Assistência de Enfermagem

em
Choque

Prof Cristina Capeloa

Prof Silas
Prof Priscyla Borges
O que é Choque?
Condição em que a pressão arterial sistêmica é
inadequada para fornecer oxigênio e nutrientes para
sustentar os órgãos vitais e a função celular

Bomba cardíaca adequada

Fluxo adequado para os Sistema circulatório ou

tecidos vasculatura efetiva

Volume sanguíneo
suficiente
 Fisiopatologia geral
do choque

• Disfunção metabólica

• Morte celular

• Falências orgânicas múltiplas

• Óbito do paciente
 Estratégias gerais de tratamento no
Choque

• Reposição de líquidos para restaurar o volume

intravascular (soluções cristalóides e colóides)

• Medicamentos vasoativos para restaurar o tônus

vasomotor e melhorar a função cardíaca

• Suporte nutricional para abordar as exigências

metabólicas que, com frequência, se mostram
aumentadas no choque
Classificação do Choque
Choque Hipovolêmico
Caracteriza-se por um volume intravascular
diminuído, em torno de 15 a 25%
 Choque Hipovolêmico

O volume sanguíneo de um adulto é de

70 ml/Kg, a hipotensão apenas se
manifestará quando a perda sanguínea
for superior a 1.500 ml de sangue
 Choque Hipovolêmico
Fisiopatologia:
Redução da volemia 
redução das pressões de Volume sanguíneo diminuído

enchimento ventricular 
redução do volume sistólico  Retorno venoso diminuído
para manter o débito cardíaco
  da FC,  RVP 
manter a perfusão cerebral e Volume sistólico diminuído
cardíaca
Débito cardíaco diminuído
Obs.: perda sangüínea maior que
25% do volume circulante,
Perfusão tissular diminuída
esgotam-se os mecanismos
compensatórios   do DC e da
PA.
 Sinais e Sintomas
Taquicardia
Taquipneia
Pela fria e pegajosa
Mucosas Descoradas
Pulsos filiforme
Confusão mental
Diminuição do débito urinário.
 Choque Hipovolêmico
• Etiologia
• Perdas exógenas
diarréia
vômitos
desidratação
hemorragias
queimaduras
• Perdas endógenas (“seqüestros”)
inflamações
traumas
 Choque Hipovolêmico

• Sinais clínicos
• QUEDA da VOLEMIA DISCRETA (< 20%) :

• Perfusão diminuída de órgãos que toleram bem

isquemia (pele, ossos , músculos, tecido adiposo
• Sensação de frio
• Hipotensão postural
• Taquicardia postural
• Palidez
• Sudorese fria
 Choque Hipovolêmico

• Sinais clínicos
• QUEDA da VOLEMIA MODERADA (20-40%) :

• Perfusão diminuída de órgãos que toleram mal

isquemia (pâncreas, rins, baço)
• Sensação de sede
• Hipotensão
• Taquicardia
• Oligúria (< 0,5 ml / kg / h)
 Choque Hipovolêmico
• Sinais clínicos
• QUEDA da VOLEMIA GRAVE (> 40%) :

• Perfusão diminuída do coração e cérebro

• Agitação , confusão mental
• Hipotensão
• Taquicardia (> 120 bpm)
• Pulso fino e irregular
• Parada cardíaco
Tratamento
- Tratar a causa

- Monitorização mínima: PA, PVC, diurese de

horário

- Reposição volêmica com Ringer Lactato e ou

hemoderivados / Orientações da ATLS
(American College of Surgeons – Advanced
Trauma Life Support.

- Mudança de posição

- UTI  monitorização hemodinâmica

Choque Cardiogênico
• É a insuficiência
aguda da perfusão
tissular, causada pelo
funcionamento
cardíaco inadequado
ou por qualquer causa
que leve à diminuição
do débito cardíaco
 Choque Cardiogênico
Contratilidade cardíaca
diminuída

Débito cardíaco e
volume sistólico
diminuídos

Perfusão Perfusão dimnuída

Congestão
tecidual sitêmica da artéria
pulmonar
diminuída coronária
Choque Cardiogênico
Critérios hemodinâmicos:
1 - Hipotensão arterial: pressão arterial sistólica abaixo de 80 mmHg
em indivíduos não hipertensos.

2 - Oligúria: diurese menor do que 25 ml/hora, traduzindo fluxo

sangüíneo inadequado aos rins.

