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1)
Data da internao:
IDENTIFICAO
Nome completo:
Idade:
Gnero: Feminino, Masculino
Etnia: Branca, Parda, Preta, Indgena, Asitica
Estado civil: Casado, Solteiro, Divorciado, Vivo, Separado, Outros
Profisso:
Local de trabalho:
Naturalidade:
Procedncia Remota:
Procedncia Atual:
Religio:
Grau de confiabilidade do informante:
Nome do responsvel/cuidador/acompanhante (em caso de criana, adolescente, idoso ou
incapaz):
2)
3)
4)
ANTECEDENTES PESSOAIS:
Fisiolgicos
Gestao e nascimento:
gestao [normal, complicaes ];
condies do parto [normal domiciliar, normal hospitalar, cesreo,
ordem de nascimento
;
quantidade de irmos
.
Desenvolvimento psicomotor e neural
idade que iniciou a dentio
;
o engatinhar
;
o andar
;
o falar e controle de esfncteres
Desenvolvimento sexual:
puberdade [normal, precoce, tardia ];
menarca (idade)
,
menopausa (idade)
,
sexarca (idade)
;
orientao sexual [HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH ].
Patolgicos
Doenas da infncia [sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras (quais)]:
Traumas/acidentes (descrio):
Doenas graves e/ou crnicas [HAS, diabetes, hepatite, malria, artrose, litase renal, gota,
pneumonia, osteoporose, autoimunes, outras (quais)]:
Cirurgias (quais):
;
.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Doenas dos familiares (pais, irmos, avs, tios, primos, cnjuge e filhos):
6)
HBITOS DE VIDA:
Pormenorizar qualquer sintoma com: Incio, Caractersticas, Fatores de melhora ou piora, Relao
com outras queixas, Evoluo, Situao atual.
a) Sintomas Gerais: febre, calafrio, desidratao, anorexia, astenia, sudorese, perda ou ganho
ponderal [kg/tempo];
b) Pele e Fneros: alteraes da cor [cianose, ictercia, palidez], textura, relevo, umidade,
temperatura e sensibilidade; prurido; edema, alterao de fneros [modificaes dos cabelos ou unhas
], circulao colateral;
Sistema Respiratrio: tosse, expectorao [cor, volume, odor, presena de sangue], dor
torcica, vmica, dispneia, hemoptise, sibilncia, sudorese noturna, cianose.
j) Sistema Urinrio: disria, estrangria, oligria, anria, polaciria, poliria, nictria, reteno,
hesitao, urgncia, incontinncia e gotejamento urinrio; tenesmo vesical, alteraes da colorao da
urina [colria, hematria ], jato urinrio pouco intenso e descontnuo, edema, dor lombar ou
abdominal, eliminao de clculos.
k) Sistema Locomotor: dor e deformidades sseas, artralgia, rigidez ps-repouso, edema, calor,
rubor, crepitaes articulares, limitao de movimento, alterao da fora, mialgia, espasmos
musculares, ndulos, fraturas espontneas, lombalgia, dificuldade para deambular ou para subir
degraus.
l) Sistema Hemolinfopoitico: palidez, astenia, perda de peso, febre, prurido, dor e deformidades
sseas, priapismo, sangramentos [petquias, equimoses, hematomas, gengivorragias, epistaxe,
hematria, hemorragia digestiva ], aumento de volume e dor nos linfonodos, aumento do volume
abdominal [hepatoesplenomegalia], ictercia, alteraes da colorao da urina [hematria
macroscpica].
m) Sistema Endcrino: cefaleia, alteraes do crescimento e sexual, alteraes visuais, dor e
aumento de volume da regio cervical anterior, disfonia, disfagia, dispneia, intolerncia ao calor ou ao
frio, alteraes ponderais, aumento ou reduo da sudorese, palpitaes, insnia, sonolncia,
irritabilidade ou apatia, astenia, alteraes do ciclo menstrual, impotncia sexual, virilismo,
galactorreia, ginecomastia, pele seca, alterao na distribuio de pelos, cabelos e unhas quebradias,
escurecimento da pele e das mucosas, exolftalmia, macroglossia, anorexia, polifagia, polidipsia,
poliria, alterao do comportamento, parestesias, cimbras, tetania, fraqueza muscular; dor ssea e
articular, alteraes sseas, alteraes dentrias, arritmias cardacas, acmulo de gordura [facial,
cervical e dorsal ].
n) Sistema Vascular Perifrico: dor em membros deambulao em repouso, palidez, cianose,
rubor, edema, reduo localizada da temperatura da pele, alteraes trficas [atrofia da pele e tecido
subcutneo, rarefao de pelos, distrofia ungueal, hiperceratoses, hemorragias ], hiperpigmentao
cutnea, lceras, veias varicosas.
o) Sistema Nervoso: perda da conscincia; crises de ausncia; amnsia; convulses; tontura;
vertigem; cefaleia; dor facial; alteraes da fala, do estado emocional, da orientao, da memria, da
viso, da audio, do sono, da coordenao motora, da marcha, da motricidade voluntria e da
sensibilidade [parestesias, dor neural ]; paresias; paralisias; tremores; tiques; distrbios
esfincterianos e das funes cerebrais superiores.
p) Psiquismo: ideia de suicdio; nervosismo; alterao do humor, da memria e da concentrao;
labilidade emocional; depresso; agitao; delrio; alucinao.
8)
SINAIS VITAIS
Peso
kg;
Altura
m.
IMC:
kg/m2 normal [18,5 a 25 kg/m2], sobrepeso [>25 a 30 kg/m2],
obesidade [>30 a 35 kg/m2], obesidade severa [>35 a 40 kg/m2], obesidade mrbida [>40
kg/m2].
j) Mucosas: corada, descorada ___/++++, ciantica, aciantica, ulceraes, tumoraes.
k) Ictercia: ausente, conjuntiva, frnulo da lngua, pele.
l) Pele: colorao normal, colorao alterada
; temperatura ao toque normal, aquecida, resfriada;
trgida; elstica; sensvel, lipomas, liquenificao, mculas, ppulas, ndulo, tumor, vescula, bolha,
pstula, escamas, crosta, atrofia, cicatrizao, outras.
Descrio:
m) Perfuso: normal [compresso por 5s com membro na altura do corao, 2s homens e crianas, 3s
mulheres, 4s idosos], lentificada [maior que as referncias anteriores].
n) Linfonodos: no palpveis, palpveis, bordas endurecidas, consistncia fibroelstica, endurecido,
mvel, aderido a planos profundos, doloroso, quente.
Cadeia de linfonodos palpveis:
o) Edema: ausente, localizado, unilateral, bilateral, generalizado, intensidade ___/++++, duro, mole,
elstico, inelstico, alterao de temperatura e sensibilidade da pele circunjacente, outras alteraes da
pele adjacente].