Tipos de Choque

Clebson, Jaqueline, Larissa, Leticia, Raíra

 Introdução
O choque é uma síndrome caracterizada por uma
redução considerável da perfusão tecidual sistêmica
devido a diferentes etiologias e fisiopatologias,
levando a uma baixa oferta de oxigênio e nutrientes
aos tecidos, bem como de sua efetiva utilização. A
hipóxia prolongada pode levar a morte celular, lesão
de órgãos-alvo, falência múltipla de órgãos e morte.

Pode ser classificado em 4 tipos principais:

hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo.
 Suporte Básico de vida
O manejo inicial consiste no suporte básico a vida,
dando-se prioridade sempre à avaliação do “ABC”:

• A (airway): assegurar via aérea, mantendo-a

pérvia e protegida contra obstrução ou aspiração.
• B (breathing): manter adequada ventilação e
oxigenação do paciente fornecendo oxigênio
suplementar.
• C (circulation): deve-se dar atenção as possíveis
causas do choque, visando um tratamento
definitivo para o problema.
 Acesso Venoso Calibroso
O acesso ao sistema vascular deve ser obtido
rapidamente, através da inserção de dois
cateteres intravenosos periféricos de calibre 16
ou 18, antes de qualquer possibilidade de
cateterismo venoso central. A velocidade do
fluxo através dos cateteres responde a Lei de
Poiseuille, onde o fluxo é proporcional à quarta
potência do raio do cateter, e inversamente
proporcional ao seu comprimento.
 Reposição volêmica agressiva
A pré-carga deve ser aumentada visto que a hipovolemia,
seja ela absoluta ou relativa, quase sempre está
presente, inclusive em determinadas fases dos choques
cardiogênico e distributivo. O tipo de líquido a ser
infundido ainda é tema de controvérsia, e podem ser
empregados tanto cristaloides (Solução Fisiológica,
Ringer) quanto coloides, entretanto o custo dos
cristaloides é bem menor, sendo estes os mais
utilizados.
Agentes inotrópicos e vasoativos
Devem ser administrados com cautela e somente após a
ressuscitação volêmica, ou então como ponte, enquanto
esta é realizada e a PA continua muito baixa. Servem
como auxílio para manter a pressão de perfusão.
 Tipos de Choque

Hipovolêmico Cardiogênico Obstrutivo Distributivo

DEFINIÇÃO Hipovolêmico
O choque hipovolêmico é caracterizado pela
CAUSAS
significativa redução da volemia (volume intravascular)
com resultante diminuição da pré-carga (volume de
sangue que chega ao coração), determinando assim
uma hipovolemia do tipo relativa (congestão de volume
SINTOMAS nos vasos periféricos- venodilatação) ou absoluta
(perda hídrica para o terceiro espaço).

TRATAMENTO
DEFINIÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE BASKETT
• Classe I: Hipovolemia;
CAUSAS • Classe II: Choque Hipovolêmico sem hipotensão;
• Classe III: Choque Hipovolêmico com hipotensão
e repercussões no nível de consciência;
• Classe IV: Choque Hipovolêmico com hipotensão
SINTOMAS e repercussões no nível de consciência e renais.

TRATAMENTO
 CAUSAS HEMORRÁGICAS
DEFINIÇÃO • Sangramentos digestivos;
• Lesões viscerais;
• Ruptura de aneurisma aórtico – geral alta mortalidade,
caso não haja tamponamento pelo organismo;
CAUSAS
• Gravidez ectópica rota;
• Ferimentos abdominais ou torácicos

