ANAMNESE E ROTEIRO EXAME FÍSICO SAÚDE DA CRIANÇA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de nascimento: idade: sexo: cor:
Naturalidade:
Procedência:
DADOS DE INTERNAÇÃO
Unidade de internação: quarto/enf.: leito:
Data de internação: hora: Registro:
Motivo de internação
Descreva:
 História e relato do problema de saúde atual (quando, como começou, serviços de saúde e tratamentos realizados, descreva
passo a passo o desfecho até a data atual)
 Patologias transmissíveis: ( ) Sim ( ) Não Especificar: _______________________
 Internações anteriores
 Antecedentes familiares patológicos
Alergia: ( ) Sim ( ) Não Especificar: _______________________

Hábitos de vida antes da internação

 Automedicação (tipo, frequência e quantidade)
 Atividade física (tipo e frequência)
 Higiene: banho, lavagem dos cabelos e higiene oral (frequência, tipo, horário), necessidade de ajuda? De quem?
 Alimentação e hidratação (frequência, quantidade, horários, tipo alimentos preferências, intolerância...)
 Eliminações urinaria e intestinal (frequência quantidade e características)
 Sono e repouso horário e características, uso de medicamentos ou rituais, silencio ou sons (música, televisão entre outros )
Condições de moradia
Tipo de habitação (casa, apartamento etc.), Construção (alvenaria, madeira, barro) Condições (própria, alugada, financiada,
outros), N.ºde cômodos; com quem mora?, Saneamento Básico (luz elétrica, água encanada, rede de esgoto, coleta de lixo,
outros). Destino após alta (qual, de quem). Recursos comunitários? Acesso aos recursos de saúde?
SINAIS VITAIS
Temperatura: :__________ºC ( ) Axilar Outro local:____________________
Pulso:___________bpm ( ) Radial Outro local:__________________________
Frequência Respiratória: __________________ mrpm Tipo ( ) Abdominal ( ) Torácica ( ) Tóraco abdominal
Pressão Arterial: ______________mmHg Membro verificado ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
Paciente em posição: ( ) Sentado ( ) Deitado
AVALIAÇÃO CABEÇA E PESCOÇO - INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Crânio: ( ) Normocefálico ( ) Microcefálico ( ) Macrocefálico Bossa: ( ) Sim ( ) Não
Perímetro cefálico: ________cm. ( )Não se aplica
Couro cabeludo: Cabelos normo implantados ( ) Sim ( ) Não Lesões ( ) Sim ( ) Não

RN: 34 a 35cm

6 meses: 42 a 43cm

1ano: 45 a 46cm

Valor referência: 34 a 35 cm, deve ter aumentado 2cm no final do primeiro mês.
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Fontanelas
Normotensa: ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Abauladas: ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Deprimidas: ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica

Pescoço: ( ) Simétricos ( )Sim ( )Não ( ) Flexão ( ) Extensão ( ) Rotação ( ) Pulsação regular ( )Sim ( )Não

REFLEXOS PRIMITIVOS

Tônico cervical ( )Sim ( ) Não Tônico preensão ( )Sim ( )Não Babinski ( )Sim ( )Não Tônico marcha ( )Sim ( )Não
Moro ( )Sim ( ) Não
DESENVOLVIMENTO MOTOR

