Síndrome de guillain barré

Definição
• A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma polineuropatia imunomediada do sistema
nervoso periférico. Esta doença pode ocorrer após uma infeção.
• Infeções causais conhecidas:
o Campylobacter jejuni (agente mais comummente identificado)
o Citomegalovírus
o Mycoplasma pneumoniae
o Vírus de Epstein Barr
o Vírus zika
o Vacinações (por exemplo, vacina contra gripe)

Campylobacter jejuni
Esta microscopia eletrónica mostra o organismo em forma de S com um único flagelo polar.
Imagem: “ARS Campylobacter jejuni” por De Wood, Pooley. Licença: Public Domain,
Epidemiologia
• Incidência: 1 – 2 casos por 100.000 pessoas-ano
• Causa mais comum de paralisia flácida aguda
• Maior prevalência entre homens do que entre mulheres
• A incidência aumenta com a idade.

Fisiopatologia
• Mimetismo molecular:
o A infeção desencadeia uma resposta imunológica normal.
o Antigénios infecciosos não identificados criam auto-anticorpos que atacam os
gangliosídeos da bainha de mielina axonal.
o O complexo de ataque à membrana forma-se na superfície das células de Schwann.
o Os macrófagos têm como alvo a mielina.
o Ocorre polineuropatia desmielinizante inflamatória.
• Neuropatia axonal motora:
o São formados anticorpos que se ligam a nódulos nos axónios mielinizados.
 o Dependendo do nódulo específico, os canais de sódio dependentes de voltagem ou
a mielina paranodal podem ser atacados.
o Isso resulta em falha na condução nervosa e subsequente fraqueza muscular.

Apresentação Clínica
Os sintomas clínicos variam de acordo com o subtipo de SGB. Os doentes podem ter história de
sintomas respiratórios ou gastrointestinais de 1 a 4 semanas antes do aparecimento de SGB.

Polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA)

• Forma mais comum de SGB
• Fraqueza e parestesias simétricas
• Paralisia flácida ascendente que geralmente se inicia nas extremidades inferiores.
• A disautonomia também ocorre de forma comum (em 70% dos casos), causando:
o Diarreia / obstipação
o Bradicardia / taquicardia
o Retenção urinária
o Síndrome de Horner
• Reflexos tendinosos profundos diminuídos ou ausentes dos membros afetados
• A progressão é relativamente rápida (em 8 semanas) e progressiva (sem melhora
intermitente ou recidivas).
• Paralisia dos nervos cranianos: paralisia facial

Sintomas clínicos da síndrome de Guillain-Barré:

Paralisia de Bell (paralisia do nervo facial) num indivíduo com SGB após uma infeção aguda por dengue
Imagem: “Second day of illness” por Ralapanawa DM, Kularatne SA, Jayalath WA. Licença: CC BY 4.0

Neuropatia axonal motora aguda (NAMA)

• Mais comummente associada à infeção por C. jejuni
• Reflexos tendinosos profundos comummente poupados
 • Nervos sensoriais não afetados
• Outros sintomas semelhantes a PDIA

Neuropatia axonal motora e sensorial aguda (NAMSA)

• Semelhante ao NAMA, mas mais grave
• Fibras sensoriais e motoras afetadas
• Degeneração axonal marcada

Variante Miller-Fisher
• Uma das principais formas de SGB
• Sintomas característicos:
o Oftalmoplegia
o Ataxia
o Arreflexia
o Apenas ¼ dos casos envolvem fraqueza motora dos membros

Encefalite de Bickerstaff
• Encefalite do tronco cerebral
• Os sintomas incluem:
o Encefalopatia
o Hiperreflexia
o Oftalmoplegia
o Ataxia

Fraqueza faríngeo-cervico-braquial
• Fraqueza dos músculos orofaríngeos, pescoço e ombros
• Disfunção de deglutição
• Fraqueza facial
• Força das extremidades inferiores e reflexos preservados

Paraparesia
• Variante leve
• Fraqueza isolada das extremidades inferiores
• Raro nas extremidades superiores
• Reflexos dos membros superiores reduzidos ou ausentes
• Estudos eletrodiagnósticos dos membros superiores anormais em 90%
Diagnóstico

Abordagem geral
• O diagnóstico inicial é baseado na apresentação clínica e história médica.
• Clínica improvável para SGB:
 o Padrão assimétrico de fraqueza
o Disfunção da bexiga / intestino inicial
o Febre inicial
o Disfunção respiratória sem fraqueza dos membros inicial
o Hiperreflexia

Exames complementares
• Exame de confirmação:
o Análise do LCR: frequentemente mostra proteínas elevadas sem leucócitos
o Estudos de condução nervosa:
▪ Servem para distinguir as formas axonal e desmielinizante de neuropatia
▪ Diminuição da velocidade de condução
▪ Redução da amplitude nos potenciais de ação dos músculos compostos
o Eletromiografia:
▪ Serve para distinguir da patologia da placa neuromuscular
▪ Os achados comuns na eletromiografia incluem bloqueio de condução
motora e dispersão temporal.
o Anticorpos IgG séricos para GQ1b: sensibilidade 90% para a síndrome de Miller
Fisher
• Ressonância magnética:
o Não é um exame de diagnóstico de rotina
o Pode excluir acidente vascular cerebral, lesões da medula espinhal, malignidade etc.
Tratamento