3- Sinais de estimulação simpaticomimética:

taquicardia, vasoconstrição periférica com palidez, sudorese,
extremidades frias.
Choque Cardiogênico
Etiologia:

• Infarto ou isquemia extensa do ventrículo direito

e/ou esquerdo
• Ruptura aguda do septo interventricular
• Ruptura de papilares ou cordoalhas tendíneas
com insuficiência mitral grave
• Tamponamento cardíaco
O choque cardiogênico, é a
manifestação mais grave de falência do
ventrículo esquerdo.

Incidência de 8% a 10% dos pacientes

com (IAM)

Alta mortalidade.
Choque Cardiogênico
Fisiopatologia:
Fator etiológico
(ex: IAM)

Necrose/Isquemia Diminuição da
do miocárdio perfusão tissular

Comprome-
Hipotensão timento de
diversos
órgãos

Diminuição do
débito cardíaco
 Choque Cardiogênico

• Manifestações clínicas:
* Hipotensão arterial;
* Queda rápida e acentuada do índice cardíaco;
* Oligúria;
* Sinais de estimulação simpatomimética;
* Taquisfigmia;
* Hiperpnéia;
* Alteração no nível de consciência;
* Dor anginosa e arritmias.
 Choque Cardiogênico
Diagnóstico

• Pele fria e enchimento capilar diminuído

• PAS < 80 mmHg
• Acidose metabólica
• Alterações do estado de consciência (agitação,
sonolência, confusão e coma)
• Pressão capilar pulmonar > 15 mmHg
• Índice cardíaco < 2,2L/min/m²
• Volume urinário inferior a 25 ml/h
Choque Cardiogênico
Tratamento

• Manter PA suficiente para assegurar um volume

urinário maior do que 50 ml/h e impedir acidose
metabólica

• Manter volemia suficiente para permitir a

contratilidade máxima do miocárdio
Choque Cardiogênico
Drogas utilizadas Indicação/Efeito
Dopamina Inotropismo +; aumento do fluxo
renal;
Dobutamina Melhor efeito inotrópico que a
dopamina; menos taquicardizante;
utilizada em casos de ICC sem choque;
Noradrenalina Vasoconstrictor potente; pode
necessitar da associação com
vasodilatadores;
Adrenalina Cronotropismo +; elevação da PA;
utilizada apenas em situações de PCR
Trombolítico Utilizado no tratamento de IAM
 Choque Cardiogênico
• Utiliza-se ainda: Drogas utilizadas
• Sedação;
• Oxigênio;
• Reposição de volume;
• Correção das alterações hemodinâmicas, através do
uso de: dopamina, dobutamina, associação de
drogas inotrópicas e vasodilatadoras, agentes
fibrinolíticos, bicarbonato de sódio, heparina,
isoproterenol, adrenalina, amrinona;
• Balão intra-aórtico.
Choque Cardiogênico
Prognóstico

• Os índices de mortalidade correspondem a 50-

60%
• Alguns fatores de mau prognóstico incluem
baixo débito cardíaco, pressão da artéria
pulmonar elevada, idade avançada, oligúria,
PA elevada, taquicardia e história de IAM
prévio
Balão intra-aórtico - BIA
Balão intra-aórtico - BIA
 CHOQUE
CLASSIFICAÇÃO
• HIPOVOLÊMICO
• CARDIOGÊNICO
• DISTRIBUTIVO – SÉPTICO
- NEUROGÊNICO
- ANAFILÁTICO
•
CHOQUE DISTRIBUTIVO
Choque Distributivo
CHOQUE SÉPTICO
 CONCEITOS
SIRS - Síndrome da resposta inflamatória
sistêmica
• Termo escolhido para unificar uma ampla variedade
de doenças graves que compartilham sinais
clássicos de inflamação na ausência de infecção,
como trauma, pancreatite aguda grave, grandes
queimaduras e pós operatório de cirurgias de grande
porte.
• SIRS não está limitada a sepse → pode ocorrer em
resposta a outras condições
• SEPSE = SIRS decorrente de infecção
 SIRS
SÍNDROME DA RESPOSTA
INFLAMATÓRIA SISTÊMICA
• A SIRS se caracteriza pela presença de ao menos DOIS dos
seguintes critérios clínicos:
• Temperatura corporal > 38 °C (febre) ou <36 °C (hipotermia)
• Frequência respiratória > 20 incursões respiratórias/minuto
(taquipnéia) ou uma pressão parcial de CO2 no sangue
arterial < 32mmhg.
• Frequência cardíaca > 90 batimentos cardíacos/minuto.
• Aumento ou redução significativos do número de células
brancas (leucócitos) no sangue periférico (>12.000 ou
<4.000 células/mm3), ou presença de mais 10% leucócitos
jovens (bastões).
 DADOS
EPIDEMIOLÓGICOS
• Sepse é principalmente causada por pneumonias (50%
dos casos), infecções intra-abdominais e infecções de pele
e subcutâneo.

