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1.

IDENTIFICAO
- Perguntar:
Nome Completo
Idade
Sexo
Etnia
Estado civil
Profisso
Naturalidade
Procedncia
2. QUEIXA PRINCIPAL
- Ateno para:
Principal motivo da procura por assistncia mdica
Uma s queixa (se possvel): a mais importante para o paciente
Anotar com as palavras do prprio paciente, sem aspas.
Incluir a durao da QP
Evitar termos diagnsticos na QP
Ex: dor nas juntas h 10 dias
3. HISTRIA DA DOENA ATUAL
- Ateno para:
Detalhamento da sintomatologia que motivou a internao
Anlise do sintoma principal: incio, curso, caractersticas, repercusso
Incio: quando (data), como (modo: se sbito ou gradual), porque (fatores desencadeantes)
Curso: contnuo, recorrente.
Repercusso da doena sobre o bem-estar do paciente: alterao de hbitos pessoais (alimentao, sono, trabalho, lazer, atividades sociais)
Exames j realizados durante a doena
Devem-se usar termos tcnicos, descrio de eventos em ordem cronolgica, evitar perguntas sugestivas, fazer perguntas de acordo com a
instruo do pcte.
- Caractersticas do sintoma:
Carter (qualidade)
Localizao
Irradiao
Intensidade
Curso
Progresso
Fatores de melhora e piora
Sintomas associados
Efeitos de tratamento
Repercusso
4. INTERROGATRIO SISTEMTICO
- Perguntas fechadas, interrogatrio dirigido, todos os rgos e sistemas.
Sintomas gerais
Pele e fneros
Cabea e pescoo
Olhos
Nariz, ouvidos e seios da face.
Cavidade oral
Mamas
Respiratrio
Cardiovascular
Gastrintestinal
Urinrio
Genital
Osteoarticular
Hematolgico
Endcrino
Nervoso
Psiquismo
5. ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLOGICOS
Condies de gestao e nascimento: Gestao sem anormalidades? A me fez pr-natal? Parto eutrcico ou distrcico, transvaginal ou
Cesrio, a termo ou pr-termo? Houve assistncia obsttrica?
Desenvolvimento neuropsicomotor: dentio, fala, deambulao e aproveitamento escolar
Imunizaes: Vacinao compulsria na infncia (BCG, DPT, Anti-Plio), vacinao na vida adulta (antitetnica hepatite viral, gripe).
Puberdade: pubarca e menarca na mulher, caracteres sexuais secundrios no homem (pubarca, aparecimento de pelos na face e mudana
de voz)
Atividade sexual: poca do primeiro contato sexual, nmero de parceiros, frequncia das relaes sexuais, uso de preservativo, libido,
disfuno sexual.
Histria menstrual: durao do perodo e intervalo dos ciclos, quantidade do fluxo, data da ltima menstruao.
Histria obsttrica: nmero de gestaes e partos (normais, cirrgicos), peso dos filhos ao nascer.
Exames ginecolgicos preventivos: papanicolau, autoexame mensal das mamas, mamografia anual (aps 35 anos)
Climatrio feminino: idade da menopausa (natural ou cirrgica), existncia de sintomas climatricos (ondas de calor, sensao de
ressecamento vaginal)
Senectude: Idoso de 60-75 anos (atividade produtiva atual, aposentadoria, satisfao com a vida, percepo da prpria sade ), idoso acima
de 75 anos (participao da rotina familiar com a manuteno de responsabilidades e o prprio auto-cuidado; apoio familiar s suas
necessidades; capacidade para realizao das atividades da vida diria; solido, isolamento e viuvez)

6. ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLGICOS
Doenas da infncia: sarampo, varicela, parotidite infecciosa, rubola, coqueluche. Obs.: Os pctes mais velhos geralmente no se lembram
Doenas apresentadas na vida adulta: tuberculose, DST (AIDAS, Hepatite viral), diabetes mellitus (DM), HAS, cardiopatias, AVC, epilepsia,
febre reumtica, asma brnquica.
Antecedentes de Alergias: ambientais, alimentares, medicamentosas.
Cirurgias: tipo, data, resultados.
Hospitalizaes: poca, motivo, diagnstico, nome do hospital.
Traumatismos: tipo de leso, data, sequelas.
Hemotransfuses: poca, local e causa.
Medicaes de uso contnuo: atualmente e no passado
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
Idade e o estado de sade (ou causa da morte) dos familiares mais prximos: pai, me, irmos, tios e avs.
Idade e estado de sade do cnjuge
Tendncias familiares para doena: DM, HAS, AVC, doenas coronarianas, morte sbita, cncer, tuberculose, asma brnquica, doenas
mentais.
Histria de alcoolismo em membros da famlia
OBS.: pesquisar outras doenas sugeridas pela histria atual do pcte; quando h doena crnica em algum membro da famlia, questionar
como essa doena afeta o pcte emocionalmente.

8. ANTECEDENTES SOCIAIS
Habitao e higiene: tipo de casa (atual e anterior, nmero de cmodos e de moradores), saneamento bsico (esgoto, fossa sptica, gua
encanada), tratamento da gua consumida, destino do lixo, moradia perto de fbricas ou de outros locais potencialmente prejudicados
sade.
Alimentao: descrever as refeies habituais, especificando a ingesto diria dos principais tipos de alimentos (carne, leite, ovos, cereais,
hortalias e frutas), alm da ingesto diria de lquidos (n de, press copos por dia); descrever a alimentao no dia anterior internao (as
3 refeies principais); hipertensos (perguntar a ingesto de sal na dieta)
Nvel de instruo: nvel bsico, mdio ou superior completo/incompleto.
Histria ocupacional: tipo de trabalho atual, horas de trabalho por dia, ajustamento pessoal ao trabalho, presso, psicolgica. Obs.: anotar
as profisses anteriores e sua durao.
Religio: f e ligao a alguma religio
Renda familiar mensal: fonte de renda e estimativa da renda mensal da famlia.
Relaes interpessoais: problemas de relacionamento na famlia, amigos solido, isolamento.
Problemas psicossociais: preocupaes, situaes estressantes antes da internao, ressentimentos, perda pessoal ou material recente,
sentimento de realizao pessoal, fontes de prazer, expectativas frustradas, ideias em relao doena atual, apoio da famlia e dos amigos
Apoio familiar e redes de apoio social
Hbitos e costume: tabagismo (descrever sempre a durao do hbito, tipo de cigarro, nmero de cigarros por dia/semana. Se fumava
previamente, informar a durao e quando abandonou o vcio); consumo de lcool (perguntar se consome ou j consumiu bebidas
alcolicas, durao, tipo de bebida, quantidade diria/mensal); banhos de rios, audes e lagos (localidade e poca); contato com
triatomneos (localidade e poca do contato), animais domsticos (gato, co, pssaros); sono (horas/dia, sente-se repousado?); atividades
fsicas (tipo e frequncia); lazer; viagens (zonas endmicas?); uso de drogas ilcitas.