AVALIAÇÃO CEFALO-CAUDAL

Exame Físico

Observação geral

 Aspeto geral
 Constituição corporal
 Estado de consciência
 Capacidade de comunicação (mesmo em utentes desorientados no tempo e no
espaço)
 Idade aparente e idade real
 Cor da pele e mucosas
 Estado de nutrição (peso, altura, aspeto do cabelo)
 Avaliação de SV (temperatura, pulso e pressão arterial)

Observação Física

 Técnicas:
 Inspeção (visão - observação da superfície corporal - tamanho, simetria cor, etc.)
 Palpação (tato - detetar textura, temperatura, massas, etc.)

Pele Temperatura, hidratação, sensibilidade, edemas

Órgãos Presença ou ausência de massas

Vasos sanguíneos Amplitude, frequência e ritmo

Músculos Tónus muscular

Simetria e forma, presença ou ausência de deformidade

Ossos e articulações
(inspeção), crepitação

 Percussão (audição - “bater” no corpo com as extremidade distal dos dedos -

avalia-se a densidade de uma cavidade ou órgão, executa-se golpeando com a
borda ungueal do dedo médio da mão direita na superfície dorsal da 2º falange
do dedo médio ou indicador da outra mão). Timpânico: cavidade fechada que
contém ar. Maciço: regiões sólidas, sem ar (fígado, Rins)
  Auscultação (ouvir direta (ouvido) ou indiretamente (estetoscópio) o som
produzido por algum órgão e tecidos do corpo, mais vulgarmente o coração,
pulmões e intestino.
o Roncos
o Sibilos
o Fervores

 Posições:

Ortostática ou sentada Observação/exames neurológicos e ortopédicos

Dorso-Horizontal Observação/exame ao tórax, abdómen e membros inferiores.

Lateral Observação/exame dos órgãos pélvicos

Ventral Horizontal Observação/exame da coluna, ânus ou reto

Observação/exame rectal e ginecológico, quando o doente

Sims (semi-ventral)
não se pode colocar em posição ginecológica.

Observação/exame de órgãos pélvicos, bexiga, reto, vagina

Ginecológica ou sacro-dorsal
e colo do útero

Geno-Peitoral Observação/exame do reto, bexiga e próstata.

PELE

Coloração da pele:

- Normal: Corada
- Alterações: cianosada, ictérica, pálida, hematomas, eritemas, equimoses
Textura e espessura da pele:

- Pele normal: textura lisa e firme, sem elevações e sem depressões, com poros e pelos.

Elasticidade/hidratação:

- Avalia-se hidratação da pele fazendo uma prega na pele e no tecido celular

subcutâneo.

- Verificar lesões, cicatrizes, pele áspera/seca, enrugada/desidratada (prega cutânea).

- Edemas: aumento da espessura da pele que ocorre devido ao aumento de líquidos

intersticiais (sinal de godet).

Integridade da pele: Pele íntegra é aquela que mantém suas características normais.
FÂNERAS (unhas, cabelo):

Verificar se:

o Alterações nas unhas

o Crescimento anormal ou queda de cabelo
o Não há queda de cabelo
o Se os cabelos estão brilhantes
o Se os cabelos não estão quebradiços
o As unhas não estão quebradiças
Verificar ainda:

o Alteração de sinais (forma, tamanho e cor)

o Prurido

CABEÇA E PESCOÇO

Crânio (tamanho, forma e contorno)

Tamanho:

 Normocefalia - arredondada e simétrica

 Macrocefalia - tamanho acima do normal
 Microcefalia - tamanho abaixo do normal

Forma e contorno:

 Dolicocéfalo – (crânio longo)

 Braquicéfalo – (crânio largo)
 Mesocéfalo – (crânio médio)

- Incisões e cicatrizes

- Queixas de cefaleias

- Postura – equilíbrio e imóvel

- Movimentos – involuntários ou tremores

Couro cabeludo
- Higiene do couro cabeludo e cabelos

- Cabelo (implantação, distribuição, quantidade, cor, textura, brilho).

Olhos

 Acuidade Visual: (mantida ou diminuída) uso de próteses, diplopia, fotofobia,

exoftalmia, ptose, prurido
 Mucosa ocular: coloração normal: rósea-avermelhada

- Alterações: descorada ou pálida, ictérica

 Esclerótica: coloração normal branca e límpida

- Alterações: ictérica.

