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SEMIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

SEMIOLOGIA UROLÓGICA

A urologia é uma especialidade cirúrgica da medicina que cuida do trato urinário de homens e mulheres e do
sistema reprodutor dos homens. Os médicos que possuem especialização nesta área são os urologistas, sendo
treinados para diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com distúrbios urológicos.
Os órgãos estudados pelos urologistas incluem os rins, ureteres, bexiga urinária, uretra e os órgãos do sistema
reprodutor masculino (testículos, epidídimos, ducto deferente, vesículas seminais, próstata e pênis). As adrenais
acabaram entrando na especialidade devido ao aspecto cirúrgico das doenças tumorais das suprarrenais. Quando tem
indicação cirúrgica de tumor de suprarrenal o endocrinologista encaminha para o urologista.

PROPEDÊUTICA UROLÓGICA
A história clínica urológica, não diferente das demais especialidades médicas, pode ser dividida nos seguintes
componentes:
 Anamnese
o Identificação do paciente
o Queixa principal: nesta etapa, faz-se o relato da queixa mais importante que o paciente tem a
compartilhar, de modo que esta queixa tenha sido o motivo principal da procura ao urologista. O termo
deve ser descrito assim como relatado pelo paciente. O tempo de duração da queixa também deve ser
relatado.
o História da doença atual: parte da anamnese que deve ser descrita em termos técnicos, mas que deve
ser guiada pelo urologista. Nesta etapa, devemos pesquisar por: Localização; Qualidade; Intensidade;
Cronologia; Fatores de melhora e piora; Manifestações associadas.
o História médica pregressa: deve ser direcionada para o quadro geniturinário do paciente, e os seguintes
parâmetros devem ser questionados:
 Histórico de diabetes: está relacionada com disfunção erétil e incontinência urinária por
neuropatia, além de afecções renais crônicas importantes (insuficiência renal).
 Hipertensão: também está relacionada com insuficiência renal. Alguns dos medicamentos
utilizados para tratar a hipertensão (como diuréticos e β-bloqueadores) provocam disfunção
erétil. Além disso, o tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna (HPB) faz uso de alfa-
bloqueadores, que promove hipotensão e, portanto, se o paciente já faz uso de outros anti-
hipertensivos, o paciente pode desenvolver uma importante hipotensão postural. Para estes
pacientes, deve-se utilizar alfa-bloqueadores em dosagens mínimas ou parar com o tratamento.
 Histórico de caxumba: importante para pacientes que relatam infertilidade, uma vez que o vírus
da caxumba, assim como tem afinidade pela glândula parótida, tem tropismo pelos testículos.
 Uso de medicações
 Cirurgias prévias: sobretudo se realizadas no trato geniturinário. Pacientes que foram
submetidos a cirurgias de próstata, podem passar pela quarta etapa da inflamação (que é a
fibroplasia) e apresentar contração tecidual e cursar com estenose de colo vesical.
o Hábitos: pelo menos dois parâmetros devem ser avaliados:
 Uso de drogas ilícitas
 Tabagismo: o fumo é o principal fator de risco para neoplasia urotelial, que corresponde ao
câncer de epitélio urinário de transição (presente na bexiga, no ureter e na pelve renal).
o História familiar: dois questionamentos nunca podem deixar de serem feitos: histórico familiar de câncer
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de próstata (ver OBS ) e histórico familiar de litíase. Estas duas situações apresentam uma relação
familiar importantes.

 Ectoscopia: este passo semiológico consiste em uma análise física generalizada do paciente. Durante esta
etapa, é importante avaliar a presença de fácies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de
pele, lividez dos lábios), edema no corpo, movimentos lentos e dor que não cede em nenhuma posição.

 Exame físico: o fato de o rim ser um órgão retroperitoneal dificulta na propedêutica de sua palpação. Contudo,
devemos lançar mão de manobras que facilitem a sua avaliação, no intuito de realizar os seguintes passos
semiológicos: inspeção, percussão e palpação. Geralmente, o rim é mais facilmente palpável no seu polo inferior
ou na presença de tumores (como o tumor de Wilms, bastante frequente na criança).

