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HOSPITAL CENTRAL DE MAPUTO

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

SERVIÇO DE NEUROLOGIA

TEMA: COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DE MIELOMA MULTÍPLO

HUGO BENEDITO HUGO, RESIDENTE DE MEDICINA

INTERNA
23 DE FEVEREIRO 2022
 DEFINIÇÃO

Tipicamente caracterizado pela proliferação neoplásica de plasmócitos produtores de

imunoglobulinas.
A maioria dos pacientes apresenta sinais ou sintomas relacionados à infiltração de
plasmócitos no osso ou em outros órgãos.
 EPIDEMIOLOGIA

• O MM é um câncer relativamente incomum, representando aproximadamente 1 a 2%de

todos os cânceres e pouco mais de 17% por cento das malignidades hematológicas.
• É mais comum em homens do que mulheres e mais comum entre indivíduos de
ascendência afro-americana.
• A idade média ao diagnóstico é de 65 a 74 anos.
ETIOLOGIA

• A causa do mieloma é desconhecida.

• Estimulação crônica do sistema imune
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• Geralmente subaguda, uma pequena porcentagem de pacientes apresenta achados agudos

que requerem atenção e intervenção rápidas (por exemplo, compressão da medula espinhal,
insuficiência renal, hiperviscosidade).
• Anemia
• Dor óssea
• Doença renal
• Hipercalcemia
• Doença neurológica
 COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DE MM

• Compressão da medula espinhal extradural – compressão da medula espinhal de um

plasmocitoma extramedular ou um fragmento ósseo devido a fratura de um corpo
vertebral ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes;
• Deve-se suspeitar em pacientes que apresentam dor na coluna intensa, juntamente com
fraqueza ou parestesias das extremidades inferiores, ou disfunção ou incontinência da
bexiga ou intestino.
CONT.......

Região da junção cervicotorácica revela processo expansivo e lítico na região de T1

CONT......

• Este conjunto de sintomas constitui uma emergência médica ;

• A ressonância magnética (RM) ou mielografia por tomografia computadorizada de toda a coluna deve ser
realizada imediatamente, com tratamento adequado de acompanhamento por quimioterapia, radioterapia
ou neurocirurgia para evitar paraplegia permanente.

 Hiperviscosidade

Esta síndrome é caracterizada por sangramento oronasal, visão turva, sintomas neurológicos, confusão e/ou
insuficiência cardíaca.
A plasmaférese terapêutica alivia prontamente os sintomas e deve ser realizada independentemente do nível
de viscosidade se o paciente apresentar sintomas que se acredita estarem relacionados à hiperviscosidade
CONT......

 Radiculopatia
• Geralmente na área torácica ou lombossacral, é a complicação neurológica mais comum do MM. Pode
resultar da compressão do nervo por um plasmocitoma paravertebral ou pelo próprio osso colapsado no
caso de uma fratura por compressão do corpo vertebral.
 Neuropatia periférica
• Incomum no MM no momento do diagnóstico inicial e, quando presente, geralmente é devido à
coexistência de amiloidose AL.
• Uma exceção a essa regra geral ocorre no subconjunto pouco frequente de pacientes com síndrome
POEMS (mieloma osteoesclerótico), uma condição na qual a neuropatia ocorre em todos os pacientes.
• A patogênese da neuropatia é incerta na POEMS, mas um mecanismo paraneoplásico pode ser
importante;
 Envolvimento do sistema nervoso central (SNC)
• Plasmocitomas intracranianos verdadeiros são raros e, na maioria das vezes, os
plasmocitomas envolvendo o parênquima cerebral representam extensões de lesões
mielomatosas do crânio ou plasmocitomas envolvendo o clivus ou a base do crânio.
• A mielomatose leptomeníngea juntamente com achados anormais do líquido
cefalorraquidiano é incomum, mas está sendo reconhecida com mais frequência,
especialmente em estágios avançados da doença.
 AVALIAÇÃO DE CASOS SUSPEITOS

• Os testes de triagem iniciais apropriados incluem uma eletroforese de proteínas séricas juntamente
com imunofixação e um ensaio de cadeia leve livre de soro.
• A avaliação adicional para confirmar o diagnóstico de MM inclui uma aspiração e biópsia da
medula óssea, imagem, um hemograma completo com diferencial e uma triagem química.
• A infiltração da medula óssea com plasmócitos malignos pode ser focal, exigindo
aspiração/biópsia em vários locais.
• Radiografia do tórax.
• A ressonância magnética (RM) e/ou a tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ser úteis
na localização da doença focal.
CONT.....

