DEFINIÇÃO GERAL: O que é choque: O choque, em sua definição, é uma síndrome caracterizada por

uma redução considerável da perfusão tecidual sistêmica devido a diferentes etiologias e

fisiopatologias, levando a uma baixa oferta de oxigênio e nutrientes aos tecidos, bem como de sua
efetiva utilização. A hipóxia prolongada pode levar a morte celular, lesão de órgãos-alvo, falência
múltipla de órgãos e morte. A hipotensão é um componente importante do choque, porém não
necessariamente deve estar presente, sendo que a hipóxia celular pode ocorrer mesmo com
normotensão ou hipertensão, e o manejo agressivo para reverter o choque e restaurar a perfusão
não deve aguardar pela sua presença. É um dos quadros clínicos mais complexos em emergências
médicas e medicina intensiva, resultando em altos índices de letalidade devido à combinação entre
diagnóstico tardio, terapêutica inadequada e conhecimento insuficiente, mesmo com os avanços no
conhecimento das últimas décadas. Por se manifestar através de sinais e sintomas inespecíficos, é
necessário um alto grau de suspeição e uma avaliação cuidadosa para o seu reconhecimento
precoce a fim de corrigir as suas disfunções, sendo que quanto mais precoce for o tratamento,
melhor será o prognóstico para o paciente.

CLASSIFICAÇÃO O choque pode ser classificado em 4 tipos principais, baseados tradicionalmente no

seu perfil hemodinâmico: hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo.

É importante ressaltar que o choque também pode ser misto. Por exemplo, nos pacientes com
choque séptico, que podem apresentar também o componente hipovolêmico bem como
cardiogênico associados.

HIPOVOLÊMICO

Choque Hipovolêmico DEFINIÇÃO– O choque hipovolêmico é resultante da redução do volume

intravascular secundário a perda de sangue ou fluidos e eletrólitos,5 gerando assim uma redução da
pré-carga e consequentemente do débito cardíaco (DC).4 A resistência vascular sistêmica (RVS-
RESISTÊNCIA DOS VASOS SANGUINEO DE ACORDO COM O FLUXO ALI DENTRO PRESENTE) aumenta
numa tentativa de manter a perfusão de órgãos vitais. Sua causa mais comum é a hemorragia.6

Hipovolêmico PROVOCADO POR - Hemorragias externas ou internas (trauma, hemorragia digestiva)

- Perdas cutâneas (queimaduras extensas, febre), gastrointestinais (diarreia, vômitos) ou urinárias -
Sequestro de líquidos para o terceiro espaço (pancreatite, peritonite)

Hipovolêmico- SINTOMAS: Dependendo da causa, o paciente pode apresentar hematêmese,

hematoquesia, melena, náusea, vômitos, evidências de trauma, ou ser paciente de pós-operatório.
Manifestações clínicas incluem pele, axilas, língua e mucosa oral secas, além de redução do turgor
cutâneo.4

CARDIOGÊNICO

Choque Cardiogênico- DEFINIÇÃO- Ocorre como consequência de uma falência da bomba cardíaca,
resultando na incapacidade do coração de manter uma adequada perfusão tecidual, mesmo na
presença de volume intravascular adequado.5 O infarto agudo do miocárdio (IAM) afetando
ventrículo esquerdo representa 74,5% das suas causas. 1
Cardiogênico- PROVOCADO POR - IAM (principalmente afetando ventrículo esquerdo) - Arritmias -
Miocardiopatia dilatada avançada (hipertrofia ventricular esquerda com ou sem obstrução do fluxo
da saída do ventriculo esquerdo - Causas mecânicas (defeitos valvares, ruptura de septo
(complicação rara do IAM) , aneurisma de parede) - Insuficiência mitral aguda

 Cardiogênico SINTOMAS: Dependendo da causa, pode haver dispneia, dor no peito ou palpitações.
Muitos pacientes apresentam história de doença cardiovascular. Ao exame físico pode haver
crepitantes à ausculta respiratória refletindo a congestão pulmonar, além de sopro, galope ou
abafamento de bulhas a ausculta cardíaca. Pode haver sinais de congestão pulmonar a radiografia,
sinais de isquemia miocárdica ao eletrocardiograma (ECG) além de elevação de enzimas cardíacas.