SINTOMAS
CAUSAS NÃO
HEMORRÁGICAS
• Diarreias e vômitos;
TRATAMENTO
• Edemas intersticiais;
• Derrames cavitários
DEFINIÇÃO
Sinais e Sintomas
• Respiração e pulso rápido;
• Palidez ou pele azulada;
CAUSAS
• Pele úmida e fria;
• Lentidão no preenchimento capilar.
• Transpiração forte;
SINTOMAS
• Pupilas dilatadas (compensação devido estímulo do SNA
simpático);
• Olhos escuros e fundos
• Ânsia, vômito e náusea;
TRATAMENTO • Torpor a perda da consciência em choque profuso.
DEFINIÇÃO
Tratamento
É feito por transfusão sanguínea e
administração de soro na veia, para repor o
CAUSAS
sangue e os líquidos perdidos e prevenir
complicações graves. Além disso, é
importante tratar a causa do choque
SINTOMAS hipovolêmico, para que o paciente pare de
perder líquidos ou sangue.

TRATAMENTO
DEFINIÇÃO
Cardiogênico
É caracterizado pela hipoperfusão tecidual sistêmica em
consequência da incapacidade do músculo cardíaco de
FISIOPATOLOGIA e
ETIOLOGIA gerar débito cardíaco adequado.

FATORES DE RISCO − Idade acima de 75 anos − Mulheres −

DIAGNOSTICO
Diabéticos − História prévia de ICC − Angina com história
de IAM prévio

TRATAMENTO
 Fisiopatologia
DEFINIÇÃO
É deflagrada por isquemia miocárdica, com oclusão de uma artéria
coronária e perda de massa muscular miocárdica. A hipotensão
resultante da perda de massa muscular pode provocar hipoperfusão
de áreas miocárdicas ainda viáveis, contribuindo assim para a piora
FISIOPATOLOGIA E
da função ventricular.
ETIOLOGIA Quando a função miocárdica está deprimida, vários mecanismos
compensatórios são ativados, incluindo ativação do sistema
simpático, com aumento da resposta cronotrópica e inotrópica e
aumento da retenção de sódio e água, com consequente elevação
DIAGNOSTICO
da pré-carga. Isso eleva o consumo de O2 do miocárdio.
Há liberação de citocinas inflamatórias, que causam aumento da
produção de óxido nítrico e peroxinitrito, que possuem efeitos
tóxicos como depressão da contratilidade ventricular, inflamação
TRATAMENTO
sistêmica e redução da responsividade às catecolaminas.
 Etiologia
DEFINIÇÃO
Pode ser encontrado em diversas condições clínicas, como disfunção
miocárdica devido à sepse, takotsubo, miocardites, ruptura de
cordoalha e outras causas citadas abaixo:
− Por comprometimento miocárdico:
FISIOPATOLOGIA E
• Miocardite aguda (cardiomiopatia dilatada).
ETIOLOGIA • Cardiomiopatia em estágio final
• Contusão miocárdica
• Sepse − Infarto Agudo Do Miocárdio:
• IAM de VE: perda massa muscular (40%) ou complicações
DIAGNOSTICO
mecânicas tais como ruptura de parede livre de VE com
tamponamento, ruptura de músculo papilar ou do septo
interventricular.
• IAM de VD: perda massa muscular, arritmias – BAV, ruptura de
TRATAMENTO
músculo papilar levando à insuficiência tricúspide.
 Diagnóstico
DEFINIÇÃO
Sinais e sintomas: Sudorese fria, confusão mental, oligúria, taquicardia e
taquisfigmia filiforme e hipotensão arterial são consideradas sinais de baixo
débito cardíaco e vão sugerir o diagnóstico de choque cardiogênico
− Hipotensão arterial PAS < 90 mmHg ou 30 mmHg abaixo do basal por
FISIOPATOLOGIA E
mais de 30 minutos
ETIOLOGIA − Queda rápida e acentuada do índice cardíaco (habitualmente < 2,2
l/min/m2)
− Oligúria diurese < 25 ml/hora
− Taquicardia
DIAGNOSTICO
− Vasoconstrição periférica com palidez, cianose, sudorese, confusão
mental, extremidades frias.
Achado laboratoriais: acidose metabólica, hiperlactatemia e hipoxemia,
leucocitose ou leucopenia, discrasia sanguínea, aumento de escórias
TRATAMENTO
nitrogenadas e transaminases
DEFINIÇÃO
Exames complementares
ECG> Diagnóstico de IAM
ECOCARDIOGRAMA> Identifica as lesões estruturais cardíacas e
a presença de disfunção segmentar e conatifica o déficit
FISIOPATOLOGIA E
ETIOLOGIA
contrátil
RADIOGRAFIA> identifica a presença de parênquima pulmonar,
assim como patologias de aorta e presença de congestão
pulmonar
DIAGNOSTICO
Monitorização com Swan-Ganz > diagnóstico diferencial em
outras situações de baixo débito e também uma avaliação
precisa das medidas terapêuticas que devem ser adotadas.
TRATAMENTO
Killip-Kimball e Forrester
As avaliações clínica e hemodinâmica dos
pacientes com IAM vão diferenciar os
pacientes de acordo com a classificação
proposta por Killip-Kimball e Forrester com
implicações terapêuticas e prognósticas.

