INCISTE

TRAUMAS E EMERGÊNCIAS
TEMA: CHOQUE
HUGO BENEDITO HUGO
1
ABRIL 2023
 OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM
1. Definir choque
2. Explicar os mecanismos que podem
levar ao estado de choque e a progressão do • a. Choque cardiogénico;
choque.
3. Explicar as causas e os sinais e sintomas
• b. Choque neurogénico;
de choque em geral. • c. Choque hipovolémico;
4. Enumerar as medidas imediatas a aplicar • d. Choque anafilático;
e explicar as modalidades do tratamento
definitivo em caso de choque • e. Choque séptico.
hipovolémico.
• 6.Indicar as condições clinicas e
5. Definição, etiologia, fisiopatologia,
laboratoriais que determinam a
manifestações clinicas, exames
complementares de diagnóstico e conduta necessidade de transfusão sanguínea 2

para os seguintes tipos de choque: em pacientes com choque.

 1. DEFINIÇÃO

• Choque é uma síndrome caracterizada por um transtorno de perfusão

sistémica que conduz a hipoxia celular generalizada e disfunção dos
órgãos vitais.

• Podemos classificar o choque de diversas maneiras. Para a presente aula,

iremos classificar segundo a sua etiologia.

3
 2. CLASSIFICAÇÃO, ETIOLOGIA E
FISIOPATOLOGIA

I. CHOQUE HIPOVOLÉMICO
• É aquele desencadeado pela diminuição do volume circulante, que pode ser por
perdas sanguíneas (hemorragia interna e externa); perdas plasmáticas (queimaduras
e contusões extensas) ou perdas digestivas: diarreia, vómitos; urinária: diabetes.
• Como resposta compensadora ocorre um aumento da frequência cardíaca,
vasoconstrição arterial e dos capilares que se traduz por sudorese fria, assim como
uma diminuição da excreção de sódio e água pelo rim, de modo a conseguir uma
perfusão adequada dos órgãos vitais

4
II. CHOQUE CARDIOGÉNICO
• É aquele que ocorre quando há falha da bomba cardíaca, por factores que
afectam a contractilidade (infarto agudo do miocárdio, miocardiopatias,
angina do peito, entre outras), alterações do enchimento ventricular
(hipertrofia ventricular, tamponamento cardíaco, entre outras) ou
alterações do ritmo cardíaco (arritmias).

5
III. CHOQUE NEUROGÉNICO
• É aquele que resulta da lesão extensa do sistema nervoso autónomo,
particularmente o sistema nervoso simpático. O dano nervoso pode
decorrer por lesão da medula espinhal (traumatismos raquimedulares) ou
por efeitos adversos reversíveis de fármacos (anestésicos locais ou outras
medicações). Como há afectação do simpático, teremos vasodilatação,
ruborização da pele e bradicárdia.

6
IV. CHOQUE SÉPTICO
• É a sépsis com hipotensão arterial. As causas são as infecções (da pele,
intestinais, pulmonares, urinárias, ginecológicas, do sistema nervoso, entre
outras). A maior parte dos microrganismos são as bactérias gram negativas
(Escherichia coli, Neisseria meningitidis, Haemophilus spp, Klebsiella spp,
Salmonella spp, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa) e gram positivas
(Staphylococcus aureus, enterococos, Streptococcus pneumoniae, outros
estreptococos).
• Após a infecção e liberação de toxinas ocorre a libertação de potentes
vasodilatadores, que são responsáveis pela vasodilatação periférica e redução
da resistência vascular periférica e estase circulatória. 7
V. CHOQUE ANAFILÁTICO
• É uma reacção sistêmica, aguda e severa de duração variável que manifesta-se de repente após a
sensibilização com o agente desencadeante, e pode levar a morte.
• Está relacionada a uma reacção de hipersensibilidade de tipo I. Os antígenos combinam com
anticorpos, deflagrando a libertação de substâncias pelo organismo (histamina, entre outros) e
consequente constrição dos músculos lisos (o que leva a encerramento das vias aéreas), aumento
da permeabilidade vascular (com edema da pele e mucosas) e alteração do tónus vascular
sistémico e pulmonar (diminuição da pressão arterial e síncope).
• Os agentes causais mais comuns são: medicamentos (principalmente os antibióticos da família
das penicilinas), determinados alimentos (amendoim, mariscos), extractos de pólen, as picadas
de insectos e outros animais, o sangue e derivados. Os pacientes que já apresentaram
manifestações alérgicas contra aquele determinado agente causal tem maior risco. 8
 3. QUADRO CLÍNICO GERAL

