ROTEIRO CONSULTA ADULTO

Data_______/______/______ Nº Prontuário:________________
Identificação
Nome____________________________________________________________________________
Idade_____________ Data de Nascimento:______/______/______
Endereço______________________________________________________________nº_________
Complemento____________________________ Bairro____________________________________
Nº Telefone contato ( )_________________ _E-mail______________________________________
Profissão __________________ Religião/Crença ______________ Estado Civil_________________
Nº de moradores na residência__________ Filhos? ( ) Não ( ) Sim, quantos?__________________
Condições de moradia ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro:_____________________
Escolaridade: ( ) Completo ( ) Incompleto ( ) Cursando
Recursos de Saúde
( ) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros__________________
Unidade de Saúde de referência:______________________________________________________
Motivo da Consulta: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
História de Saúde
Internações anteriores ( ) Sim ( ) Não Motivo:_________________________________________
Cirurgias anteriores ( ) Sim ( ) Não Motivo:_________________________________________
Faz algum tratamento? ( ) Sim ( ) Não Motivo:_________________________________________
Vacinação ( ) Hep B ( ) dT ( ) SCR ( ) FA ( ) Influenza ( ) Desconhece ( )
Alergias ( ) Sim, Tipo Alergia __________________________________________ ( ) Não
Hipertensão arterial ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo?________Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Diabetes Mellitus ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo?________Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Dislipidemia ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo?________Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Cardiopatias ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo?________Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Asma ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo?________Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Outra__________ ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo?________Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Consulta Médica Periódica ( ) Sim ( ) Não Especialidade:_______________________________
Consulta Odontológica Periódica ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Consulta Oftalmológica Periódica ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: ( ) Sim ( ) Não
Medicamento Dose Quantidade Horários Refere ter Ação do
(M/T/N) Prescrição fármaco/
médica? indicação
1. ( ) Sim ( ) Não
2. ( ) Sim ( ) Não
3. ( ) Sim ( ) Não
4. ( ) Sim ( ) Não
5. ( ) Sim ( ) Não
Observação: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hábitos de Vida
Tabagismo ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico Quantos maços por dia ________Desde_________
Etilismo ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico Quantos copos/lata por dia _____Desde_________
Sono e Repouso
Período de sono à noite _______h oras Dorme de dia ( ) Sim _____ horas ( ) Não
Insônia ( ) Sim ( ) Não Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim ( ) Não
Acorda várias vezes à noite ( ) Sim ( ) Não Sonolência durante o dia ( ) Sim ( ) Não
O que atrapalha seu sono?___________________________________________________________
Eliminação Urinária
( ) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) ( ) Oligúria (10x/dia; + de 3L/24h)
Disúria ( ) Sim ( ) Não Hematúria ( ) Sim ( ) Não Polaciúria ( ) Sim ( ) Não Nictúria ( ) Sim ( ) Não
Eliminação Intestinal
( ) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x na semana) ( ) Diarreia aspecto:____________________
Alimentação
Alimentação saudável ( ) Sim ( ) Não Costuma “beliscar” entre as refeições ( ) Sim ( ) Não Número
de refeições diárias_____ Preferencia alimentar: ( ) Sim, qual?______________ ( ) Não
Sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim ( ) Não

Menstruação:
Menarca: Ano________ Idade______ DUM:____/_____/____
Fluxo menstrual: Intensidade__________________ Duração _________ Intervalo_______________
Dismenorreia ( cólica Mestrual) : ( ) Sim ( ) Não
ANTECEDENTES SEXUAIS:
Atividade Sexual/Reprodutiva
Vida sexual ativa ( ) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo ( ) Sim ( ) Não Nº parceiros sexuais ____
Sexarca: 1ª relação sexual Idade: ______ Dispareunia ( dor ato sexual) ( ) Sim ( ) Não
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não Qual?____________________ Tempo ________
ISTs: herpes ( ), HPV ( ), HIV ( ), Hepatites ( ), Sífilis ( ), Gonorreia ( ), Clamídia ( )
Obs: _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Libido ( )Sim ( )Não Orgasmo ( ) Sim ( )Não
SINTOMAS MAMÁRIOS:
Nodulações ( ) Não ( ) Sim Local __________________________________________________
Mastalgia: ( ) Não ( ) Sim Local __________________________________________________
Descarga papilar: ( ) Não ( ) Sim Local ________________________________________________
CORRIMENTO:
Quantidade: ( )aumento discreto( ) moderado ( ) intenso ( )
Cor: ( ) branca ( ) amarelada ( ) acinzentada ( ) branco-amarelado ( ) sanguinolento ( )
amarronzado, ( ) esverdeado Odor ( ) presente ( ) ausente
Aspecto ( ) fluido ( ) mucoide ( ) grumoso ( ) em placas ( ) bolhoso
Sintomas associados: ( ) dor pélvica, ( ) prurido, ( ) ardência
Data da última coleta de CO:____________________ Resultado:____________________________
SINTOMAS URINÁRIOS:
Infecção urinária ( ) não ( ) sim Quantas vezes?______________ Frequente: _____________
Sintomas infecciosos/inflamatórios: ( ) cistite, ( ) disúria, ( ) polaciúria, ( ) dor em baixo ventre
Incontinência urinária ( ) não ( )sim
SINTOMAS INTESTINAIS:
Dor: para evacuar/ dor em hipogástrio ( ) não ( )sim Uso de medicação_____________________
Ritmo de evacuação: Qts vezes dia: ____________Qts vezes semana: _______________________
Aspecto das fezes: coloração__________________ textura_____________
 Roteiro – Exame Físico
Dados Antropométricos
Peso ________Kg Altura ____________m IMC ____________
( ) risco para desnutrição ( ) normal ( ) sobrepeso ( ) obesidade grau______________
Circunferência abdominal cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular ( ) normal
Glicemia

