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Elda A Botelho
Definio
Desordens neurolgicas associadas a neoplasias sistmicas, causadas por mecanismos outros que metstases, causas metablicas, deficincias nutricionais, infeces, coagulopatias ou efeitos colaterais do tratamento do cncer.
Mecanismos
Acomete qualquer parte do SNC (1 ou +) Imunomediada Metablicos (hormnios e citocinas)
PTHRP (hipercalcemia) IGF 2 (hipoglicemia) ADH (hiponatremia)
Anticorpos
Detectados no soro e/ou LCR No so patognomnicos de sndrome paraneoplsica ! Podem estar presentes em pessas sem CA Podem estar presentes em pessoas com CA e sem sd paraneoplsica Podem guiar na pesquisa do tumor oculto Pode ser gerada a partir da erradicao de clulas tumorais pelo sistema imunolgico No indica a gravidade da neoplasia 1 ou + anticorpos na mesma sndrome 1 anticorpo em vrias sndromes (ex: anti HU) A ausncia de anticorpos no descarta sd. Paraneoplsica!
Incidncia
3% dos pacientes com oat cell SEL 15% dos pacientes com timoma MG <1% em outros tipos pulmonares 5-15% dos pacientes com discrasias sangneas associadas a gamopatias monoclonais malgnas NP paraneolplsica
>50% com mioeloma osteosclertico desenvolvem paraneoplsica motora grave, simtrica, com atrofia muscular e Sd. POEMS
DEFINIDA:
Sd neurolgica clssica + CA que evoluem (at 5 anos) Sd no clssica que desaparece ou tem significativa melhora aps o tratamento do cncer SEM imunoterapia associada. Sd no clssica + anticorpos caractersticos + CA (at 5 anos) Sd neurolgica (clssica ou no) + anticorpos paraneolpsicos bem caracterizados + SEM CA.
POSSVEL:
Sd clssica SEM anticorpos paraneolpsicos, SEM cncer + alto risco de CA Sd neurolgica (cssica ou n0) + anticorpos parcialmente caractersticos + SEM cncer. Sd no clssica +SEM anticorpos + CA (at 2 anos)
Consideraes diagnsticas
Dosagem de anticorpos (soro e LCR) RM crnio PET-FDG PL: anticorpos anti-Tr e anticorpos X antgenos neurnios hipocampais.
Citologia negativa na ausncia de impregnao menngea na RM exclui carcinomatose menngea Alteraes inflamatrias (pleocitose, sntese intratecal de IgG, bandas oligoclonais) confirmam a presena de alterao neurologica inflamatria ou inumomediada.
Eletrodiagnstico: SEL, MG RX trax TC abdomen, trax, pelve, mama US mama, abdomen, pelve, testculo
Tratamento
Nervos perifricos
Neuronopatia sensorial subaguda Neuropatia sensoriomotora crnica Neuropatia sensoriomotora aguda Neuropatia autonmica paraneoplsica Vasculite de nervo perifrico paraneoplsica
10-15% dos pacientes com TU slidos CA pulmo 10% de causa desconhecida 30-50% tem alteraes subclnicas mostradas na ENMG
Tpico em doena avanada Deficit sensoriomotor simtrico distal leve a moderado DD: tratamento do CA, DM, alcoolismo, vit B12 Anticorpo:
anti-gangliosdio (!) anti CV2 ou CRMP5 (oat cell, timoma) - forma incapacitante com resposta ruim imunoterapia e/ou tratamento do TU
Macroglobulinemia de Waldenstrom:
NSMCpredominantemente desmielinizante Dficit sensorial nos ps, seguida de fraqueza, queda do p, marcha alterada e comprometimento tardio dos membros superiores Anti MAG Plasmaferese, IgIV e tratamento do TU podem melhorar a progresso dos sintomas
Miastenia Gravis
Acometimento da juno neuromuscular Autoanticorpos contra receptores de acetilcolina 75% tem doena tmica
90% hiperplasia 10% TU epitelial do timo
Timoma:
outros anticorpos contra msculo esqueltico(ex: titina) anti-citocina (anti IFN gama, anti IL2 preditor tumoral)
