Anamnese e Prontuário

No Adulto e na Criança
DR. ROBERTO JR
PROFESSOR E COORDENADOR DE HAM III
Conceito

“A anamnese (do grego anamnesis

significa recordação) consiste na história
clínica do paciente, ou seja, é o conjunto
de informações obtidas pelo médico por
meio de entrevista previamente
esquematizada.”
Conceito

“ A anamnese é individual e
intransferível!!!”
Conceito
• A anamnese é a parte mais importante da
medicina pois envolve o núcleo da relação
profissional saúde-doente;
• além disso preserva o lado humano da medicina
e orienta de forma correta o plano diagnóstico e
terapêutico.
Conceito

“ A anamnese leva à hipótese

diagnóstica em cerca de 70-
80% das vezes.”
 Inicio da Entrevista
Obter Autorização
 O profissional de saúde, após se apresentar, deve deixar claro seu objetivo.
Isto é feito, de forma respeitosa, empregando construções de frases tais
como: "Gostaria muito de conversar com o senhor acerca do motivo pelo
qual o Sr. esta internado (ou veio à consulta) e depois gostaria de examiná-
lo".

 Após esta introdução é fundamental solicitar autorização. Caso o paciente

não concorde não se deve insistir . Deve voltar-se noutra altura.
Elementos da anamnese no
adulto
• Identificação (ID)
• Queixa principal (QD)
• História da doença atual (HDA)
• Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)
• Antecedentes pessoais (AP)
• Antecedentes familiares (AF)
• Hábitos e vida
• História socioeconômica, espiritual e cultural
 Roteiro de Anamnese do
Adulto
• Identificação (ID): Iniciais do nome (p. ex: S. J.), idade, sexo,
cor, estado civil (solteiro, casado, viúvo), profissão,
naturalidade, nacionalidade, residência atual/anteriores.

• Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente.

Sempre usando as palavras do paciente. Não requer SIC, nem
aspas. Por exemplo: Dor nas juntas.
História da Doença Atual
(HDA):
• Como começou a doença? Há quanto tempo está doente?
Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o
desencadearam ou o acompanharam em seu início.
Localização, intensidade, periodicidade. Relação com as
funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)?
Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?
• Dor:
• Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é
localizada?
• Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que
fique melhor para o entendimento do paciente).
• Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva,
contínua, cíclica, profunda, superficial.
• Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10
quanto seria essa dor?
• Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É
intermitente?
• Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força
que é atualmente? Ou Começou mais leve e foi piorando (progressiva)?
• Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à
vômitos.
• Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação,
movimentação, decúbito...)
• Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário
do dia, movimentação, medicação (qual?).
• Fatores associados: demais fatores relacionados à dor
 Interrogatório sobre os diversos aparelhos e
sistemas
• Sintomas Gerais: febre, astenia, alteração do peso(ganho/perda, de
tanto para tanto), sudorese, calafrios, prurido, alterações do
revestimento cutâneo, alterações do desenvolvimento físico,
icterícia, cianose, mialgia.
• Cabeça e pescoço
• Face, pescoço: dor, alteração dos cabelos, pelos.
• Olhos: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor
ocular e cefaleia, prurido, lacrimejamento ou epífora, sensação
de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinações visuais,
vermelhidão, diminuição da acuidade visual (ambliopia ou
amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção
(purulenta, aquosa...).
• Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, dor, otorréia,
otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e anacusia),
zumbidos, vertigem e tontura.
 • Nariz: espirros, rinorréia, obstrução, epistaxe, alteração na
fonação, diminuição do alfato.
• Boca e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, glossalgia,
sangramento (gengival, lingual).
• Tireóide: dor, nódulos.
• Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo:
localização, tamanho, mobilidade, consistência,sensibilidade,
alterações na pele, volume, textura, quantidade.
• Sistema Cardiovascular:
• Coração: dor, palpitações, dispnéia, intolerância aos esforços,
tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio (síncope e
lipotímia), alteração do sono, cianose, edema, astenia e posição
de cócoras.
• Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele,
alteraçõe tróficas e edema.
• Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação,
eczema, úlceras e dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.
• Sistema Respiratório:
• Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alterações do olfato,
obstrução nasal, rinorréia ou corrimento nasal, epistaxe, dipnéia
e alterações da fonação.
• Faringe: odinofagia, dispnéia, disfagia, tosse (frequência,
tonalidade, presença ou não de expectoração – seca ou produtiva
, relação com o decúbito, período em que predomina) e halitose.
• Laringe: dor, dispnéia, alterações da voz, tosse e pigarro.
• Traquéia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse,
expectoração (volume, cor, transparência e consistência – serosa,
mucóide, purulenta e hemoptóica), hemoptise (precedida por
náusea e vômito?), vômica, dispnéia (aos grandes, médios,
pequenos esforços ou repouso – paroxística noturna, ortopnéia,
platipnéia, trepopnéia), chieira, cornagem e tiragem.
• Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispnéia.
• Sistema Gastrointetinal:
• Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alterações
de apetite (polifagia ou hipororexia. Inapetência ou anorexia).
• Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana,
regurgitação, eructação, soluço, sialose e hematêmese.
• Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia e pirose.
• Intestino delgado: diarréia, esteatorréia, dor, distensão
abdominal, flatulência e dispepsia, hemorragia digestiva
(hematêmese, enterorragia e melena).
• Cólon, reto e ânus: dor, diarréia, obstipação, sangramento anal,
prurido anal, distensão abdominal, náuseas, vômitos, anemia e
emagrecimento.
• Fígado, vesícula e vias biliares: dor, icterícia, náuseas e vômitos.
• Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia, diarréia e
esteatorréia.
• Rins e Vias urinárias: alterações miccionais (hesitação,
urgência, modificação do jato urinário, retenção urinária,
incontinência), alteração do volume e do ritmo urinário
(oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, frequência,
noctúria), alterações da cor da urina (hematúria,
hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina turva),
alterações do cheiro da urina, odor, edema e febre.