Através desta propedêutica urológica, é possível levantar hipóteses diagnósticas bem esclarecidas e, apenas
se necessário, lançar mão de exames complementares para, então, traçar uma conduta.
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OBS : A avaliação prostática, teoricamente, deve ser iniciada aos 45 anos e realizada anualmente, e inclui a realização
de história clínica (com relato de histórico miccional), PSA (marcador tumoral prostático), toque retal e sumário de urina.
Contudo, se o paciente for da raça negra ou apresentar um parente de 1º grau portador de câncer de próstata, essa
avaliação deve ser iniciada aos 40 anos de idade. É importante tomar nota que o toque retal é um exame ainda mais
importante que o PSA na propedêutica no câncer de próstata.
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OBS : Como veremos em capítulos subsequentes, o PSA é um importante marcador tumoral prostático que, embora não
seja substituto do toque retal, é um bom exame para screening e seguimento do paciente. Quanto aos seus resultados e
a necessidade de biópsia prostática, podemos citar:
 Pacientes com 65 anos ou menos e que apresentem PSA > 2,5ng/ml, tem-se indicativo de biópsia.
 Diante dos seguintes valores de PSA: 4,0 < PSA < 10,0. Devemos observar as seguintes relações:
 Relação PSAlivre/PSAtotal < 18%  Sugestivo de câncer de próstata; Indicação de biópsia.
 Relação PSAlivre/PSAtotal > 18%  Sugestivo de hiperplasia prostática; indica-se acompanhamento.
 PSA > 10,0, independente da faixa etária, indica-se biópsia.
 Toque retal alterado (diante de qualquer valor de PSA), indica-se biópsia.
 A variação do PSA é tolerada até apenas 0,75ng/ml/ano, isto é, o ΔPSA no intervalo de um ano é de, no
máximo, 0,75ng/ml. Diante deste achado, mesmo que o paciente tenha níveis normais de PSA para a sua faixa
etária, devemos indicar a biópsia prostática.

EXAME FÍSICO DOS RINS

 Inspeção: quando os rins estão aumentados, é possível percebê-los na inspeção, se o aumento foi muito
grande, principalmente em crianças ou no caso de rins policísticos em adultos. Nestes casos percebe-se um
abaulamento do flanco. É necessário realizar a inspeção do abdome, flancos e costas, estando o paciente
sentado.

 Percussão: deve ser realizada a “punho-percussão

de Murphy”, realizada como pequenos golpes com a
face interna da mão fechada. Esta manobra pode
produzir uma reação dolorosa, profundamente
localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite
aguda, obstrução urinária ou inflamação
perinefrética. A punho-percussão deve ser realizada
no ângulo costo-vertebral, formado pela borda inferior
da 12ª costela e processos transversais das
vértebras lombares superiores. O aparecimento da
dor ou de uma reação exuberante do paciente
durante a punho-percussão (o paciente emite grito ou
pula), denota sinal de Giordano positivo,
caracterizando, geralmente, uma infecção renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser
pesquisado com a percussão das regiões lombares utilizando a borda ulnar da mão que percute, estando ela
espalmada.

 Palpação: A palpação dos rins é feita com o paciente

em decúbito dorsal da seguinte maneira: com a mão
não-dominante por trás do flanco do paciente deitado,
devemos anteriorizar a loja renal; durante a inspiração
do paciente, tentamos palpar o polo inferior do rim com
a mão dominante espalmada. Esta manobra é descrita
como Método de Guyon.
Durante a palpação dos rins, deve-se avaliar a
sensibilidade renal. Muitas vezes a compressão com
as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar
dor. As características normais do rim são: órgãos
duros, superfícies lisas, borda inferior nítida e não
doloroso.
Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaçar o órgão: manobra de Israel (decúbito lateral oposto
ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decúbito dorsal); manobra de Glenard (decúbito dorsal);
manobra de Bellington (posição ortostática).

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EXAME DOS URETERES

Pela palpação profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe
infecção ou obstrução dos ureteres. O ponto superior fica na parte média dos quadrantes superiores direito e esquerdo,
e o inferior, nas fossas ilíacas direita e esquerda.
A reação dolorosa à palpação profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagnóstico,
especialmente quando estão presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urinário alto.

EXAME DA BEXIGA
A bexiga vazia não é palpável, porém, pode haver
hipersensibilidade na área suprapúbica ao se fazer a palpação.
Retenção urinária aguda ou crônica levando à distensão vesical
pode ser percebida pela inspeção, palpação e percussão da região
suprapúbica.
Se houver retenção urinária, observam-se reação dolorosa
intensa e presença de um abaulamento no hipogástrio. À palpação,
observa-se uma massa lisa e firme na linha média (globo vesical).
Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poderá ser
necessário para o diagnóstico diferencial com cisto do ovário.
A palpação era utilizada para avaliação de extensão
tumoral com invasão de parede vesical. Atualmente, é um exame
desnecessário diante da eficácia da ultrassonografia e da TC.

