DISCUSSÃO BASEADA EM CASO CLÍNICO

Serviço de Cirurgia Geral do CHUA - Faro

Tutor: Dr. Rúben Martins Discente: Sara Nunes Data: Outubro de 2018

A história foi colhida no SO do CHUA – Faro, no dia 30/10/2018, às 12H30, no D3 de

observação/internamento. Os dados foram fornecidos pelo próprio doente, que nos merece
médio grau de confiança, devido à dificuldade linguística.

1. IDENTIFICAÇÃO

A.N., 32 anos, género masculino, natural da Guiné-Bissau e residente em Faro, casado,

pedreiro. Raça negra.

2. MOTIVO DE INTERNAMENTO

Dor abdominal aguda

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Doente sem queixas até ao dia 26/10, altura em que iniciou um quadro sintomático
caracterizado por dor abdominal difusa/quadrantes inferiores (doente apontou com o dedo),
sem irradiação, acompanhada por mal-estar geral, distensão abdominal, principalmente pós-
prandial, obstipação, náuseas e vómitos “esverdeados” (sic). Após 2 dias de evolução do
quadro e sem melhoria sintomática, o doente decidiu dirigir-se ao SU a 28/10, uma vez que a
dor “era muito forte” (sic) e limitante, interferindo com as suas atividades de vida diárias.
O doente refere a ocorrência prévia de 5 episódios semelhantes, em que o primeiro episódio
ocorreu há cerca de 1 ano (novembro de 2017), tendo-se dirigido ao Centro de Saúde de
Albufeira, onde lhe foi receitado um medicamento, com o qual se sentiu melhor.
Posteriormente, teve mais 4 episódios com duração de 2-3 dias, que resolveram
espontaneamente sem necessidade de recorrer aos cuidados de saúde.
Atualmente, nega febre, alteração da coloração das escleróticas, pele, urina e fezes, azia,
dispepsia, hematemeses, astenia, perda de apetite ou perda ponderal. Refere uma evolução
favorável do estado clínico desde o internamento, com melhoria da dor.

4. ANTECEDENTES PESSOAIS

Doenças Infância/adolescência: saudável

Patologias atuais: nega
Medicação habitual: “medicação para o estômago”
Cirurgias: nega
Traumatismos: nega
Internamentos: nega

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Transfusões: nega
Alergias: nega
PNV: atualizado ?

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Mãe: problemas de “cabeça”

Pai: problemas de “cabeça”
Irmão: saudável
Irmão: problemas renais
Filhos (2): saudáveis (a viver na Guiné-Bissau)
Além do descrito acima, nega a existência de outras doenças heredo-familiares ou contagiosas.

6. CONTEXTO SOCIAL E ECONÓMICO

Alimentação: hábitos alimentares pouco cuidados

Atividade física: sedentário
Sono: sem alterações

Hábitos tabágicos: nega

Hábitos alcoólicos: nega
Hábitos tóxicos: nega

Tipo de habitação: apartamento alugado

Agregado familiar: vive com 4 colegas de trabalho
Viagens recentes: nega
Contacto com animais: nega

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7. REVISÃO POR SISTEMAS

Refere mal-estar geral.

Geral Nega febre, astenia, anorexia ou perda ponderal.
Nega aparecimento de linfoadenomagalias.
Nega alterações da coloração e pigmentação de pele e mucosas, erupções
Pele, fâneras e
cutâneas, equimoses, petéquias, telangiectasias, exantemas, prurido, alterações
mucosas
da pilosidade ou lesões das unhas.

