EXAME FÍSICO EM PEDIATRIA

O exame físico em pediatria apresenta algumas particularidades que o diferencia do exame físico em adultos. Apesar da sequência crânio -caudal ser a a preferida para evitar que se deixe de examinar algum órgão ou sistema importante, em pediatria muitas vezes temos que nos adaptar a situação e seguir uma sequência diferente de acordo com o grau de cooperação do paciente. Devemos abordar a criança de tal forma que a deixemos confortável, facilitando a obtenção dos resultados esperados no exame físico. O paciente deverá ser observado desde a entrada no consultório médico, avaliando sua postura, atitude, fácies, interação com os responsáveis, marcha, etc. Algumas manobras do exame físico poderão ser realizadas ainda no colo da mãe, deixando para o final aquelas que são dolorosas ou desagradáveis. Da mesma forma, os procedimentos que requerem a criança calma devem ser efetuados no início, de preferência ainda no colo do responsável (ex. verificação de frequência respiratória e cardíaca). É importante também explicar algumas técnicas do exame físico para criança e responsáveis, mostrando inclusive os instrumentos que serão utilizados, com objetivo de diminuir a ansiedade durante a realização das manobras. Solicite sempre a presença dos cuidadores ao lado da criança, também para diminuir a ansiedade. A cada exame, em qualquer idade, deve -se avaliar o grau de urgência e de sofrimento presente na consulta para prio rizar procedimentos e evitar aqueles desnecessários no momento. Exame físico geral: Verificar estado geral do paciente, aparência (saudável ou doente), consciência, irritabilidade, choro, grau de cooperação, presença de cianose, icterícia, edema, hidratação, temperatura, frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, exame de cadeias ganglionares, grau de nutrição. Verificar interação da criança com seus responsáveis. Sinais vitais Temperatura Freqüência cardíaca Freqüência respiratória Pressão Arterial
A partir de 3 anos e antes se fatores de risco

Idade

Instrumento
Termômetro

Procedimento
Mantido na região axilar, oral ou retal por 3 minutos. Contado por 1 minuto

Contado por 1 minuto

Esfigmomanômetro

Em repouso, com manguito adequado para o tamanho do braço e paciente sentado, membro superior a nível do coração. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do braço.

com a ajuda da mãe. 3. sem calçados. y Crianças maiores de 24 meses ± o peso deverá ser verificado em balança tipo adulto calibrada. posicionada no centro da balança. com os olhos voltados para cima. Devemos utilizar a régua antropométrica horizontal. com os braços estendidos ao longo do corpo. 2.Antropometria: Verificação do peso. A haste fixa fica ajustada à cabeça (sem compressão) e o cursor móvel será ajustado ao plano plan tar. dorso e cabeça encostados na parede ou anteparo vertical utilizado. uma das mãos do examinador deverá ser posicionada sobre os joelhos dos lactentes com o intuito de corrigir e manter a posição adequada. vestindo o mínimo de roupas possível. A criança deverá ficar ereta. Os pés devem estar paralelos entre si. Os membros inferiores deverão ser mantidos em extensão e juntos. A superfície plantar deve ser mantida em ângulo próximo ao de 90° em relação à superfície de medição. A medida deverá ser efetuada com o lactente despido. Evitar que os pés e mãos do paciente toquem a superfície de apoio. descalça sobre uma superfície plana horizontal. A criança também deverá estar olhando para o horizonte e braços deverão ficar pendentes ao longo do corpo. região glútea. sem compressão. graduado com precisão milimétrica com escala fixa sobre plano fixo vertical e um esquadro móvel que ocorre sobre essa superfície formando ângulo de 90°. posicionado de modo a ocupar o centro da balança (quando sentado) ou distribuir -se igualmente (quando deitado). ajudando também a acalmá-lo e conter os movimentos da c abeça. que deverá ficar na cabeceira do lactente. Perímetro cefálico: A sua medida deve ser realizada em toda a consulta pediátrica nos 2-3 primeiros anos de vida. escala móvel. Estatura/comprimento: y Lactentes (até 24 meses): a medida do comprimento deverá ser realizada com a criança deitada sobre superfície macia e firma. Deverá ser utilizado o estadiômetro vertical. A criança deverá ser medida em pé. Peso: y Lactentes (até 24 meses) ± o peso deverá ser verificado em balanças pediátricas previamente reguladas e taradas. O esquadro móvel deverá ser posicionado sobre a cabeça. Utiliza -se fita métrica maleável e . y Crianças maiores de 2 anos: em c rianças maiores de 2 anos que já consigam permanecer em pé (sem apoio) e manter a atitude correta durante o exame. estatura/comprimento e perímetro cefálico: Técnicas de aferição: 1. A cabeça deverá ser mantida no eixo longitudinal do corpo. com haste fixa junto ao ponto zero e um curso que desliza sobre essa escala graduada em milímetros. com calcanhares. evitando movimentar -se. Utilizar apenas um dos membros inferiores para medida do comprimento é errada. se possível.