• Ossos: dor e deformidades.

• Articulações: dor, rigidez pós-repouso, artrite, crepitação

articular e algumas manifestações sistêmicas, principalmente
febre, astenia, perda de peso e anorexia.
• Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.

• Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia

• Sistema nervoso: transtornos da consciência, dor de cabeça,

dor na face, tontura e vertigem, convulsões e outros
movimentos involuntários, ausências, automatismos, amnésia,
transtornos visuais, transtornos auditivos, manifestações
digestivas, alterações da sensibilidade, da motilidade
voluntária e da marcha, transtornos esfincterianos,
transtornos do sono, transtornos das funções cerebrais
superiores e do estado mental.
Antecedentes pessoais
•GESTAÇÃO E NASCIMENTO
•DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E NEURAL
•DESENVOLVIMENTO SEXUAL
•ALERGIA
•CIRURGIA
•TRAUMATISMO
•DOENÇAS SOFRIDAS PELO PACIENTE
Antecedentes familiares
• Estado de saúde dos pais e irmãos do paciente; cônjuge, filhos
(se houver).
• Se houver alguém doente na família, esclarecer a natureza da
enfermidade; falecimento (causa e idade).
Hábitos e vida
• ALIMENTAÇÃO
• USO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS, TABACO
• ANABOLIZANTES E ANFETAMINAS
• USO DE DROGAS ILÍCITAS
• ATIVIDADES FÍSICAS
• HISTÓRIA OCUPACIONAL
 Histó ria socioeconô mica,
espiritual e cultural

• Não envolvem somente grau de escolaridade, mas

abrangem a religiosidade, as tradições, crenças, os mitos, a
medicina popular, relação familiar, comportamentos e hábitos
alimentares.
ANAMNESE PEDIÁTRICA
COMO FAZER A ANAMNESE PEDIÁTRICA
• Não falar com criança como se fosse criança e sim como
médico
• Não transmitir opiniões ou pensamentos para a criança
• Não rir do que a criança diz a menos que a intenção dela seja
essa
• Não provocar criança que não conhece
• Com lactentes pequenos, estabelecer contato olho-a-olho
ANAMNESE PEDIÁTRICA
A anamnese deve ser o mais detalhada e completa possível

• Deve representar a evolução da criança até o momento da

consulta
• Linguagem clara
COMPONENTES DA
ANAMNESE PEDIÁTRICA
• Identificação
• Queixa Principal
• Historia da Moléstia Atual
• Interrogatório sobre os diversos aparelhos
• História obstétrica e neonatal
• Situação nutricional
• Imunização
• Desenvolvimento neuropsicomotor
• Hábitos de vida
• Doenças, acidentes e internações
• Antecedentes familiares
• Composição familiar e condições sociais
COMPONENTES DA
ANAMNESE PEDIÁTRICA
• IDENTIFICAÇÃO : Nome, Data de nascimento, Sexo, Cor,
Naturalidade, Procedência, Nome do acompanhante no
momento da consulta + ocupação

• QP: quando houver; escrever com as próprias palavras

• HMA: início e evolução da doença, sintomas associados,

medicamentos utilizados.
Escrever em ordem cronológica e linguagem técnica
Intervir e investigar quando necessário
COMPONENTES DA
ANAMNESE PEDIÁTRICA
Interrogatório sobre os diversos aparelhos:
• Pele
• Subcutâneo (aparecimento de nódulos)
• Cabeça, respiratório (cansaço), CV (cianose? Cansaço quando
está mamando? edema? fica quieta no colo?),
digestivo(frequência que troca a fralda; aspecto do coco?
Regurgitação? Dificuldade de deglutição; quais alimentos?),
genito-urinário (quantas fraldas trocam por dia? Cor da urina
(importante para saber como está a hidratação da criança)?
• Neurológico: DNPM, padrão de comportamento (calma,
agitada), personalidade (séria, extrovertida), comportamento
(dentro e fora de casa)
HISTÓ RIA OBSTÉ TRICA E NEONATAL

• Gravidez foi planejada ou aconteceu?