Critérios para admissão na UCI

• Insuficiência respiratória com necessidade de intubação e ventilação mecânica
• Comprometimento das vias aéreas:
o Apresenta-se com reflexo de tosse diminuído ou disfunção de deglutição
o Intubação e ventilação mecânica
• Disfunção cardiovascular autonómica:
o Hipotensão
o Bloqueios atrioventriculares e assistolia

Terapêutica imunomoduladora
• Iniciada quando os doentes são incapazes de deambular de forma independente ou quando
apresentam sintomas graves, ou quando a fraqueza é rápida e progressiva.
• 2 opções principais:
o Imunoglobulina intravenosa
o Plasmaferese
o Ambos igualmente eficazes, com riscos semelhantes de complicações
o O tratamento pode ser repetido; no entanto, a plasmaférese não deve seguir a
administração de imunoglobulina, pois ela eliminaria a imunoglobulina.
Monitorização
• Monitorizar sempre a insuficiência respiratória.
• Podem ocorrer alterações na pressão arterial e novas arritmias.
• Para prevenir embolia pulmonar para doentes com mobilidade limitada
• O sofrimento psicológico deve ser tratado desde cedo com educação para o doente.
• A reabilitação física com foco na melhoria da função física, fadiga e dor é necessária para
evitar problemas residuais a longo prazo de SGB.

Prognóstico
• A maioria mostra recuperação significativa dentro de 1 ano.
• A recorrência é rara; no entanto, aqueles que tiveram SGB são mais propensos do que a
população em geral a ter SGB novamente.
• A mortalidade (estimada de 3 %–10% ) é principalmente secundária a complicações
cardiovasculares / respiratórias.
Diagnóstico Diferencial
• Miastenia gravis: doença neuromuscular autoimune caracterizada por fraqueza e
fatigabilidade do músculo esquelético causada por disfunção / destruição dos recetores de
acetilcolina na junção neuromuscular. A miastenia gravis manifesta-se com fadiga, ptose,
diplopia, disfagia, dificuldades respiratórias e fraqueza progressiva nos membros levando à
dificuldade de movimento. O diagnóstico é estabelecido com base na apresentação clínica,
deteção de anticorpos e estudos eletrofisiológicos. O tratamento visa aumentar a atividade
da acetilcolina na junção neuromuscular e supressão de anticorpos. A doença pode estar
associada a timomas e hiperplasia tímica, sendo a timectomia às vezes indicada. A doença
pode progredir para uma crise colinérgica com risco de vida com insuficiência respiratória,
mas isso é evitável com o tratamento adequado. O prognóstico geralmente é bom com o
tratamento, e alguns indivíduos podem atingir a remissão a longo prazo.
• Raiva: doença infecciosa causada por um vírus de ARN de cadeia única. Este vírus em
forma de bala pertence à família Rhabdoviridae e ao género Lyssavirus. A raiva é uma
doença evitável, transmitida com mais frequência aos humanos através da mordida de um
animal infetado (por exemplo, morcegos, guaxinins, doninhas e raposas). Esta doença com
risco de vida afeta o SNC, resultando em graves manifestações neurológicas. Existem 5
estadios da doença em humanos: incubação, pródromo, período neurológico agudo, coma e
morte. O diagnóstico é feito através da deteção de anticorpos, antigénios ou ARN viral
numa amostra de biópsia de tecido, soro, LCR e saliva. Não há tratamento eficaz para
doenças sintomáticas, portanto, a prevenção com imunoglobulina de raiva humana e a
vacinação são a base do tratamento.
• Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP): doença desmielinizante do SNC
causada pelo vírus poliomavírus JC, que causa doença apenas em imunocomprometidos. A
apresentação é com défices cognitivos, ataxia, afasia ou outros sintomas, dependendo da
localização da lesão. A leucoencefalopatia multifocal progressiva é diagnosticada com
imagens do cérebro, TC ou RM, que mostram lesões hipointensas na substância branca e
análise de LCR com teste de PCR positivo para o vírus. O tratamento é de suporte e visa
reverter a causa da imunossupressão.
• Botulismo: síndrome neuroparalítica rara causada por Clostridium botulinum, que liberta
uma neurotoxina fatal (toxina botulínica) causando vários graus de paralisia muscular e
síndromes clínicas distintas. Os 2 tipos mais comuns são botulismo alimentar e infantil. O
botulismo apresenta-se com paralisia flácida descendente simétrica, visão turva e
insuficiência respiratória, caracterizado por sensibilidade intacta, frequência cardíaca e
pressão arterial normais, ausência de febre e ausência de défices sensoriais. O diagnóstico
é feito com base na clínica e pode ser confirmado pelo isolamento de bactérias ou toxinas
das fezes, amostras de feridas ou fontes de alimentos. A abordagem para o tratamento de
 um caso de botulismo deve incluir o tratamento imediato da insuficiência respiratória,
administração de antitoxina e tratamento de suporte para paralisia.

