LAUDO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Solicitante:
Autor(a):
N de Inscrição no CRP: 03445/22
Finalidade: Diagnóstico psicológico.

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Os dados coletados na primeira entrevista foram relatados pela Sra. (mãe do paciente) ,
mãe do paciente. As informações fornecidas pela descrição dos sintomas, como o humor do menor,
a agressividade com os animais e com a irmã, a dificuldade de lidar com o não e entender porque as
coisas não podem ser no tempo da criança, a postura corporal observada com a negação, não
aceitando os limites e as regras impostas pela mãe e pelo pai. Na psicoterapia lúdica o menor tenta
manipular a sessão para fazer somente as atividades que acha divertido e as consequências
negativas se expressa tanto no ambiente familiar como no ambiente externo, apresentando dias bons
e dias que o menor não esta apresentando paciência para fazer suas atividades rotineiras. Ao
desenvolver das sessões de avaliação, constatou-se que o paciente tem um leve distúrbio de humor
e que faz repetições, gestos e condutas por algum tempo determinado, sendo de uma semana, ou
semanas ou ate meses gostando de algo e logo depois perdendo o interesse. Déficts persistentes na
comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado por
reciprocidade emocional, variando com o afeto, rotina e dificuldade com a interação social, no
contato visual, linguagem corporal ou dificuldade em compreender o uso de gestos, expressões
faciais e manter a comunicação verbal.

Estudos recentes apresentados em várias publicações têm indicado serem os distúrbios de TEA com
a classificação de grau leve pelo (CID 11), sendo frequentemente encontrados na população em
geral e mostrando a gravidade nos prejuízos na comunicação social e em padrões de comportamento
restritivos e repetitivos. De acordo com algumas características, eles são classificados como quadro
patológico, cuja evolução, comprometimento e complicações ensejam na busca de tratamento
medicamentoso e/ou psicológico.

De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais especialmente no

capítulo que trata dos Distúrbios de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), sem Transtorno do
Desenvolvimento Intelectual e com leve ou nenhum comprometimento da linguagem funcional. Os
sintomas apresentados pelo paciente Miguel Ângelo Barbosa Souza Silva, caracterizam um quadro
compatível com a descrição da entrevista com a mãe, com as avaliações feitas e com os testes
psicológicos aplicados, cujo diagnóstico referido no Código Internacional de Doenças (CID 10:
F84.0/ CID 11: 6A02.2). Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em
múltiplos contextos, conforme manifestado pelo que segue:

A. 1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e

dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou
afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.

https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2019/09/Resolu ção-CFP-n-06-2019-comentada.pdf
DSM-5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre : ARTMED, 2014, 5. ed.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por
exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e linguagem
corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e comunicação não
verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade
em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar
brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares.
Especificar a gravidade atual: A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões de
comportamento restritos e repetitivos.

