Protocolo Laboratorial para diagnóstico

da Tuberculose

Participaram deste trabalho:

Marcos Evandro
Rosana Pimentel
Keyla Pacheco
Silvia Bravo
Protocolo laboratorial para o diagnóstico da tuberculose

Implantação da rotina para atendimento aos casos de tuberculose

resistentes as drogas

Introdução
Este protocolo vem oferecer a equipe de profissionais de análises clinicas da Unidade
de Saúde “X”, orientação sobre os procedimentos e de análises e cultura no diagnóstico da
tuberculose (TB) resistentes as drogas.

A tuberculose é uma das maiores preocupações da Organização Mundial de Saúde,

com prevalência em diversos países, inclusive no Brasil. A forma de contagio se dá por meio de
contato direto ou indireto com a pessoa infectada, que pode ser pelo ar, pela saliva, objetos
pessoais etc., a resistência as drogas em M. tuberculosis surge por mutação espontânea, pois
ocorre independente do contato prévio do bacilo com as drogas.

Quando uma única droga é utilizada ao tratamento da tuberculose, a maioria dos

bacilos é inibida ou morta. Mas, como o tratamento é longo, pois a população bacteriana é
elevada; as células mutantes resistentes vão se multiplicando até se tornarem a maioria.

Portanto, a resistência a drogas em tuberculose é o resultado da inter-relação do

fenômeno da mutação espontânea e da seleção de população predominantemente resistente
como conseqüência de tratamento irregular e/ou inadequado. Este processo seletivo é
conhecido como resistência adquirida. Para fins epidemiológicos, quando o paciente que
desenvolve resistência infecta uma outra pessoa e esta adoece, diz-se que o novo caso
apresenta resistência primaria.

Vale destacar que a fiel aplicação dos recursos aqui apresentados deverão colaborar
para uma maior eficácia no controle e no tratamento da tuberculose da população atendida no
âmbito da Unidade Saúde “X”, conseqüentemente influenciando na redução de casos de
resistência adquirida e também de resistência primária.

Justificativa
A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os
pulmões, embora possa acometer outros órgãos e sistemas. No Brasil, a doença é um sério
problema da saúde pública, com profundas raízes sociais. A cada ano, são notificados
aproximadamente 70 mil casos novos e ocorrem cerca de 4,5 mil mortes em decorrência da
tuberculose. Globalmente, cerca de 10 milhões de pessoas adoecem por tuberculose,
levando mais de um milhão de pessoas a óbito, anualmente. O surgimento da SIDA e o
aparecimento de focos de tuberculose resistente aos medicamentos agravam ainda mais
esse cenário.
Para o diagnóstico da tuberculose são utilizados os seguintes exames: baciloscopia,
teste rápido molecular para tuberculose (TMR-TB) e cultura para micobactéria (CM), além da
investigação complementar por exames de imagem. O diagnóstico clínico deve ser

2
considerado, na impossibilidade de se comprovar a suspeita de tuberculose por meio de
exames laboratoriais. Nesses casos, deve ser associado aos sinais e sintomas, o resultado de
outros exames complementares, como imagem e histológicos.
Tanto a baciloscopia como a cultura para micobactéria (CM) com identificação de
espécie e o teste molecular rápido para tuberculose (TMR-TB) dependem da quantidade e da
qualidade da amostra de escarro para que seus resultados sejam confiáveis. No enfrentamento
a esta patologia nossa premissa é orientar aos profissionais de saúde, no âmbito da unidade de
saúde “X”, para a adequada coleta de escarro e a rotina de bancada para o atendimento de
casos de tuberculose resistentes as drogas no enfrentamento da resistência do Bacilo e dos
casos de Tuberculose.

Metodologia
Este protocolo foi elaborado a partir das orientações da Agencia Nacional de Vigilancia
em Saude, do Ministério da Saude e Secretaria Municipal de Saude. Inicialmente em uma
busca em sites especializados e manuais publicados por esses órgãos para o controle da
tuberculose no Brasil.