Esclerose múltipla

Definição
A esclerose múltipla (EM) é uma doença imunomediada que resulta da desmielinização dos nervos
do SNC.
• Leva à degeneração de axónios no cérebro e na medula espinhal
• Normalmente apresenta um curso em picos com períodos alternados de crises e remissões

Epidemiologia
• Doença inflamatória mais comum do cérebro e da medula espinhal
• Uma das causas mais comuns de incapacidade de longo prazo em doentes jovens
• Encontrada em todos os grupos étnicos, mas mais comum em caucasianos
• Prevalência: 50-300 por 100 000 pessoas (dependendo da região)
• Proporção de mulheres para homens: 2-3:1
• Idade de início dos sintomas: 20-40 anos

Prevalência global de esclerose múltipla

Imagem: “Multiple sclerosis risk” por Dekoder. Licença: Public Domain

Etiologia
A etiologia exata da EM é desconhecida. A doença é considerada multifatorial, com a
predisposição genética e os fatores ambientais a desempenhar papeis contributivos.
Fatores genéticos:
• Nenhum gene herdado específico; prováveis influências poligenéticas
• Mutações no MHC classe II estão associadas a um risco 2–4 vezes maior.
• O polimorfismo do receptor da interleucina também parece aumentar o risco.
 • A presença do alelo HLA-DRB1 * 15 parece aumentar o risco.
• A presença do alelo HLA-A * 02 parece diminuir o risco e conferir efeitos protetores.
• Sexo feminino e história familiar de doença parecem aumentar o risco.
• A simultaneidade da doença entre gémeos monozigóticos é de aproximadamente 35%.
• A simultaneidade da doença entre familiares de primeiro grau é de 3%–4%.
Fatores ambientais:
• Fatores que aumentam o risco de doença:
o Tabagismo
o Viver a altitudes mais elevadas
o História de infeções por EBV
o História de infeções por HHV-6
o Obesidade no início da adolescência
o Níveis baixos de vitamina D
• Fatores que diminuem o risco de doença:
o Maior exposição à luz solar
o Altos níveis de vitamina D
• A distribuição geográfica sugere que a prevalência aumenta com o aumento da distância do
equador.

Patogênese
• O sistema imunológico assume como alvo os oligodendrócitos, que formam uma bainha
protetora de mielina ao redor das fibras nervosas → reação inflamatória → dano e morte de
oligodendrócitos → desmielinização (perda da bainha protetora de mielina) no SNC (ou
seja, cérebro, medula espinhal, nervos óticos)
• Dano axonal e degeneração → deterioração irreversível das fibras nervosas →
comprometimento da transmissão efetiva dos potenciais de ação
• Sítios com maior probabilidade de desmielinização:
o Substância branca periventricular
o Nervo óptico
o Tronco cerebral
o Pedúnculos cerebelares
o Corpo caloso
o Medula espinhal
o Núcleos da base
Apresentação Clínica

Formas clínicas
• Síndrome clinicamente isolada (CIS, pela sigla em inglês):
o Episódio com duração de 24 horas e acompanhado por sintomas neurológicos
típicos na EM
o Em alguns casos, esta é a primeira manifestação de EM.
o Os indivíduos afetados podem ou não desenvolver EM.
• EM recorrente-remitente:
o Forma mais comum
o Caracterizada por recidivas ou recorrências de sintomas seguidas por períodos de
remissão
 o Durante as recaídas, os sintomas existentes pioram e/ou podem ocorrer novos
sintomas.
o A doença é estável entre as recidivas.
• EM progressiva secundária (SPMS, pela sigla em inglês):
o Ocorre em cerca de 50% dos doentes com EM recorrente-remitente
o Caracterizada por recidivas e remissões contínuas com agravamento progressivo da
doença e desenvolvimento de novas lesões do SNC entre as recidivas
• EM progressiva primária (PPMS, pela sigla em inglês):
o Forma menos comum (aproximadamente 15% dos casos)
o Caracterizada por progressão constante e agravamento da doença e dos sintomas
o As exacerbações agudas podem, ainda, ocorrer com agravamento dos sintomas ou
com o aparecimento de novos sintomas.