 Pupilas: isocóricas, redondas e reativas à luz, diâmetro pupilar - normal de 2 a 6mm

(ideal 3,5mm)

- Alterações: midríase (dilatação); miose (contração); anisocoria

Orelhas

 Pavilhão auricular (implantação, simetria e tamanho)

 Acuidade Auditiva mantida ou perda parcial ou total (uni ou bilateral)
 Hipoacusia
 Uso de próteses
 Observar sintomas gerais: Otalgia, prurido, zumbido, secreções, edema, otorragia,
lesões.

Nariz e cavidades peri nasais

- Simetria, coloração da mucosa (branca clara, amarelada, esverdeada, acastanhada,

avermelhada), deformidades, secreções….

- Observar sintomas gerais: dor, obstrução nasal (uni ou bilateral), epistaxis, edema,
inflamação, alteração no olfato

 Anosmia - perda do olfato;

  Disosmia - distorção do olfato;
 Fantosmia- alucinação olfativa, onde o indivíduo percebe cheiros desagradáveis;
 Hiperosmia - aumento exagerado da sensibilidade do olfato;
 Hiposmia - redução da capacidade do olfato;

Boca

o Mucosa oral: deve apresentar-se íntegra.

o Língua: o dorso da língua deve apresentar a superfície rugosa e rosada. (alteração:
ageusia/disgeusia)
o Gengiva: podem apresentar alterações como lesões ulceradas ou hemorrágicas,
além de processos infeciosos ou inflamatórios.
o Dentição: verificar a quantidade e a conservação dos dentes, presença de cáries.
o Uso de próteses
o Presença de estomatites e/ ou candidíase

Pescoço

 Forma: Cilindro de contorno regular

 Mobilidade: flexão, extensão, rotação
 Alteração: edema, massas (cadeias ganglionares), cicatrizes, rigidez ou flacidez

TÓRAX – Área pulmonar e Cardíaca

 Simetria e forma
 Massas visíveis ou cicatrizes
 Pontos dolorosos
 Alterações da pele
 Características da respiração (ritmo, frequência, amplitude)
 Expansão torácica (normal, diminuída, aumentada ou assimétrica)
 Ritmo cardíaco
TÓRAX - Mamas

 Tamanho, simetria, contorno (ginecomastia em homens)

 Tamanho e forma dos mamilos e auréolas
 Existência de nódulos ou massas, lesões, exsudado, hemorragia
 Presença de nódulos axilares

ABDÓMEN

Forma e simetria:

- Deve apresentar-se liso e simétrico na inspiração, mas pode apresentar-se plano,

arredondado, protuberante, avental, escavado e ascítico.

Cicatriz umbilical:

- Normalmente está localizada na linha média e é invertida, podendo apresentar-se

plana, e vertida ou com sinais de inflamação ou hérnia.

A pele da parede abdominal deve ser observada quanto:

Integridade e a presença de cicatrizes, as quais devem ser descritas em relação a

localização e as características, assim como outras marcas anormais como manchas,
trajetos venosos dilatados e estrias.

- Presença de massas, dor, hérnias

- Alterações da Digestão

Eliminação intestinal (caraterísticas, padrão normal)

Caraterísticas das dejeções:

- Quantidade

 Mais ou menos quantidade

- Cor
  Acastanhadas/ amareladas
 Fezes acólicas: esbranquiçadas sem cor
 Fezes escuras: por ingestão de ferro ou presença de sangue digerido
(melenas)
 Com presença de sangue vermelho vivo (Rectorragias/Hematoquésias),
resultante de hemorragias a nível do intestino
 Esverdeadas: alimentos ou colite doença de cronh

- Cheiro: particularmente fétido no caso de melenas

- Consistência

 Duras
 Moldadas
 Pastosas
 Semi-diarreicas
 Diarreicas

 Fezes “em fitas” finas e longas: Podem indiciar a presença de um tumor

obstrutivo ou síndrome do intestino irritável.