• Prevalência semelhante ao iam e superior às neoplasias de

cólon e mama.

• Maior número de casos devido: envelhecimento da

população, mais doenças crônicas, uso de
imunossupressores e maior emprego de terapias invasivas.
 PATOGENIA
• A identificação do agente etiológico e tratamento efetivo da
infecção depende de:
o Sítio de infecção ( pleuropulmonar, urinário, bacteremia
primária, intra-abdominal)
o Fatores ambientais, genéticos e reduzida função imune:
- Idade do doente
- Estado imune
- Doenças predisponentes
- Co-morbidades
- Padrão local de suscetibilidade aos antibióticos.
 DIAGNÓSTICO
• Hemograma completo
• Provas de coagulação
• Cultura dos sítios de infecção
• Gasometria arterial
• Eletrólitos
• Exames de imagem
 Raio-x de tórax (PA e perfil)
 Raio-x de abdome (supino, em pé e decúbito lateral)

 US abdominal

 Ecocardiograma

 TC
Surviving Sepsis Campaign

PACOTE DE RESSUSCITAÇÃO

“BUNDLE” 6 HORAS
 Tratamento
RESSUSCITAÇÃO INICIAL
DIAGNÓSTICO
ANTIBIÓTICOS
CONTROLE DO FOCO
Pacote de ressucitação
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
6 horas
INOTRÓPICOS

PROTEÍNA C ATIVADA
DERIVADOS DE SANGUE
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Pacote de SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO
manutenção CONTROLE GLICÊMICO
24 horas RIM E BICARBONATO
TROMBOSE VENOSA
ÚLCERA DE STRESS

Dellinger et al, CCM 30:536, 2004

 Pacote de ressuscitação
(6 horas)
Diagnóstico (SIRS + Infecção + Disfunção orgânica)

Coleta de lactato

Coleta de culturas (hemocultura)

Terapia antimicrobiana intravenosa

Ressuscitação inicial
- Reposição volêmica
- Drogas vasoativas
 MEDIDA DO LACTATO
Lactato aumentado é provavelmente secundário ao
metabolismo anaeróbico num contexto de hipoperfusão.

Valor prognóstico (principalmente se níveis forem

persistentemente elevados)

Dosar lactato é essencial para identificar hipoperfusão nos

pacientes que ainda não estão hipotensos, mas com risco
de desenvolver choque séptico.
 CULTURAS
Hemoculturas
Urina
Ponta cateter
Secreção traqueal
Ferida operatória

Devem ser colhidas antes do início

da terapia antimicrobiana
 Terapia antimicrobiana
Administrar antibióticos intravenosos de largo
espectro antes de uma hora do diagnóstico,
em pacientes já internados e antes de três
horas em pacientes admitidos do PS, após
obtenção de culturas.

RECOMENDAÇÃO
FORTE
 Ressuscitação Volêmica Inicial

 Fazerreposição volêmica agressiva e repetitiva

na presença de hipotensão e/ou lactato elevado,
induzidos pelo quadro séptico.
Objetivos nas seis primeiras horas:

 PVC: 8-12 mmHg

 PAM: ≥ 65 mmHg
 SVcO2 ≥ 70% ou SVO2 ≥ 65%
 Diurese > 0,5ml/kg/h

RECOMENDAÇÃO FORTE
 TRATAMENTO
• Reconhecer paciente em choque séptico pelos sinais de
alteração estado mental, alterações respiratórias e de
perfusão;

• Manter via aérea e estabelecer via de acesso.

• Suplementar o2 se necessário; monitor cardíaco e oximetria;
pam invasiva.
• Intubação endotraqueal precoce se o doente está sem via aérea
segura, troca gasosa ou equilíbrio ácido-básico comprometido,
evidência de fadiga muscular, hipoventilação, comprometimento
do estado mental.
 VASOPRESSORES

Hipotensão ameaçadora à vida, mesmo quando

hipovolemia não estiver completamente corrigida,
empregue vasopressores para atingir PAM ≥ 65mmhg.

Assim que houver correção da hipotensão, inicie a

retirada do vasopressor.

Atenção: Choque séptico refratário é o choque NÃO

responsivo a vasopressores após 1 hora de tratamento.

