EXAME FSICO EM PEDIATRIA

O exame fsico em pediatria apresenta algumas particularidades que o diferencia do exame fsico em adultos. Apesar da sequncia crnio -caudal ser a a preferida para evitar que se deixe de examinar algum rgo ou sistema importante, em pediatria muitas vezes temos que nos adaptar a situao e seguir uma sequncia diferente de acordo com o grau de cooperao do paciente. Devemos abordar a criana de tal forma que a deixemos confortvel, facilitando a obteno dos resultados esperados no exame fsico. O paciente dever ser observado desde a entrada no consultrio mdico, avaliando sua postura, atitude, fcies, interao com os responsveis, marcha, etc. Algumas manobras do exame fsico podero ser realizadas ainda no colo da me, deixando para o final aquelas que so dolorosas ou desagradveis. Da mesma forma, os procedimentos que requerem a criana calma devem ser efetuados no incio, de preferncia ainda no colo do responsvel (ex. verificao de frequncia respiratria e cardaca). importante tambm explicar algumas tcnicas do exame fsico para criana e responsveis, mostrando inclusive os instrumentos que sero utilizados, com objetivo de diminuir a ansiedade durante a realizao das manobras. Solicite sempre a presena dos cuidadores ao lado da criana, tambm para diminuir a ansiedade. A cada exame, em qualquer idade, deve -se avaliar o grau de urgncia e de sofrimento presente na consulta para prio rizar procedimentos e evitar aqueles desnecessrios no momento. Exame fsico geral: Verificar estado geral do paciente, aparncia (saudvel ou doente), conscincia, irritabilidade, choro, grau de cooperao, presena de cianose, ictercia, edema, hidratao, temperatura, frequncia cardaca e respiratria, presso arterial, exame de cadeias ganglionares, grau de nutrio. Verificar interao da criana com seus responsveis. Sinais vitais Temperatura Freqncia cardaca Freqncia respiratria Presso Arterial
A partir de 3 anos e antes se fatores de risco

Idade

Instrumento
Termmetro

Procedimento
Mantido na regio axilar, oral ou retal por 3 minutos. Contado por 1 minuto

Contado por 1 minuto

Esfigmomanmetro

Em repouso, com manguito adequado para o tamanho do brao e paciente sentado, membro superior a nvel do corao. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do brao.

Antropometria: Verificao do peso, estatura/comprimento e permetro ceflico: Tcnicas de aferio: 1. Peso: y Lactentes (at 24 meses) o peso dever ser verificado em balanas peditricas previamente reguladas e taradas. A medida dever ser efetuada com o lactente despido, posicionado de modo a ocupar o centro da balana (quando sentado) ou distribuir -se igualmente (quando deitado). Evitar que os ps e mos do paciente toquem a superfcie de apoio. y Crianas maiores de 24 meses o peso dever ser verificado em balana tipo adulto calibrada. A criana dever ser medida em p, com os braos estendidos ao longo do corpo, vestindo o mnimo de roupas possvel, sem calados, posicionada no centro da balana, evitando movimentar -se. 2. Estatura/comprimento: y Lactentes (at 24 meses): a medida do comprimento dever ser realizada com a criana deitada sobre superfcie macia e firma, com a ajuda da me, se possvel, que dever ficar na cabeceira do lactente, ajudando tambm a acalm-lo e conter os movimentos da c abea. Devemos utilizar a rgua antropomtrica horizontal, com haste fixa junto ao ponto zero e um curso que desliza sobre essa escala graduada em milmetros. A haste fixa fica ajustada cabea (sem compresso) e o cursor mvel ser ajustado ao plano plan tar. A cabea dever ser mantida no eixo longitudinal do corpo, com os olhos voltados para cima. Os membros inferiores devero ser mantidos em extenso e juntos, uma das mos do examinador dever ser posicionada sobre os joelhos dos lactentes com o intuito de corrigir e manter a posio adequada. A superfcie plantar deve ser mantida em ngulo prximo ao de 90 em relao superfcie de medio. Utilizar apenas um dos membros inferiores para medida do comprimento errada. y Crianas maiores de 2 anos: em c rianas maiores de 2 anos que j consigam permanecer em p (sem apoio) e manter a atitude correta durante o exame. Dever ser utilizado o estadimetro vertical, escala mvel, graduado com preciso milimtrica com escala fixa sobre plano fixo vertical e um esquadro mvel que ocorre sobre essa superfcie formando ngulo de 90. A criana dever ficar ereta, descala sobre uma superfcie plana horizontal. Os ps devem estar paralelos entre si, com calcanhares, regio gltea, dorso e cabea encostados na parede ou anteparo vertical utilizado. A criana tambm dever estar olhando para o horizonte e braos devero ficar pendentes ao longo do corpo. O esquadro mvel dever ser posicionado sobre a cabea, sem compresso. 3. Permetro ceflico: A sua medida deve ser realizada em toda a consulta peditrica nos 2-3 primeiros anos de vida. Utiliza -se fita mtrica malevel e

inextensvel que dever ser posicionada sobre os pontos de referncia mais proeminentes (occipcio e glabela),sem passar pelo pavilho auricular. Outras medidas antropomtricas importantes em algumas situaes: Segmentos corporais (superior e inferior), envergadura, pregas cutneas, circunferncia abdominal.