Critérios hemodinâmicos para o diagnóstico

de choque cardiogênico são pressão capilar
pulmonar acima de 18 mmHg; índice
cardíaco inferior a 1,8; índice de resistência
vascular sistêmica acima de 2000 e
diferença arteriovenosa de oxigênio acima
de 5,5.
 Tratamento
DEFINIÇÃO
• Oferta de um aporte maior de oxigênio por máscara com 2-4L/min
deve ser instituída enquanto se procede à avaliação inicial do
paciente e do resultado da gasometria arterial.
FISIOPATOLOGIA E
• Manutenção de um pH e da oxigenação arterial em níveis próximos
ETIOLOGIA do normal também ajudam a reduzir a isquemia miocárdica.
• Analgesia para reduzir o consumo miocárdico de O2 e reduzir o nível
de catecolaminas séricas. A primeira opção é a morfina por via
DIAGNOSTICO
intravenosa.
• A reposição volêmica em pequenas cotas com monitorização de
parâmetros hemodinâmicos.
• Terapia antitrombótica com AAS e a heparinização.
TRATAMENTO
 EVITAR USO DE VASODILATADORES E DROGAS INOTRÓPICAS
NEGATIVAS
DEFINIÇÃO
• Dobutamina:Dose: • Dose inicial 2 a 4 µg/kg/min e a dose habitual é
3 a 15 µg/kg/min. • Paciente hipotenso 3 a 5 µg/kg/min. uso deve
ser precedido pela dopamina
FISIOPATOLOGIA E
• Dopamina:Doses: • 5 a 10 µg/kg/minEfeitos colaterais: taquicardia e
ETIOLOGIA arritmias
• Noradrenalina: • As doses administradas podem atingir um máximo
de 1,5 a 2 µg/kg/min.
• A. Nitroglicerina (TRIDIL) − Dose: • Iniciar com 5µg/min IV •
DIAGNOSTICO
Aumentar 5 a 20 µg a cada 5 min, até que a PA ↓ 10% (ou 30% nos
hipertensos) • Suspender a infusão se PAS for menor que 90 mmHg
(ou PAM < 80mmHg)
• Diuréticos A. Furosemida endovenosa (Lasix) − Usada com intuito de
TRATAMENTO
manter a pressão capilar pulmonar em 14-20 mmHg (SwanGanz).
Suporte Mecânico
Balão intra-aórtico Implantado abaixo da
origem da artéria subclávia esquerda.
Por meio de sincronismo com o ECG o
balão é insuflado na diástole e
desinsuflado na sístole, promovendo um
aumento de pressão de perfusão
coronariano e facilitando o escoamento
sangüíneo dos ventrículos, reduzindo o
consumo miocárdio de O2 em 10% e
aumentando o DC em 20%.
DEFINIÇÃO
Obstrutiv
o
O choque obstrutivo pode ser definido
como uma redução do débito cardíaco
CAUSA
secundário a um inadequado enchimento
ventricular. É uma emergência médica que
ocorre quando o fluxo sanguíneo é
SINTOMAS E EXAMES bloqueado por um obstáculo mecânico,
impedindo o correto funcionamento do
coração e dos órgãos.
TRATAMENTO
DEFINIÇÃO
Causas
As causas mais comuns de choque obstrutivo incluem:

• Tamponamento cardíaco: trauma, uremia, câncer, doenças

CAUSA autoimunes, tuberculose.
• Obstrução do débito de VD: embolia pulmonar, hipertensão
pulmonar aguda.
• Aumento da pressão intratorácica: pneumotórax hipertensivo,
SINTOMAS E EXAMES ventilação mecânica com altos valores de PEEP.
• Obstrução extrínseca ou de estruturas adjacentes ao coração:
síndrome da veia cava superior, tumores mediastinais.

TRATAMENTO
DEFINIÇÃO
Sintoma
s
Podem estar presentes independente do mecanismo
do choque:
CAUSA
• Tempo de enchimento capilar aumentado (> 4,5 s) – TEC
• Taquicardia
• Temperatura (variável – pele quente e seca no choque
SINTOMAS E EXAMES
neurogênico)
• Hipotensão (não é um achado obrigatório no diagnóstico do
choque, por isso, os sinais de hipoperfusão tecidual devem
ser analisados cuidadosamente).
TRATAMENTO
 Exames gerais
• Hemograma, eletrólitos, glicemia e exame de urina;
DEFINIÇÃO
• Raio x de tórax e ECG
• Ureia e creatinina, TP e TTPa
• TGO, TGP, bilirrubinas
• Gasometria arterial
• Lactato
CAUSA • Proteína C reativa
• USG (função global, débito cardíaco)

SINTOMAS E EXAMES
Exames específicos:
• Hemocultura, urocultura, cultura de foco suspeito
• Punção liquórica
• Teste de gravidez
TRATAMENTO • Ecocardiografia transesofágica
• TC
DEFINIÇÃO
Tratamento do choque
O tratamento inicial deve ser baseado na rápida restauração e
manutenção da perfusão e da oferta de O2 aos órgãos vitais.
Além da identificação e tratamento da causa base.
CAUSA

Ressuscitação com fluidos

A reposição deve ser feita de forma seriada, observando a
resposta do paciente para evitar edema pulmonar por
SINTOMAS E EXAMES
hipervolemia.
• Acesso venoso: dois acessos venosos calibrosos, em veias
antecubitais.
• Solução inicial: cristalóide (devido ao menor custo).
TRATAMENTO
DEFINIÇÃO
Drogas Vasoativas
Recomenda-se uso de vasopressor para pacientes em que não houve
resposta após a reposição com cristaloide ou pacientes com hipotensão
grave.
CAUSA
• NORADRENALINA (1ª escolha): 0,1 mcg/kg/min (5 a 10 mcg/min).
Aumentar a infusão a cada 2 a 5 minutos conforme avaliação clínica.
• DOPAMINA: < 3 ug/kg/min (dose baixa). Maior incidência de
taquiarritmias e mortalidade
SINTOMAS E EXAMES
• EPINEFRINA: 1ª escolha no choque anafilático (reduz edema de VA)
0,005-0,1 ug/kg/min
• VASOPRESSINA: Indicada no choque séptico quando há hipotensão
refratária 0,01 a 0,04 U/min
TRATAMENTO
 Distributivo
DEFINIÇÃO
É o choque mais grave e com pior prognóstico devido à falha do
mecanismo compensatório. A má perfusão tecidual é resultado de
vasodilatação periférica global que leva a redução acentuada da
pressão de enchimento capilar, comprometendo o fornecimento de
CHOQUE SÉPTICO
oxigênio pelos capilares.