Sistema Nervoso Central Sistema Circulatório

• Alteração do nível de consciência
(desde agitação psicomotora até
coma profundo)
• Taquicardia, hipotensão
• Distensão venosa jugular
• Pulso paradoxal
• Diminuição dos sons cardíacos

9
 CONT…
Sistema Respiratório Pele
• Taquipneia • Pele fria
• Fervores crepitante • Palidez
• Cianose
• Sudação
Renal
• Piloerecção
• Oligúria
• Anúria
Outros 10

• • Febre
4. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

• Hemograma completo que pode evidenciar uma anemia ou trombocitopenia (no

choque hipovolémico por hemorragia), ou mesmo uma leucocitose num choque séptico.
• Bioquímica – útil na avaliação de desequilíbrios hidroelectrolíticos e metabólicos. Por
exemplo: o sódio e o potássio numa desidratação; a glicémia numa diabete que originou
uma desidratação e choque hipovolémico
• Rx do tórax – que pode revelar um aumento da silhueta cardíaca, ou sinais de edema
pulmonar num choque cardiogénico.
• Outros exames que não são da competência do TMG podem ser referidas para a sua
solicitação (ecografia, ECG, enzimas cardíacas, entre outras)
11
 5. CONDUTA

Os objectivos da conduta terapêutica ao nível do TMG no choque estão direccionadas

para as seguintes situações:
• Manter uma pressão arterial média dentro de limites aceitáveis para garantir a
perfusão adequada
• Evitar a hipoperfusão tissular
• Evitar a progressão para a disfunção orgânica múltipla
• Efectuar o mais precocemente possível o tratamento específico da causa do
choque
• Referir/transferir o paciente ao médico ou unidade sanitária mais diferenciada 12
 CHOQUE NO ADULTO
1 CHOQUE HIPOVOLÉMICO

Quadro Clínico
• Paciente está agitado, em estado confusional ou coma
• Sudorese fria, prega cutânea preguiçosa (na desidratação)
• Taquicárdia, pulso rápido e fino (> 100b/min)
• Dispnéia, taquipnéia
• Tensão arterial sistólica <90 mmhg
• Oligúria ou anúria
13
 CONT….
Exames auxiliares e diagnóstico
• O diagnóstico é fundamentalmente clínico.
• Os exames auxiliares ajudam na percepção da etiologia, determinação da
resposta, porém por vezes a etiologia já é evidente (hemorragia,
queimadura).

14
 CONT….
Conduta
• A estabilização hemodinâmica é a prioridade no choque hemorrágico. É
necessário proceder ao ABCDE rapidamente e garantir acesso endovenoso
para reposição da volémia com cristalóides e/ou derivados sanguíneos (vide
aula sobre hemorragia) e algaliação. Oxigenoterapia.
• No caso de choque hipovolémico por desidratação a reposição hídrica deve ser
efectuada prontamente (2 acessos endovenosos) com recurso a cristalóides
(ringer ou soro fisiológico) começando com 1000 a 2000 ml na 1ª hora
(dependendo da gravidade da hipotensão). 15
 2. CHOQUE CARDIOGÉNICO
Quadro clínico
• Dor torácica
• Bradicárdia ou taquicardia
• Dispnéia, taquipneia
• Hipotensão (sistólica <90 mmhg)
• Extremidades frias e húmidas, sudorese
• Pulsos periféricos diminuídos, pulso paradoxal (queda inspiratória da pressão arterial sistólica> 10
mmhg)
• PVJ aumentada e distensão venosa jugular
• Fervores crepitantes ou subcrepitantes
• Oligúria/anúria 16