Sd Miastnica de Eaton-Lambert
Acometimento da juno neuromuscular 50% associada a malignidade (oat cell ) Anticorpos contra canais de Ca voltagem dependente Fraqueza gradual coxo-femura a generalizada, piora caudo-cranial, diminuio dos reflexos, disfuno autonmica, mialgia, rigidez Associao com degenerao cerebelar paraneolpsica Melhora com tratamento antitumoral Medicamentos que aumentam a concentrao de acetilcolina na membrana ps-sinptica: guanidina, 3,4-diaminopiridina Inibidor de acetilcolinesterase: piridostigmina Plasmaferese, IgIV, imunossupressores
Dermatomiosite e Polimiosite
9% dos pacientes com polimiosite descobrem TU Aparece vrios anos antes! (incidental?) 15% dos pacientes com dermatomiosite descobrem TU at 2 anos da apresentao dos sintomas Risco aumentado em mulheres CA mama, pulmo, ovrio, estmago e linfoma no Hodgkin Tratamento: IgIV, CT
Neuromiotonia paraneoplsica
Sndrome de Isaac Rigidez muscular causada por atividade continuada das fibras musculares Anticorpos contra canais de potssio voltagem dependente Isolado ou com sd paraneoplsica Timoma, oat cell, linfoma de Hodgkin Mioquimia, cibra, pseudomiotonia, sudorese, fraqueza muscular CK elevado Sd Morvan: neuromiotonia + sinais do SNC (confuso mental, esquecimento, insnia, alucinao, convulso) ENMG: mltiplas descargas espontneas de 1 unidade motora de alta freqncia a intervalos irregulares, que persiste durante o sono, anestesia geral e bloqueio proximal do nervo. Pode desaparecer com bloqueio da juno neuromuscular. Tratamento: plasmaferese, IgIV, fenitona, carbamazepina, diazepan
Miopatia da caquexia
TN-, IL-, IL-6, fator indutor de protelise Perda de massa muscular difusa com preservao da fora muscular at fases avanadas
Encefalomielite
Regio lmbica temporal, tronco cerebral, cerebelo, medula, gnglios dorsais e SN autnomo Infiltrado inflamatrio perivascular e intersticial com linfcitos T, gliose, ndulos neuronofgicos e perda neuronal, cels B fantasma ao redor das veias podendo estar associado infiltrao de clulas plasmticas. anti Hu (ptn ligadora de RNA nuclear dos neurnios) oat cell(75%) Os sintomas precedem o TU na maioria das vezes! Tratamento precoce do TU estabiliza os sintomas neurolgicos e reduz a mortalidade.
Encefalomielite
Mielite: neuronopatia sensorial, anti-Hu , oat cell Encefalite lmbica:
Distrbio do comportamento, problema de memria, disfuno cognitiva e convulso parcial complexa Disfuno hipotalmica: hipertermia, sonolncia, alteraes endcrinas. Sintomas neurolgicos precedem o TU em dias a semanas oat cell, testiculo (seminoma), timoma, mama, linfoma Hodgkin Anti HU e anti CRMP5 (oat cell) EEG: lentificao ou atividade epileptiforme generalizada ou focal, sendo mxima em regio temporal RM: reas de hiperintensidade e/ou impregnao do contraste no lobo temporal medial. PET: hipermetabolismo na regio temporal medial
Encefalite lmbica
Encefalite lmbica
Encefalite associada a Ma2:
Sonolncia diurna, paralisia do olhar vertical, oftalmoplegia externa, parkinsonismo, amiotrofia de MS CA testicular (germinoma) Aumento testicular, microcalcificaes, criptoquidismo Anti Ma1: CA pulmo, ataxia, pior prognstico! Responde melhor ao tratamento do TU do que a EL Homem <45 anos boa resposta do TU ao tratamento ausncia de anti-Ma1 limitado ao SNC
Encefalite lmbica
Encefalite lmbica associada ao receptor de NMDA