OBSTRUTIVO

Choque Obstrutivo- DEFINIÇÃO – Resulta de uma obstrução mecânica ao débito cardíaco, causando
a hipoperfusão (oferta insuficiente de oxigênio de acordo com a necessidade do tecido)

Obstrutivo – PROVOCADO POR- Tromboembolismo pulmonar maciço - Tamponamento cardíaco -

Pneumotórax hipertensivo - Hipertensão pulmonar - Coartação de aorta (Estreitamento da aorta)

Obstrutivo SINTOMAS: A presença de sinais de insuficiência respiratória, enfisema subcutâneo,

ausência de murmúrio vesicular, timpanismo a percussão e desvio de traqueia sugerem fortemente
pneumotórax hipertensivo.8 Taquicardia, bulhas abafadas e estase jugular sugerem tamponamento
cardíaco. Outros sinais como dispneia, dor retroesternal, cianose e pulso paradoxal podem estar
presentes e correlacionados a TEP, coartação de aorta, entre outros.

DISTRIBUTIVO

CHOQUE DISTRIBUTIVO- DEFINIÇÃO- É caracterizado pela presença de má distribuição do fluxo

sanguíneo relacionado a uma inadequação entre a demanda tecidual e a oferta de oxigênio,
fenômeno descrito como shunt (O shunt pulmonar é uma alteração que ocorre quando,
apesar da circulação sanguínea nos alvéolos pulmonares ocorrer normalmente,
por alguma razão, não há ventilação na proporção esperada, o que diminui a
oxigenação do sangue e afeta as trocas gasosas). 1,2,7 O choque séptico é o exemplo
clássico, mais importante e mais prevalente do choque distributivo, 1,6 levando a altas taxas de
mortalidade, que variam entre 20-50%. 5 Entre outras causas, estão ainda a anafilaxia e o choque
neurogênico. Diferentemente dos outros tipos de choque, o distributivo é consequência de uma
redução severa da RESISTÊNCIA VASCULAR SSITÊMICA, e o DÉBITO CARDIACO aumenta após a
administração de fluidos numa tentativa de compensar a RVS diminuída.

Distributivo- PROVCADO POR- Choque séptico (Infecção generalizada que causa falência de
órgãos e pressão arterial perigosamente baixa.) - Choque anafilático (Reação alérgica grave e
possivelmente fatal.) - Choque neurogênico (traumatismo raquimedular) - Insuficiência adrenal -
Coma mixedematoso (forma de hipotireoidismo muito severo, que ocasiona decréscimo da
consciência, hipotermia e outros sintomas relacionados à diminuição da função tireoidiana,
afetando múltiplos órgãos.
Distributivo- SINTOMAS: Dependendo da causa, pode haver dispneia, tosse produtiva,
disúria, hematúria, calafrios, mialgias, dor, história de picada de insetos ou trauma
raquimedular. Ao exame físico, o paciente pode apresentar febre, taquipneia, taquicardia,
petéquias, alteração do estado mental, rubor, e leucocitose ao hemograma.

ACHADOS CLINICOS:
Podemos subdividir em:

CHOQUES HIPODINÂMCO ( FRIOS) : Hipovolêmico, Cardiogênicos e obstrutivos

apresentam baixo Débito cardiaco e alta resistência vascular sistêmica, ou seja , Os
choques hipodinâmicos se apresentam como: fáscies de sofri- mento, palidez
cutaneomucosa, sudorese fria e pegajosa, taquicardia, ta- quipnéia, com pulsos finos ou
impalpáveis, oligúria e hipotensão arterial (PA sistólica < 90mmHg).

CHOQUES HIPERDINÂMICOS (QUENTES) : Distributivos onde apresentam alto débito

cardiaco e baixa resistência vascular sistemica, se apresentam com extremidades quentes
e coradas (devido à vasodilatação), pulso facilmente perceptível, diferença entre as
pressões sistólica e diastólica (pressão de pulso) aumentada.

DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico do choque é eminentemente clínico, reconhecendo através de uma avaliação
clínica cuidadosa os sinais precoces de perfusão e oxigenação teciduais inadequadas. Este
é o primeiro passo para o sucesso no tratamento. Quando houver a suspeita de um
paciente estar em choque, o diagnóstico deve ocorrer ao mesmo tempo em que a
ressuscitação. Os esforços para restaurar a perfusão jamais devem ser retardados em
detrimento da coleta da história, exame físico ou realização de exames laboratoriais ou de
imagem.

 História clinica: história de trauma, doença cardiovascular, focos infecciosos, medicações

em uso, além de possível reação anafilática ou intoxicação aguda.
 Exame físico
 Exames complementares:  Exames laboratoriais: devem incluir hemograma, eletrólitos,
ureia, creatinina, função hepática, amilase, lípase, coagulação, d-dímeros, enzimas cardíacas,
gasometria arterial, screening toxicológico e lactato arterial. Tipagem sanguínea e provas
cruzadas serão úteis nos pacientes candidatos à transfusão devido à hemorragia.4  ECG e
Radiografia de tórax são mandatórios. Radiografia de abdômen, TC abdominal,
ecocardiograma e exame de urina podem ser auxiliares.4  Culturas de possíveis sítios de
infecção devem sempre ser solicitadas na suspeita de choque séptico. A bacterioscopia pode
auxiliar na busca do foco infeccioso enquanto se aguardam os exames culturais.
Nos pacientes nos quais o choque permanece indiferenciado, métodos invasivos como o
Cateterismo Venoso Central e a Cateterização de Artéria Pulmonar (Swan-Ganz) podem prover
dados adicionais.

ABORDAGEM INICIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA

O manejo dos pacientes em choque exige invariavelmente admissão à unidade de terapia intensiva
(UTI). Levando em conta que a ressuscitação deve ser realizada antes mesmo do transporte do
paciente para UTI.

SUPORTE BÁSICO DE VIDA:

 O manejo inicial consiste no suporte básico a vida, dando-se prioridade sempre à avaliação
do “XABCDE”:
 Acesso venoso calibroso O acesso ao sistema vascular deve ser obtido rapidamente, através
da inserção de dois cateteres intravenosos periféricos de calibre 16 ou 18.
 Reposição volêmica agressiva A pré-carga deve ser aumentada visto que a hipovolemia, seja
ela absoluta ou relativa, quase sempre está presente,2 inclusive em determinadas fases dos
choques cardiogênico e distributivo.7 O tipo de líquido a ser infundido ainda é tema de
controvérsia, e podem ser empregados tanto cristaloides (Solução Fisiológica, Ringer)
quanto coloides, entretanto o custo dos cristaloides é bem menor,2 sendo estes os mais
utilizados. O líquido deve estar aquecido para evitar hipotermia, e deve ser administrado tão
rápido quanto possível.8 A dose da reposição volêmica inicial é habitualmente de 2 litros no
adulto e de 20 mL/kg na criança,8 e a resposta ao volume deve ser monitorizada pela
diminuição da taquicardia, melhora do débito urinário e do estado neurológico.2
Transfusões são reservadas a pacientes com grandes perdas (>30% volemia). Em geral
procura-se manter o hematócrito em 30% e a hemoglobina em 10 g/dL.
 Agentes inotrópicos e vasoativos Devem ser administrados com cautela e somente após a
ressuscitação volêmica, ou então como ponte, enquanto esta é realizada e a PA continua
muito baixa.2 Servem como auxílio para manter a pressão de perfusão. Uma PAM-alvo ainda
não foi estabelecida, mas uma PAM de pelo menos 60-65 mmHG é um alvo razoável.5 São
representados por agentes inotrópicos (Dobutamina, Inibidores da Fosfodiesterase),
vasopressores (Dopamina, Noradrenalina) e vasodilatadores (Nitroprussiato, Nitroglicerina).

Finalmente, após o manejo inicial, o paciente deve ser prontamente encaminhado a UTI, onde os
esforços devem ser direcionados ao tratamento definitivo da causa base do quadro.