ANAMNESE, EXAME FÍSICO GERAL, EXAME DO visual (ambliopia ou amaurose), diplopia,

APARELHO RESPIRATÓRIO, EXAME CARDIOVASCULAR. fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção

(purulenta, aquosa...).
1. IDENTIFICAÇÃO
c. Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva,
• Nome
dor, otorréia, otorragia, prurido, disacusia
• Idade
(hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos,
• Sexo
vertigem e tontura.
• Cor
d. Nariz: espirros, rinorréia, obstrução,
• Estado civil
epistaxe, alteração na fonação, diminuição
• Profissão
do alfato.
• Naturalidade e. Boca e anexos: alterações do apetite,
• Procedência sialose, halitose, glossalgia, sangramento
• Escolaridade (gengival, lingual).
*Informante f. Tireóide: dor, nódulos.
2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO g. Linfonodos: dor, adenomegalia.
Características do nódulo: localização,
- 3 no máximo; palavras do paciente. tamanho, mobilidade,
3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL consistência,sensibilidade, alterações na
pele, volume, textura, quantidade.
• Sintomas; Época de início; cronologicamente.
• Se houver dor:
3. Sistema Cardiovascular:
✓ Localização
a. Coração: dor, palpitações, dispnéia,
✓ Irradiação
intolerância aos esforços, tosse e
✓ Caráter (pontada, profunda...)
✓ Intensidade expectoração, chieira, hemoptise, desmaio
✓ Duração (síncope e lipotímia), alteração do sono,
✓ Evolução cianose, edema, astenia e posição de
✓ Fatores de melhora e piora cócoras.
✓ Outros sintomas associados. b. Artérias: dor, modificações da cor e da
temperatura da pele, alteraçõe tróficas e
4. REVISÃO DE SISTEMAS
edema.
1. Sintomas Gerais: febre, astenia, alteração do c. Veias: dor, alterações tróficas (celulite,
peso(ganho/perda, de tanto para tanto), sudorese, hiperpigmentação, eczema, úlceras e
calafrios, prurido, alterações do revestimento dermatofibrose), hemorragias e
cutâneo, alterações do desenvolvimento físico, hiperidrose.
icterícia, cianose, mialgia.
4. Sistema Respiratório:
2. Cabeça e pescoço a. Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro,
a. Face, pescoço: dor, alteração dos cabelos, alterações do olfato, obstrução nasal,
pêlos. rinorréia ou corrimento nasal, epistaxe,
b. Olhos: sensação de corpo estranho, dipnéia e alterações da fonação.
queimação ou ardência, dor ocular e b. Faringe: dor de garganta, odinofagia,
cefaléia, prurido, lacrimejamento ou dispnéia, disfagia, tosse (frequência,
epífora, sensação de olho seco, xantopsia, tonalidade, presença ou não de
iantropsia, cloropsia, alucinações visuais, expectoração – seca ou produtiva -,
vermelhidão, diminuição da acuidade
 relação com o decúbito, período em que
predomina) e halitose.
c. Laringe: dor, dispnéia, alterações da voz,
tosse e pigarro.
d. Traquéia, brônquios, pulmões e pleura:
dor torácica, tosse, expectoração (volume,
cor, transparência e consistência – serosa,
mucóide, purulenta e hemoptóica),
hemoptise (precedida por náusea e
vômito?), vômica, dispnéia (aos grandes,
médios, pequenos esforços ou repouso –
paroxística noturna, ortopnéia, platipnéia,
trepopnéia), chieira, cornagem e tiragem.
e. Diafragma e mediastino: dor, soluço e
dispnéia.
5. Sistema Gastrointestinal
a. Cavidade bucal: dor, halitose e
sangramento gengival. Alterações de
apetite (polifagia ou hipororexia.
Inapetência ou anorexia).
b. Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor
esofagiana, regirgitação, eructação,
soluço, sialose e hematêmese.
c. Estômago: dor, náuseas, vômitos,
dispepsia e pirose.
d. Intestino delgado: diarréia, esteatorréia,
dor, distensão abdominal, flatulência e
dispepsia, hemorragia digestiva
(hematêmese, enterorragia e melena).
e. Cólon, reto e ânus: dor, diarréia,
obstipação, sangramento anal, prurido
anal, distensão abdominal, náuseas,
vômitos, anemia e emagrecimento.
f. Fígado, vesícula e vias biliares: dor,
icterícia, náuseas e vômitos.
g. Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia,
diarréia e esteatorréia.
6. Rins e Vias urinárias: alterações miccionais
(hesitação, urgência, modificação do jato urinário,
retenção urinária, incontinência), alteração do
volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria,
poliúria, disúria, polaciúria, frequência, noctúria),
alterações da cor da urina (hematúria,
hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina
turva), alterações do cheiro da urina, odor, edema
e febre.
7. Órgãos genitais masculinos: dor, priapismo,
hemospermia, corrimento uretral, disfunções
sexuais e manifestações relacionadas com a
atividade endócrina dos testículos.
8. Mama: dor, nódulos e secreção papilar.
9. Sistema Hemolinfopoiético: astenia, hemorragia,
febre, adenomegalias, esplenomegalia,
hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações
cutâneas.