EXAME DA PRÓSTATA
O exame da próstata é feito pelo
toque retal. O toque retal é um exame de
extrema importância para o diagnóstico do
câncer de próstata, e depende muito da
experiência do médico. É um exame de
grande utilidade, com 80% de sensibilidade e
90% de especificidade. Embora a próstata
não seja um componente do sistema urinário,
ela se relaciona com a porção prostática da
uretra masculina e, portanto, a pesquisa de
alterações do volume ou da consistência
desta glândula torna-se importante para o
diagnóstico de retenção urinária por
hiperplasia da próstata, por exemplo.
O paciente é deitado na maca em uma posição em que o ânus seja acessível e relaxado (a melhor posição é a
de litotomia, ou ginecológica). O médico, vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma solução (com ou sem
anestésico) e, solicitando que o paciente efetue um leve esforço defecatório (para facilitar a protrusão da mucosa), deve
inserir o indicador na ampola retal passando através do ânus. A face anterior do dedo deve partir em direção à face
anterior do reto. A consistência normal da próstata é glandular ou fibroelástica (semelhante à cartilagem do nariz).
Qualquer alteração quanto a consistência ou regularidade da glândula (presença de nódulos) deve ser relatada pelo
examinador, e tem-se indicação de biópsia prostática.
Como 70% dos tumores são de localização periférica, é bastante eficaz o diagnóstico por meio deste método. E,
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assim como mostrado na OBS e OBS , o exame do toque torna-se mais importante que o próprio PSA – uma vez
alterado o toque prostático, indica-se biópsia, independente dos valores de PSA.

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CLASSIFICAÇÃO DA DOR
O aspecto da dor, frequentemente relatada pelos pacientes, é um ponto importante a ser abordado. Uma das
causas mais comuns de procura ao urologista é a dor lombar, uma vez que a maioria dos pacientes com dores na
região baixa do dorso associa a mesma a afecções renais. Contudo, a dor de origem renal, geralmente, é unilateral e
não melhora com o repouso (refletindo, na maior parte das vezes, um processo obstrutivo das vias urinárias), enquanto
que a dor de origem osteomuscular, geralmente, é bilateral e melhora com o repouso.
A associação da dor de origem urológica com outras afecções também é um relato comum: o fato de a
musculatura do ureter ser estimulada por mecanismos vagais no intuito de expulsar um eventual cálculo impactado na
junção uretero-vesical, por exemplo, ocorre também estímulo vagal na contração da musculatura intestinal e gástrica
(reflexos reno-intestinais), fazendo com que o paciente possa apresentar náuseas e vômitos associados, o que também
é muito frequente na litíase urinária.
De um modo geral, como qualquer tipo de nocicepção, a dor de origem urológica pode ser classificada como
local ou referida.
 Dor local: é definida como a dor sentida na topografia do órgão realmente acometido. A presença de um cálculo
pielo (localizado na pelve renal) que cause obstrução ao fluxo de urina pode promover uma distensão da cápsula
renal, o que gera uma dor na região costo-vertebral, bem no dermátomo correspondente à inervação renal.
 Dor referida: indica sensações nocivas (usualmente cutâneas) percebidas em um sítio distante daquele de um
estímulo primário forte. Pode ser caracterizada, por exemplo, com a presença de um cálculo agora localizado em
ureter distal que, normalmente, causará uma dor referida no dermátomo correspondente ao testículo (ou ao
grande lábio) homolateral.

DOR DE ORIGEM URETERAL

Portanto, a dor referida é bastante comum na urologia e, por esta razão, deve ser bem avaliada e lembrada
durante o exame urológico. No que diz respeito à dor ureteral, a literatura diverge quanto às áreas de irradiação da
sensação referida. De um modo geral, os seguintes pontos devem ser enfatizados:
 Afecções no ureter proximal: dor lombar irradiada e/ou no flanco, com manifestações gerais (náuseas, vômitos).
A literatura aponta também dor referida na topografia do testículo homolateral (no homem) e na região vulvar (na
mulher).
 Afecções no ureter médio do lado direito: dor na topografia da fossa ilíaca direita (ponto de McBurney), fazendo
diagnóstico diferencial com apendicite aguda.
 Afecções no ureter médio do lado esquerdo: dor na topografia da fossa ilíaca esquerda, fazendo diagnóstico
diferencial com diverticulite aguda/abscesso peridiverticular, principalmente se o paciente for de idade avançada.
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 Afecções na junção uretero-vesical (ver OBS ): dor referida na topografia do testículo homolateral (no homem) e
na região vulvar (na mulher). Eventualmente, manifestações irritativas vesicais (polaciúria, nictúria, urgência
miccional, sensação de esvaziamento miccional incompleto).
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OBS : O ureter, ao longo do seu trajeto anatômico, apresenta, pelo menos, três pontos de estreitamento fisiológico: (1)
junção uretero-pélvica (JUP), localizada na junção entre a pelve renal e o ureter; (2) região de cruzamento dos vasos
ilíacos, bem na transição do ureter superior para ureter médio; (3) junção uretero-vesical (JUV). Desses três pontos, a
JUV é o mais estreito e, portanto, a região mais comum de impactação de cálculos é o ureter distal, bem neste ponto.