OBS: ocorre vasodilatação, porque o mecanismo compensatório

(vasoconstrição) não consegue atuar, já que a musculatura lisa
CHOQUE ANAFILÁTICO arteriolar encontra-se lesada, não respondendo ao estímulo
simpático.
A vasodilatação periférica que leva ao choque distributivo pode ser
causada por subtipos de choque: Séptico, Anafilático e
CHOQUE NEUROGÊNICO
Neurogênico.
 Choque Séptico
DEFINIÇÃO É uma complicação da sepse que surge quando uma infecção consegue
chegar ao sangue, causando o mau funcionamento de órgãos, como
coração e rins, e pressão baixa.

CHOQUE SÉPTICO Sintomas: febre acima de 38ª C, convulsões, coração acelerado, falta
de ar e sonolência.

Causas: infecções, especialmente quando causadas por bactérias

resistentes a antibióticos. Maior risco em crianças, idosos e pessoas
CHOQUE ANAFILÁTICO
com doenças como lúpus ou HIV.

Tratamento: uso de medicamentos, como antibióticos e vasopressores,

CHOQUE NEUROGÊNICO
e soro diretamente na veia. Além disso, também pode ser necessário o
uso de oxigênio e aparelhos para ajudar a pessoa a respirar.
 Choque Anafilático
DEFINIÇÃO É uma reação alérgica grave que pode acontecer em pessoas com
alergias a substâncias específicas presentes em alimentos ou
medicamentos, por exemplo, provocando inflamação intensa e queda
da pressão arterial.
CHOQUE SÉPTICO
Sintomas: é comum surgir sintomas como inchaço do rosto, aumento
dos batimentos cardíacos ,desmaio, prurido, rouquidão e dispneia.

CHOQUE ANAFILÁTICO
Causas: picadas de inseto, consumo de alimentos específicos, como
nozes ou amendoim, e uso de medicamentos, por exemplo.

Tratamento: feito com a injeção de adrenalina, uso de medicamentos

CHOQUE NEUROGÊNICO como anti-histamínicos e corticoides, broncodilatadores inalatórios e
soro diretamente na veia.
 Choque Neurogênico
DEFINIÇÃO Se desenvolve quando o controle dos vasos sanguíneos pelo sistema
nervoso é prejudicado devido a lesões no cérebro ou medula, fazendo
com que o sangue não chegue adequadamente a órgãos como coração e
rins.
CHOQUE SÉPTICO
Sintomas: dispneia, diminuição dos batimentos cardíacos, sonolência,
desmaio, pele quente e avermelhada e pouco controle da temperatura
corporal.
CHOQUE ANAFILÁTICO
Causas: acidentes de carro ou atropelamentos, por exemplo, devido a
pancadas ou ferimentos graves na cabeça ou coluna.

CHOQUE NEUROGÊNICO Tratamento: medicamentos, cirurgia para permitir a recuperação da

medula espinhal ou cérebro.
 Cuidados de Enfermagem
DEFINIÇÃO
• Controle rigoroso da pressão arterial (PA);
• Reposição dos volumes líquidos perdidos;
• Plasma e albumina humana – perda de proteínas;
• SF a 0,9% e Ringer simples ou Lactato- perda de água e eletrólitos ou
CHOQUE SÉPTICO
para complementação da reprodução volêmica;
• Administração de drogas vasoativas quando a reposição do volume
não responde no paciente;
• Preparo para cirurgia em caso de hemorragia persistente;
CHOQUE ANAFILÁTICO • Administração de anti-hemorrágicos prescrito pelo médico;
• Controle e vigilância constantes no gotejamento das drogas
vasoativas para manutenção da PA em níveis acertáveis;
• Monitorização dos SSVV.
CHOQUE NEUROGÊNICO
Tipos de Choque
Clebson, Jaqueline, Larissa, Leticia, Raíra