10. Ossos: dor e deformidades.
11. Articulações: dor, rigidez pós-repouso, artrite,
crepitação articular e algumas manifestações
sistêmicas, principalmente febre, astenia, perda de
peso e anorexia.
12. Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.
13. Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para
andar, mialgia.
14. Sistema nervoso: transtornos da consciência, dor
de cabeça, dor na face, tontura e vertigem,
convulsões e outros movimentos involuntários,
ausências, automatismos, amnésia, transtornos
visuais, transtornos auditivos, manifestações
digestivas, alterações da sensibilidade, da
motilidade voluntária e da marcha, transtornos
esfincterianos, transtornos do sono, transtornos
das funções cerebrais superiores e do estado
mental.
5.ANTECEDENTES PESSOAIS
• Doenças próprias da infância, doenças crônicas -
Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica,
doenças reumáticas, neoplasias, procedimento
cirúrgicos, acidentes e traumatismos, choques
 emocionais e motivos de intranqüilidade.
Internações prévias e seus motivos.
• Alergia: medicações, alimentos, etc
• Imunizações
• Ciclo menstrual, gravidez, menopausa;
• Desenvolvimento neuropsicomotor;
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Idade e saúde de parentes imediatos
• Doenças de herança: hipertensão, AVC, diabetes...
• Causas de morte
7. HISTÓRIA SOCIAL
• Hábitos e vícios – dieta, atividade física, lazer sono,
• Comportamento e atividade sexual, contracepção
• Tabagismo, uso/abuso de álcool, cafeína,
drogadição.
EXAME FÍSICO GERAL
o Inspeção geral:
▪ Estado geral: BEG, REG ou MEG.
▪ Nível de consciência e orientação: LACO.
▪ Fala e linguagem: disfonia/afonia (alt. de
timbre), dislalia, disartria, disfasia, disgrafia,
dislexia.
▪ Estado de nutrição: bem, pouco ou mal.
Quantificar. P. ex: +/++++.
▪ Estado de hidratação: bem, pouco ou mal.
Quantificar. P. ex: +/++++.
▪ Fáscies: mixedema, hipocrática, renal,
parkinsoniana, acromegálica, cushingóide,
leonina, depressão.
▪ Atitude e decúbito: ortopnéia, genupeitoral,
cócoras, parkinsoniana, basedowiana,
dorsal/ventral/lateral.
▪ Postura e atitude: boa, sofrível, má, cifose,
escoliose, lordose;
▪ Movimentos involuntários: tremor, coréia,
atetose, tiques;
▪ Biotipo: brevilíneo, mediolíneo e longilíneo.
▪ Pele e fâneros: coloração, continuidade,
umidade, textura, espessura, temperatura,
elasticidade, mobilidade, turgor,
sensibilidade, lesões elementares.
▪ Mucosas: coloração, umidade/hidratação
(Quantificar. P. ex: +/++++.), presença de
lesões.
▪ Fâneros: cabelos (tipo de implantação,
distribuição, quantidade, coloração, brilho);
unhas.
▪ Tecido celular subcutâneo
Normal, troficidade (hiper ou hipo),
tonicidade (espasticidade, flacidez).
Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm),
Temperatura corporal (°C), peso, altura.
EXAME DE CABEÇA E PESCOÇO
1. Cabeça e couro cabeludo: Inspecionar e palpar –
Cabelo, contornos do crânio
2. Face: fácies, assimetrias
3. Pele
4. OLHO
• Reflexo fotomotor (direto e consensual)
• Acomodação: normal – 5 a 8 cm do nariz
• Movimentos extraoculares – fazer um H
• Posição alinhamento do olhos
• Sobrancelhas: queda e caspa
• Pálpebras: posição, edema, cílios, ptose
• Conjuntiva e esclerótica: coloração,
nódulos e edema
• Córnea e cristalino
• Íris
5. Ouvido
• Sussurrar
• Inspeção de pavilhão auricular
6. Nariz e seios paranasais
• Inspeção
• Observar na mucosa- edema, sangramento
• Apalpar seios nasais - frontal (de cima para
baixo) e maxilar (de baixo para cima)
7. Boca
• Lábios
• Cor, umidade e anormalidades
• Mucosa: Hidratação e abaixador de língua
(verificar anormalidades e lesões)
 • Palato duro e mole SENSORIAL: divisões: oftálmica, maxilar e
• Língua e assoalho da boca– cor, papilas, mandibular
hidratação
• Úvula • VII. FACIAL
• Inspeção de cavidade bucal – simetria, MOTOR: movimentos da face, expressão facial,
amídalas, coloração, exudato, edema, fechamento dos olhos e da boca
ulceração SENSITIVO: paladar para substâncias salgadas,
8. Pescoço doces, amargas e azedas nos 2/3 anteriores da
• Inspeção língua
• Linfonodos (Utilizar os polegares, palpar
um lado de cada vez, mover a pele ao redor
• VIII. VESTIBULOCOCLEAR
do local)- tamanho, delimitação,
Acuidade auditiva
mobilidade, consistência e
hipersensibilidade
• IX. GLOSSOFARÍNGEO E X. VAGO
➢ Pré-auriculares
Deglutição, fonação, elevação do palato, reflexo
➢ Auriculares posteriores
do vômito
➢ Occipitais
➢ Amidalianos
• XI . ACESSÓRIO
➢ Submandibular
➢ Submentonianos MOTOR: esternocleidomastóideo e porção
➢ Cervicais superficiais superior do trapézio( Virar o rosto de lado e
➢ Cervicais posteriores levantar os ombros)
➢ Cadeia cervical profunda
➢ Supraclaviculares • XII. HIPOGLOSSO
9. Traqueia e tireoide: pelo dorso Movimentação da língua