Orientação ao paciente
A adequada coleta de escarro é muito importante no acompanhamento do tratamento
dos casos de tuberculose pulmonar e laríngea, pois a realização de baciloscopias mensais
permite avaliar a eficácia do tratamento adotado. Quando positiva após o segundo mês de
tratamento, deve-se solicitar a cultura de micobactéria e o teste de sensibilidade. São
orientações que nossos profissionais deverão dar ao paciente: 1ª coleta de escarro e 2ª coleta
de escarro.
A 1ª coleta de escarro deverá ser feita na primeira visita do paciente a Unidade de
Saúde e a 2ª coleta no dia seguinte pela manhã ao acordar.

Coleta de escarro espontâneo

1ª coleta – Forneça o pote identificado ao paciente, encaminhe-o a sala Alfa1, oriente-
o a lavar a boca para eliminar resíduos, a seguir ele deve puxar o ar pelo nariz até encher os
pulmões, prender o ar e soltar lentamente pela boca, repetir esse processo por mais duas
vezes e em seguida fazer uma respiração mais profunda, prender a respiração e soltar o ar
com esforço de tosse escarrando dentro do pote. O paciente deve repetir o esforço de tosse
para obter uma boa quantidade de material. Ao encerra a 1ª coleta o pote deve ser fechado e
recolhido pelo profissional de saúde.
2ª coleta - Ao despertar pela manhã, lavar a boca, sem escovar os dentes, seguindo a
mesma instrução do dia anterior.
Importante: Não coletar amostras contaminadas com saliva.

Coleta do escarro induzido

Nebulizar de 1 a 2,5 ml/min. Durante 20 min. Se o material não for obtido na primeira
tentativa, aguardar 30 min para repetir o procedimento por mais uma única vêz. Este

1
Sala preparada para a coleta de escarro, pois esse ambiente deve ter uma pia, umidade controlada, ser ventilada e
receber a luz do sol.

3
procedimento recomendado aos pacientes com suspeita clinico-radiológica de tuberculose
sem expectoração espontânea.

Esse procedimento contra-indicado na presença de broncoespasmo, hemoptise,

insuficiência cardíaca grave, gravidez, doenças consumptivas2, redução do reflexo da tosse
e/ou alterações do sensório e insuficiência respiratória.

O teste de resistência
A realização do teste de sensibilidade está indicada nos casos de:
1. Pacientes com suspeita de resistencia, por abandono, por falência do tratamento, por
recidiva ou por ter contato com um caso de tuberculose resistente;
2. Na vigilância epidemiológica da resistencia.

A sensibilidade de M. tuberculosis às drogas pode ser avaliada pelo método das

concentrações absolutas, método da relação de resistência e pelo método das proporções.
Esses são os métodos bacteriológicos mais empregados e aceitos pela Organização Mundial de
Saude.

Tecnicas de cultura
A cultura é o método bacteriológico mais acurado disponivel até o momento para o
diagnóstico da tuberculose pulmonar e extrapulmonar. Enquanto o diagnóstico da forma
pulmonar pela baciloscopia requer 5.000 a 10.00 bacilos por mililitro de escarro, o diagnóstico
através da cultura pode ser realizado a partir de 10 bacilos por mililitro de escarro. A cultura
possibilita dessa forma, diagnosticar mais precocemente os casos novos de tuberculose
pulmonar, nos quais a eliminação bacilar não é suficiente para ser detectada pela baciloscopia,
evitando o aparecimento dos bacilíferos que são a fonte de transmissão da doença. Além de
que, o cultivo é primordial para posterior identificação da micobacteria isolada, assim como a
realização do teste de sensibilidade, o que não é possivel quando se realiza somente a
baciloscopia.
Além da cultura estar indicada para o diagnóstico das formas paucibacilares da
tuberculose pulmomar, deverá ser usada também rotineiramente em todas as formas
extrapulmonares, para o diagnóstico das micobacterioses e nos serviços que recebam material
para o diagnóstico de pacientes co-infectados com o virus HIV3.

Tecnica aplicada
O teste de sensibilidade pode ser realizado a partir do escarro positivo a bailoscopia
(teste direto) ou a partir da cultura (teste indireto).

2
Doenças que tem como característica a perda de peso do paciente.
3
O tratamento da TB em pacientes soropositivos freqüentemente promove o fenômeno de transativação
heteróloga do HIV, levando à elevação transitória da carga viral e diminuição da contagem de linfócitos T.