• Tipo de parto
• Tempo de gestação
• Fez pré-natal: Quantas consultas
• Fumou? Bebeu? Usou drogas?
• Intercorrências clínicas da gestação: HAS, DM, acidentes,
doenças pregressas que se agravam durante a gestação,
hipotireoidismo, LES;
• Uso de medicações
• Testes sorológicos: HIV, sífilis, Hepatite B, toxoplasmose, HTLV,
HISTÓ RIA OBSTÉ TRICA E NEONATAL

• Idade da mãe: mãe muito nova terceiriza cuidado do filho;

mãe mais velha aumenta risco de doenças genéticas
• Grupo sanguíneo e Rh
• Local do nascimento
• Condições de nascimento: peso, comprimento, PC, apgar de 1’
e 5’
• Necessidade de internamento (UTI- neo, semiintensiva) ou AC
(alojamento conjunto) logo após o nascimento e alta junto
com a mãe ( se precisou ficar internado por mais tempo qual
foi o motivo)
SITUAÇÃ O NUTRICIONAL – pregressa e atual

• Amamentação exclusiva ao seio e quanto tempo?

• Idade do desmame e condições: o que foi usado como
alimentação complementar
• Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados
• Número de refeições: como eram oferecidos os alimentos,
quais alimentos eram, preferências alimentares, perguntar o
que a criança comeu no dia anterior para ter uma ideia
• Pesquisar intolerâncias ou alergias alimentares na criança e
família
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
• Quais os marcos de DNPM esperados para a idade do
paciente?
• Idade que sorriu, sustentou a cabeça, sentou, engatinhou,
andou, falou?
• Gracinhas: bate palma? Dá tchau? Solta beijo?
• Quantidade e qualidade do sono?
• Controle dos esfíncteres: geralmente a partir dos 2 anos
• Sociabilidade
• Escolaridade e aproveitamento escolar

OBS: crianças abaixo de 2 anos de idade, caso haja algum atraso,

deve-se pesquisar se é um problema de estímulo ou é
decorrente de doenças.
ROTINA DE VIDA
• Como passa o dia, onde passa o dia
• Interação com adultos e crianças: crianças até 2 anos de idade
tendem a brincar sozinhas
• Tipo de atividades e brincadeiras
• Uso de televisão e computador: abaixo de 2 anos- não utilizar
aparelhos com tela. Acima disso, no máximo 1h por semana
• Se está na escola ou creche
IMUNIZAÇÃ O
• Verificar a carteira de vacina: se não estiver completa,
perguntar o por que e encaminhar
• Verificar sinal da BCG
• Informações sobre reações vacinais

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• Infecções
• Doenças próprias da infância
• Procedimentos cirúrgicos
• Alergias
• Faz uso de algum medicamento?
 ANTECEDENTES FAMILIARES
• Doenças na família
• Idade, sexo e estado de saúde dos irmãos
• Idade e estado de saúde dos pais

COMPOSIÇÃO FAMILIAR E
CONDIÇÕES SOCIAIS
• Condições da habitação
• Quem mora na casa, onde a criança dorme ( até 6 meses deve
dormir no berço, próximo a cama dos pais)
• Escolaridade dos pais, profissão
• Uso de cigarro, álcool, drogas por criança ou adulto
PRONTURÁ RIO MÉ DICO
Funções: assistência, pesquisa e ensino, administrativa, legal,
apoio diagnóstico, dado epidemiológico

• Deve conter tudo o que foi feito e não foi feito por limitação
• Legível
• A responsabilidade do prontuário é do local onde ocorreu o
atendimento
• Principal elemento de defesa do médico
• O não preenchimento ou preenchimento incorreto ou de
forma incompreensível dificultam o entendimento dos fatos e
prejudicam a defesa do médico. O que não está escrito no
prontuário não aconteceu
PRONTURÁ RIO MÉ DICO NA
PEDIATRIA
• Sigilo médico: observar se existe algum comportamento que o
paciente está desconfortável com a mãe, perguntar se quer
conversar com o médico sozinho.
• As informações são confidenciais, a não ser que a informação
coloque em risco a vida da criança; em casos de violência,
deve-se denunciar para as autoridades competentes.