Pesquisas esqueléticas
• São reservadas para pacientes que não podem se submeter a TC de corpo inteiro de baixa
dose, ressonância magnética e PET.
• O levantamento esquelético para pacientes com MM inclui uma visão posteroanterior do
tórax, anteroposterior e lateral da coluna cervical, coluna torácica, coluna lombar, úmeros
e fêmures, anteroposterior e lateral do crânio e anteroposterior da pelve.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

• ≥10 por cento de plasmócitos clonais na medula óssea ou plasmocitoma ósseo ou de

tecidos moles comprovado por biópsia
Mais um dos seguintes:
• Comprometimento de órgão ou tecido que pode ser atribuído ao distúrbio proliferativo de
plasmócitos (por exemplo, cálcio aumentado, insuficiência renal, anemia, lesões ósseas
líticas)
• Lesões ósseas – Uma ou mais lesões osteolíticas ≥5 mm de tamanho em radiografia
esquelética, ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC) ou
tomografia combinada por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT).
 SÍNDROME POEMS

• É caracterizada pela presença de um distúrbio monoclonal de células

plasmáticas, neuropatia periférica e uma ou mais das seguintes
características: mieloma osteoesclerótico, doença de Castleman
( hiperplasia de linfonodo angiofolicular), aumento dos níveis séricos de
fator de crescimento endotelial vascular, organomegalia, endocrinopatia,
edema, alterações cutâneas típicas e papiledema
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• As manifestações clínicas da síndrome POEMS são variadas e geralmente se

desenvolvem em um período de semanas a meses. Por definição, todos os pacientes têm
neuropatia periférica e um distúrbio monoclonal de células plasmáticas.
• Além disso, quase todos os pacientes apresentam lesões osteoescleróticas.
 CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO
Critérios principais obrigatórios (ambos obrigatórios)
Polineuropatia
Distúrbio proliferativo de células plasmáticas monoclonais (quase sempre lambda)
Outros critérios principais (um obrigatório)
Lesões ósseas escleróticas
Doença de Castleman
Níveis elevados de fator de crescimento endotelial vascular
Critérios menores (um obrigatório)
Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia ou linfadenopatia)
Sobrecarga de volume extravascular (edema, derrame pleural ou ascite)
Endocrinopatia (adrenal, tireóide, pituitária, gonadal, paratireóide, pancreática) ¶

Alterações da pele (hiperpigmentação, hipertricose, hemangiomas glomerulóides, pletora, acrocianose, rubor,

unhas brancas)
Papiledema
Trombocitose/policitemia
CONT...

• O diagnóstico de síndrome POEMS é confirmado quando ambos os critérios maiores

obrigatórios, um dos outros três critérios maiores e um dos seis critérios menores estão
presentes.
 CONT.....

TC demonstrando lesão óssea osteoesclerótica no corpo vertebral de paciente com

síndrome POEMS.
NEUROPATIA PERIFÉRICA
• Os sintomas geralmente se desenvolvem ao longo de um período de semanas a meses.
• Começam nos pés e consistem em formigamento, parestesias e sensação de frio. O
envolvimento motor segue os sintomas sensoriais. Ambos são distais, simétricos e
progressivos, com disseminação proximal gradual.
CONT....

• Fraqueza grave ocorre em mais da metade dos pacientes e resulta em incapacidade de

subir escadas, levantar de uma cadeira ou segurar objetos firmemente com as mãos,
consistente com uma polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica
predominantemente motora.
• O curso é progressivo e os pacientes podem ficar confinados a uma cadeira de rodas. Os
sintomas autonômicos não são uma característica.
CONT...

• O exame físico revela uma neuropatia sensório-motora simétrica envolvendo as

extremidades. A fraqueza muscular é mais acentuada do que a perda sensorial.
• Estudos eletromiográficos mostram desaceleração da condução nervosa, latências distais
prolongadas e atenuação severa dos potenciais de ação muscular compostos.
• A biópsia do nervo sural geralmente mostra degeneração axonal e desmielinização;
edema endoneural grave também pode ser observado
• Uma perda de fibras mielinizadas e uma frequência aumentada de degeneração axonal em
fibras provocadas foram relatadas
CONT.....

• Os níveis de proteína no líquido cefalorraquidiano estão aumentados em praticamente

todos os pacientes, com mais da metade dos pacientes tendo um nível de proteína no LCR
>100 mg/dL.
• A contagem total de células é normalmente normal.
 TERAPIA

• Não há tratamento padrão para a síndrome POEMS ,

• Radioterapia
• Quimioterapia
• Neuropatia – A avaliação fisioterapêutica é importante em pacientes com fraqueza significativa. O
uso adequado de órteses tornozelo-pé, talas e dispositivos de assistência à marcha pode melhorar
significativamente o estilo de vida diante de deficiências significativas.
• A terapia farmacológica direcionada à neuropatia dolorosa é semelhante à utilizada em outras
polineuropatias.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Adams y Victor. Principios de Neurología. 11e. Mcgraw-hill interamericana editores. 2020.

• Jacob P Laubach. Multiple myeloma: Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis. Literature
review current through: Jan 2022. | This topic last updated: May 14, 2021.
• Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria
for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014.
• Chawla SS, Kumar SK, Dispenzieri A, et al. Clinical course and prognosis of non-secretory multiple
myeloma. Eur J Haematol 2015.
• Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. World health organization classification of tumours of
haematopoietic and lymphoid tissues, revised 4th edition, (Eds), IARC, Lyon 2017.