Sinais vitais PA __________ FC ____________ FR ___________ Temp.______(oC) Dor____ Capilar

(mmHg) (bpm) (irpm)

( ) Normotenso ( ) Normocárdico ( ) Eupneico ( ) Afebril Escala ( ) Jejum

Classificação ( ) Hipertenso ( ) Taquicárdico ( ) Taquipneico ( ) Hipotérmico numérica ( ) Casual

( ) Hipotenso ( ) Bradicárdico ( ) Bradipneico ( ) Hipertérmico 0-10

Exame físico geral:

Avaliação do estado geral: BEG ( ) REG ( ) MEG ( )
Avaliação do grau de consciência:
Lúcido ( ) Consciente ( ) Orientado - alopsquicamente ( ) autopsiquicamente (
Avaliação da linguagem: Disfonia/afonia ( ) Dislalia ( ) Disartria ( ) Disfasia ( ) Preservada ( )
Avaliação da color ação da pele:
Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Acianótico ( ) Cianótico ( ) Ictérico ( ) Anictérico ( ) equimose ( )
Avaliação do turgor: Hidratado ( ) Desidratado ( )
Tipo morfológico: Brevilíneo ( ) Normolíneo ( ) Longilíneo ( )
Avaliação da postura e da capacidade de locomoção - Deambulação: preservada ( ) claudicante ( )

Cabeça e pescoço:
Conformidade do Crânio: Normocefálico ( ) Hidrocefálico ( ) Macrocefálico ( ) Microcefálico ( )
Presença de lesões:
Cistos sebáceos ( ) Tumores ósseos ( ) Hematomas ( ) Nódulos ( ) Abaulamentos ( ) Retrações ( )
Características do cabelo:
Distribuição _______ Quantidade___________, alterações na cor __________ seborreia _________
presença de parasitas ______________
Face: Simétrica ( ) Assimétrica ( ) Nevos ( ) Manchas ( ) cicatrizes ( )

Olhos:
Avaliação do fechamento e da abertura das pálpebras:
Mobilidade alterada ( ) movi mentos conjugados presentes ( )
Sinais flogísticos presentes na glândulas ( )
Edema ( ) Indolor à palpação ( ) hipersensibilidade à palpação ( ) integridade ( )
Região superciliar e ciliar:
Simétrica ( ) Distribuição – regular ( ) irregular ( ) Implantação – regular ( ) irregular ( )
Mobilidade do globo ocular e do campo visual:
Acuidade visual/ mobilidade preservada ( ) Prejudicada ( ) nistagmos ( )
Conjuntiva:
Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Acianótico ( ) Cianótico ( ) Ictérico ( ) Anictérico ( ) hidratada ( )
desidratada ( ) íntegra ( )
Esclera: Esbranquiçada ( ) Rósea ( ) pálida ( ) ictérica ( ) hiperemiada ( )
Formato, tamanho, e constrição pupilar: Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) fotorreagentes ( )

Nariz:
Pele íntegra ( ) narinas – simétricas ( ) Assimétricas ( ) desvio de septo nasal - presente ( ) ausente ( )
Mucosa
Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Acianótico ( ) Cianótico ( ) Ictérico ( ) Anictérico ( ) hidratada(
)
desidratada ( ) íntegra ( ) distribuição de pelos normais ( ) Secreções ( )
higiene – preservada ( ) prejudicada ( )
Seios paranasais: Edema ( ) indolor à palpação ( ) hipersensibilidade à palpação ( )