Tipos de progressão da esclerose múltipla

Imagem: “Progression types of multiple sclerosis” por GetThePapersGetThePapers. Licença: Public
Domain

Sinais e sintomas
• As exacerbações agudas são definidas como uma disfunção transitória com duração de
pelo menos 24 horas.
• As recaídas são caracterizadas por sintomas que duram pelo menos 24 horas com
remissão> 30 dias desde a última recaída.
• Fenômeno de Uhthoff: a exacerbação dos sintomas ocorre com o aumento da temperatura
corporal (febre, exercícios, banhos quentes).
• Sintomas constitucionais:
o Fadiga
o Cefaleias
o Fasculação- tremor muscular
• Perturbações sensitivas:
o Disestesia (alteração da sensibilidade, sensação desagradável e/ou dolorosa ao
toque)
o Hipoestesia (perda total ou parcial da sensibilidade)
o Perda ou alteração da sensação de vibração
o Neuralgia (sensação de queimadura, dor aguda)
o Sinal de Lhermitte: sensação de impulsos elétricos repentinos ao longo da coluna e
extremidades, que são normalmente provocados pela flexão do pescoço
• Alterações motoras:
o Fraqueza muscular
o Espasticidade
o Hiperreflexia
o Alteração da capacidade motora fina
o Sinal de Babinski positivo (o primeiro dedo do pé estende-se para cima e os
restantes abrem em leque)
o Reflexo abdominal ausente (ausência de contração do músculo abdominal após
estimulação da parede abdominal anterior)
• Alterações oculares:
o Neurite ótica ou retrobulbar (manifestação precoce comum):
▪ Frequentemente unilateral
▪ Pode manifestar-se com défice visual, daltonismo e dor com os movimentos
oculares
▪ Pode ser encontrada a pupila de Marcus Gunn: a pupila não reage
apropriadamente à luz, como seria de esperar; tipo de defeito pupilar
aferente relativo
o Oftalmoplegia internuclear:
▪ Mais frequentemente bilateral do que unilateral
▪ Ocorre devido a lesão no fascículo longitudinal medial
▪ Resulta em alteração dos movimentos horizontais conjugados dos olhos
▪ O músculo reto medial enfraquecido, ipsilateral à lesão, prejudica a adução
naquele olho, com consequente nistagmo visto no olho abdutor contralateral
com o olhar lateral.
o Visão turva
o Escotoma central
o Perda de visão indolor durante horas ou dias
o Visão dupla
o Visão monocular
• Disfunção autonómica:
 o Incontinência intestinal ou urinária
o Obstipação
o Acumulação de urina residual
o Disfunção erétil
o Secura vaginal
• Sintomas do tronco cerebral/cerebelar:
o Vertigem/tonturas
o Ataxia/ alteração da marcha
o Perda de equilíbrio ou da coordenação
o Disartria
o Tríade de Charcot:
▪ Nistagmo
▪ Fala entrecortada
▪ Tremor volicional (pode ser interrompido por vontade do indivíduo)
• Sintomas psicológicos:
o Humor deprimido
o Alterações emocionais
o Défices de memória
o Défices de concentração
o Comprometimento cognitivo (manifestação tardia)
Sintomas de esclerose múltipla
Imagem: “Main symptoms of multiple sclerosis” por Mikael Häggström. Licença: Public Domain

Diagnóstico
O diagnóstico de EM é de exclusão, o que significa que são excluídos os sintomas neurológicos
que podem ser mais bem explicados por uma condição diferente da EM. O diagnóstico é obtido
com o seguinte:
• História e exame físico
• A imagem de todo o SNC com RMN do cérebro e da coluna é o exame de eleição:
o Revela múltiplas placas escleróticas mais frequentemente nas áreas
periventriculares relacionadas com a perda/desmielinização de oligodendrócitos e
gliose reativa
o Sequência T1: encontradas lesões hipointensas (“buracos negros”) (mau
prognóstico)
o Sequência T2 ou sequência de recuperação de inversão atenuada por fluídos
(FLAIR, pela sigla em inglês): encontradas lesões hiperintensas (brilhantes)
o RNM com contraste (gadolínio): o realce pelo contraste de lesões ativas é indicativo
de inflamação aguda por até 6 semanas após uma exacerbação.
• EEG:
o Os potenciais evocados visuais têm a capacidade de detetar lesões inativas em até
70% dos casos.
o Mostra atraso da condução no nervo ótico com latência aumentada (atraso da
resposta à estimulação)
• Punção lombar/exame do LCR:
o ↑ Contagem de leucócitos (pleocitose linfocítica)
o ↑ Proteína básica de mielina
o A presença de múltiplas bandas oligoclonais é indicativa de síntese intratecal de
IgG e é diagnóstica (também indica mau prognóstico se observada no início do
curso da doença).
• Critérios de McDonald: com base na disseminação temporal e espacial das lesões do SNC
o Considera a presença de novas lesões e/ou exacerbações ao longo do tempo, E
o Evidência objetiva de lesões em diferentes áreas do SNC
Recuperação de dupla inversão (DIR, pela sigla em inglês):
RM que mostra lesões de esclerose múltipla (círculos brancos a rodear 1 lesão justacortical e 2 lesões
corticais)
Imagem: “Axial DIR MRI of a brain with multiple sclerosis lesions” por Alice Favaretto et al. Licença: CC BY
4.0

Tratamento
Atualmente, não há cura para a EM. Os objetivos do tratamento são melhorar os sintomas, retardar
a progressão da doença e manter a qualidade de vida.