Desta forma, uma história clássica de litíase renal com migração do cálculo seria aquele paciente que, hora
apresentava uma dor lombar de caráter intenso, em cólica e sem melhora com mudança de posição, mas que agora
apresenta dor em topografia do testículo.

DOR DE ORIGEM RENAL

No que diz respeito à dor renal, esta só estará presente quando o rim se apresentar obstruído (hidronefrose) ou
inflamado (pielonefrite), como mostrado abaixo. A evidenciação desta dor pode ser possível através da manobra de
Giordano positiva (que só se mostra positivo nestas duas situações).
 A suspeita de pielonefrite pode ser estabelecida diante do relato de uma cistite prévia, uma vez que a principal
via de infecção para o trato urinário superior é a via ascendente. Por esta razão, no advento de uma pielonefrite,
o paciente pode chegar ao urologista com o relato passado de micções periódicas constantes (polaciúria),
ardência ao urinar principalmente ao final do jato (disúria) e sensação de esvaziamento incompleto, e que agora
apresenta dor nas costas, com febre alta e calafrios – diante deste quadro, devemos sugerir um diagnóstico
inicial de cistite seguido de pielonefrite, sendo explicada pela migração ascendente da infecção ao longo do trato
urinário. Contudo, como o parênquima renal é pobremente inervado, a dor só é perceptível quando a infecção
alcançar ou distende a cápsula renal.
 A presença de cálculo no ureter, pode predispor à formação de uma uretero-hidronefrose, caracterizada pelo
acúmulo de urina no ureter, na pelve e nos cálices renais, promovendo uma dilatação renal e, com isso,
distensão retrógrada da cápsula.

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DOR DE ORIGEM VESICAL

A dor originada no corpo da bexiga geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de
irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser
relatada como uma sensação de queimor.
De um modo geral, a bexiga só dói quando está obstruída ou quando está inflamada. A inflamação da bexiga é
caracterizada pela cistite, causada por processos inflamatórios que se instalam na mucosa vesical e que, com a
distensão da bexiga, a dor passa a ser referida no hipogástrio. No final da micção, momento em que bexiga realiza a
contração máxima para expulsar o remanescente de urina, a dor torna-se mais intensa (disúria terminal). A polaciúria, a
sensação de esvaziamento vesical incompleto e o histórico de relação sexual desprotegida fala a favor de infecção
urinária baixa, como a cistite, podendo-se instituir a antibioticoterapia e dispensar qualquer tipo de exame de urina.
A retenção urinária, normalmente, reflete uma obstrução infra-vesical, o que aumenta a resistência uretral a
passagem de fluxo urinário. A hiperplasia prostática benigna (principal causa), que ocorre concomitantemente ao
aumento da idade, é uma das principais causas de obstrução da via de saída da bexiga. A estenose da uretra
(decorrente, principalmente, de trauma na bacia, com fratura cominutiva de ramo isquiopubis) e a migração de cálculos
para a uretra também são condições comuns. As manifestações clínicas da obstrução vesical são: jato urinário fraco,
intermitente (jatos partidos), sensação de esvaziamento vesical incompleto, polaciúria, nictúria, urgência miccional, etc. A
palpação, estas condições promovem a presença de massa abdominal dolorosa, em hipogástrio, denotando a distensão
vesical. Muitas vezes, o paciente pode se mostrar com sinais de ativação vagal (hipotensão, bradicardia, etc.). O
tratamento seria a instalação de uma sonda vesical de demora (para alívio momentâneo, uma vez que a retenção
urinária aguda tem indicação cirúrgica).
A retenção urinária crônica pode ser causada pela hiperplasia prostática e é caracterizada pelo aumento da urina
residual que faz com que o paciente ainda curse com gotejamento urinário. A dor, nesta situação, é menor do que no
quadro agudo.
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OBS : Nota-se que, embora a hiperplasia prostática benigna seja uma causa importante de obstrução vesical, os
mesmos sinais e sintomas podem se manifestar em outras condições (como vimos, a estenose de uretra e a impactação
de cálculos na mesma). Por esta razão, não se utiliza mais o termo prostatismo para a síndrome caracterizada pelos
sinais de obstrução vesical. Isso é importante pois pacientes do sexo feminino podem apresentar a mesma
sintomatologia, mesmo sem apresentar próstata.

