EXAME FÍSICO EM PEDIATRIA

O exame físico em pediatria apresenta algumas particularidades que o diferencia do exame físico em adultos. Apesar da sequência crânio -caudal ser a a preferida para evitar que se deixe de examinar algum órgão ou sistema importante, em pediatria muitas vezes temos que nos adaptar a situação e seguir uma sequência diferente de acordo com o grau de cooperação do paciente. Devemos abordar a criança de tal forma que a deixemos confortável, facilitando a obtenção dos resultados esperados no exame físico. O paciente deverá ser observado desde a entrada no consultório médico, avaliando sua postura, atitude, fácies, interação com os responsáveis, marcha, etc. Algumas manobras do exame físico poderão ser realizadas ainda no colo da mãe, deixando para o final aquelas que são dolorosas ou desagradáveis. Da mesma forma, os procedimentos que requerem a criança calma devem ser efetuados no início, de preferência ainda no colo do responsável (ex. verificação de frequência respiratória e cardíaca). É importante também explicar algumas técnicas do exame físico para criança e responsáveis, mostrando inclusive os instrumentos que serão utilizados, com objetivo de diminuir a ansiedade durante a realização das manobras. Solicite sempre a presença dos cuidadores ao lado da criança, também para diminuir a ansiedade. A cada exame, em qualquer idade, deve -se avaliar o grau de urgência e de sofrimento presente na consulta para prio rizar procedimentos e evitar aqueles desnecessários no momento. Exame físico geral: Verificar estado geral do paciente, aparência (saudável ou doente), consciência, irritabilidade, choro, grau de cooperação, presença de cianose, icterícia, edema, hidratação, temperatura, frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, exame de cadeias ganglionares, grau de nutrição. Verificar interação da criança com seus responsáveis. Sinais vitais Temperatura Freqüência cardíaca Freqüência respiratória Pressão Arterial
A partir de 3 anos e antes se fatores de risco

Idade

Instrumento
Termômetro

Procedimento
Mantido na região axilar, oral ou retal por 3 minutos. Contado por 1 minuto

Contado por 1 minuto

Esfigmomanômetro

Em repouso, com manguito adequado para o tamanho do braço e paciente sentado, membro superior a nível do coração. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do braço.

Evitar que os pés e mãos do paciente toquem a superfície de apoio. estatura/comprimento e perímetro cefálico: Técnicas de aferição: 1. A cabeça deverá ser mantida no eixo longitudinal do corpo. A medida deverá ser efetuada com o lactente despido. vestindo o mínimo de roupas possível. 2.Antropometria: Verificação do peso. A criança também deverá estar olhando para o horizonte e braços deverão ficar pendentes ao longo do corpo. A criança deverá ser medida em pé. se possível. que deverá ficar na cabeceira do lactente. posicionada no centro da balança. Utilizar apenas um dos membros inferiores para medida do comprimento é errada. com a ajuda da mãe. Perímetro cefálico: A sua medida deve ser realizada em toda a consulta pediátrica nos 2-3 primeiros anos de vida. ajudando também a acalmá-lo e conter os movimentos da c abeça. descalça sobre uma superfície plana horizontal. Deverá ser utilizado o estadiômetro vertical. y Crianças maiores de 24 meses ± o peso deverá ser verificado em balança tipo adulto calibrada. Peso: y Lactentes (até 24 meses) ± o peso deverá ser verificado em balanças pediátricas previamente reguladas e taradas. uma das mãos do examinador deverá ser posicionada sobre os joelhos dos lactentes com o intuito de corrigir e manter a posição adequada. com calcanhares. evitando movimentar -se. posicionado de modo a ocupar o centro da balança (quando sentado) ou distribuir -se igualmente (quando deitado). A criança deverá ficar ereta. A haste fixa fica ajustada à cabeça (sem compressão) e o cursor móvel será ajustado ao plano plan tar. Os pés devem estar paralelos entre si. graduado com precisão milimétrica com escala fixa sobre plano fixo vertical e um esquadro móvel que ocorre sobre essa superfície formando ângulo de 90°. Utiliza -se fita métrica maleável e . y Crianças maiores de 2 anos: em c rianças maiores de 2 anos que já consigam permanecer em pé (sem apoio) e manter a atitude correta durante o exame. Devemos utilizar a régua antropométrica horizontal. sem calçados. dorso e cabeça encostados na parede ou anteparo vertical utilizado. com haste fixa junto ao ponto zero e um curso que desliza sobre essa escala graduada em milímetros. Os membros inferiores deverão ser mantidos em extensão e juntos. escala móvel. O esquadro móvel deverá ser posicionado sobre a cabeça. com os braços estendidos ao longo do corpo. região glútea. sem compressão. com os olhos voltados para cima. 3. Estatura/comprimento: y Lactentes (até 24 meses): a medida do comprimento deverá ser realizada com a criança deitada sobre superfície macia e firma. A superfície plantar deve ser mantida em ângulo próximo ao de 90° em relação à superfície de medição.