2 a 3 meses movimenta a cabeça, gira em direção ao objeto ou alguém ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
3 a 4 meses sustentação completa da cabeça ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
6 a 7 meses consegue ficar sentado ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
9 a 10 meses tem capacidade de engatinhar ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
10ª 11 meses consegue ficar em pé ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
11 a 13 meses consegue dar os primeiros passos, ficando em pé sem apoio ( )S im ( )Não ( )Não se aplica
18 meses consegue chutar uma bola e sobe escada engatinhando ( )S im ( )Não ( )Não se aplica
24 meses consegue subir e descer a escada sem apoio ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
3 anos consegue pular corda com os dois pés ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
4 anos consegue saltar várias vezes no mesmo lugar ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
5 anos adquire equilíbrio na ponta dos pés, salta obstáculos ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Nível de consciência: Orientado no tempo e no espaço ( ) Sim ( ) Não ( ) Confuso ( ) Letargia ( ) Torpor
( )Não se aplica
Face: ( )Simétrica ( )Assimétrica
Olhos: ( )Simétricos ( )Diminuição da acuidade visual ( )Usa óculos ( )Presença de secreções ( )Ictéricos
Pupilas: ( )Isocóricas ( )Anisocóricas ( )Miose ( )Midríase ( )Fotorreagentes ( )Não reagentes
Orelhas: Normoimplantadas ( )Sim ( )Não Caracterizar: _____________________
Ouvido: ( )Simétricos ( )Sim ( )Não Faz uso de aparelhos ( )Sim ( )Não Higienizado ( )Sim ( )Não
Nariz: ( )Simétrico ( )Assimétrico ( )Coriza ( )Olfato Preservado ( )Batimento de asas do nariz
Boca: Mucosas rosadas ( )Sim ( ) Não Mucosas úmidas ( )Sim ( )Não Palato integro ( )Sim ( )Não
Lábios íntegros ( )Sim ( )Não
Lesões: ( )Sim ( )Não ( ) Caracterizar: _____________________

AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO E AUSCULTA

INSPEÇÃO DINAMICA E ESTÁTICA
Perímetro torácico

Normal: de 30 a 33 cm, de 2 a 3cm menor que o perímetro cefálico

Formato do tórax: ( )Simétrico ( )Assimétrico
Mamas: ( )Simétrica ( )Assimétrica Secreções ( )Sim ( )Não
Mamilos: ( )Simétrico ( )Assimétricos
Alterações: _____________________
Tipos de Tórax:
Pectus carinatum ou cariniforme: ( )
Tonel ou globoso (barril): ( )
Cifoescoliótico (corcunda; ( )
Pectus escavatum ou infundibuliforme (sapateiro): ( )
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Tipo respiratório: ( )Torácico ( )Abdominal ( )Tóraco-abdominal

Amplitude da respiração: ( )Profunda ( )Superficial
Padrão respiratório: ( )Eupnéia ( )Bradipnéia ( )Taquipnéia ( )Hiperpinéia ( )Apnéia ( )Hipoventilação
Presença de tiragem intercostal: ( )Sim ( )Não
PALPAÇÃO:
1° Expansibilidade torácica simétrica ( ) assimétrica ( )
2° Excursões diafragmática: simétricas ( ) assimétricas ( )

EXPANSIBILIDADE TORÁCICA

PERCUSSÃO PULMONAR:
Som Claro Pulmonar: Presente ( ) Ausente ( )

AUSCULTA PULMONAR (LOCAIS DE AUSCULTA)

SONS NORMAIS:
Som bronco vesicular ( ) presente
Som brônquico ( ) ausente
Murmúrios vesiculares

SONS ANORMAIS: Ruídos adventícios

Estertores
Crepitações ( ) presente
Sibilos ( ) ausente
Roncos
Atrito Pleural

Especificar: _______________________
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AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR - INSPENÇÃO PALPAÇÃO E AUSCULTA

Pulsação no Ponto de Impulso Máximo (PIM) ou Ictus Cordis: Sim ( ) Não ( )
Pulsação na fúrcula esternal: ( )Sim ( )Não
Avaliação dos pulsos: temporal, carotídea, axilar, braquial, radial, femoral, poplítea, tibial e pediosa:
Palpável ( ) Sim ( ) Não Ritmo: ( ) Forte ( ) Fraco ( ) Cheio ( ) Fino ( ) Filiforme
Perfusão periférica (Enchimento capilar):
( ) < que 3 segundos
( ) > que 3 segundos
( ) = a 3 segundos
Apresenta Cianose ( ) Sim ( ) Não Local: __________________Rede venosa: Visível ( )Sim ( )Não
Veia jugular: Distendida ( ) Sim ( ) Não
Rede Ganglionar: Pré - auricular, occipital, cervical, mentoniano, axilares, inguinais: Palpável ( )Sim ( )Não
Presença de edema:
( )Sim ( )Não Localização: __________________ Teste de Godet (cacifo +/4+, ++/4+, +++/4+, ++++/4+ ) _____________