Orelhas/pavilhão auricular:
Deformações ( ) Nódulos ( ) tumorações ( ) hematomas ( )
Implantação à altura dos olhos ( ) Simétricas ( ) assimétricas ( ) integridade ( )
Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Acianótico ( ) Cianótico ( ) Ictérico ( ) Anictérico ( )
hidratada ( ) desidratada ( )
Tragos:
Indolores à palpação ( ) hipersensibilidade à palpação ( )
Orelha interna/membrana:
Cerume – quantidade fisiológica ( ) excesso ( ) – distribuição de pelos ( ) Otorragia ( ) otorreia ( )

Boca:
Lábios - hidratados ( ) integridade ( ) presença de rachaduras nas comissuras labiais ( )
Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Acianótico ( ) Cianótico ( ) Ictérico ( ) Anictérico ( )
Mucosa:
Hidratada ( ) íntegra ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Acianótica ( ) Cianótica ( ) Ictérica ( ) Anictérica ( )
Presença de lesões – Ulcerações ( ) estomatite aftosa ( ) lesões herpéticas ( ) lesões neoplásicas ( )
Arcada dentária – Completa ( ) incompleta ( ) higiene - preservada ( ) prejudicada ( )
Língua - língua não saburrosa ( ) ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) hiperemiada ( )
Acianótica ( ) Cianótica ( ) Ictérica ( ) Anictérica ( ) Fissurada ( ) ulcerada ( )
orofaringe – Hidratada ( ) íntegra ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Acian ótica ( ) Cianótica ( ) Ictérica ( )
Anictérica ( ) sinais flogísticos ( ) lesões ( )
Tonsilas palatinas: Pequenas ( ) Volumosas ( ) Ausentes ( ) Peremiadas ( )

Pescoço:
Simétrico ( ) assimétrico ( ) integridade ( ) ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Acianótica ( ) Cianótica ( )
Ictérica ( ) Anictérica ( ) mobilidade – preservada ( ) prejudicada ( )
Cicatrizes ( ) ingurgitamento das veias jugulares ( ) glândulas parótidas aumentadas ( ) glândulas
submaxilares aumentadas ( )
Glândula tireoide - Hipersensibilidade ( ) indolor à palpação ( ) edema ( ) Mobilidade – preservada
( ) prejudicada ( )
Linfonodos – Palpáveis ( ) impalpáveis ( ) indolores à palpação ( ) hipersensíveis à palpação ( )
Mobilidade da traqueia – preservada ( ) prejudicada ( )
Tórax – posterior e anterior:
Inspeção estática:
Formato do tórax – chato ( ) tonel ( ) cifótico ( ) infundibuliforme ( ) cariniforme ( ) Simétrico
( )
assimétrico ( ) tiragem intercostal ( )
pele - ( ) integridade ( ) ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Acianótica ( )
Cianótica ( ) Ictérica ( ) Anictérica ( ) Presença de nevos ( ) integridade ( ) hidratada ( ) desidratada ( )
Inspeção dinâmica:
Movimentos respiratórios – preservados ( ) prejudicados ( )
Expansibilidade – preservada ( ) prejudicada ( )
Esforço respiratório – ausente ( ) presente ( )
palpação:
Nódulos ( ) massas ( ) indolor à palpação ( ) hipersensível à palpação ( )
Frêmitos tóraco vocais – simétricos ( ) assimétricos - ( ) aumentado ( ) reduzido ( ) ausente ( )
Expansibilidade torácica – preservada ( ) prejudicada ( ) simétrica ( ) assimétrica ( ) diminuída
–
unilateralmente ( ) bilateralmente ( )
Percussão:
Som claro pulmonar ( ) som submaciço ( ) som maciço ( )
Ausculta:
Murmúrio vesicular ( ) estertores finos ( ) estertores grossos ( ) roncos ( ) sibilos ( ) estridor ( ) sopros ( )
atrito pleural ( )

Exame cardiovascular – tórax anterior:

Inspeção:
Pele - integridade ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Acianótica ( ) Cianótica ( ) Ictérica ( ) Anictérica ( )
integridade ( ) hidratada ( ) desidratada ( )
Mamilos – simétricos ( ) assimétricos ( ) planos ( ) protusos ( ) invertidos ( ) compridos ( )
Palpação:
Nódulos ( ) massas ( ) indolor à palpação ( ) hipersensível à palpação ( ) sinal de godet ( ) ictuscordis –
palpável ( ) perfusão periférica ( )
Ausculta: Bulhas – normofonéticas ( ) hiperfonéticas ( ) hipofonéticas ( )
Ritmo – Binário ( ) tríplice ( ) galope ( )