Tratamento das exacerbações agudas da EM

• Corticosteroides orais ou IV (e.g., metilprednisolona)
• Plasmaferese, se não responder a esteroides

Os agentes modificadores de prognóstico são usados para prevenir recaídas e retardar a

progressão da doença
• Anticorpos monoclonais:
o Exemplos:
 ▪ Natalizumab
▪ Ocrelizumab
▪ Rituximab
▪ Ofatumumab
▪ Ublituximab
▪ Alemtuzumab
o Risco de infeções, incluindo leucoencefalopatia multifocal progressiva (infeção
cerebral frequentemente fatal)
• Moduladores do receptor da esfingosina 1-fosfato (S1PR, pela sigla em inglês):
o Alteram a migração e o sequestro de linfócitos
o Exemplos:
▪ Fingolimod
▪ Siponimode
▪ Ozanimod
▪ Ponesimod
▪ Cladribina
• Outros imunomoduladores:
o Interferão beta: risco de hepatotoxicidade
o Acetato de glatirâmero: suprime a vertente Th1 do sistema imunitário
o Fumarato de dimetilo
o Teriflunomida

Gestão de sintomas relacionados

• Espasticidade: tizanidina, baclofeno, toxina botulínica, cannabis
• Dor: anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, pregabalina), antidepressivos
tricíclicos (amitriptilina), duloxetina
• Fadiga: amantadina, modafinil, inibidores seletivos da recaptação da serotonina
• Distúrbios da marcha: fampridina
• Distúrbios da bexiga:
o Bexiga hiperativa/hiperatividade do detrusor: anticolinérgicos (oxibutinina,
tolterodina)
o Distúrbio miccional: alfa-bloqueadores (fenoxibenzamina, prazosina)
o Retenção urinária: autocateterismo intermitente
• Disfunção erétil: tadalafil, sildenafil
• Obstipação: amolecer as fezes, laxantes
• Depressão: inibidores seletivos da recaptação da serotonina (escitalopram, sertralina,
paroxetina)

Intervenções não farmacológicas

• Fisioterapia
• Terapia ocupacional
• Terapia da fala
• Aconselhamento pré-gravidez
Diagnóstico Diferencial
 • Lúpus eritematoso sistémico (LES): doença autoimune que pode afetar praticamente
qualquer sistema orgânico. Os doentes geralmente sofrem de doença renal e
fotossensibilidade e também podem apresentar sintomas neurológicos de parestesias,
formigueiros, dores de cabeça e confusão. Doentes com LES geralmente apresentam teste
positivo para ANA com anticorpos anti-ADN de cadeia dupla. O tratamento é feito com
imunossupressores.
• Neurossífilis: manifestação da sífilis terciária causada pela espiroqueta Treponema
pallidum. Doentes com neurossífilis podem apresentar dores de cabeça, distúrbios do
humor e comprometimento da memória. A desmielinização também pode ocorrer na
neurossífilis, especificamente a desmielinização da coluna dorsal da coluna vertebral, que
leva à ataxia (conhecida como tabes dorsalis). O tratamento de primeira linha para
neurossífilis é a penicilina.
• Neurossarcoidose: condição em que os granulomas sarcoides são depositados no SNC. A
neurossarcoidose apresenta-se mais frequentemente com defeitos dos nervos cranianos ou
distúrbios visuais. O diagnóstico é baseado em estudos de imagem, detetando granulomas
e obtendo um diagnóstico histológico com biópsia.
• Deficiência de vitamina B12 (cobalamina): condição que se apresenta com sintomas
neurológicos leves, como parestesias e formigueiros nas extremidades. À medida que a
deficiência se torna mais grave, os doentes podem desenvolver confusão mental, alterações
psiquiátricas e ataxia. A deficiência de vitamina B12 pode ser tratada com reposição
intramuscular de vitamina B12.

Esclerose lateral amiotrófica- ELA

• Doença neurodegenerativa que envolve os neurónios motores superiores (UMNs, pela sigla
em inglês) e neurónios motores inferiores (LMNs, pela sigla em inglês)
• Também conhecida como doença de Lou Gehrig
• Doença progressiva que leva, eventualmente, à paralisia e subsequentemente à morte
• Não há cura.

Classificação
• Esporádica (também conhecida como adquirida): nenhum outro caso conhecido da doença
na família
• ELA familiar: múltiplos casos da doença numa família

Epidemiologia
• Doença neuronal motora progressiva mais comum
• 90%–95% dos casos são esporádicos
• 10% dos casos são herdados como traço autossómico dominante.
• Prevalência: 5,2 por 100.000 nos Estados Unidos
• Incidência: 1,6 por 100.000 nos Estados Unidos
• Idade de início: 40 anos
• Homens> Mulheres: 1,3-1,5
• Caucasianos são mais frequentemente afetados