AUSCULTA CARDÍACA

Bulhas cardíacas:
( ) Normofonética ( ) Hipofonética ( ) Hiperfonética

FOCOS DE AUSCULTA CARDÍACA

 Foco aórtico
 Foco pulmonar
 Foco tricúspide
 Foco mitral

Normocardico: ( )Sim ( )Não Taquicardico: ( )Sim ( )Não Bradicárdico: ( )Sim ( )Não Simétricos ( )Sim ( )Não
Ritmo cardíaco: ( ) Regular ( ) Irregular

AVALIAÇÃO: NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO - INSPEÇÃO E PALPAÇÃO

Peso (Kg):______ altura (cm)_______ Índice de Massa Corporal / IMC (peso / altura²). ________ Classificação____________
1º trimestre 700g/mês 2º trimestre +/- 500g/mês 3º trimestre +/- 400g/mês 4º trimestre +/- 400g/mês
Ingesta alimentar: ( )Seio materno ( )Oral ( )SNG ( )SNE ( )Jejunostomia ( )Gastrostomia ( )Parenteral
Hábitos Alimentares: Horários, tipo de alimentos, quantidade aceitação, inapetência (causa); náuseas, azia, vômito, diarreia
(relacionado à duração, quantidade. Características), dificuldade de mastigação e / ou deglutição.
Especificar: ______________________________
Ingesta hídrica:
Quantidade diária de ingesta líquida:
Especificar: ______________________________ Sede excessiva: Sim ( ) Não ( )
Perda ou ganho de peso abrupto? Sim ( ) Não ( ) Turgor: ( ) Preservado ( ) Diminuído

SISTEMA TEGUMENTAR
Acrocianose ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Vernix caseoso ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Milium sebáceo ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Lanugem ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Mancha mongólica ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Hemangiomas ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Petéquais ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Descamação da pele ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Ictérico ( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
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AVALIAÇÃO ABDOMINAL – INSPENSÃO, AUSCULTA, PERCUSSÃO, PALPAÇÃO

INSPEÇÃO:
Perímetro abdominal: Variável (+/- o PC)
Abdome Simétrico: ( ) Sim ( ) Não
Forma do abdome: ( ) Plano ( ) Distendido ( ) Globoso ( ) Escavado ) Tábua ( ) Atípico
Cicatriz umbilical: ( ) Mediana ( ) Plana ( ) Regular ( ) Irregular
Presença de dreno ou cateter: ( ) Sim ( ) Não
Local: ______________________ Características: __________________________ Tipo: __________________________
AUSCULTA:
Ruídos peristálticos (ruídos hidroaéreos): ( )Sim ( )Não
Ruídos vasculares, zumbido venosos e sopros: ( )Sim ( )Não
PERCUSSÃO:
Som: ( ) Timpânico ( ) Maciço ( ) Sub - Maciço
PALPAÇÃO:
Abdome: ( ) Normotenso ( ) Flácido ( ) Tenso ( ) Distendido,
Palpação Superficial presença de massas superficiais (localização, forma, volume, consistência, mobilidade)
Características: _______________________
Palpação profunda presença de massas profundas (localização, forma, volume, consistência, mobilidade).
Características: _______________________

Testes específicos para região abdominal:

( ) Sinal de Murphy ( ) Positivo ( ) Negativo
( ) Sinal de Blumberg ( ) Positivo ( ) Negativo
( ) Sinal de Giordano ( ) Positivo ( ) Negativo
( ) Sinal do Piparote ( ) Positivo ( ) Negativo

AVALIAÇÃO:
Indigestão ( ) Sim ( ) Não
Náuseas ( ) Sim ( ) Não
Vômitos ( ) Sim ( ) Não
Constipação ( ) Sim ( ) Não

AVALIAÇÃO GENITOURINÁRIA – FEMININA

Genitália com formação normal: ( )Sim ( )Não Características: _______________________

Apresenta sinais de lesões: ( )Sim ( )Não Características: _______________________

Apresenta secreções: ( )Sim ( )Não Características: _______________________

Frequência urinaria (Diurese) ________________________________ Dific uldades para controlar a diurese: ( )Sim ( )Não

Característica da diurese: ________________________________________________

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AVALIAÇÃO GENITOURINÁRIA - MASCULINA