Exame do abdômen:
Inspeção:
Tipos de abdômen: Plano ( ) globoso ( ) batráquio ( ) avental ( ) pendular ( ) escavado ( )
Cicatriz umbilical: plana ( ) invertida ( ) revertida ( ) protrusa ( )
Sinais flogísticos ( ) hérnia ( ) Higiene- preservada ( ) prejudicada ( ) integridade ( ) Normocorada ( )
Hipocorada ( ) Acianótica ( ) Cianótica ( ) Ictérica ( ) Anictérica ( ) hidratada ( ) desidratada ( )
cicatrizes ( ) estrias ( ) retrações ( ) abaulamentos ( ) circulação colateral ( ) movimentos peristálticos
visíveis ( )
Ausculta: sentido horário
Ruídos hidroaéreos – regulares ( ) irregulares ( ) normativos ( ) hipoativos ( ) hiperativos ( ) borborigmo ( )
Percussão:
Sons - timpânicos ( ) hipertimpânicos ( ) maciços ( ) submaciços ( )
Palpação – superficial e profunda
Nódulos ( ) massas ( ) hipersensibilidade ( ) indolor à palpação ( )

Exame Mamas
Inspeção estática: Paciente deitada ou sentada com os membros superiores pendentes.
Simetrico ( ) assimétrico ( )
Pele integra: Sim ( ) Não ( )
Abaulamento Não ( ) Sim ( ) ____________________________________________
Afundamentos Não ( ) Sim ( ) ____________________________________________
Lesões cutâneas: (“pele em casca de laranja“) Não ( ) Sim ( ) ____________________________________
Massas visíveis: Não ( ) Sim ( ) ______________________________________________________________
Observar presença de cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas congênitas e tatuagens :
_____________________________________________________________________________________________
Aréola e mamilo:
Mamilo: Plano ( ) Grande ( ) Invertido ( ) Normal ( ) Protuso ( )
Inspeção dinâmica: Pedir paciente colocar braços para tras na cabeça. Usa se os polpas digitais em movimentos
circulares , pressionando levemente o tecido mamário. Espreme – se as aréolas.
Massas apalpáveis: Não ( ) Sim ( )
_____________________________________________________________
Localização: __________________________________________________________________________________
Sensibilidade apalpação: Não ( ) Sim ( )
________________________________________________________
Presença secreção Não ( ) Sim ( )
Purulenta ( ) serosa ( ) Sanguineo ( ) Claro ( ) Leitoso ( ) esverdeado ( ) Acastanhado ( )
Único Ducto Não ( ) Sim ( )
Palpação das Axilas - em tocar PIANO
Massas apalpáveis: Não ( ) Sim ( )
_____________________________________________________________
Localização: __________________________________________________________________________________

Exame dos membros inferiores e superiores:

Pele – hidratada ( ) desidratada( ) turgor ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Acianótica ( ) Cianótica
( )
Ictérica ( ) Anictérica ( ) íntegra ( ) cicatrizes ( ) tatuagem ( )
Unhas – preservadas ( ) prejudicadas ( )
Membros – simétricos ( ) assimétricos ( ) movimentos – preservados ( ) prejudicados ( ) força e
tônus muscular – simétricos ( ) assimétricos ( ) Preservados ( ) prejudicados ( ) sinal de godet ( )
Perfusão periférica: TEC- tempo de enchimento capilar- < 3 segundos ( )
Pulsos – Rítmicos ( ) arrítmicos ( ) cheios ( ) filiforme s ( ) simétricos ( ) assimétricos ( )
Nódulos ( ) massas ( ) indolor à palpação ( ) hipersensibilidade à palpação ( )
Genitália Externa
Genitália externa - Inspeção estática:
VULVA: Pilificação Distribuição pelos presente ( ) ausente ( ) Tricotomizado ( )
GRANDES LÁBIOS: normal ( ) eutrófico ( ) sem lesões ( ) edemas ( )
PEQUENOS LÁBIOS: normal ( ) eutrófico ( ) sem lesões ( ) edemas ( )
CLÍTORIS: pequeno ( ) eutrófico ( ) sem sinais de inflamação ( ) com sinais de irritação ( )
URETRA : sem sinais de irritação ( ) com sinais de irritação ( )
(monte de Vênus, grandes lábios, pequenos lábios (ninfas), clitóris com seu prepúcio e frênulo, vestíbulo da
vagina, glândulas vestibulares maiores (glândulas de Bartholin), orifícios excretores das glândulas vestibulares
menores (glândulas de Skene), meato uretral, hímen ou suas carúnculas, fúrcula e região perineal),