Deve constar:
• Registro da consulta
• Legibilidade
• Identificação dos profissionais que realizaram o atendimento
• Assinatura do médico e CRM
Prontuário - S.O.A.P

• O Registro Clínico Orientado por Problema - SOAP é um

acrônimo para Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano,
concebido com a ideia de acompanhar o paciente de forma
longitudinal, estruturando as anotações do registro clínico
nesses 4 itens.

• S SUBJETIVO: Registramos aqui as informações baseadas na

experiência da pessoa que está sendo atendida. Podemos
anotar além das queixas, os sentimentos. Motivo do
atendimento, anamnese, problema(s) apresentado(s).
O OBJETIVO:
• Informações aferidas do ponto de vista médico ficam neste
espaço. Dados do exame físico e/ou resultados dos exames
complementares.
A AVALIAÇÃ O:
• Aqui fica algo similar ao Hipóteses Diagnósticas quando
comparamos ao modelo tradicional de registro, este é o
espaço para incluímos o(s) problema(s) evidenciado(s) na
consulta relacionando-o(s) com sua resolução ou não
(diabetes descompensada, hipertensão arterial controlada,
etc.)
• Caso não haja elementos para elaborar um diagnóstico preciso
durante a consulta, aqui podem ser reproduzidos novamente
os sinais/sintomas mais pertinente para sua linha de raciocínio
clínico (Ex.: cefaleia hemicraniana pulsátil há 24 horas, febre
isolada há três dias, etc.).
P Plano:
• A proposta terapêutica elaborada pelo médico deve
encontrar-se neste item; medicações prescritas, solicitações
de exames complementares, orientações realizadas,
encaminhamentos e pendências para o próximo atendimento,
ou seja, um plano de ação para o seu paciente.
 CASO CLÍNICO
1ª Consulta:
• S – dor no peito há 4 dias sem irradiação e medo de ataque
cardíaco
• O – PA 160x100mmHg, BNF sem sopro, ritmo cardíaco regular
• A – dor torácica, pico hipertensivo e medo de ataque cardíaco
• P – analgésico e solicitação de ECG e MAPA; orientar sobre dieta
hipossódica, prática de exercícios físicos regulares e perda de peso;
retornar para consulta após resultado dos exames solicitados
2ª Consulta:
• S – paciente refere alívio da dor
• O – ECG sem alterações
• A – dor torácica resolvida
• P – orientar MEV, com prática de exercícios físicos, dieta saudável e
perda de peso; se o MAPA viesse com resultado positivo para HAS,
prescreveria uma medicação (ex; Losartana)
Prova:
• 1. Adolescente de 16 anos comparece à consulta na Unidade
Básica de Saúde com relato de estar muito incomodado com o
surgimento de espinhas em face e tronco. Durante a conversa,
em sua fala, deixa evidente o impacto em suas relações
sociais, sentindo-se constrangido em algumas situações. É
ativo, faz academia 3 vezes por semana e frequenta a escola
com bons resultados. Não ingere bebida alcoólica, nem fuma.
Não está fazendo uso de medicamentos e nega doenças.
Trouxe o resultado do hemograma e da glicemia de jejum
realizados há 2 semanas, ambos normais. Lesões
disseminadas em face e tórax superior, maioria formada por
pápulas, porém alguns nódulos com eritema e secreção
purulenta. Foi orientado para o problema de acne vulgar fazer
uso de protetor solar, sabonete facial e creme 2 vezes ao dia.
• Considerando o registro de saúde orientado por problemas,
SOAP, pode-se afirmar que

• (alternativa A)
• o registro do hemograma e da glicemia pertence ao item S.
• (alternativa B)
• a descrição das lesões pertence ao item P.
• (alternativa C)
• o impacto nas relações sociais pertence ao item O.
• (alternativa D)
• o problema levantado de acne vulgar pertence ao item A.
Resposta comentada:
• (alternativa D) (CORRETA)

O registro de saúde realizado por meio do SOAP considera:

• *S é o subjetivo, inclui avaliação dos sintomas, queixas,
história familiar e social, história passada, expectativas, medos
e angústias e demandas por processos de cuidado;
• *O é o objetivo, inclui observação do médico, achados do
exame físico, dados do exame clínico e dos exames
complementares;
• *A é a avaliação e inclui os problemas, a situação do caso, a
impressão do médico sobre o caso;
• *P é o plano de manejo e inclui orientações,
referenciamentos, pedidos de exames complementares,
educação e promoção de saúde.
Obrigado!
• Sejam bem vindos!!!