Serviço de Anestesia de Cachoeiro de Itapemirim

Profissionais com Titulo de Especialista reconhecido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

PACIENTE:_________________________________________________________________________________________________________DATA:_________/_________/_____________
ENDEREÇO:_________________________________________________________________________________________________BAIRRO: __________________________________
CIDADE:__________________________________________________ESTADO:_________________ ESTADO CIVIL: ____________________________________________
DATA NASC. __________/___________/_______________ SEXO: ________________________________ TELEFONE: ______________________________________

PROFISSÃO: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RESPONSÁVEL: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO RESP.: ____________________________________________________________________________TELEFONE: _______________________________________
CONVÊNIO:________________________________________________________ HOSPITAL: ________________________________________________________________________
DATA CIRURGIA:____________/_____________/_________________CIRURGIÃO: _________________________________________________________________________

CIRURGIA PROPOSTA: _________________________________________________________________________________________________________________________

ANAMNESE:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO:
PESO:_________________________ Kg ALTURA:___________________________ Cm PA:_________________________ mmHg
FC:________________________ Bpm
 EST. FÍSICO (ASA):
I II III IV V
 MOBILIDADE ATM. (MALLAMPATI)
I II III IV

EXAMES COMPLEMENTARES:
Htc:____________________% Hb:___________________ g/dl Coagulograma: ATIV :_____________________% PLAQ: _____________________ /mm
3

Glicose:____________________ mg/dl TAP :_____________________ seg INR: _____________________

PTTK: _____________________ seg.

RX TÓRAX _______________________________________________________________________________________________________
ECG: _______________________________________________________________________________________________________________
CARDIOLÓGICO: _____________________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES: JEJUM 08 HORAS ANTES DA CIRURGIA

MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: _________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Avenida Francisco Lacerda de Aguiar n.º 22 - Edifício Pasteur - 4º Andar - Sala 403
TELEFONE (28) 3522-2397 / (28) 99935-4242
 Serviço de Anestesia de Cachoeiro de Itapemirim
Profissionais com Titulo de Especialista reconhecido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia

ANAMNESE

 01)- JÁ SE SUBMETEU À ALGUMA CIRURGIA?

NEGA ( ) SIM ( )_______________________________________________________________________________________________________________________

 02)- JÁ RECEBEU ALGUM TIPO DE ANESTESIA? QUAL?

NEGA ( ) SIM ( )_______________________________________________________________________________________________________________________

 03)- HOUVE ALGUMA COMPLICAÇÃO ANESTÉSICA?

NEGA ( ) SIM ( )_______________________________________________________________________________________________________________________

 04)- APRESENTA DOENÇAS ALÉRGICAS? QUAIS? (ASMA, BRONQUITE, RINITES, ETC...)

NEGA ( ) SIM ( )_______________________________________________________________________________________________________________________

 05)- APRESENTA DOENÇAS DO SNC? QUAIS? (CRISES CONVULSIVAS, PERDA DE CONSCIÊNCIA, DEPRESSÃO, ETC...)
NEGA ( ) SIM ( )_______________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

 06)- FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO? ( CORTICÓIDE, INSULINA, HIPOTENSORES, DIGITÁLICOS,

ANTI-ARRÍTIMICOS, ANTI-INFLAMATÓRIOS, ANALGÉSICOS, AAS, ANTI-DEPRESSIVOS, INIBIDORES DA M.A.O )?

NEGA ( ) SIM ( )________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

 07)- FAZ USO DE ALGUM TIPO DE DROGA? (ÁLCOOL, COCAÍNA, ETC...)

NEGA ( ) SIM ( )_________________________________________________________________________________________________________________________

 08)- JÁ RECEBEU TRANSFUSÃO SANGUÍNEA?

NEGA ( ) SIM ( )_________________________________________________________________________________________________________________________

 09)- APRESENTA ALGUMA PATOLOGIA OU FEZ ALGUMA CIRURGIA NA COLUNA?

NEGA ( ) SIM ( )_________________________________________________________________________________________________________________________

 10)- CONTRA INDICAÇÕES PARA O BLOQUEIO LOCO-REGIONAL?

NÃO ( ) SIM ( )_________________________________________________________________________________________________________________________

Avenida Francisco Lacerda de Aguiar n.º 22 - Edifício Pasteur - 4º Andar - Sala 403
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