Membros superiores: y y y y Lesões de pele Cicatriz de BCG Articulações: aumento de tamanho. presença de tumorações. crepitação. Cabeça. edema. y Linfonodos: número. tamanho. mobilidade e sinais inflamatórios. secreções nos orifícios. tamanho. abertura. y Boca: tamanho. coloração das mucosas. cavidade bucal. fontanelas. forma e transparência das córneas. forma. tamanho. deformidades.inextensível que deverá ser posicionada sobre os pontos de referência mais proeminentes (occipício e glabela). exteriorização da saliva e as secreções. temperatura. garganta e pescoço: y Fácies. estrabismo. 2. implantação dos globos oculares. dor à manipulação do pavilhão auricular. presença de apêndices. otoscopia. tamanho e inclinação das fendas palpebrais. reflexos. forma. pregas cutâneas. simetria. mobilidade. forma. simetria das pupilas. coloração e aspecto da esclera e das conjuntivas. consistência. mucosa conjuntival. nistagmo. Exame físico específico: 1. y Nariz : batimentos de asa de nariz. espaçamento entre as órbitas. lesões de pele.sem passar pelo pavilhão auricular. m anchas de pele e pulsações. tamanho. perímetro cefálico. coloração . Linfonodos axilares . forma. pulsos. região da mastoide. integridade dos lábios. forma. conformação. acuidade visual. assimetria facial. expressão facial. secreção. assimetrias. largura. forma. presença de tumorações. palpação de glândulas salivares e tireóide. implantação do pavilhão auricular. movimentação dos olhos. presença de craniotabes. crepitações. simetria. obstrução nasal. simetria. textura e distribuição dos pelos dos cílios e sobrancelhas. avaliação de dentes. tumorações. orelhas. gengivas. y Cabelos e pelos: implantação. nariz. Outras medidas antropométricas importantes em algumas situações: Segmentos corporais (superior e inferior). rigidez de nuca. simetria e coloração da íris. cor. exoftalmia. palato y Pescoço: tumorações. cor e tipo y olhos: forma. circunferência abdominal. y Orelhas: forma e posição das orelhas. forma. olhos. envergadura. lesões da mucosa. língua. dor. abertura ocular.

macicez). 4. ligeiramente para fora da linha hemiclavicular esquerda e. y Obs: Os RN e lactentes tem o coração mais horizontalizado. Aparelho cardiovascular: Aparelho cardiovascular: Precórdio ± localização do ictus cordis (localização. traumáticas nesse exame em recém -nascidos e lactentes. forma intensidade). escavado. distendido . evitar manobras bruscas e dolorosas no início.y y y y y Pulsos radiais Unhas: tamanho. Pode-se fletir as pernas da criança para facilitar a palpação profunda (promove o relaxamento da parede anterior do abdome) e também para permitir a palpação das fossas ilíacas. dispnéia. ritmo. simetria. Mamas: desenvolvimento. irradiação. presença de ruídos adventícios . dor. padrão respiratório. simetria e variação) e PA (ver valores de pressão arterial de acordo com idade e estatura) . Ausculta cardíaca ± ritmo. y Forma: plano. mobilidade Expansibilidade Rosário costal Lesões de pele Aparelho respiratório: Freqüência e ritmo respiratório. uma das mãos ou até as duas mãos dependente do tamanho da criança. intensidade das bulhas cardíacas. a ICA irá se localizar entr e o quarto e o quinto espaço intercostal esquerdo para dentro da linha hemiclavicular esquerda. Ausculta pulmonar ± murmúrio vesicular. formato e coloração Perfusão capilar Pesquisa de reflexos Pesquisa de sensibilidade 3. manchas. calor. amplitude. Tórax: y y y y y y Forma. localizando -se o ictus em posição mais alta. Percussão (som claro pulmonar. no terceiro ou quarto espaço intercostal esquerdo. presença de sopros (localização. Palpação do frêmito tóraco -vocal. simetria. Durante a palpação do abdome da criança podemos utilizar a face palmar de alguns dedos. Procurar distrair a criança com brinquedos e conversa. abaulado. Abdome: Procure ganhar a confiança da criança com atitude amistosa. espessura. Pulsos (frequência. formato. presença de frêmitos. Iniciar com palpação superficial e aprofundar aos poucos. extensão e intensidade). Manter as mãos aquecidas. desdobramentos . hipersonoridade. clicks e extra-sístoles. progressivamente. Abaulamentos ou retrações durante movimentos respiratórios. Evitar manobras bruscas. tempo.

