ANAMNESE

IDENTIFICACAO disposição)
Nome, DN, idade, sexo, naturalidade, Pele, anexos e mucosa (queda de cabelo,
procedência, estado civil, nome da sudorese, edema), cabeça, olhos, ouvido,
mãe, profissão, religião, número de nariz, boca, faringe, pescoço.
moradores em casa: Aparelhos: cardiorrespiratório,
geniturinário, locomotor, neuropsíquico.
INVESTIGACAO
- Sintomas atuais e evolução dos Antecedentes pessoais
problemas de saúde. Nascimento/desenvolvimento;
- O que mudou na sua vida desde que moradia; alimentação; fumo,álcool;
começou a ter esses problemas. vacinações; afecções variadas
- Apoio: quem ou o que lhe conforta, (hipertensão, cirurgias, doenças pulmonares
como gostaria. ou digestivos etc.).
- Sentimentos associados. Antecedentes hereditarios ou
Medicações em uso. familiares (anomalias congenitas,
ISDA hipertensao, infarto, AVC, cardiopatias,
Sintomas gerais (febre, emagrecimento, diabetes, doenças mentais).

EXAME FÍSICO
GERAL Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal
PA/ P/ FC/ FR/ T/ PESO/ ALTURA sem alterações (perguntar sobre
Estado geral (BEG), nível de dentaduras). Dentes em bom estado de
consciência (vigil), estado de conservação.
hidratacao e nutricao, fácies (atípica). Seios da face e mastoide
Atitude e decúbito. Orofaringe: mucosa normocoloreada,
Mucosa (corado, hidratado, acianotico e ausência de exudados e amígdalas
anicterico). normotróficas.
Pele e faneros. Pescoço (gânglios linfáticos, tireoide,
Tecido celular subcutâneo carótidas): mobilidade ativa e passiva
Musculatura - tonicidade e trofismo. normais; ausência de lesões ou
Articulacoes, esqueleto. linfadenomegalias; tireoide de tamanho
normal, consistência fibroelástica, indolor,
ESPECIAL sem nodulações, móvel à deglutição e sem
Crânio (normocefalo). Ausência de sopros ; mobilidade da traquéia normal;
retrações, cicatrizes ou abaulamento. ausência de sopros carotídeos ou estase
Olhos: abertura palpebral normal, pupilas jugular.
isocóricas e fotorreagentes, reflexo
fotomotor direto e consensual preservados. Tórax
Ouvido: pavilhão auricular e conduto PNEUMO
auditivo externo sem lesões ou secreções Inspeção estática: formato normal,
Nariz: narinas e vestíbulo nasal sem simétrico, sem nodulações ou lesões
alteracoes. aparentes.
Inspeção dinâmica: expansibilidade Palpação: impalpável. Schuster, mão
preservada bilateralmente, frêmito esquerda atrás, mão direita aprofundando a
toracovocal uniformemente palpáveis falange distal no ponto cístico.
bilateralmente, ausência de tiragem ou
pontos dolorosos. BAÇO
Percussão: som claro pulmonar. Percussão: Espaço de Traube, entre som
Ausculta: murmúrio vesicular claro pulmonar e rebordo costal. Linha axilar
normofonético e normas distribuído sem
anterior → linha axilar média.
ruídos adventícios.
Palpação: semelhante ao fígado, com
Ausculta da voz normal.
apoio da mão esquerda abaixo.
Mamas (mulheres): palpação indolor,
Manobra de Schuster - DLD,
isenta de nodulações. Ausência de lesões.
bimanual (pincar).
CARDIO
RINS
Inspeção e palpação: precórdio
Percussão: lateral E ou D do abdome.
termodinâmico; ictus (in)visível e palpável
Palpação: mão esquerda abaixo do
em 5o EIC na LHCE, medindo cerca de 2
abdome, mão direita na fossa ilíaca (para
polpas digitais, não propulsivo. Ausência de
cima). Aprofundar na inspiração.
atritos e frêmito.
Ausculta: RCR 2T c/ BNF e SS.
PERÍNEO
Pulsos arteriais periféricos simétricos,
Toque retal e vaginal.
sincrônicos e com boa amplitude
(carotídeos, radiais, femorais, poplíteos,
COLUNA
tibiais posteriores e pediosos).
Inspecionar alinhamento (posicao
ortostatica) - Cifose, escoliose, lordose, mm.
ABDOME
Para-vertebral, flexão, extensão, rotação.
Inspeção: plano/globoso. Ausência de
abaulamentos, depressões, cicatrizes,
Sistema neuropsíquico
circulação colateral. Peristaltismo invisível.
Examen psíquico
Ausculta: ruídos hidroaéreos normais e
Consciência, fácies, atitude, motricidade
ausência de sopros em focos artérias
(marcha).
abdominais.
Forca muscular
Palpação: abdome indolor à palpação
Braços estendidos - manter por um
superficial e profunda. Ausência de massas.
minuto.
Verificar descompressão brusca,
Barré - DV, perna perpendicular às
borborigmo e pulsações.
coxas.
Mingazzini - DD, pernas
FÍGADO
perpendiculares às coxas e estas à bacia.
Percussão: macicez, abaixo do umbigo
Trofismo muscular
para cima, linha mamilar para baixo.
Movimentos involuntários
Palpação: rebordo costal, comprimir na
Reflexo: patelar, masseteriano, bicipital,
inspiração.
estiloradial, cubital, aquiliano).
VESÍCULA
Cutâneos: abdominais, cremastéricos;
Percussão:
Babinski.
Coordenação motora - equilíbrio e
manobras.
Sensibilidade: tátil, térmica, dolorosa,
profunda.