Fatores de risco
• Idade
 • História familiar
• Tabagismo

Etiologia
A causa da ELA esporádica é desconhecida. No entanto, existem vários fatores que contribuem:
• Instabilidade inerente da proteína superóxido dismutase tipo 1 mutante (SOD1, pela sigla
em inglês), levando à toxicidade por radicais livres
• Mutações genéticas que perturbam o processamento, transporte e metabolismo do ARN:
o C9orf73
o TDP-43
o Fundido em sarcoma (FUS, pela sigla em inglês)
• Respostas inflamatórias em cascata
• Morte celular acelerada
• Concentrações excessivas de glutamato
• ELA familiar associada a:
o Expansão do gene C9orf72
o Mutação do gene SOD1

Fisiopatologia
O mecanismo patogénico exato da ELA é desconhecido. Parecem existir vias moleculares e
genéticas que se combinam para causar apoptose dos UMN e LMN.
• Vias moleculares:
o A redução da captação de glutamato pela fenda sináptica causa excitotoxicidade do
glutamato
o Mediadas pelo transportador 2 de aminoácidos excitatórios nas membranas
celulares dos astrócitos, com funcionamento insuficiente
o As vias enzimáticas dependentes de Ca2+ são ativadas, induzindo a
neurodegeneração
• Vias genéticas:
o As mutações nos genes seguintes são patogénicas:
▪ C9orf72
▪ TDP-43
▪ FUS
o Estas mutações causam desregulação no metabolismo do ARN:
▪ A tradução anormal prossegue
▪ Formam-se agregados neuronais intracelulares
o As mutações no gene SOD1 são patogénicas:
▪ Causam disfunção mitocondrial
▪ Aumento dos radicais livres → stress oxidativo celular
▪ Acumulação adicional de agregados intracelulares
▪ O transporte axonal torna-se defeituoso
• Ativação microglial:
o Secreção anormal de citocinas pró-inflamatórias
o As citocinas contribuem ainda mais para a neurotoxicidade
Teorias da fisiopatologia celular da ELA:

1. A excitotoxicidade do glutamato induz processos enzimáticos neurodegenerativos intracelulares.

2. A ativação da microglia mediada por monócitos causa secreção de citocinas pró-inflamatórias.
3. Mutações em genes específicos causam tradução anormal do ARN, levando à agregação de
proteínas intranucleares, bem como agregação de proteínas citoplasmáticas (4).
5. Ocorre disfunção mitocondrial, tornando os neurónios incapazes de se adaptar ao stress
oxidativo.
6. Os agregados intracelulares prejudicam o transporte axonal.
7. O transporte axonal defeituoso leva à ativação ineficaz da junção neuromuscular alvo.
Imagem por Lecturio.
Apresentação Clínica

História clínica
• Descrição dos indivíduos afetados:
o Fraqueza dos membros
o Cãibras ao início da manhã
 o Instabilidade da marcha
o Quedas
o Fadiga ao caminhar
o Rigidez do(s) membro(s) afetado(s)
o Descoordenação do(s) membro (s) afetado(s)
• Dor:
o Normalmente devido à espasticidade muscular ou diminuição da mobilidade
o Lesões traumáticas causadas por quedas também são uma fonte comum de dor.
• O tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico é de aproximadamente 1 ano.

Exame objetivo
Durante o curso natural normal da doença, mais grupos musculares são afetados com o tempo,
iniciando-se com uma distribuição assimétrica da fraqueza e tornando-se posteriormente simétrica.

Exame neurológico
• Coexistência de sinais do UMN e do LMN
• Na ELA de início bulbar:
o Dificuldades na fala (e.g., disartria)
o Disfagia e sialorreia devido ao enfraquecimento progressivo dos músculos da
mastigação e deglutição
o Exagero das expressões motoras da emoção
o Bocejo forçado excessivo
o Afeto pseudobulbar (e.g., episódios de riso ou choro incontrolável)
• Demência frontotemporal (disfunção do lobo frontal):
o Alterações comportamentais precoces e de personalidade
o Perda de peso (preditor de mau prognóstico)
o Défice do funcionamento executivo
• Obstipação por imobilidade
• Sintomas extrapiramidais e parkinsonismo antes ou depois das manifestações do neurónio
motor
• Chave: a fraqueza é seguida por atrofia muscular à medida que a doença progride.

Tabela: Achados do neurónio motor na ELA

Sinais do UMN Sinais do LMN

A fraqueza assimétrica (sinal mais precoce) pode ser atribuída a qualquer um.
Tabela: Achados do neurónio motor na ELA

Sinais do UMN Sinais do LMN

• Espasticidade (ocorre nos músculos • Atrofia muscular

atrofiados) • Fasciculações (boa especificidade)
• Movimentos alternados rápidos mais • Fraqueza do braço e perna proximais
lentos • Alterações da marca em calcanhar e/ou
• Marcha espástica bicos de pés
• Clónus espontâneo • Fraqueza ao levantar-se da cadeira
• Hiperreflexia • Pé caído
• Marcha descoordenada
• Hiporreflexia

Diagnóstico
O diagnóstico é baseado apenas na apresentação clínica, mas os exames laboratoriais e de
imagem são, geralmente, realizados para descartar outras doenças.