Genitália com formação normal: ( )Sim ( )Não Características: _______________________

Apresenta sinais de lesões: ( )Sim ( )Não Características: _______________________

Apresenta secreções: ( )Sim ( )Não Características: _______________________

Frequência urinaria (Diurese) ________________________________ Dific uldades para controlar a diurese: ( )Sim ( )Não

Característica da diurese: ________________________________________________

AVALIAÇÃO ELIMINAÇÃO INTESTINAL

Frequência: _____________ Data da última evacuação: ________________ Quantidade: _________________________

Características: (cor, odor, consistência, forma, presença de muco, pus ou sangue) Especificar: _____________________
Esforço ou dor para evacuar ( ) Sim ( ) Não
Mecônio ( ) Sim ( ) Não
Diarreia (fezes liquidas) ( ) Sim ( ) Não
Constipação (dificuldade de evacuar) ( ) Sim ( ) Não
Incontinência (forma voluntária) ( ) Sim ( ) Não
Sangramento ( ) Sim ( ) Não
Hemorroidas (varizes no anus) ( ) Sim ( ) Não
Impactação (fecaloma) ( ) Sim ( ) Não
Flatulência (gazes) ( ) Sim ( ) Não
Desvio intestinal (ostomias) ( ) Sim ( ) Não

AVALIAÇÃO MOBILIDADE CORPORAL - INSPEÇÃO E PALPAÇÃO

Locomoção: ( ) Deambula ( ) Acamado ( ) Restrito ao leito ( ) Sem movimentação ( ) Semi acamado ( )Deambula com
ajuda (uso de muletas, bengalas, andador) Amputação sim ( ) não ( )

Presença de deformidades: ( ) Sim ( ) Não

Especificar: ______________________________
Tipo de marcha: normal ( ) Claudicante ( ) Vestibular ( ) Marcha de Pato ( )
Membros superiores e inferiores: movimentação ativa e passiva preservada ( ) não preservada ( ) flexão, extensão, rotação,
adução, abdução)

MMSS: Sensibilidade e força motora preservada ( ) Sim ( ) Não

Presença de:
( ) Paresia
( ) Plegia
( ) Amputações
( ) Gesso
( ) Lesões
( ) Dispositivo venoso

MMII: Sensibilidade e força motora preservada ( ) Sim ( ) Não

Presença de:
( ) Paresia
( ) Plegia
( ) Amputações
( ) Gesso
( ) Lesões
( ) Dispositivo venoso
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
( ) Dor__________________________________________
( ) Desobstrução ineficaz das vias aéreas
( ) Ventilação espontânea prejudicada
( ) Hipertermia
( ) Nutrição desequilibrada: ______________do que as necessidades corporais___________________________________
( ) Diarréia__________________________________________________
( ) Integridade ________________ prejudicada_____________________
( ) Deambulação prejudicada____________________________________
( ) Ansiedade_________________________________________________
( ) Adaptação prejudicada ______________________________________
( ) Conhecimento deficiente_____________________________________
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
1.Verificar SSVV de _____/_____ h e comunicar se alterações nos padrões fisiológicos de acordo com a idade.
2. Realizar banho __________________ _____x/dia.
3. Oferecer ( ), Supervisionar ( ) e anotar aceitação da dieta de 6/6h
4. Anotar características e nº. das eliminações fecais e vesicais a cada 6 h.
5. Anotar características do sono e repouso de 6/6 horas.
6. Realizar curativo______________________________ com____________________________________ x/dia.
7. Anotar características de secreções drenadas de: ________________________________________a cd. 6h.
8. Pesar 1x/dia
AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO DE ENFERMAGEM

HORA T P PA FR
Sono Assinatura
ºC bpm mmHg irpm Alimentação Fezes
repouso Diurese Carimbo
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DIURNO

Acesso Venoso: _______________________________________________________

Curativo: _______________________________Drenos: ______________________
Sondas:______________________________________________________________
Intercorrencias:_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Assinatura/carimbo: ___________________________

NOTURNO

Acesso Venoso: _______________________________________________________

Curativo: _______________________________Drenos: ______________________
Sondas:______________________________________________________________
Intercorrencias:_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Assinatura/carimbo: ___________________________