cor e tipo y olhos: forma. largura. lesões de pele. dor à manipulação do pavilhão auricular. presença de craniotabes. assimetria facial. presença de apêndices. língua. crepitações. cor. y Cabelos e pelos: implantação. abertura ocular. mucosa conjuntival. expressão facial. presença de tumorações. fontanelas. olhos. nistagmo. avaliação de dentes. temperatura. implantação dos globos oculares. presença de tumorações. forma. tumorações. dor. orelhas. y Boca: tamanho. tamanho. mobilidade. m anchas de pele e pulsações. lesões da mucosa. secreção. deformidades. rigidez de nuca. acuidade visual. abertura. tamanho. simetria. espaçamento entre as órbitas. crepitação. garganta e pescoço: y Fácies. mobilidade e sinais inflamatórios. edema. perímetro cefálico. forma. Linfonodos axilares . envergadura. coloração . movimentação dos olhos. reflexos.inextensível que deverá ser posicionada sobre os pontos de referência mais proeminentes (occipício e glabela). forma. tamanho e inclinação das fendas palpebrais. simetria e coloração da íris. palato y Pescoço: tumorações. exoftalmia. Exame físico específico: 1. cavidade bucal. simetria. otoscopia. forma. nariz. implantação do pavilhão auricular. forma e transparência das córneas. integridade dos lábios. conformação. Membros superiores: y y y y Lesões de pele Cicatriz de BCG Articulações: aumento de tamanho. forma. textura e distribuição dos pelos dos cílios e sobrancelhas. gengivas. estrabismo. y Nariz : batimentos de asa de nariz. tamanho. assimetrias. simetria das pupilas. secreções nos orifícios. pregas cutâneas. obstrução nasal. pulsos. 2. circunferência abdominal. Outras medidas antropométricas importantes em algumas situações: Segmentos corporais (superior e inferior). exteriorização da saliva e as secreções. coloração e aspecto da esclera e das conjuntivas. tamanho. palpação de glândulas salivares e tireóide. simetria. consistência. forma. coloração das mucosas. Cabeça.sem passar pelo pavilhão auricular. forma. y Orelhas: forma e posição das orelhas. y Linfonodos: número. região da mastoide.

Iniciar com palpação superficial e aprofundar aos poucos. Mamas: desenvolvimento. Ausculta pulmonar ± murmúrio vesicular. formato e coloração Perfusão capilar Pesquisa de reflexos Pesquisa de sensibilidade 3. traumáticas nesse exame em recém -nascidos e lactentes. irradiação.y y y y y Pulsos radiais Unhas: tamanho. 4. intensidade das bulhas cardíacas. Durante a palpação do abdome da criança podemos utilizar a face palmar de alguns dedos. tempo. Aparelho cardiovascular: Aparelho cardiovascular: Precórdio ± localização do ictus cordis (localização. hipersonoridade. presença de sopros (localização. espessura. Percussão (som claro pulmonar. forma intensidade). Pode-se fletir as pernas da criança para facilitar a palpação profunda (promove o relaxamento da parede anterior do abdome) e também para permitir a palpação das fossas ilíacas. simetria e variação) e PA (ver valores de pressão arterial de acordo com idade e estatura) . Evitar manobras bruscas. a ICA irá se localizar entr e o quarto e o quinto espaço intercostal esquerdo para dentro da linha hemiclavicular esquerda. Manter as mãos aquecidas. simetria. evitar manobras bruscas e dolorosas no início. distendido . mobilidade Expansibilidade Rosário costal Lesões de pele Aparelho respiratório: Freqüência e ritmo respiratório. amplitude. presença de ruídos adventícios . Procurar distrair a criança com brinquedos e conversa. escavado. y Forma: plano. dispnéia. extensão e intensidade). clicks e extra-sístoles. y Obs: Os RN e lactentes tem o coração mais horizontalizado. dor. Tórax: y y y y y y Forma. uma das mãos ou até as duas mãos dependente do tamanho da criança. Abdome: Procure ganhar a confiança da criança com atitude amistosa. Ausculta cardíaca ± ritmo. macicez). no terceiro ou quarto espaço intercostal esquerdo. padrão respiratório. Palpação do frêmito tóraco -vocal. localizando -se o ictus em posição mais alta. progressivamente. desdobramentos . abaulado. ritmo. calor. manchas. presença de frêmitos. ligeiramente para fora da linha hemiclavicular esquerda e. Pulsos (frequência. formato. Abaulamentos ou retrações durante movimentos respiratórios. simetria.