Critérios de diagnóstico
Os critérios específicos para o diagnóstico de ELA também são conhecidos como El Escorial World
Federation of Neurology criteria.
Critérios de inclusão:
• Evidência clínica, eletrofísica ou neuropatológica de degeneração do LMN
• Evidência clínica, eletrofísica ou neuropatológica de degeneração do UMN
• Evidência de disseminação progressiva dos sinais e/ou sintomas dentro de uma região ou
para outras regiões
Critérios de exclusão:
• Evidência eletrofisiológica ou patológica de outros processos de doença que possam
explicar a degeneração do neurónio motor do doente
• Evidência na neuroimagem de outras doenças que possam explicar os sinais clínicos e
eletrofisiológicos observados

Avaliação laboratorial
Usada para descartar outros distúrbios e inclui:
• Hemograma
• Concentração sérica de CK
• Eletrólitos:
o Cálcio
o Fosfato
o Magnésio
▪ Utilizado para exclusão
• Teste de VDRL
• Rastreio de VIH
• ECA
• HbA1c
 • Estudo da função tiroideia
• Hormona da paratiroide sérica
• Níveis da vitamina B12
o causas secundarias para hipoxemia e isquemia na esclerose múltipla secundária

Eletromiografia (EMG)
Evidência de desnervação aguda, desnervação crónica e reinervação crónica apoiam o diagnóstico
de ELA.

Neuroimagem (RMN)
• Usada principalmente para descartar outras doenças
• Resultados associados à ELA (ponderação em T2):
o Diminuição da intensidade do córtex motor, conhecido como o “sinal da banda
motora”
o Lesões hiperintensas no trato corticoespinhal

Testes genéticos
• Reservados como ferramenta de rastreio para doentes com história familiar, pois apenas
uma pequena proporção dos casos de ELA é familiar
• Os testes genéticos disponíveis cobrem apenas uma pequena fração dos genes causadores
de ELA.
• O genótipo C9orf72, em particular, ocorre numa alta percentagem de doentes com ELA
esporádica.
Tratamento
Sem tratamento definitivo. O tratamento atual é sintomático e de suporte.

Gestão da parte respiratória

• A ventilação não invasiva (VNI) é considerada nos seguintes cenários:
o Início de dispneia
o Ortopneia
o Hipóxia noturna
o Capacidade vital forçada (CVF) <50%
• A ventilação invasiva é considerada quando medidas não invasivas não são toleradas:
o Via aérea segura: traqueostomia
o Suporte ventilatório crónico

Tratamento médico
A terapêutica médica é baseada nas condições subjacentes e na apresentação clínica.
• Doença específica:
o Riluzol:
▪ Associado a uma melhor sobrevida (2-3 meses)
▪ Possui vários locais de ação:
▪ Bloqueio da libertação pré-sináptica de glutamato
 ▪ Bloqueio parcial de receptores pós-sinápticos de N-metil-D-aspartato
(NMDA)
▪ Bloqueio de canais de Na
o Edaravona:
▪ Captadora de radicais livres
▪ Atrasa a progressão da doença
o Fenilbutirato de sódio e taurursodiol (PB-TURSO, pela sigla em inglês):
▪ Reduz a morte de células neuronais
▪ Recomendado para todos os indivíduos com ELA, para além de outros
medicamentos
• Espasmo muscular:
o A mexiletina é um bloqueador dos canais de Na⁺ oral usado para tratar espasmos
musculares.
o O baclofeno é um agonista GABA oral usado para tratar espasmos musculares.
o A toxina botulínica causa bloqueio da junção neuromuscular; As injeções IM podem
ser usadas para tratar espasmos musculares quando a ingestão oral se tornar
impossível.
• Sialorreia:
o A atropina é um anticolinérgico; as gotas são administradas por via sublingual para
tratar a sialorreia.
o A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico oral com propriedades anticolinérgicas
usado para tratar a sialorreia.
• Secreções brônquicas/mucosas espessas:
o A guaifenesina é um mucolítico oral usados para controlar secreções mucosas
espessas.
o A N-acetilcisteína é um mucolítico nebulizado usados para controlar secreções
brônquicas espessas, especialmente quando o equipamento de suporte respiratório
está a ser usado.
• Tratamento da dor:
o 1ª linha: agentes anti-inflamatórios (e.g., AINEs)
o 2ª linha: analgésicos opioides
o Colchões, travesseiros e cadeiras de rodas adaptados podem prevenir o
aparecimento da dor.
• Depressão:
o A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico que melhora a qualidade de vida da ELA.
o Pode tratar simultaneamente a insónia, a sialorreia e o afeto pseudobulbar

Terapêutica não médica

Nutrição:
• Suplementação adequada com alimentos ricos em calorias
• A gastrostomia percutânea deve ser considerada para diminuir os efeitos da disfagia (e.g.,
perda de peso e aspiração)
Fisioterapia, terapia ocupacional e terapia de comunicação:
O objetivo geral destas terapias é melhorar a capacidade de realizar as atividades da vida diária
durante o maior tempo possível. Para isso, são usadas diferentes ferramentas.
Tabela: Métodos/ferramentas terapêuticas usadas na terapêutica não médica na ELA e os seus
propósitos

