnóstico e tratamento; abordagem da tuberculose latente.

VISÃO GERAL
etiologia. Causada pelo Mycobacterium tuberculosis, bacilo aeróbio, que tem predileção por infectar o
pulmão, embora possa envolver qualquer outro tecido.
patogenia. A maioria dos indivíduos infectados não desenvolverá doença; alguns ficarão com nódulo
residual (mais comum no lobo inferior direito), pequeno e calcificado, às vezes acompanhado por gânglio
satélite hilar – imagem“emhalteres”.
tuberculose primária. Ocorre após o contato inicial com o bacilo, em menos de 5% dos casos,
principalmente em crianças e imunodeprimidos – a forma mais grave é a tuberculose miliar.
tuberculose pós-primária. Ocorre por reativação ou reinfecção, e na maioria das vezes aparece na
forma de lesão cavitária pulmonar.

MANIFESTAÇÕES
sintomático respiratório. Definição usada pelo ministério da saúde para indicar pacientes que devem ser
avaliados para a possibilidade de tuberculose. Aquele que tosse por mais de 3 semanas; a definição é
importante para a atenção básica...O tempo varia conforme a população em risco.
sintomatologia. É variável, mas classicamente subagudo a crônico.
atenção. Nem sempre haverá febre, sudorese noturna, perda de peso, hemoptoicos....
exame físico. Variável conforme a extensão da doença.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de tuberculose pode ser feito de duas formas: encontro do bacilo ou empiricamente, por
clínica-imagem-epidemiologia sugestivos.
baciloscopia no escarro. Método clássico, geralmente com 2 amostras, uma na hora do atendimento,
outra na manhã seguinte; a taxa de falsos-negativos é próxima a 15% com 2 coletas.
atenção. Ainda que raramente seja possível um falso-positivo, se o quadro for compatível o tratamento estará
autorizado.
teste molecular. Atualmente é o método ideal; é feito com apenas 1 amostra de escarro, e além de
identificar o M tuberculosis, avalia se há resistência a rifampicina.
e se não houver escarro? As opções são induzir o escarro com solução salina e broncoscopia com lavado
e/ou biópsia; no histopatológico poderemos encontrar granuloma com necrose caseosa.

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cultura. Desde 2019 o MS recomenda que a cultura seja solicitada para todos os pacientes em
investigação; exceção são os casos com teste molecular negativo e com quadro pouco suspeito (melhora).
É o teste com maior acurácia, mas sua limitação é o tempo necessário, que pode ser de até 60 dias em
métodos não automatizados.
CUIDADO. O PPD não é útil para o diagnóstico de tuberculose – seu resultado não é capaz de afastar ou confirmar a
doença. Pode ser usado como parte de um critério na tuberculose da criança, mas mesmo assim, pontua muito
pouco.
imagem. Pode ajudar muito nos casos com baciloscopia negativa. O aspecto clássico é de cavitação,
principalmente nos lobos superiores; pode haver nódulos centrolobulares em árvore em brotamento
(secreção nas vias aéreas menores).
CUIDADO. A presença de cavitação não confirma tuberculose; a ausência de cavitação não afasta – por exemplo,
imunodeprimidos podem ter apresentação com consolidação sem cavitação.

TRATAMENTO
esquema básico. Rifampicina/isoniazida/pirazinamida/etambutol por 2 meses + rifampicina/isoniazida
por 4 meses.
tuberculose meníngea e osteoarticular. Proposta atual é tratar por 12 meses (os 2 primeiros meses
como no esquema básico; prolongamos a fase com rifampicina/isoniazida para 10 meses. Na meníngea
associamos corticoides na fase inicial do tratamento.
suspeita de resistência/falência. Quando houver (por exemplo, com baciloscopia ainda positiva no
segundo mês, ou nova positivação após ter tido exame negativo), obriga avaliação de cultura e teste de
sensibilidade – apenas com o resultado do teste é que avaliaremos a necessidade de troca do esquema.
ATENÇÃO. A baciloscopia positiva pode indicar apenas restos bacilares.
CUIDADO. O teste molecular não pode ser usado para o acompanhamento, pois sua capacidade de detectar restos de
bacilos é bem significativa.
efeitos adversos. Alguns clássicos são neurite óptica – etambutol (“etambutolho”); neuropatia periférica
(isoniazida, tratado com oferta de piridoxina), toxicidade hepática.
toxicidade hepática. Suspender os fármacos e reiniciar com melhora dos exames, na seguinte ordem:
rifampicina/etambutol, se exames estáveis após 3-5 dias, associar isoniazida; se estáveis após mais 3-5
dias, pirazinamida. Caso com algum deles ocorra elevação de transaminases e/ou bilirrubinas, avaliar
proposta de substituição.

TUBERCULOSE LATENTE EM COMUNICANTES

avaliar sintomas e imagem. O primeiro passo na avaliação de comunicantes de pacientes bacilíferos é
checar se há dados sugestivos de tuberculose; se houver é necessário realizar a investigação; caso
contrário, realizaremos o PPD.
ppd reagente. Se maior ou igual a 5mm indica o tratamento com isoniazida (6m) ou rifampicina (4m).
ppd não reagente. Repetir após 6-8 semanas; se variação 10mm ou mais, considerar o tratamento da
tuberculose latente.
ATENÇÃO. Uma opção menos disponível no brasil é o IGRA, ensaio de interferon, que tem resultado qualitativo.

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