DOR TESTICULAR
A dor testicular, também conhecida como orquialgia, deve ser classificada como aguda ou crônica. Quando a
dor testicular é aguda, geralmente está relacionada a um trauma (geralmente relacionado com acidentes de moto), a
infecção, à torção (uma emergência urológica, pois depois de 6 horas, o índice de necrose e a taxa de orquiectomia são
altas) e tumores (geralmente são assintomáticos). As principais causas de orquialgia crônica são varicocele e hidrocele.
A palpação testicular é importante para verificar a integridade da túnica albugínea. Em caso de dúvida, é
prudente solicitar uma ultrassonografia de testículo. Se ela estiver íntegra, o tratamento pode ser representado pelo uso
de anti-inflamatório e suspensório escrotal; caso contrário, deve-se realizar a exploração testicular para promover a rafia
e, caso o testículo esteja muito comprometido, deve-se realizar a orquiectomia.
Importante é realizar o diagnóstico diferencial entre a infecção (orquiepididimite) e a torção testicular (que
consiste na rotação do testículo em torno do seu próprio eixo).
 A torção testicular é caracterizada pela rotação do testículo com consequente oclusão das estruturas contidas no
funículo espermático (figura ao lado). O mecanismo de perda testicular na torção está relacionado à isquemia
secundária a uma trombose venosa, e não devido a uma
insuficiência arterial. Isso ocorre porque, com a trombose da veia
testicular, o sangue arterial fica impedido de entrar no testículo (pois
a via de saída está obstruída). Depois da instalação da trombose,
instala-se a insuficiência arterial. Normalmente, na história clínica da
torção testicular, é comum também o relato de um esforço físico
vigoroso antes do quadro. É comum a presença de dor referida na
fossa ilíaca homolateral à torção, náusea e vômito. O tratamento
cirúrgico consiste na detorção e, se o testículo for viável, realizar
uma orquidopexia dos dois testículos na bolsa escrotal (sutura com
Vycril ou Prolene); se for inviável, faz-se a orquiectomia do testículo
acometido e fixa-se o contralateral.
 Já no caso da orquiepididimite, é comum o relato de relação sexual prévia desprotegida. Possivelmente, estes
pacientes apresentaram uma uretrite não-gonocócica assintomática (50% dos casos) ou com disúria, e não
tratada. O germe (clamídia) pode migrar ao longo das estruturas genitais masculinas e alcançar os testículos por
via retrógrada. Ao exame físico, observa-se aumento do diâmetro testicular e a presença de sinais flogísticos
(dor e calor). A inflamação pode se alastrar para a bolsa escrotal e causar uma hiperemia importante na mesma.
A conduta consiste no uso de antibióticos, anti-inflamatórios e suspensão escrotal.

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OBS : A manobra de Prehn é importante para diferenciar estes dois casos de orquialgia aguda. A manobra consiste na
elevação do testículo com relação ao nível do funículo espermático. A manobra é dita positiva quando, após o
levantamento, ocorre alívio da dor, sendo sugestivo de orquiepididimite. Contudo, o melhor exame para diagnóstico
diferencial e avaliação da viabilidade do testículo se faz através do US-Doppler, que é patognomônico da
orquiepididimite quando mostra um padrão de hiperfluxo (típico de reação inflamatória). Contudo, apenas pelo fato de o
testículo ainda apresentar fluxo arterial, não se pode excluir a possibilidade de torção testicular (pois pode ter ocorrido
apenas uma torção incompleta). Desta forma, se o paciente apresenta dor escrotal, náusea e vômito, com histórico de
esforço vigoroso prévio, mas a US-Doppler não mostra ausência de fluxo, devemos explorar, de qualquer forma, a bolsa
escrotal.
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OBS : Da mesma forma que a mulher realiza o exame mensal das mamas, o homem deve realizar a palpação testicular,
pelos menos, semestralmente, uma vez que a neoplasia testicular é a principal neoplasia deste sexo, entre os 15 aos 35
anos, sendo sua apresentação totalmente assintomática. Às vezes o paciente só apresenta dor quando existe um
sangramento intra-nódulo, o que é um fenômeno raro. A correção da criptoquirdia é necessária pois pacientes que
nascem com esta condição têm de 14 a 40 vezes mais chances de desenvolver câncer de testículo. Por esta razão,
baixam-se os testículos para a bolsa escrotal para facilitar o auto-exame e a detecção mais precoce de um eventual
câncer.