RECOMENDAÇÃO
FORTE
 TRATAMENTO
- Drogas vasoativas
 DOPAMINA: droga de 1ª escolha, indicada p/choque refratário a
fluídos.
o 2-3 μg/kg/min melhora perfusão renal e diurese
o 4-10 μg/kg/min inotrópico, FC
o 11-20 μg/kg/min vasoconstrição, RVP
DOBUTAMINA: 1-20 μg/kg/min  inotrópica, vasodilatador,rvp
 ADRENALINA: usada no choque frio, inotrópica, FC,
vasoconstritora
NORADRENALINA: usada no choque quente, vasoconstritora,
inotrópica
PACOTE DE RESSUCITAÇÃO
“BUNDLE” 6 HORAS
Surviving Sepsis Campaign

Pacote de manutenção

“BUNDLE” 24 HORAS
 Pacote de manutenção
(24 horas)

 Baixas doses de corticosteróides

 Controle glicêmico
Proteína C ativada
Estratégia protetora de ventilação
 OUTRAS INTERVENÇÕES

Terapia renal: métodos dialíticos

Terapia contínua pode facilitar o manejo fluídos

em pacientes instáveis.

Prevenção trombose venosa

Profilaxia úlcera de stress

 TRATAMENTO- SUPORTE
NUTRICIONAL
• Jejum prolongado altera funções da barreira gastrintestinal,
levando a atrofia intestinal, translocação bacteriana e
alterações da função imune.
• Nutrição enteral: método de escolha pois melhora integridade
gastrintestinal e diminui disfunção de múltiplos órgãos.
• Micronutrientes: acelera cicatrização e melhora resposta
imunológica
CHOQUE NEUROGÊNICO
 CHOQUE NEUROGÊNICO

•O choque neurogênico é classificado

como choque distributivo e pode ser causado por
trauma raquimedular, compressão da medula
espinal, anestesia geral, anestesia raquidiana,
anestesia peridural, lesão no sistema nervoso e
hipoglicemia.
 CHOQUE NEUROGÊNICO

• O choque neurogênico culmina na má perfusão tecidual pela

perda súbita do tônus vascular. Tônus vascular é um estado
de ligeira contração mantido nos vasos sanguíneos pelo
sistema nervoso autônomo, e é crucial para a manutenção da
PA e da perfusão tecidual.
• A perda desse tônus de forma sistêmica causa dilatação das
arteríolas - diminuição da rvp -, e das vênulas - diminuindo o
retorno venoso. Esse desequilíbrio hemodinâmico causa o
choque, semelhante ao anafilático e ao séptico
CHOQUE ANAFILÁTICO
 CHOQUE ANAFILÁTICO
Choque anafilático é a
consequência mais grave de uma
reação alérgica. Pode ser
desencadeado por medicamentos,
picadas de insetos, alimentos ou
qualquer substância que cause
alergia no indivíduo.
Nesta situação, a histamina liberada
pelo
Corpo com o objetivo de combater a
Alergia provoca uma reação em
cadeia
Que estimula de forma exagerada o
Sistema imunológico causando
Vasodilatação e,
consequentemente,
Colapso no sistema
cardiorrespiratório
 CHOQUE ANAFILÁTICO
IGE + ANTÍGENO
LIGAÇÃO NO MASTÓCITO E BASÓFILO

DEGRANULAÇÃO DE MASTÓCITO E BASÓFILOS

LIBERAÇÃO DE HISTAMINA, LEUCOTRIENOS, PROSTAGLANDINA D E
BRADICININAS

RESPOSTA ANAFILÁTICA
VASODILATAÇÃO, URTICÁRIA, ANGIOEDEMA, BRONCOESPASMO
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
A atuação do enfermeiro intensivista diante de um paciente

com choque requer conhecimentos científicos e

tecnológicos, avaliação e compreensão dos sinais e

sintomas concomitante ao uso de fármacos inotrópicos e

vasodilatadores com a finalidade de atuar na prevenção,

detecção e identificação precoce de possíveis complicações.

Referência Bibliográficas
1. URDEN, Linda Diann. Cuidados intensivos de enfermagem. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2013. E-book. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595155497/. Acesso em: 09
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Janeiro: Elsevier, 2012. Disponível em:
https://www.evolution.com.br/pdfreader/manual-de-enfermagem-no-cuidado-
crtico-6ed. Acesso em: 09 mar. 2021.
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3. PORTO, CC. Exame Clínico - Bases para a Prática

Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.

4. ERAZO, L. Emergências clínicas. Rio de Janeiro;

Atheneu, 2009.

5.GÓIS, AFT. Guia de bolso de pronto Socorro. Rio de Janeiro; Atheuneu, 2013.