Nega hematemeses, hematoquézias, melenas, rectorragias, equimoses,

Hematopoiético
petéquias, hematomas
Nega alteração da coloração das escleróticas e conjuntivas, diminuição da
Olhos acuidade visual, fotofobia, diplopia, inflamação, lacrimejo, dor, alterações das
sobrancelhas, pálpebras e pestanas.
Nega alterações da acuidade auditiva, otalgia, otorragia, otorreia e acufenos.
Ouvidos
Nega vertigens. Desconhece data da última otoscopia.
Nariz Nega alterações olfativas, obstrução, rinorreia, epistáxis ou rinite/sinusite.
Nega alterações do paladar, gengivorragias, sialorreia, estomatite e candidíase.
Boca
Desconhece data da última avaliação dentária.
Garganta Nega disfagia, disfonia, amigdalites ou faringites crónicas. Nega rouquidão.
Nega alterações de volume, limitações na mobilidade, rigidez muscular ou dor.
Pescoço
Nega tumefações anómalas, bócio, intolerância ao frio ou calor.
Nega pieira, dispneia, tosse, expectoração, toracalgias, ortopneia, suores
Respiratório
noturnos, hemoptises ou infeções de repetição.
Nega dor precordial, angina de esforço, palpitações, ortopneia, lipotimias,
Cardiovascular sincope, edemas dos membros inferiores, varizes e claudicação intermitente.
Nega dor em repouso e claudicação intermitente.
Refere dor abdominal difusa/quadrantes inferiores, sem irradiação, distensão
abdominal principalmente pós-prandial, obstipação, náuseas e vómitos
biliares.
Digestivo Nega pirose, dispepsia, icterícia, hematemeses, hematoquézias, melenas,
rectorragias ou alteração da coloração das fezes, disfagia, odinofagia, icterícia,
hematoquézias, melenas, rectorragia, meteorismo, tenesmo. Nega
intolerâncias/alergias alimentares ou hemorroidas.
Nega colúria, nictúria, polaquiúria, disúria, alterações do jato urinário,
Urinário
gotejamento, hematúria, pneumatúria, urgência miccional ou litíase renal.
Nega corrimento, úlceras, massas, doenças sexualmente transmissíveis ou dor
Genital
testicular.
Nega poliúria, polifagia, polidipsia, bócio, intolerância ao calor e ao frio,
Endócrino
tremores, alterações da pilosidade, alterações da voz, sudação, irritabilidade.
Músculo- Nega dor óssea, mialgia, parestesias, rigidez, edemas articulares, deformações,
Esquelético alterações da temperatura ou sinais inflamatórios.

Nega cefaleias, ataxia, alterações da sensibilidade, parestesias/paralisias,

Nervoso convulsões, tremores, alterações da linguagem, atrofias musculares, perda de
memória ou dificuldade de concentração.
Nega humor deprimido, instabilidade emocional, perda de memória ou alteração
Psiquiátrico
do comportamento.

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8. EXAME OBJETIVO

Doente consciente, orientado no tempo, espaço e pessoa, calmo e

Estado consciência
colaborante. Com discurso, por vezes, pouco percetível.
Caracterização Bom estado geral. Idade cronológica coincidente com idade aparente.
geral Deitado sem posição antiálgica.
FC: 64 bpm, rítmico, regular (normocardico)
FR: 17 cpm, rítmica, regular (eupneico)
TA: não avaliada
Parâmetros vitais
SpO2: 97%
Temperatura: apirético (36,7ºC)
Dor: 0
Peso: 65kg
Parâmetros
Altura: 178cm
antropométricos
IMC: 20,51 kg/m2 - Normoponderal
Pulso carotídeo: rítmico, regular, amplitude normal e sem frémitos.
Pulsos radiais: rítmicos, amplitude normal e simétricos.
Pulsos
Pulsos tibial posterior: rítmicos, amplitude normal e simétricos.
Pulsos pediosos: rítmicos, simétricos e de amplitude normal.

Escleróticas anictéricas, mucosas coradas, sem sinais de cianose. Pele

Pele, fâneras e anictérica e elástica. Unhas sem alterações (sem coiloníquia, leuconíquia, nem
mucosas hipocratismo digital). Distribuição pilosa normal.
Sem petéquias, equimoses, telangiectasias, exantemas, edemas, massas.

Conformação normal, sem cicatrizes visíveis, tumefações ou pontos dolorosos

Crânio
à palpação. Fácies incaracterístico com mímica facial mantida e simétrica.

Fendas palpebrais e pálpebras sem alterações. Movimentos oculares

coordenados, sem nistagmo. Sem lesões aparentes na córnea, sem
Olhos opacificação, arco senil e xantelasmas. Conjuntivas coradas e hidratadas.
Pupilas isocóricas e isoreactivas. Reflexo direto e consensual mantido.
Fundoscopia não realizada por inexistência de material no Serviço.

Pavilhões auriculares de morfologia e implantação normais. Sem otorreia,

otorragia ou otalgia. Sem lesões visíveis. Palpação da mastóide não dolorosa.
Ouvidos
Acuidade auditiva aparentemente mantida.
Cabeça
Otoscopia não realizada por inexistência de material no Serviço.