No que diz respeito à dor testicular crônica, as principais causas são a varicocele e a hidrocele.
 A varicocele, principal causa de orquialgia crônica, consiste em uma condição adquirida caracterizada pela
dilatação do plexo pampiniforme, decorrente da falência intrínseca das válvulas venosas do testículo, melhor
evidenciada durante a manobra de Valsalva. Ocorre, comumente, uma assimetria do volume: o testículo com
varicocele é, geralmente, hipotrófico com relação ao contralateral. Tal quadro pode desencadear uma
oligoespermia e, portanto, adultos com varicocele têm a tendência de ser estéreis (cerca de 45% das causas
reversíveis de infertilidade masculinas são decorrentes da varicocele).
 A hidrocele é uma situação caracterizada pelo
acúmulo de líquido na bolsa escrotal sendo
sugerida clinicamente pela mobilidade
preservada e com transiluminação positiva
(permite a passagem de um feixe luminoso
quando em contato direto a uma fonte de luz).
Geralmente, é causada por um canal inguinal
que se apresenta estreitado ou fechado. O
quadro é benigno e a hidrocelectomia é
realizada por razões estéticas. A cirurgia
consiste no fechamento cirúrgico do conduto
peritônio-vaginal, com incisão na região inguinal,
associada à drenagem do conteúdo escrotal. A
hidrocele do adulto, ao contrário, é tratada
através de incisão na bolsa escrotal.
A hidrocele comunicante, caracterizada pela patência do canal inguinal, pode ser exemplificada por aquele
quadro clínico caracterizado pela alteração do volume da bolsa escrotal ao longo do dia: o paciente que acorda
com a bolsa escrotal vazia e que, ao passar do dia, apresenta um aumento da mesma, o que significa dizer que
o líquido tem livre acesso, para entrar ou sair na bolsa escrotal. Neste caso, o tratamento pode ser conservador
até os 2 anos de idade ou cirúrgico após os 2 anos, caso não se resolva espontaneamente.

SINTOMAS GASTROINTESTINAIS NAS UROPATIAS

Alguns sintomas gastrointestinais podem se mostrar associados às uropatias. A pielonefrite, por exemplo, devido
à inflamação da cápsula renal, o processo inflamatório pode propagar-se pela lâmina parietal do peritônio e alcançar
uma alça intestinal, podendo promover paresia da mesma, distensão e dor abdominal difusa (pode simular, inclusive, um
quadro de abdome agudo obstrutivo).
No caso da cólica renal e ureteral, a ativação do sistema nervoso parassimpático também promove o aumento
do transito intestinal (devido aos reflexos renointestinais, caracterizados pela inervação sensitiva e autonômica
comum) e liberação de outros produtos que podem promover náuseas e vômitos. Por esta razão, a história clínica que
relata um quadro de dor lombar tipo cólica, unilateral, associada à náusea e vômito, e não estando relacionada ao
esforço, devemos sugerir a litíase como a principal hipótese diagnóstica.
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OBS : A capacidade vesical (CV) diz respeito à quantidade de urina que pode ser acumulada, em média, pela bexiga.
As mulheres tem uma CV de 450 a 500ml; os homens, de 500 a 550ml. Para as crianças com até 12 anos, a CV deve
ser calculada mediante a seguinte fórmula: CV = (idade x 30) + 3.

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SINTOMAS RELACIONADOS COM A MICÇÃO

 Anúria: diurese inferior a 50 a 100 ml/24h (a depender do autor). Ocorre na obstrução bilateral das artérias
renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral.

 Oligúria: diurese inferior a 400 – 500 ml/24h (a depender do autor).

 Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequência urinária diurna, com o
intervalo entre as micções inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinário. As
principais causas de polaciúria são:
 Urina residual (obstrução infravesical por HPB)  Fibrose vesical
 Processos infecciosos/corpo estranho  Queda da complacência vesical.
 Tensão nervosa  Poliúria

 Poliúria: consiste no aumento do volume urinário (volume urinário superior a 2500 mL por dia). Como o volume
de cada micção está limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior número de micções, inclusive à
noite. Os dois mecanismos básicos de poliúria são por diurese osmótica (decorrente da excreção de um volume
aumentado de solutos, determinando maior excreção de água, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade
de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).

 Noctúria (ou nictúria): necessidade de esvaziar a bexiga à noite. Pode ocorrer na fase inicial da insuficiência
renal, insuficiência cardíaca ou em hepatopatias. A presença de noctúria sem polaciúria é bastante sugestivo de
falência do ventrículo esquerdo (devido ao retorno do líquido do terceiro espaço para o intravascular, que ocorre
quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtração glomerular e a produção de urina). As
principais causas são:
 Lesão renal grave  ICC
 Ingestão de irritantes vesicais próximo ao  Obstrução infravesical
período de dormir  Diabetes Mellitus

 Urgência miccional: a urgência urinária significa a necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo,
haver esvaziamento involuntário da bexiga. As principais causas são:
 Hiperatividade neurogênica  Obstrução infra-vesical (50% dos pacientes)
 Hiperatividade idiopática  Processos inflamatórios vesicais

 Incontinência urinária: eliminação involuntária de urina, sendo normal em crianças até 1 ano e meio de idade.
Acontece, principalmente, devido a bexiga neurogênica, cistites, lesões tocoginecológicas, hipertrofia prostática.

 Pneumoatúria: eliminação de ar junto à micção. Normalmente, reflete uma fístula entero-vesical (sendo as
principais causas: doença de Chron, tumores colônicos, etc.).

 Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite,
traumatismo geniturinário, irritantes uretrais, reações alérgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecção do trato
urinário (ITU); a disúria terminal é característica da cistite.

 Piúria: existência de números anormais de leucócitos na urina.

 Enurese: significa na falta de controle dos esfíncteres durante a noite (seria o famoso “xixi na cama”). É
secundária à imaturidade do reflexo miccional e por poliúria noturna. É comum na criança com até 4 a 5 anos.

 Sintomas de obstrução infra-vesical (OIV): são os sintomas que caracterizam a obstrução infra-vesical (pode
ser provocada por diversas causas: HPB, cálculo impactado na uretra, estenose de uretra e de meato uretral
externo, compressão extrínseca da uretra, etc.), podendo se manifestar como uma síndrome que reúne os
seguintes fenômenos listados abaixo. A correção imediata consiste na passagem da sonda e cirurgia
(principalmente no caso de retenção urinária aguda secundária a HPB).
 Hesitação: aumento do intervalo para aparecimento do jato urinário.
 Jato fraco e intermitente: saída por etapas do jato, aos poucos.
 Gotejamento terminal, polaciúria e/ou nictúria
 Urgência miccional: devido ao aumento da resposta compensatória por hiperatividade do detrusor.
 Sensação de esvaziamento vesical incompleto
 Retenção urinária aguda: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente.
Todos estes sintomas caracterizam a síndrome da obstrução infra-vesical, o que é chamado pelos
americanos de LUDS (sigla para sintomas do trato urinário baixo - STUB), o que antigamente era chamado de
prostatismo.
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 Hematúria: Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser
maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais
ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). A hematúria
é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser valorizada (realizando
uretrografia e cistoscopia). As causas mais importantes são:
 ITU  Doenças hemolíticas
 Cálculo  HPB
 Hematúria silenciosa (até que se prove o  Pós-esforço
contrário, é câncer)

A principal causa de hematúria silenciosa após os 40 anos, é o câncer de bexiga, sobretudo se o paciente for
tabagista. Diante deste relato, o achado de qualquer quantidade de hemácia por campo no sumário de urina
deve ser valorizado, uma vez que nenhuma deveria ser notificada.

 Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária,

leptospirose e queimaduras).

 Hematoespermia: sangue no ejaculado, na forma de traços de sangue rutilante ou esperma com aspecto
ferruginoso. É digno de investigação criteriosa, mesmo que o paciente tenha apresentado apenas um episódio e
melhorado logo depois. Pode ser sugestivo de:
 Inflamação prostática  HPB
 Patologia de vesícula seminal  Neoplasia Próstata/Bexiga
 Doenças granulomatosas

 Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras.

 Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma

coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas após a micção.

 Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequência por causas diversas. Sendo uma solução
supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de
diversos tipos de cristais (cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos
amorfos, quando a urina é ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for alcalina. A urina turva,
formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária,
seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. Uma causa rara de urina turva é a
obstrução de ductos linfáticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal, origina quilúria (causada
por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma coloração esbranquiçada e opalescente.

 Mau cheiro: o odor característico da urina decorre da liberação de amônia. Um simples aumento da
concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. Porém, fetidez propriamente dita surge
nos processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Alguns
medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor da urina.

 Urina com espuma: pode ser fisiológica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em
glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, hiperfosfatúria.

CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE SINAIS SISTÊMICOS

Alguns sinais sistêmicos e/ou evidenciados apenas através de um exame físico geral podem sugerir afecções
urológicas. Dentre as principais, temos:
 Febre. A febre é um sinal interessante para as afecções do sistema urinário: as infecções do trato urinário alto
(ureterite e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39ºC). Já as infecções do trato urinário
baixo (cistite e uretrite), a febre é um sinal não relacionado. De uma forma geral, na infecção aguda, a febre
costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou suprapúbica. As principais causas são
pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infecções crônicas, a temperatura está discretamente aumentada ou com
elevações intermitentes, às vezes acompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanhar-
se de febre, que até mesmo pode ser a única manifestação clínica da doença.

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 Edema: o relato de edema constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O
edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características
semiológicas próprias.
 O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã.
No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser
súbito, podendo ser acompanhado de manifestações de ICC.
 Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar
ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha.
 O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar
à anasarca, com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade
glomerular na síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão
coloidosmótica do plasma, reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina
angiotensina, uma maior retenção de H2O, reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e
aumentando o líquido intersticial (gerando o edema).
 O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante.
 Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação.

 Ginecomastia: aumento doloroso da mama em pacientes do sexo masculino. A principal causa de ginecomastia
hoje em dia é o uso de estrógenos, tumores testiculares e síndrome de Klinefelter.

 Caquexia: fala a favor de síndrome consuptiva secundária a uma neoplasia.

 Obesidade: fala a favor de endocrinopatias, e sugere a necessidade de investigar patologias de adrenal

(incidentaloma de adrenal).

 Adenopatias: diante de qualquer suspeita de doença sexualmente transmissível, sempre palpar a região
inguinal do paciente a procura de adenopatias. A sífilis (cancro duro), por exemplo, cursa com lesões que,
depois de 10 a 15 dias, se mostram com adenopatias bilaterais não-supurativas e não-dolorosas; diferentemente
do cancro mole, que cursa com adenopatia unilateral, dolorosa e que evolui para abscedação (bubões),
fistulizando por orifício único.

 Exame físico da genitália: a inspeção da genitália externa é importante para verificar as seguintes alterações,
dentre outras.
 Doença de Peyronie: é um distúrbio do tecido conjuntivo que envolve o crescimento de placas fibrosas
no tecido do pênis, que afeta cerca de 1-4% dos homens. O processo de fibrose ocorre na túnica
albugínea, uma camada fibrosa que circunda os corpos cavernosos do pênis. A doença causa o
aparecimento de uma curvatura patológica no pênis, dificultando a ereção e a penetração vaginal. O
quadro clínico consiste em: ereção dolorosa, curvatura peniana patológica e disfunção erétil.
 Hipospádias: consiste na abertura do meato uretral externo na região ventral do pênis. Pode ser uma
hipospádia proximal (próxima ao ânus), média (próxima a base do pênis) ou distal (próxima à glande).
Geralmente, existe um excesso de pele na região dorsal do pênis e uma curvatura peniana.
 Fimose: consiste na impossibilidade de exteriorização da glande, geralmente causada por uma estenose
da rima do prepúcio. A anatomia normal consiste no repouso do prepúcio por trás da coroa da glande
(no sulco coronal). Pode haver ainda a chamada parafimose, que consiste na retração mecânica
(manual) do prepúcio e sua incapacidade de voltar, o qual forma um anel doloroso e edemaciado
circundando a coroa da glande. Em crianças, a fimose é considerada fisiológica até os 3 anos de vida.
As principais indicações médicas para a circuncisão ou postectomia são: anel prepucial estenótico, com
fibrose ou excesso de prepúcio; crianças infecção urinária de repetição - refluxo vésico-uretral (VU),
válvula de uretra posterior; bálano-postites frequentes; parafimose. É contraindicado o exercício após o
banho em crianças com fimose fisiológica, pois pode causar parafimose (uma emergência urológica que
deve ser resolvida através da postotomia).