NOTA:

 Rectorragias
 Hematoquézias
 Melenas
 Flatulência
 Tenesmo
 Fecalomas

Eliminação vesical (caraterísticas, padrão normal)

Micção: ato de urinar, que poderá ser voluntária ou involuntária

Debito urinário: volume de urina eliminado em determinado período de tempo
Diurese: volume de urina excretada durante 24 horas
Disúria: dificuldade em urinar associado a dor ou ardor durante o ato da micção
Poliúria: débito urinário excessivo podendo atingir 2, 5 litros de diurese
Oligúria: diminuição do débito urinário abaixo dos 400 ml de diurese
Polaquiúria: aumento do número de micções com diminuição do volume de urina
em cada micção
 Anúria: não há produção de urina e se houver é abaixo dos 100ml por dia
Retenção Urinária: há produção de urina, mas não é excretada a partir da bexiga
Incontinência Urinária: micções involuntárias
Urgência Urinária: necessidade imperiosa de urinar
Nictúria: micções durante a noite de forma voluntária
Enurese: micções involuntárias, durante o sono

- Caraterísticas normais

Volume: 1500ml/dia
Frequência: 4-6 vezes/dia
Cor:
 Do amarelo ao âmbar (mais ou menos concentrada)
 Castanho-escuro (tipo vinho do porto, caraterística em caso de hepatite)
 Avermelhada (hematúria)
 Esbranquiçada, com piociénicos (piúria)
 Com conglomerados de piociénicos, esbranquiçados (piúria)
Odor:
 Aromática
 Cheiro cetónico

MEMBROS

 Avaliação comparando os lados bilateralmente.

 Amplitude articular
 Grau de mobilidade
 Marcha e postura (equilíbrio)
 Presença de dor, massas, deformidades, edemas
 Força e tónus muscular (hipo/hiper tonicidade)
 Tamanho da massa muscular (normal, hipertrofia muscular ou atrofia muscular)
 Os membros devem ter leveza, naturalidade e bilateralidade.

COLUNA

 Normal
  Lordose
 Cifose
 Escoliose

GENITAIS EXTERNOS

 Órgãos sexuais externos (inflamação, edema, dor hemorragia, lesões,

exsudado…)
 Integridade, fissuras, abcessos
 Padrão de eliminação
 Ânus (lesões, fissuras, hemorroidas)
 Avaliação prostática
 Dor

Exame Psicossocial

Ajuda a avaliar a capacidade que o cliente tem em compreender o que se está a

passar e em que medida poderá cooperar no plano de cuidados

1. Comportamento
2. Comunicação
3. Discurso-coerência, fluência
4. Orientação tempo e espaço
5. Memória (curto e longo prazo)
6. Avaliar pensamento concreto
7. Avaliar pensamento abstrato
8. Concentração
9. Mecanismos de adaptação
10. Perceções
11. Capacidade de compreender e/ou obedecer a ordens simples
12. Problema atual e sua história
13. Conhecimento da crise situacional
14. Interiorização/aceitação da mesma
15. Auto -imagem /Auto – estima
16. Valores, Crenças
17. Religião

HIGIENES
Orientações para a execução:
1. Consultar o processo clinico: prescrições de enfermagem e médicas
2. Atender às preferências habituais
3. Identificar o grau de ajuda necessário
 Independente: Supervisionar
 Ajuda parcial: Assistir
 Ajuda total: Executar
4. Considerar os fatores culturais ou outros que possam influenciar a prestação destes
cuidados.
5. Verificar as condições ambientais da unidade: temperatura, ventilação (correntes
de ar) e iluminação
6. Privacidade
7. Lavar as mãos
8. Verificar a temperatura da água
*No caso de banho no leito: Providenciar a mudança da água, sempre que necessário

*No caso de banho no leito: Apenas a área do corpo que está a ser lavada deverá estar
exposta (privacidade/conforto)

9. Lavar e secar no sentido distal para o proximal

10. Lavar da zona mais afastada para a mais próxima
11. Secar imediatamente após se lavar determinada zona
12. Secar peles sensíveis por contacto
13. Atenção especial a lavar e secar pregas cutâneas e espaços interdigitais)
14. Ordem:
 Cabeça
 Olhos e Rosto
 Membros superiores, mãos e axilas
 Tórax
 Abdómen
 Membros inferiores e pés
 Dorso e região nadegueira
 Região perineal e anal
15. Lavar as mãos
16. Roupa suja no saco próprio
AS 5 CERTEZAS

 A via certa
 O medicamento certo
 O doente certo
 A dose certa
 A hora certa
 Registo certo