Pirâmide nasal de conformação normal, sem desvios. Sem obstrução nasal,

Nariz rinorreia, desvio do septo nasal e adejo nasal. Aparentemente sem alterações
do olfato.

Dentição completa.
Lábios corados e húmidos, simétricos, sem lesões. Mucosa orofaríngea sem
alteração da coloração ou lesões visíveis. Gengivas sem hiperemia e lesões.
Boca
Úvula e língua centradas. Sem cianose central. Sem candidíase oral, hiperemia
ou rinorreia posterior. Sem alterações do palato e amígdalas. Sem cianose
central, desidratação, arco palatino elevado, estomatite angular.
Pescoço Inspeção: conformação normal, mobilidade conservada. Sem tumefações,
lesões ou cicatrizes. Sem ingurgitamento jugular.
Palpação: pulso carotídeo rítmico, amplitude normal. Traqueia centrada e
móvel durante a deglutição. Glândulas salivares não aumentadas de volume.
Sem adenomegalias nas cadeias cervicais e supra-claviculares. Glândula

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 tiroideia não palpável. Sem frémitos.
Auscultação: sem alterações na auscultação carotídea ou tiroideia.
Inspeção: Presença de cateter periférico na mão direita. Tórax simétrico, com
conformação normal. Sem aranhas vasculares, petéquias ou equimoses.
Movimentos respiratórios toraco-abdominais síncronos, simétricos e sem
recurso a músculos acessórios da respiração.
Palpação: frémitos não palpáveis. Expansibilidade torácica simétrica e com
amplitude mantida. Não são palpáveis tumefações, massas ou zonas dolorosas.
Tórax Ressonância vocal simétrica. Choque de ponta no 5º espaço intercostal.
Percussão: som claro pulmonar em todos os campos pulmonares. Macicez ao
nível das áreas cardíaca e hepática à inspiração.
Auscultação Cardíaca: S1 e S2 presentes, rítmicos, de intensidade normal, sem
sopros audíveis.
Auscultação Pulmonar: MV mantido e simétrico em todos os campos
pulmonares, sem ruídos adventícios. Sem tempo expiratório prolongado.

Inspeção: globoso, simétrico e móvel à respiração. Não se observam

alterações de coloração, equimoses, petéquias ou circulação colateral. Sem
distribuição pilosa, cicatrizes, sem hérnias visíveis ou massas.
Auscultação: ruídos hidroaéreos normoativos e de timbre normal. Sem sopros
audíveis nas áreas aórticas e renais.
Percussão: timpanismo generalizado em todos os quadrantes com exceção da
Abdómen
região hepática e esplênica. Fígado percutido entre a 8ª e 11ª costela, presente
dentro da grelha costal.
Palpação: superficial com abdómen mole, depressível, sem dor e sem defesa
à palpação, sem massas ou organomegalias. Palpação profunda não dolorosa,
sem organomegalias aparentes ou tumefações anómalas. Aorta abdominal não
palpável. Sinal de Blumberg e Sinal de Murphy vesicular ausentes.

Genito-urinário Não realizado por falta de privacidade.

Ano-rectal Não realizado por falta de privacidade.

Inspeção: Pele escamosa nos membros superiores e inferiores. Conformação

normal e simétricos, sem deformações ósseas ou alterações da coloração da
pele. Sem fasciculações ou tremores visíveis. Sem limitações na amplitude dos
Membros e
movimentos. Sem sinais de insuficiência venosa ou arterial. Sem edema
sistema
periférico ou articular. Mobilidade articular ativa mantida nos dedos, punhos,
osteoarticular
cotovelos, ombros, joelhos e tornozelos.
Palpação: sem dor a palpação das estruturas ósseas e articulações dos
membros e coluna cervical, torácica e lombar. Tónus muscular mantido.
Vígil, orientado, colaborante, com discurso coerente/fluido e sem alteração da
linguagem. Alguma dificuldade de compreensão linguística. Sem alteração na
Neurológico avaliação dos pares cranianos. Força muscular mantida e simétrica.
sumário Sensibilidade táctil mantida (vibratória, térmica e dolorosa não avaliadas).
Coordenação motora mantida, sem alterações da marcha. Reflexos
osteotendinosos não avaliados.