4
Teste indireto
A partir de um crescimento em meio sólido, isento de droga, fazer uma suspensão,
utilizando o maior numero de colonias possivel, em um tubo 20 x 150 mm contendo cerca de
10 pérolas de vidro aproximadamente 0,5mL de água destilada estéril. Agitar em vórtex por 20
e 30 segundos para homogenizar a suspensão adicionar 0,5mL de água destilada estéril, agitar
o tubo e manter em repouso por 5 minutos. Gotejar lentamento a suspensão em tubo
contendo 3mL de água destilada estéril até obter a turvação correspondente ao tubo n.º 1 da
escala de Mac Farland4 ou de uma suspensão padrão BCG de 1mg/mL. A partir dessa
-6
suspensão padronizada, efetuar diluições decimais até 10 e semear 0,1mL das diluições 10-3 ,
-6 -5
10-5 , 10 nos tubos controle (sem droga). Nos tubos com drogas somente as diluições 10-3 e 10 .
Tubos contendo meio Lowenstein Jensen5 (LJ) adicionado de PNB e de TCH são utilizados se
como agentes inibidores de crescimento, concominantemente, para auxiliar no diagnóstico da
espécie que esta sendo testada.

Teste Direto
O teste direto é aquele realizado a partir do escarro, que seja positivo a baciloscopia,
para abreviar o tempo do diagnóstico do teste de sensibilidade. Para preparação do inóculo
deve-se proceder a descontaminação rotineira com técnicas de cultura por qualqer um dos
métodos, levando em consideração que é necessário um certo volume de escarro, pelo menos
10mL, para haver material suficiente para semear os diversos tubos com drogas. Após a
-4
concentração do material, fazer diluições decimais seriadas até 10 e semear 0,1mL desta
suspensão nos tubos controle e nos tubos com drogas, conforme o número de cruzes
encontradas peviamente na baciloscopia deste material.

RESULTADO DA BACILOSCOPIA DILUIÇÕES SEMEADURAS

+ Sem diluição, 10 -2

++ 10-1 , 10 -3
-2 -4
+++ 10 , 10

Incubação
Após a semeadura, colocar os tubos inclinados horizontalmente em uma bandeja de
forma que o inóculo se distribua sobre toda a superficie de meio, mantendo-os com a tampa
frouxa por 24-48 horas para secar o inóculo. Após este período os tubos podem ser incubados
na posição vertical em estufa 36ºC + 1ºC por 20 dias. Anotar os resultados do teste se houver
crescimento eugonico nos tubos de controle. Caso não haja crescimento ainda nos tubos-

4
Escala nefelométrica de MC Farland é o padrão de turvação mais freqüentes utilisados nos laboratórios de
microbiologia.
5
Meio Löwenstein Jensen é um meio de cultura utilizado no isolamento inicial de micobactérias. Constituído por
ovos integrais e uma série de outros componentes, sua positividade é indicada por um crescimento de bom a
excelente. Sua cor normal é verde claro e o crescimento de colônias amareladas é indicativo de positividade. Não
existindo crescimento de colônias o resultado da cultura é negativo.

5
controle de PZA, reincubá-los e fazer nova leitura com 28 dias para finalizar o teste com esta
droga.

Recomendação de biossegurança
Os procedimentos deverão ser executados segundo a técnica asséptica, em cabine de
segurança biológica classe II B2 ou B3. O técnico deverá estar utilizando equipamento de
proteção individual (EPI) como luvas, respirador N95, avental descartável para realização do
esfregaço e a coloração. A manipulação de corantes, fenol e xifol necessitam de EPIs próprios,
pois, apresentam riscos ao serem manipulados.

Referencias Bibliográficas
1. TUBERCULOSE, DIAGNÓSTICO, Portal do Ministério da Saúde. http://portalms.saude.gov.br/saude-de-
a-z/tuberculose, visitado em 05/05/2018 as 22h09m.

2. CARTILHA da Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto. Adaptada a partir de orientações

técnicas do Ministério da Saúde e do Centro de Evidencia e Epidemiológica Professor Alexandre Vranjac.

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Centro de Referencia Prof. Hélio
Fraga. Manual de Bacteriologia da Tuberculose/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Centro de Referencia Prof. Hélio Fraga, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Coordenação Geral
de Laboratório de Saúde Pública, 3ª Ed. Edição comemorativa Rio de Janeiro 2005.