Ferramenta Propósito

Fisioterapia e • Andarilho • Auxiliar na deambulação

Terapia • Cadeira de rodas • Auxiliar na mobilização
ocupacional

• Talas de pulso • Impedir a queda do pulso

• Tala de tornozelo • Impedir a queda do tornozelo

Colar cervical Impedir a queda da cabeça

• Colchões adaptados • Maximizar o conforto

• Travesseiros • Prevenir úlceras de pressão
adaptados

Terapia de Escrever Alternativa à fala à medida que a qualidade

comunicação vocal diminui

Tabuleiros com o alfabeto Alternativa à fala à medida que a qualidade

vocal diminui e a escrita fica prejudicada

Dispositivos eletrónicos de Dispositivos de assistência por voz à

comunicação assistida medida que a qualidade vocal diminui

Cuidados de Fim de Vida

• As diretrizes antecipadas sobre cuidados e morte devem ser obtidas assim que o
diagnóstico for estabelecido (e.g., quando retirar o suporte ventilatório, quando interromper
a alimentação por gastrostomia).
• Os opioides (e.g., morfina) e as benzodiazepinas (e.g., diazepam) são usados para tratar a
dispneia e a ansiedade.
• Os cuidados em casa aumentam a probabilidade de uma morte tranquila.

Complicações
• Necessidade de suporte ventilatório mecânico
• Desnutrição
• Declínio funcional

Prognóstico
• Implacavelmente progressiva
• Sobrevivência média: 3-5 anos
 • O ganho de peso, a idade mais jovem e os sintomas nos membros foram associados a uma
maior sobrevida.
• Pelo menos 30% dos doentes desenvolvem comprometimento cognitivo.
• Os indivíduos afetados acabam por morrer de paralisia respiratória.
Diagnóstico Diferencial
• Atrofia muscular espinhal (SMA, pela sigla em inglês): espectro de síndromes
autossómicas recessivas caracterizadas por fraqueza muscular proximal progressiva e
atrofia devido à degeneração das células do corno anterior na medula espinhal e dos
núcleos motores na parte inferior do tronco cerebral. Existem 5 tipos clínicos de SMA, cada
um com sua apresentação clínica distinta. O diagnóstico é inicialmente clínico e, em
seguida, definitivo com recurso aos testes genéticos. O tratamento é principalmente de
suporte e o prognóstico depende do tipo clínico.
• Miastenia gravis: doença neuromuscular autoimune caracterizada por fraqueza e
fatigabilidade do músculo esquelético causada por disfunção/destruição dos recetores de
acetilcolina na junção neuromuscular. A miastenia gravis apresenta-se com fadiga, ptose,
diplopia, disfagia, dificuldades respiratórias e fraqueza progressiva nos membros, levando à
dificuldade nos movimentos. O diagnóstico é clínico, mas confirmado com estudos
eletrodiagnósticos. O tratamento é baseado em inibidores da acetilcolinesterase e
imunoterapia.
• Síndrome miasténica de Lambert-Eaton: doença autoimune que afeta a junção
neuromuscular com forte associação ao carcinoma pulmonar de pequenas células. Esta
síndrome afeta os canais de cálcio dependentes de voltagem na membrana pré-sináptica e
apresenta-se com fraqueza muscular proximal e sintomas de disfunção autonómica, como
boca seca e reflexos pupilares lentos. O diagnóstico inclui testes eletrodiagnósticos e
deteção de anticorpos. O tratamento é sintomático, com bloqueadores dos canais de
potássio e imunossupressores.
• Poliomielite: doença infeciosa causada pelo poliovírus. A maioria dos indivíduos com
poliomielite será assintomática ou terá uma apresentação leve com sintomas semelhantes
aos da gripe. Uma proporção muito pequena de indivíduos progredirá para poliomielite
paralítica, com progressão neurológica (incluindo paralisia flácida assimétrica). O
diagnóstico é determinado pela apresentação clínica e pode ser apoiado por cultura viral,
PCR e serologia. Os antivirais atuais são ineficazes e o tratamento é de suporte. As 2
vacinas disponíveis quase erradicaram esta doença em todo o mundo.
• Tireotoxicose: manifestações fisiológicas clássicas do excesso de hormonas tiroideias. A
tireotoxicose não é sinónimo de hipertiroidismo, o qual é causado pela sobreprodução e
libertação sustentadas das hormonas triiodotironina (T3) e tiroxina (T4). As características
clínicas da tireotoxicose são principalmente causadas pelo aumento da taxa metabólica e
pela hiperatividade do sistema nervoso simpático (isto é, um aumento no “tónus” β-
adrenérgico). O tratamento consiste no bloqueio beta para controlo sintomático, enquanto a
disfunção endócrina subjacente é tratada.