Doente colaborante, com boa associação de ideias, clareza e facilidade no

Psicossomático
discurso. Sem delírios ou alucinações.

9. RESUMO

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Doente do sexo masculino, 32 anos, raça negra, casado, a viver em Faro desde à 4 anos,
independente nas atividades de vida diárias, sem patologias ou antecedentes familiares
relevantes, dirige-se ao SU por quadro de evolução de 1 ano, caracterizado por episódios de
dor abdominal difusa/quadrantes inferiores, sem irradiação, associada a mal-estar geral,
distensão abdominal, obstipação, náuseas e vómitos biliares. Refere a ocorrência de 4
episódios anteriores, com duração de 2-3 dias, que resolveram espontaneamente. Nega febre,
alteração da coloração das escleróticas, pele, urina e fezes, pirose, dispepsia, hematemeses,
astenia, perda de apetite ou perda ponderal.
Sem hábitos de consumo. Sem cirurgias ou internamentos anteriores.
Ao exame objetivo, no D3 de observação/internamento, apresenta-se calmo e colaborante,
orientado e com um bom estado geral, normocardico (64bpm), eupneico (17cpm) e apirético.
Apresenta um abdómen globoso e timpânico em todos os quadrantes, sem hérnias ou massas
visíveis. Ruídos hidroaéreos normoativos. Sem defesa à palpação superficial ou profunda, com
Sinal de Blumberg e Murphy vesicular ausentes, e sem massas ou organomegalias palpáveis.

10. LISTA DE PROBLEMAS

 Dor abdominal difusa/quadrantes inferiores

 Distensão abdominal
 Timpanismo generalizado
 Náuseas e vómitos biliares
 Obstipação

11. HIPOTESES DIAGNÓSTICAS

OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Ocorre quando o fluxo intraluminal é interrompido, podendo ser funcional ou mecânica
(parcial ou completa). Intestino delgado (hérnias/aderências, neoplasias, litíase biliar) ou colon
(neoplasia, volvo, megacólon, diverticulite - SII); funcional ou mecânica; extrínseco, intrínseco
(parede) ou lúmen.
Sintomas: dor abdominal (quadrantes inferiores: ++ periumbilical), distensão e obstipação.
Náuseas e vómitos (++colon proximal)

1. Grosso ou delgado? Grosso, pois a dor parece ser mais nos quadrantes inferiores, com dor
constante. Se no delgado: a dor é nos quadrantes superiores, há menos distensão. Delgado
mais comum (75%).
2. Funcional ou mecânica? Mecânica, pois na funcional não existem movimentos intestinais
e a dor é menor.
3. Obstrução simples/ança cega/estrangulada? Simples ou ança cega. Na estrangulada há
compromisso da irrigação sanguínea e dor peritoneal muito bem localizada + febre.

Fatores de risco:

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 - Cancro colorectal
- Cirurgia prévia
- Resseção colorectal
- Inflamação intestinal repetitiva
- Hérnias da parede abdominal
- Alterações anatómicas ou fisiológicas do colon

PATOLOGIAS POSITIVO NEGATIVO

+ Principal causa benigna de obstrução - Febre (se complicações: estrangulação,
intestinal gangrena e perfuração)
+ Historial de sintomas de obstrução
- Vómitos fecaloides
Volvo intermitente e distensão
- sigmoide (90%) + Distensão abdominal - Mais comum em idosos
- cego (<20%) + Timpanismo generalizado
- colon transverso + Vómitos biliares (+ proximal)
+ Náuseas (+ proximal)
+ Dor abdominal (++quadrantes inferiores)
+ Obstipação
+ Principal causa maligna de obstrução - Sem hematemeses, rectorragias ou
Neoplasia abdominal no cólon melenas Sem perda de peso, anorexia
Obstrução intestinal781016