• Sons cardíacos diminuídos ou abafados

 CONT…
Exames auxiliares e diagnóstico
Laboratório
• O hemograma pode mostrar uma anemia como causa da descompensação cardíaca.
• Bioquímica: achados relacionados à patologia cardíaca pode existir (aumento de AST, embora
inespecífico de infarto do miocárdio), porém a maioria dos exames específicos são da competência do
Médico (CPK, troponinas). O aumento da ureia e creatinina é inespecífico para choque cardiogénico.
Imagem
• O Rx do tórax pode ser útil para visualização de silhueta cardíaca aumentada com congestão pulmonar
(infiltrado peri-hilar em “asa de borboleta” ou aspecto em “moringa” ou “taça invertida” num derrame
pericárdico com tamponamento). Vide aula sobre tamponamento cardíaco e angina/infarto do miocárdio.
• A ecografia, o ECG podem auxiliar, mas não são da competência do TMG.
• A suspeita diagnóstica é fundamentalmente clínica. 17
 CONT…
Conduta
• A estabilização hemodinâmica é a prioridade. É necessário proceder ao
ABCDE rapidamente e garantir acesso endovenoso (2 veias periféricas)
para administração de fármacos específicos para a causa e algaliar o
paciente. Oxigenoterapia.
• A reposição hídrica não é prioridade no choque cardiogénico, pois pode
agravar o quadro clínico. O tratamento depende da causa. Se
cardiomiopatia dilatada, usar diuréticos para reduzir a sobrecarga
circulatória sistémica e pulmonar – Furosemida(20mg), 1 ampola Ev lenta
(2min). Estabilize o paciente e transfira imediatamente para o médico. 18
 3. CHOQUE NEUROGÉNICO

Quadro clínico
• Bradicardia
• Ruborização da pele
• Extremidades quentes
• Reflexos diminuídos ou ausentes
• Taquipneia

19
 CONT…
Exames auxiliares e diagnóstico
• A suspeita é fundamentalmente clínica (bradicárdia, ruborização da pele e
extremidades quentes).
Imagem
• O Rx da coluna vertebral pode auxiliar na identificação de lesão medular
(através da visualização de fracturas e/ou luxações/subluxações vertebrais,
projécteis, entre outros). Outros exames como a TAC são úteis, mas não são
da competência do TMG.

20
 CONT…
Conduta
• • Estabilização do paciente com os procedimentos ABCDE, acesso EV,
colocação de cristalóides, algaliação, oxigenoterapia e transferência
imediata do paciente para unidade sanitária com médico ou atendimento
especializado.

21
 4. CHOQUE SÉPTICO

Quadro clínico
• Febre ou hipotermia
• Taquicárdia
• Dispnéia, taquipnéia
• Pulso rápido
• Hipotensão arterial (sistólica <90 mmHg)
• Extremidades quentes (inicialmente), ficam frias na fase final
• Oligúria/anúria
• Sinais cutâneos (petéquias, ectima) 22
 CONT….
Exames auxiliares e diagnóstico
Laboratório
• O hemograma pode revelar leucocitose ou leucopénia, trombocitose ou
trombocitopénia.
Imagem
• O Rx do tórax pode mostrar sinais de lesão pulmonar (infiltrados
alveorares, intersticiais, padrão nodular, entre outros).
23
 CONT…
Conduta
• Estabilização hemodinâmica e combate urgente da infecção.
• Oxigenoterapia, acesso EV e algaliação.
• Antibioticoterapia: Ampicilina 2-3 gramas EV (ou penicilina cristalizada
3-4 milhões de UI EV) + Gentamicina 160-240 mg EV + Metronidazol
500 mg EV.
• Fluidoterapia: soro fisiológico ou ringer 1000 – 2000 ml EV em 1-2 horas
• Extracção ou drenagem de uma origem focal de infecção.
• Transferência imediata para o médico ou unidade sanitária especializada 24
 5. CHOQUE ANAFILÁTICO

Quadro clínico
• O paciente está irrequieto, agitado
• Palpitações, parestesias, prurido, tosse, urticária, angioedema e dificuldade a
respirar por causa do edema da laringe ou de broncoespasmo.
• Sintomas gastro intestinais podem aparecer, sendo mais raros, como náusea,
vómito, dor abdominal, diarreia.
• Sintomas de choque com hipotensão e taquicárdia, convulsões e perda de
consciência podem apresentar-se após 1-2 minutos do início da sintomatologia
descrita acima. 25
 CONT….
Exames auxiliares e diagnóstico

• O diagnóstico é fundamentalmente clínico. O hemograma pode revelar

uma eosinofilia importante.

26
 CONT….
Conduta
• Em caso de reacções de média gravidade (prurido generalizado, urticária,
angioedema, leve dificuldade respiratória, náusea e vómito):
• o Adrenalina Injecção 1 mg/ml (1:1000): 0.3-0,5ml intramuscular que
pode-se repetir após 5 minutos se a primeira injecção não funcionou.