dor à descompressão brusca. vendo sensibilidade. soluções de continuidade como hérnias. se for palp ável. delimitação de vísceras. Verificar presença de tumorações e visceromegalias. Solicit ar uma inspiração profunda e expiração logo após. espaço de Traube Ausculta: ruídos hidroaéreos (peristaltismo) e sopros Pesquisa de ascite Palpação do fígado: (crianças maiores) (a) Manobra de Mathieu: examinador à direita do paciente. turgor e elasticidade da pele. Percussão: timpanismo ou macicez. em pé e voltado para os pés do paciente. defesa muscular. hiperemia.y y y y y y y y y y y y y Pesquisar presença de contraturas. secreção. aofinal da expiração. palpação de vísceras profundas. a mesma manobra deve ser feita observando -se a inspiração/expiração espontânea da criança . reflexos. espasmo de parede. Coloração Cicatriz umbilical: forma. Na criança menor. hérnias Massa visíveis. . pressionar os dedos para baixo do rebordo costal direito e manter a pressão. quando a borda hepática inferior poderá ser sentida. cicatrizes Movimentos peristálticos Circulação colateral Lesões de pele Diástase dos músculos reto abdominais Palpação superficial e profunda. pedindo ao paciente que inspire novamente. tensão da parede abdominal.

na (dedos aralelos ao abdômen). pressionando para cima. t y Palpação do baço: (crianças maiores) (a) Paciente em decúbito dorsal e examinador do lado direito. A -o mão direita com os dedos estendidos colocada no abdome apontando para o rebordo costal esquerdo. e. pressionar ao final da expiração e solicitar uma inspiração profunda. a borda inferior do fígado vem ao encontro dos dedosdo examinador. . quando poderá ser sentida a borda inferior do baço se este estiver aumentado. e a o direita ° com o rebordo costal. lt beça aciente. ão esquerda sob o gradeado costal esquerdo. a inspiração.(b) i i it i t . A esquerda deve ressi nar ngul l bocostal direito ara ci a.

e. pressionar o hipocôndrio esquerdo em direção subcostal esquerda na inspiração profunda. com as mãos em garra. pressionando -a para a frente. tiques. o paciente fica em posição interemediária entre decúbito dorsal e o decúbito lateral direito. pressiona sobre o rebordo costal esquerdo. mioclonia . (c) Uma posição alternativa é o examinador colocar -se à esquerda do paciente. tremores. espessura. fasciculações. manchas. Membros inferiores: y y y y Lesões de pele. formato Implantação de fâneros Movimentos anormais: coréia.(b) Posição de Schuster: quando é necessário um maior relaxamento da parede no hipocôndrio esquerdo. coloca a mão esquerda no hemitórax inferior esquerdo. o examinador fica do lado direito do paciente. olhando para os pés do mesmo. e. 5. posicionando a sua mão esquerda sobre a nuca. coloração Unhas: tamanho. usando a mão direita com os dedos estendidos. estende a perna direita e flete a coxa esquerda sobre o quadril.

edema. meningomielocele. maiores. simetria. Coluna vertebral. prolapso retal Lesões de pele Higiene Anormalidades da região sacrococcígea Toque retal 8. edema. exposição da glande. mobilidade. estadiamente de Tanner Palpação de Pulsos femorais. forma e tamanho do pênis. orifício uretral e himenal. estadiamente de Tanner. crepitações. fissuras. cifose e lordose) Coluna: espinha bífica. temperatura Musculatura: simetria. linfonodos e tumorações em região inguinal 7. trofismo. Genitália: y y y y y y Implantação da uretra Coloração da mucosa Secreções Lesões de pele. joelhos e pés Paciente parado: y y y y Curvaturas da coluna (escoliose. Nas meninas ver tamanho do clitóris. força muscular Pulsos pediosos e dorsal dos pés Avaliação do subcutâneo: turgor. forma da bolsa escrotal. linfedema Manobra de ortolani nos lactentes Sensibilidade Pesquisa de reflexos 6. fístulas. pelos Morfologia da genitália. Região anorretal: y y y y y y y Coloração Secreção Tumorações. Nos meninos ver localização da uretra masculina. tônus. palpação de testículos. dor. hiperemia. lábios menores. curvatura dos pés Sinais inflamatórios e limitação de movimentos Paciente andando: y y Verismo e valgismo dos joelhos e dos pés Movimentos da cintura escapular e da cintura pélvica . pontos dolorosos Curvatura dos joelh os.y y y y y y y Articulações: aumento de tamanho.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Martins M A.Pernetta C. S emiologia da criança e do adolescente. 2008. 2005. 5. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 9.y Movimentos dos membros superiores. Ferreira R A. 3ª ed. Souza R P. 2009. Vasconcellos M C. Aurea (neurologista infantil) BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: 1. Semiologia da criança e do adolescente.Puccini R F e Hilário M O E. . Exame neurológico ± ver aula de Dra. 1990. 3. Rio de Janeiro: MedBook. Viana M R A. 2010. 2.Costa M C O. 4. Semiologia Pediátrica.Rodrigues Y T e Rodrigues P P B. Semiologia pediátrica. 608p. Rio de Janeiro: Revinter. 2ª ed. Semiologia e atenção primária à criança e ao adolescente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.