Profª Enfª Raphaella Guimarães

Prontuário do Paciente
Internado
O prontuário médico é a união de todos os
documentos que registram procedimentos,
exames, condições físicas e demais
informações do paciente. Compete ao
médico, em seu consultório, e aos diretores
clínicos ou diretores técnicos, nos
estabelecimentos de saúde, a
responsabilidade pela guarda dos
Todo paciente ou seu representante legal
tem o direito de solicitar e receber cópia do
respectivo prontuário médico. Esse direito
está previsto no Código de Ética Médica, no
Código de Defesa do Consumidor e em um
dos enunciados interpretativos aprovados,
na II Jornada de Direito da Saúde,
promovida pelo Conselho Nacional de
Justiça (CNJ).
Segundo o artigo 88 do Código de Ética Médica,
por exemplo, é vedado ao médico "negar, ao
paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe
fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar
de lhe dar explicações necessárias à sua
compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao
próprio paciente ou a terceiros".
 Prontuário do Paciente
Prontuário documento legal

instituição proprietária.
Anotação de Enfermagem
Anotação de Enfermagem
 Anotação de Enfermagem
 Anotação Evolução

 Dados brutos Dados analisados

 Auxiliares/Técnicos de enfermagem Enfermeiro

 
Turno/momento Referente ao período de 24 h
 
 Dados pontuais Dados processados e
  contextualizados

Registra fazer Registra saber/fazer

Prontuário de Enfermagem
 Prontuário de Enfermagem

Auxiliares, Técnicos e
os Enfermeiros
Anotação de Enfermagem
 Anotação de Enfermagem
Prontuário Eletrônico do
Paciente (PEP), ou nos
impressos padronizados para
registros de enfermagem da
própria Instituição.
 Anotação de Enfermagem
P.S.A, 58 anos, sexo masculino, natural de Salvador, comerciante,
portador de HAS e Dm, apresenta um histórico de ataque isquêmico
transitório há 1 mês atrás. Faz uso irregular de anti-hipertensivo e
recusa auto-aplicação de insulina. Deu entrada na emergência com
perda de consciência, vômito em jato, sudorese e déficit motor à D. Ao
exame: Confuso, Glasgow 14. Em ventilação espontânea com suporte
por cateter de O2 3l/min., mucosas coradas, pupilas discretamente
anisocóricas, desvio de comissura labial à D, ausculta cardíaca com
presença de arritimia, pulso fino e fraco, tórax simétrico, com MV bem
distribuídos, abdome plano com RHA+, extremidades perfundidas, sem
edemas. Hemiplégico à D, sinal de Babinski negativo, diurese
espontânea. Pele íntegra, com turgor e elasticidade preservados.
Eliminações intestinais ausentes há 3 dias. SSVV: T:36,5°C, P:100bpm,
PA:180/120mmhg, FR:28 inc/min. Aguardando realização de tomografia
de crânio.
Anotação de Enfermagem
 Anotação de Enfermagem

Todo período da assistência ao

paciente, sempre que forem
executadas ações de assistência e
todas as emergências ocorridas no
plantão com o paciente. Sempre
mantendo o planejamento de
enfermagem Atualizado.
Anotação de Enfermagem
 Anotação de enfermagem
Para historiar mapear o cuidado prestado,
facilitar o rastreamento das ocorrências
com paciente a qualquer momento,
reforçar a responsabilidade do
profissional envolvido no processo de
assistência de enfermagem.
Anotação de Enfermagem
Anotação de Enfermagem
Anotação de Enfermagem
Anotação de Enfermagem
 Anotação de enfermagem

Identificar ao final de cada anotação o nome

legível, categoria profissional e o n° de registro
no Conselho Regional de Enfermagem (COREn)
de quem precedeu o registro.

Como não fazer

Não colocar rubrica ou abreviaturas do nome.
 Anotação de Enfermagem
Como não fazer....
Não utilizar corretivo liquido;

Não riscar, molhar ou manchar impresso;

Não rasurar a anotação, devido ao seu

valor legal. Em caso de engano usar a
palavra “ digo”, entre vírgulas;;
 Anotação de enfermagem
Se errar uma palavra ,colocar “digo” e
proceder com o termo correto.
Ex esudato,digo,exsudato;

Se houver erro de uma frase inteira ou

realizar a anotação em prontuário
indevido, colocar todo o termo entre }}
chaves e escrever sem efeito;
 Anotação de enfermagem
Não deixar espaços em branco em
prontuário escrito manualmente;

Não deixar espaço entre a anotação e a

assinatura .Se há sobra de espaço,
preencher com traço continuo a lacuna;
 Anotação de Enfermagem
Não deixar o registro para o final da
jornada de trabalho, e sim fazê-lo de
imediato ao cuidado, à observação ou à
situação que exija registro;

Não anotar medicamentos ou

procedimentos feitos por outros;
 Anotação de enfermagem
 Evitar
o uso do termo “paciente” ao iniciar as
anotações , haja vista a individualidade de
cada prescrição;

 Sefor determinado algum caso de risco de

caráter biológico, psicossocial, anotar na
folha anterior ao prontuário com letra clara e
destacada (alergia a medicamentos,
alimentos e outros, tais como deficiências
auditivas, visuais e senis ). Da mesma
maneira, assinalar caso o problema tenha
sido resolvido;
Registro de Enfermagem
 Registro de Enfermagem
Todos dados registrados imediatamente após a
ocorrência, para não ferir a sequência dos fatos.
Nunca antes ou dias depois, obedecendo aos
seguintes requisitos:

Exatidão
Brevidade
Legibilidade
Identificação

O registro deve ser feito de forma clara e objetiva,

com data e horário específico, identificação
( nome, função do profissional, COREn-PR,
carimbo) do profissional que faz a anotação.
Anotação de Enfermagem
 Anotação de Enfermagem
A cor da caneta para realizar a Anotação de
Enfermagem é padronizada pelas Instituições,
juntamente com o Coren/PR.
Plantão realizados durante o dia (matutino
e vespertino) deverão utilizar a caneta de cor
Azul, nas realizações de Anotações de
Enfermagem e a cor vermelha para a checagem
da Prescrição de Enfermagem e checagem da
Prescrição Médica.
 Anotação de Enfermagem
Plantão realizados durante a noite (noturno)
deverão utilizar a caneta de cor vermelha, nas
realizações de Anotações de Enfermagem.
E a cor Azul da caneta para a checagem da
Prescrição de Enfermagem e checagem da
Prescrição Médica.
Anotação de Enfermagem
Anotação de Enfermagem
Anotação de Enfermagem
Anotação de Enfermagem
 Anotação de Enfermagem
Forma de descrição de dados:

Impressos específicos/objetivos: glicemia,

drenos, ingesta, eliminação, SSVV.

Narração escrita: narração do cuidado

realizado, do ocorrido e apresentado.
 Deverão checar a prescrição médica e de
Enfermagem, com seu nome colocar o número do
COREN. Se possuir carimbo, também pode
carimbar, porém deverá ter um check-in com a
caneta. As prescrições não serão validas somente
com o Carimbo.
 Quando não for realizado a assistência prestada
ao paciente, ou algum medicamento, deverá ser
bolado de azul, e sempre realizar anotação do por
que foi bolado, justificando que não realizou.
Bolar de cor vermelha, é por negligência.
Anotação de Enfermagem
 Ex: Impresso Narrativo

03/11/21_12h. Referiu dor no local da incisão

cirúrgica. Colocado na poltrona por 15 minutos
conforme prescrição médica. Comunicado ao
medico “x” a respeito da dor.
________________Téc. Enfermagem José de
Azevedo Coren/PR145.765.
 Ex: Impresso Narrativo
03/11/21- 9h15. Apresentou lipotimia, cianose labial,
dispneia, oximetria 85%, instalado máscara de Venturi
50% em 15l/min, posicionado em Decúbito Dorsal
Fowler 45º. Comunicado médico de plantão “X”.
_______________Téc. Enfermagem José de Azevedo
Coren/PR145.765.

03/11/21- 12h. Aceitou 50 ml de suco e todo a gelatina,

recusou a refeição, apresentou hematemese em seguida
com aspecto escuro e borbulhosa. _______________Téc.
Enfermagem José de Azevedo Coren/PR145.765.
 Ex Impresso Narrativo

03/11/21-13h. Apresentou vômito em

média quantidade com coloração da
gelatina, a enfermeira “x” foi informada.
_______________Téc. Enfermagem José
de Azevedo Coren/PR145.765.
 Ex Impresso Narrativo

03/11/21- 14h. Foi puncionada o acesso venoso

periférico em dorso da mão D, após quatro
tentativas. Coletado sangue para exame e
instalada soroterapia controlada por bomba de
infusão. _______________Téc. Enfermagem
José de Azevedo Coren/PR145.765.
 Ex Impresso Narrativo

03/11/21_22:00h. Mantém dreno tubular em

região de mama E com presença de secreção
hemática em dreno de sucção com sistema
fechado, débito de 30 ml.
_______________Téc. Enfermagem José de
Azevedo Coren/PR145.765.
 Ex Impresso Narrativo
03/11/21- 8h. Apresentou um episódio de vômito em
media quantidade , a dieta foi parada temporariamente
a pedido da Enfermeira “x” , foi avaliado pelo Dr. “y” e
solicitou suspender a dieta , permanece em jejum até 2ª
ordem. _______________Téc. Enfermagem José de
Azevedo Coren/PR145.765.

03/11/14- 9h40. Retornou para o leito e recusou banho de

aspersão por referir mal - estar. _______________Téc.
Enfermagem José de Azevedo Coren/PR145.765.
 Ex Impresso Narrativo
03/11/21- 22:00h. Transferido para UTI na maca de
transporte, acompanhado da enfermagem e médico
responsável Dr. “Y”, dispneico, mantendo nebulização
continua em TQT em 10l/min, cateter venoso periférico
n°22 em dorso da mão D com fluxo adequado.
Juntamente com o paciente, estamos enviando a
medicação, os exames, como RX e tomografia, o
prontuário completo e pertences do paciente.
Comunicado filha Joana Alves sobre a transferência de
setor. _______________Téc. Enfermagem José de Azevedo
Coren/PR145.765.
 
 REFERÊNCIAS
Lei nº13.787, de 27 de dezembro de 2018. Presidência da República,
Secretaria-Geral Subchefia para Assuntos Jurídicos. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/L13787.htm

COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no

prontuário do paciente e outros documentos de Enfermagem. Portaria
n. 523/2015. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/Guia-de-Recomenda
%C3%A7%C3%B5es-CTLN-Vers%C3%A3o-Web.pdf
 Obrigada

“Portanto, não percam a coragem, pois ela traz uma grande

recompensa.”

Bíblia Sagrada