Exame fsico especfico: 1. Cabea, olhos, orelhas, nariz, cavidade bucal, garganta e pescoo: y Fcies, assimetria facial, forma, expresso facial, conformao, fontanelas, presena de craniotabes, permetro ceflico, presena de tumoraes, crepitaes. y Cabelos e pelos: implantao, cor e tipo y olhos: forma, simetria, tamanho, implantao dos globos oculares, forma, tamanho e inclinao das fendas palpebrais, abertura ocular, espaamento entre as rbitas, forma, textura e distribuio dos pelos dos clios e sobrancelhas, forma, simetria e colorao da ris, forma, simetria das pupilas, tamanho, forma e transparncia das crneas, colorao e aspecto da esclera e das conjuntivas, movimentao dos olhos, nistagmo, estrabismo, exoftalmia, mucosa conjuntival, acuidade visual, reflexos. y Orelhas: forma e posio das orelhas, secreo, implantao do pavilho auricular, presena de apndices, otoscopia, regio da mastoide, dor manipulao do pavilho auricular. y Nariz : batimentos de asa de nariz, forma, deformidades, tamanho, leses de pele, presena de tumoraes, secrees nos orifcios, colorao das mucosas, obstruo nasal. y Boca: tamanho, forma, simetria, abertura, cor, integridade dos lbios, leses da mucosa, tumoraes, exteriorizao da saliva e as secrees, avaliao de dentes, gengivas, lngua, palato y Pescoo: tumoraes, largura, assimetrias, m anchas de pele e pulsaes, rigidez de nuca, pulsos, palpao de glndulas salivares e tireide. y Linfonodos: nmero, tamanho, consistncia, mobilidade e sinais inflamatrios.

2. Membros superiores:
y y y y

Leses de pele Cicatriz de BCG Articulaes: aumento de tamanho, simetria, colorao , temperatura, edema, mobilidade, crepitao, dor. Linfonodos axilares

y y y y y

Pulsos radiais Unhas: tamanho, formato, espessura, manchas, formato e colorao Perfuso capilar Pesquisa de reflexos Pesquisa de sensibilidade

3. Trax:
y y y y y

Forma, simetria, mobilidade Expansibilidade Rosrio costal Leses de pele Aparelho respiratrio: Freqncia e ritmo respiratrio, padro respiratrio, dispnia. Abaulamentos ou retraes durante movimentos respiratrios. Palpao do frmito traco -vocal. Ausculta pulmonar murmrio vesicular, presena de rudos adventcios . Percusso (som claro pulmonar, hipersonoridade, macicez). Aparelho cardiovascular: Aparelho cardiovascular: Precrdio localizao do ictus cordis (localizao, extenso e intensidade), presena de frmitos. Ausculta cardaca ritmo, intensidade das bulhas cardacas, presena de sopros (localizao, irradiao, tempo, forma intensidade), desdobramentos , clicks e extra-sstoles. Pulsos (frequncia, ritmo, amplitude, simetria e variao) e PA (ver valores de presso arterial de acordo com idade e estatura) . Mamas: desenvolvimento, simetria, dor, calor.

Obs: Os RN e lactentes tem o corao mais horizontalizado, localizando -se o ictus em posio mais alta, no terceiro ou quarto espao intercostal esquerdo, ligeiramente para fora da linha hemiclavicular esquerda e, progressivamente, a ICA ir se localizar entr e o quarto e o quinto espao intercostal esquerdo para dentro da linha hemiclavicular esquerda.

4. Abdome: Procure ganhar a confiana da criana com atitude amistosa, evitar manobras bruscas e dolorosas no incio. Iniciar com palpao superficial e aprofundar aos poucos. Procurar distrair a criana com brinquedos e conversa. Pode-se fletir as pernas da criana para facilitar a palpao profunda (promove o relaxamento da parede anterior do abdome) e tambm para permitir a palpao das fossas ilacas. Manter as mos aquecidas. Durante a palpao do abdome da criana podemos utilizar a face palmar de alguns dedos, uma das mos ou at as duas mos dependente do tamanho da criana. Evitar manobras bruscas, traumticas nesse exame em recm -nascidos e lactentes.
y