Cefalia, febre, virose (evoluo em dias) Ansiedade, agitao, mudana de personalidade, desinibio, impulsividade,, alucinao, pensamento desorganizado Insnia, esquecimento, convulso, queda no nvel de conscincia, catatonia Discinesia orofacial, movimentos coreoatetides, distonia, rigidez, opisttono Instabilidade autonmica: hipertermia, flutuao pressrica, taquicardia, bradicardia, arritmia, hipoventilao Alterao de linguagem, mutismo, ecolalia (no inicio ou recuperao)
LCR: pleocitose linfoctica, bandas olicoclonais EEG: atividade epilptica infreqente, lentificao, desorganizao da atividade que no se correlaciona com os movimentos anormais RM: normal ou com impregnao do contraste na regio cortical (crebro, cerebelo) ou subcortical transitria no FLAIR (hipocampo, gnglios da base e substncia branca) Teratoma ovariano, oat cell, linfoma Hodgkin, neuroblastoma Melhora com o tratamento do TU e imunossupressor
Degenerao cerebelar
Tontura, N+V (sbito),instabilidade de marcha, oscilopsia, diplopia, ataxia, disartria e disfagia RM: impregnao do contraste na folia cerebelar (inicialmente) e atrofia cerebelar (posterior) PET: hipermetabolismo na rea cerebelar LCR: alteraes inflamatrias
DCP + SEL = anticorpos P/Q de canais de Ca voltagem dependente Anti-Yo* (cl. Purkinje tipo 1 )
Anti Zic4
oat cell (anti Hu + anto CRMP5)
Outros: PCA-2, ANNA-3, anti mGluR1, anti CARP VIII (melanoma), PCC DCP + encefalite extensa = protena 14.3.3 no LCR (dupla banda)
Anti -Hu* ou anti Yo => sem melhora com tratamento (TU / imuno) Anti -Tr ou anti CV2 => melhora com imunossupressor
Ataxia Opsoclonia-Mioclonia
Opsoclonia: movimentos sacdicos conjugados arrtmicos espontneos que acontecem quando se para qualquer direo e no interfere com as scades Oscilopsia, mioclonia (tronco e membros), hipotonia, irritabilidade Infeces virais, faringite ps-estreptoccica, metablica, metstase, hemorragia intracraniana
Ataxia Opsoclonia-Mioclonia
Adulta: Ataxia de tronco e quedas RM normal ou hiperintensidade em T2 na parte posterior da ponte e mesencfalo oat cell, mama (anti Ri), bexiga, ginecolgico Responde ao tratamento do TU, clonazepan, tiamina, imunossupressor,imunofixa dor de protena A Peditrica 50% precede neuroblastoma Gravidade flutuante com curso prolongado 60% evolui com distrbio de comportamento e retardo psicomotor Melhora o prognstico Pode responder ao tratamento com glicoCT, ACTH, plasmaferese, IgIV, QT, rituximab
Sndromes visuais
Retinopatia associada ao CA (CAR)
Disfuno dos cones: fotossensibilidade, escotoma central, alterao da acuidade visual e da viso para cores) Disfuno dos bastonetes: nictalopia, adaptao retardada escurido e escotoma perifrico ou em forma de roda FO:Atenuao docalibre arteriolar oat cell e TU ginecolgicos anticorpo anti-Recoverin (ptn ligadora de Ca envolvida na transduo dos sinais dos fotoreceptores) Tratamento sem efeito
Sndromes visuais
Retinopatia associada ao melanoma (MAR)
Cintilao, flashes de luzes, nictalopia, perda da viso central ou paracentral Eletroretinografia: reduo marcante da onda B na presena de onda escura adaptada normal Anticorpo contra clulas bipolares da retina (familiar) Melanoma (cutneo, coroidal, de corpo ciliar ou nevo coroidal) Doena metasttica
Mielopatia Necrozante
Rara Linfoma e carcinoma Medula torcica Deficit sensorial ascendente, disfuno esfincteriana, paraplegia espstica ou flcida, tetraplegia Progresso em dias a semanas LCR: aumento de PTN, sem pleocitose Diagnstico definitivo post-mortem DD: metstase leptomenngea, infeco viral, infartos spticos, toxicidade da QT intratecal e RT