• I. OLFATÓRIO

Se sente odores normalmente EXAME FÍSICO DE TORÁX E PULMÃO

• II. ÓPTICO
1. Face posterior sentado de braços cruzados
Acuidade visual; Face anterior decúbito dorsal
2. Inspeção - Observar formato do tórax,
Campo visual;
deformidades, distúrbios nos movimentos,
• III. OCULOMOTOR, IV. TROCLEAR, VI. ABDUCENTE frequência e ritmos, retração anormal de espaços
intercostais, linhas anatômicas de referência
• Linhas:
➢ Anterior:
Medioesternal
Paraesternal
Hemiclabicular
Axilarmedia
• V. TRIGÊMEO ➢ posterior:
MOTOR: Músculos temporal e masseter, Vertebral
movimentação lateral da mandíbula Paravertebral
 Interescapulovertebral Ulnar
Medioescapular
Femoral
Axilar posterior
3. Palpação Poplíteo
• Expansão- paralelo à décima costela Tibial posterior
• 4 frêmitos (pedir para o paciente dizer 33)
posterior e 3 anteriores Pedioso
4. Percussão  Turgência jugular
• 7 atrás e 6 na frente
5. Auscuta
• 7 atrás, 6 na frente
• Traqueal

EXAME FÍSICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO

• Depressões e abaulamentos
• Ictus cordis - Nos mediolíneos, situa-se no
cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com
o 5º espaço intercostal (EIC); nos brevelíneos,
desloca-se cerca de 2cm para fora e para cima,
situando-se no 4º EIC; nos longelíneos, costuma
estar no 6º EIC, 1 ou 2 cm para dentro da linha
hemiclavicular.
• Movimentos visíveis e paupaveis
• Frêmito

AUSCUTA

PULSOS PERIFERICOS

Temporal

Carotídeo

Axilar

Braquial

Radial