vendo sensibilidade. Coloração Cicatriz umbilical: forma. Na criança menor. palpação de vísceras profundas. pressionar os dedos para baixo do rebordo costal direito e manter a pressão. tensão da parede abdominal. hiperemia. Verificar presença de tumorações e visceromegalias. Percussão: timpanismo ou macicez. hérnias Massa visíveis. cicatrizes Movimentos peristálticos Circulação colateral Lesões de pele Diástase dos músculos reto abdominais Palpação superficial e profunda. reflexos. a mesma manobra deve ser feita observando -se a inspiração/expiração espontânea da criança . em pé e voltado para os pés do paciente. turgor e elasticidade da pele. delimitação de vísceras. Solicit ar uma inspiração profunda e expiração logo após. quando a borda hepática inferior poderá ser sentida. aofinal da expiração. soluções de continuidade como hérnias. espaço de Traube Ausculta: ruídos hidroaéreos (peristaltismo) e sopros Pesquisa de ascite Palpação do fígado: (crianças maiores) (a) Manobra de Mathieu: examinador à direita do paciente. . se for palp ável. defesa muscular. dor à descompressão brusca.y y y y y y y y y y y y y Pesquisar presença de contraturas. pedindo ao paciente que inspire novamente. espasmo de parede. secreção.

pressionando para cima.(b) i i it i t . A -o mão direita com os dedos estendidos colocada no abdome apontando para o rebordo costal esquerdo. e. ão esquerda sob o gradeado costal esquerdo. pressionar ao final da expiração e solicitar uma inspiração profunda. t y Palpação do baço: (crianças maiores) (a) Paciente em decúbito dorsal e examinador do lado direito. a borda inferior do fígado vem ao encontro dos dedosdo examinador. lt beça aciente. a inspiração. quando poderá ser sentida a borda inferior do baço se este estiver aumentado. . na (dedos aralelos ao abdômen). A esquerda deve ressi nar ngul l bocostal direito ara ci a. e a o direita ° com o rebordo costal.

fasciculações. pressiona sobre o rebordo costal esquerdo. tiques. (c) Uma posição alternativa é o examinador colocar -se à esquerda do paciente. coloca a mão esquerda no hemitórax inferior esquerdo. pressionar o hipocôndrio esquerdo em direção subcostal esquerda na inspiração profunda. posicionando a sua mão esquerda sobre a nuca. com as mãos em garra. pressionando -a para a frente. o examinador fica do lado direito do paciente. coloração Unhas: tamanho. usando a mão direita com os dedos estendidos.(b) Posição de Schuster: quando é necessário um maior relaxamento da parede no hipocôndrio esquerdo. manchas. e. o paciente fica em posição interemediária entre decúbito dorsal e o decúbito lateral direito. olhando para os pés do mesmo. formato Implantação de fâneros Movimentos anormais: coréia. estende a perna direita e flete a coxa esquerda sobre o quadril. Membros inferiores: y y y y Lesões de pele. espessura. mioclonia . tremores. 5. e.

estadiamente de Tanner Palpação de Pulsos femorais. Nos meninos ver localização da uretra masculina. temperatura Musculatura: simetria. estadiamente de Tanner. lábios menores. curvatura dos pés Sinais inflamatórios e limitação de movimentos Paciente andando: y y Verismo e valgismo dos joelhos e dos pés Movimentos da cintura escapular e da cintura pélvica . forma da bolsa escrotal. Genitália: y y y y y y Implantação da uretra Coloração da mucosa Secreções Lesões de pele. maiores. fissuras. hiperemia. orifício uretral e himenal. prolapso retal Lesões de pele Higiene Anormalidades da região sacrococcígea Toque retal 8. linfedema Manobra de ortolani nos lactentes Sensibilidade Pesquisa de reflexos 6. meningomielocele. Região anorretal: y y y y y y y Coloração Secreção Tumorações. fístulas. pontos dolorosos Curvatura dos joelh os. linfonodos e tumorações em região inguinal 7. palpação de testículos. Coluna vertebral. exposição da glande. dor. cifose e lordose) Coluna: espinha bífica. força muscular Pulsos pediosos e dorsal dos pés Avaliação do subcutâneo: turgor. forma e tamanho do pênis. tônus. crepitações. mobilidade. pelos Morfologia da genitália. simetria.y y y y y y y Articulações: aumento de tamanho. edema. Nas meninas ver tamanho do clitóris. trofismo. joelhos e pés Paciente parado: y y y y Curvaturas da coluna (escoliose. edema.

Rio de Janeiro: MedBook.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2010. 3ª ed.y Movimentos dos membros superiores. 608p. 2008. 2009. Rio de Janeiro: Revinter.Puccini R F e Hilário M O E. Souza R P. Semiologia da criança e do adolescente.Rodrigues Y T e Rodrigues P P B. 3. Viana M R A. S emiologia da criança e do adolescente. Ferreira R A. . Vasconcellos M C.Costa M C O. 1990. Aurea (neurologista infantil) BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: 1. 2005. 9. 5.Pernetta C. Semiologia Pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Martins M A. Semiologia pediátrica. 2. Exame neurológico ± ver aula de Dra. Semiologia e atenção primária à criança e ao adolescente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2ª ed. 4.