Forma: plano, abaulado, escavado, distendido

y y y y y y y y

y y y y

Pesquisar presena de contraturas, espasmo de parede, dor descompresso brusca, defesa muscular, solues de continuidade como hrnias. Colorao Cicatriz umbilical: forma, secreo, hiperemia, hrnias Massa visveis, cicatrizes Movimentos peristlticos Circulao colateral Leses de pele Distase dos msculos reto abdominais Palpao superficial e profunda, vendo sensibilidade, turgor e elasticidade da pele, reflexos, tenso da parede abdominal, palpao de vsceras profundas. Verificar presena de tumoraes e visceromegalias. Percusso: timpanismo ou macicez, delimitao de vsceras, espao de Traube Ausculta: rudos hidroareos (peristaltismo) e sopros Pesquisa de ascite Palpao do fgado: (crianas maiores) (a) Manobra de Mathieu: examinador direita do paciente, em p e voltado para os ps do paciente. Solicit ar uma inspirao profunda e expirao logo aps; aofinal da expirao, pressionar os dedos para baixo do rebordo costal direito e manter a presso, pedindo ao paciente que inspire novamente, quando a borda heptica inferior poder ser sentida, se for palp vel. Na criana menor, a mesma manobra deve ser feita observando -se a inspirao/expirao espontnea da criana .

(b)

i i it i t , lt bea aciente. A esquerda deve ressi nar ngul l bocostal direito ara ci a, e a o direita com o rebordo costal, e, na (dedos aralelos ao abdmen), a inspirao, a borda inferior do fgado vem ao encontro dos dedosdo examinador.

y Palpao do bao: (crianas maiores) (a) Paciente em decbito dorsal e examinador do lado direito. o esquerda sob o gradeado costal esquerdo, pressionando para cima. A -o mo direita com os dedos estendidos colocada no abdome apontando para o rebordo costal esquerdo; pressionar ao final da expirao e solicitar uma inspirao profunda, quando poder ser sentida a borda inferior do bao se este estiver aumentado.

(b) Posio de Schuster: quando necessrio um maior relaxamento da parede no hipocndrio esquerdo, o paciente fica em posio interemediria entre decbito dorsal e o decbito lateral direito, estende a perna direita e flete a coxa esquerda sobre o quadril, posicionando a sua mo esquerda sobre a nuca; o examinador fica do lado direito do paciente, coloca a mo esquerda no hemitrax inferior esquerdo, pressionando -a para a frente, e, usando a mo direita com os dedos estendidos, pressiona sobre o rebordo costal esquerdo.

(c) Uma posio alternativa o examinador colocar -se esquerda do paciente, olhando para os ps do mesmo, e, com as mos em garra, pressionar o hipocndrio esquerdo em direo subcostal esquerda na inspirao profunda.

5. Membros inferiores:
y y y y

Leses de pele, colorao Unhas: tamanho, espessura, manchas, formato Implantao de fneros Movimentos anormais: coria, tiques, tremores, fasciculaes, mioclonia

y y y y y y y

Articulaes: aumento de tamanho, simetria, hiperemia, dor, edema, crepitaes, mobilidade, temperatura Musculatura: simetria, trofismo, tnus, fora muscular Pulsos pediosos e dorsal dos ps Avaliao do subcutneo: turgor, edema, linfedema Manobra de ortolani nos lactentes Sensibilidade Pesquisa de reflexos

6. Genitlia:
y y y y y

Implantao da uretra Colorao da mucosa Secrees Leses de pele, pelos Morfologia da genitlia. Nos meninos ver localizao da uretra masculina, forma e tamanho do pnis, exposio da glande, palpao de testculos, forma da bolsa escrotal, estadiamente de Tanner. Nas meninas ver tamanho do clitris, lbios menores, maiores, orifcio uretral e himenal, estadiamente de Tanner Palpao de Pulsos femorais, linfonodos e tumoraes em regio inguinal

7. Regio anorretal:
y y y y y y y

Colorao Secreo Tumoraes, fissuras, prolapso retal Leses de pele Higiene Anormalidades da regio sacrococcgea Toque retal

8. Coluna vertebral, joelhos e ps Paciente parado:

y y y y

Curvaturas da coluna (escoliose, cifose e lordose) Coluna: espinha bfica, meningomielocele, fstulas, pontos dolorosos Curvatura dos joelh os, curvatura dos ps Sinais inflamatrios e limitao de movimentos

Paciente andando:
y y

Verismo e valgismo dos joelhos e dos ps Movimentos da cintura escapular e da cintura plvica

Movimentos dos membros superiores.

9. Exame neurolgico ver aula de Dra. Aurea (neurologista infantil)

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: 1- Martins M A, Viana M R A, Vasconcellos M C, Ferreira R A. Semiologia da criana e do adolescente. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. 608p. 2- Puccini R F e Hilrio M O E. S emiologia da criana e do adolescente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3- Rodrigues Y T e Rodrigues P P B. Semiologia peditrica. 3 ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4- Costa M C O, Souza R P. Semiologia e ateno primria criana e ao adolescente. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. 5- Pernetta C. Semiologia Peditrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.