27
 CONT…
Em caso de reacções graves (angioedema generalizado sem hipotensão):
• o Adrenalina como acima
• o Anti-histamínico EV: difenidramina 50mg EV
• o Prednisolona 50 – 100 mg EV/IM ou Hidrocortisona 100 a 500 mg EV
Em caso de choque:
• o Posição de Trendelemburg ou seja o paciente fica deitado com as pernas levantadas em 45º.
• o Reanimação cardiopulmonar se paragem
• o Adrenalina 1 ml da solução a 1:10.000 (diluir 1 mg em 9 ml de soro fisiológico) EV lento, repetindo a
cada minuto de acordo com a resposta obtida
• o Soro fisiológico ou Lactato de Ringer 1000 ml rápido em dois acessos EV, se houver hipotensão
incontrolável,
• o Difenidramina 50 mg EV lentamente em 3 minutos
• o Prednisolona, 50 a 100 mg EV
28
• Após estabilização inicial, referência/transferência
INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO EM PACIENTES EM CHOQUE
HIPOVOLÉMICO
São critérios laboratoriais e clínicos de transfusão no paciente com choque
hipovolémico resultante de perdas sanguíneas, os seguintes:
• Hemoglobina˂ 7gr/dl e/ou hematócrito˂30%
• Com sinais e sintomas de descompensação cardíaca:
•  Taquicárdia
•  Hipotensão
•  Palpitações
•  Pulso fino e rápido 29
 CHOQUE NA CRIANÇA
1 CHOQUE HIPOVOLÉMICO

• Nas crianças a principal etiologia do choque hipovolémico é a desidratação

secundária a diarreia e vómitos.
• A maior reserva cardíaca na criança, permite que os mecanismos compensatórios se
prolonguem por mais tempo, porém, não significa isto, que se deva negligenciar
esta situação.
• A hipotensão é sempre um evento tardio na expressão clínica do choque
hipovolémico e sua presença traduz uma extrema gravidade com esgotamento dos
mecanismos compensatórios.
30
Quadro clínico
• • Apatia, irritabilidade, letargia, coma
• • Fontanela deprimidia
• • Taquipnéia ou hipoventilação
• • Taquicárdia, pulso fraco
• • Enchimento capilar lento (> 2 segundos)
• • Pele fria, palidez (se hemorragia)
• • Mucosas secas, olhos encovados, turgor cutâneo diminuído
• • Hipotensão arterial
• • Oligúria/anúria
31
 CONT…
Exames auxiliares e diagnóstico
• O diagnóstico é fundamentalmente clínico.

Laboratório
• O hemograma pode revelar anemia (hemoglobina e hematócrito baixo) se
hemorragia é a causa, porém a bioquímica pode ser útil ao revelar
desequilíbrios hidroelectrolíticos (hipernatrémia, osmolaridade alta, ureia
e creatinina elevados) em caso de desidratação.
32
 CONT….
Conduta
• É importante primeiro saber se estamos uma criança com ou sem desnutrição.
• • Criança sem desnutrição
• o Acesso EV
• o Pesar ou estimar o peso da criança
• o Iniciar fluidoterapia: lactato de ringer (ou soro fisiológico na falta deste):
• Lactentes ˂ 12 meses: iniciar com 30ml/kg a correr em 1h e transferir de
imediato. Caso tenha que aguardar pela transferência, reavaliar no fim de 1h,
se não apresentar sinais de melhoria, repetir lactato de ringer 30ml/kg em 1h;
caso apresente sinais de melhoria colocar um soro de manutenção: 70ml/kg a
correr em 5h. 33
 CONT….
• Crianças de 12 meses-5 anos: iniciar com 30ml/kg a correr em 30 min e
transferir de imediato.
• Caso tenha que aguardar pela transferência, reavaliar no fim de 30min., se
não apresentar sinais de melhoria, repetir lactato de ringer 30ml/kg em 30
min;
• caso apresente sinais de melhoria colocar um soro de manutenção:
70ml/kg a correr em 2 ½ horas.

34
 2. CHOQUE CARDIOGÉNICO

Quadro clinico
• Para além dos sinais e sintomas mencionados no bloco do adulto, é
notório o aumento das dimensões do fígado.

35
 CONT….
Exames auxiliares e diagnóstico
• Os exames auxiliares de diagnóstico e as alterações encontradas são
semelhantes as apresentadas para os adultos.