(++cólon) + Primeiro sintoma em 30% dos casos - Sem anorexia, perda ponderal
+ Sinais de obstrução intestinal
+ Principal causa de obstrução intestinal
- Sem cirurgias prévias
Aderências/ aguda (75%)
Hérnia encarcerada + Sintomas de obstrução intestinal - Sem hérnias visíveis ao exame físico
- Principalmente no intestino delgado
Estreitamento por + Sintomas de obstrução intestinal - Raro
DII (diverticulite) - Sem antecedentes/sintomas de DII
FUNCIONAL - Comum em doentes hospitalizados,
+ Dor abdominal
Obstrução pseudo- acamados, uso de narcóticos
colonica (Sindrome + Distensão abdominal generalizada - Desconforto (sem dor)
de Ogilvie) – + Náuseas e vómitos (pouco volumosos)
dilatação aguda + Timpanismo com movimentos intestinais
sem obstrução
mecânica + Obstipação/diarreia

- Sem fatores de risco: cirurgias

FUNCIONAL
+ Distensão abdominal generalizada abdominais prévias, peritonite, sépsis
Íleo paralítico
peritoneal, medicamentos (tricíclicos)
(sem motilidade)
+ Pode ter obstipação - Típico desconforto (sem dor)
+ Vómitos (pouco volumosos)

12. PEDIDO DE EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

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 EXAME INVESTIGAÇÃO RESULTADOS
Hemograma
- Anemia
Formula leucocitária
- Infeção/inflamação com leucocitose
Plaquetas
Análises
PCR; VS Estado inflamatório agudo ou crónico
sanguíneas
Acidose metabólica e aumento
Lactatos/Gasometria
lactatos: se isquemia
Ionograma (K+; Na+;
Desequilíbrio eletrolítico
Cl-)
Creatinina; BUN Avaliação função renal (desidratação)
Etiologia da obstrução (neoplasia,
Colonoscopia
divertículos)
Volvo sigmoide:
- Ansa dilatada sem haustras, do QID
QSE
- Colon distendido
- Etiologia da obstrução - Sinal de “grãos de café”
- Diagnóstico de volvo (apenas em 60% - Sinal de Frimann-Dahl
Raio x abdominal dos doentes) - Sinal de “bird beak” se uso de enema
(uso de enema de de contraste
contraste –
- Descartar complicações: perfuração - Sem ar no recto
gastrografina)
(pneumoperitoneu, presença de Volvo cego:
Imagiologia lieuido livre) - Ansa dilatada com haustras, do QID
 epigastro/QSE
- Cólon colapsado e delgado
distendido

Volvo sigmoide:
TC abdominal - Sinal de Whirpool: rotação à volta da
(uso de enema de - Etiologia da obstrução mesentérica
contraste – - Diagnóstico de volvo Volvo transverso:
gastrografina) - Sinal de Whirpool: rotação à volta da
mesentérica

13. DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL

Obstrução intestinal (volvo)

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14. MONITORIZAÇÃO E PLANO TERAPÊUTICO

MONITORIZAÇÃO/SEGUIMENTO
 Internamento obrigatório
 Monitorização parâmetros vitais (FC, FR, TºC, TA): deteção de isquemia (principal
complicação), sepsis
 Cuidados de suporte: dieta zero, aspiração nasogástrica, fluidos IV (cloreto de sódio
0,9%)
 Reposição de eletrólitos (se necessário): hiponatrémia e hipocaliemia devido aos
vómitos

PLANO TERAPÊUTICO
Objetivo: reduzir o volvo e prevenir recorrência.

VOLVO SIGMÓIDE
1) Destorção endoscópica (bem-sucedida 75 a 95%): sigmoidoscópio flexível + colocação
de tubo rectal para manter descompressão. Se visualização de mucosa necrosada,
ulcerada ou sangue escuro, realizar de imediato cirurgia.
2) Cirurgia eletiva (sigmoidectomia): devido ao alto risco de recidiva (40%) –
procedimento de Hartmann se deteção de intestino necrosado.
Cirurgia exploratória sem tentativa de descompressão endoscópica: se sinais de
gangrena/perfuração

VOLVO CECAL – quase nunca consegue ser feita destorção endoscópica

1) Cirurgia exploratória (hemicolectomia direita + anastomose ileocólica)

VOLVO COLON TRANSVERSO - raro

1) Destorção endoscópica: ocasionalmente feita com sucesso
2) Cirurgia exploratória (resseção + anastomose)

PROGNÓSTICO
Mortalidade: <10%: sem complicações; 11-60%: se gangrena
Recorrência: 60% se não resolução cirúrgica

SEGUIMENTO

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 Sinal de grão de café Sinal de Frimann-Dahl

Sinal de Whirlpool (TC) Sinal birds beak

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