36
 CONT…..

Conduta
• • Estabilização hemodinâmica: Lactato de Ringer a correr lentamente,
30ml/kg (atenção aos pacientes com suspeita de edema agudo do pulmão).
• • Proceder com o ABCDE de imediato
• • Garantir o acesso endovenoso (canalizar duas veias periféricas)
• • Oxigenoterapia
• • Diuréticos para reduzir a sobrecarga circulatória sistémica e pulmonar 0.5-
1.5mg/kg EV lenta.
• • Transferir o paciente de imediato para uma unidade de nível superior 37
 3. CHOQUE SÉPTICO

• O choque séptico na criança continua a ser uma das principais causas de

morte em internamento.
Quadro clinico
• Semelhante ao descrito para o adulto.

Exames auxiliares e diagnóstico

• Semelhante aos descritos para o adulto
38
 CONT….
Conduta
• • Estabilização hemodinâmica e combate urgente da infecção.
• • Oxigenoterapia, acesso EV e algaliação.
• • Antibioticoterapia: Ampicilina: em lactentes com mais de 1 semana de vida: 50-
100mg/kg/dose (dividida em 3 tomas), dê a primeira toma e transfira de imediato;
crianças: 100-200mg/kg/dia (divididos em 4-6 tomas), dê a primeira toma e transfira de
imediato; + Gentamicina 3-5 mg/kg Ev; crianças até 12 anos: 6mg/kg EV. Fluidoterapia:
soro fisiológico ou ringer: Lactentes ˂ 12 meses: iniciar com 30ml/kg a correr em 1h;
Crianças de 12 meses-5 anos: iniciar com 30ml/kg a correr em 30 min e transferir de
imediato.
• • Extracção ou drenagem de uma origem focal de infecção.
• • Transferência imediata para o médico ou unidade sanitária especializada
39
 4. CHOQUE ANAFILÁTICO

• O choque anafiláticos é raro nas crianças mas quando ocorre segue o

mesmo mecanismo de resposta imunológica como foi descrito no bloco do
adulto.

40
 CONT….
Quadro clinico
• • Edema da língua e dos lábios
• • Urticária
• • Edema da glote
• • Erupção cutânea com manchas vermelhas ao redor do corpo
• • Edema a volta dos olhos
• • Hipotensão
• • Taquicárdia
41
 CONT…
Exames auxiliares e diagnóstico
• O diagnóstico é fundamentalmente clínico. O hemograma pode revelar
uma eosinofilia importante.

42
Conduta
CONT….
• • Em caso de reacções de média gravidade (prurido generalizado,
urticária, angioedema, leve dificuldade respiratória, náusea e vómito):
• o Adrenalina Injecção 1 mg/ml (1:1000): 0.5-1ml SC que pode-se
repetir após 5 minutos se a primeira injecção não funcionou.
• Doses de adrenalina recomendadas por faixa etária
Idade Dose

> 12 anos 500 microgramas (0.5ml)

6 - 12 anos 250 microgramas (0.25ml)

6 meses - 6 anos 120 microgramas (0.12ml)

˂ 6 meses 50 microgramas (0.05ml)

43
 CONT……
• o Anti-histamínicos orais (clorfeniramina xarope 2mg/5ml-frasc.125ml):
lactentes 0.4mg/kg/dia; criança 1-2 anos 2.5ml; 6-12 anos 5ml.
• o Prednisolona 2mg/kg/peso EV ou IM
Em caso de reacções graves (angioedema generalizado sem hipotensão):
• o Adrenalina como acima
• o Prednisolona 2mg/kg de peso EV/IM ou Hidrocortisona: crianças 6-12
anos 100 mg EV; crianças 1-5 anos 50mg Ev e menores de 1 ano 25mg Ev.
• • 44
 CONT…..
• Em caso de choque:
• o Posição de Trendelemburg ou seja o paciente fica deitado com as pernas levantadas em 45º.
• o Reanimação cardiopulmonar se paragem
• o Adrenalina 1 ml da solução a 1:10.000, 1ml/kg/dose Ev lento, repetindo a cada minuto de
acordo com a resposta obtida
• o Soro fisiológico ou Lactato de Ringer 30ml/kg em 1h em dois acessos EV, se houver
hipotensão incontrolável,
• o Prednisolona, 2 mg/kg de peso EV
• • Após estabilização inicial, referência/transferência imediata para o médico ou unidade
sanitária especializada. 45
 5. CHOQUE NEUROGÉNICO

O choque neurogénico é pouco frequente nas crianças.

Quadro clinico
• Semelhante ao do adulto
Exames auxiliares e diagnóstico
• Semelhantes aos do adulto
Conduta
• Semelhante ao do adulto
46
• OBRIGADO PELA ATENCAO

47