B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo
menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não
exaustivos:
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p.ex., estereotipais motoras
simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas).
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizado de comportamento verbal
ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições,
padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os
mesmos alimentos diariamente).
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a ou
preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos).
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos senso- riais do
ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas,
cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).
Especificar a gravidade atual: A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões
restritos ou repetitivos de comportamento.
C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se
tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser
mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida).
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente.
E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do
desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual ou transtorno
do espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do
espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível
geral do desenvolvimento.
Procedimentos para Registro
No caso de transtorno do espectro autista associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a
fator ambiental ou a outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental, registrar o
transtorno do espectro autista associado a (nome da condição, do transtorno ou do fator) (p. ex., transtorno do
espectro autista associado à síndrome de Rett). A gravidade deve ser registrada como nível de apoio
necessário a cada um dos dois domínios psicopatológicos da Tabela 2 (p. ex., “exigindo apoio muito
substancial para déficits na comunicação social e exigindo apoio substancial para comportamentos restritos e
repetitivos”). A especificação de “com comprometi- mento intelectual concomitante” ou “sem
comprometimento intelectual concomitante” deve ser registrada em seguida. A especificação de
comprometimento da linguagem deve ser registrada em seguida. Havendo comprometimento da linguagem
concomitante, o nível atual do funcionamento verbal deve ser registrado (p. ex., “com comprometimento da
linguagem concomitante – sem fala inteligível” ou “com comprometimento da linguagem concomitante –
fala telegráfica”). Na pre- sença de catatonia, registrar em separado “catatonia associada a transtorno do
espectro autista”.
Especificadores;
Os especificadores de gravidade podem ser usados para descrever, de maneira sucinta, a sintomatologia atual
(que pode situar-se aquém do nível 1), com o reconhecimento de que a gravidade pode variar de acordo com
o contexto ou oscilar com o tempo. A gravidade de dificuldades de comunicação social e de comportamentos
restritos e repetitivos deve ser classificada em separado. As categorias descritivas de gravidade não devem
ser usadas para determinar a escolha e a provisão de serviços; isso somente pode ser definido de forma
individual e mediante a discussão de prioridades e metas pessoais.
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DSM-5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre : ARTMED, 2014, 5. ed.
Em relação ao especificador “com ou sem comprometimento intelectual concomitante”, há necessidade de
compreender o perfil intelectual (frequentemente irregular) de uma criança ou um adulto com transtorno do
espectro autista para interpretar as características diagnósticas. São necessárias estimativas separadas das
habilidades verbal e não verbal (p. ex., uso de testes não verbais sem cronometragem para avaliar potenciais
pontos fortes em indivíduos com linguagem limitada).
Para usar o especificador “com ou sem comprometimento da linguagem concomitante”, o nível atual de
funcionamento verbal deve ser avaliado e descrito. Exemplos das descrições específicas de “com
comprometimento da linguagem concomitante” podem incluir ausência de fala inteligível (não verbal),
apenas palavras isoladas ou fala telegráfica. O nível linguístico em pessoas Transtorno do Espectro AutiA
evolução deste distúrbio tem sido habitualmente crônica, sendo exacerbado quando a pessoa enfrenta as
situações que desencadeiam o medo. Raramente este distúrbio torna o acometido incapaz; entretanto em
muitos casos em função do evitando a situação, ele chega a interferi nas relações sociais e no avanço
profissional, comprometendo assim o paciente.
A psicoterapia tem se tornado uma terapêutica que possibilita ao paciente descobrir a origem dos
sintomas, o enfretamento deles, a consciência dos conflitos ou medo geradores de ansiedade e que,
dependendo da cronicidade do quadro, é possível ao final do processo, o alivio do sofrimento vivido
pelo paciente, seja pela supressão total do foco gerador dos sintomas, seja pela supressão parcial
dos sintomas, fornecendo assim, uma qualidade de vida mais satisfatória que a vivida anteriormente
ao processo psicoterápico.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicações de testes psicológicos nos dias 02, 09, 16, 23 e 30 de
março, e nos dias 04, 13 e 27 de abril do corrente ano, as sessões aconteciam com 50 minutos de
duração, sendo feitos uma vez por semana.

- Entrevistas de anamnese
- Sessões interativas com formato ludico
- Testes psicológicos
1. BAYLEY-III - ESCALA DE DESENVOLVIMENTO DO BEBÊ E DA CRIANÇA
PEQUENA · As Escalas Bayley de desenvolvimento do bebê e da criança pequena, terceira
edição - Bayley III – é um instrumento administrado individualmente, que avalia o
funcionamento do desenvolvimento de bebês e crianças pequenas, de 1 a 42 meses de idade.
Consiste em identificar atrasos no desenvolvimento e providenciar informações para o
planejamento de intervenções.
2. DENVER-II · É utilizado na avaliação e no acompanhamento do desenvolvimento infantil,
identificando possíveis atrasos.
3. NEPSY-II · É uma bateria neuropsicológica que avalia o desenvolvimento neuropsicológico de
crianças de 3 a 16 anos.
4. ETDAH-AD - Escala de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Impulsividade: Está
relacionado ao déficit no sistema inibitório.
5. VINELAND 3 - Escalas de Comportamento Adaptativo Vineland. É um instrumento utilizado
mundialmente para avaliar o comportamento adaptativo das pessoas desde o nascimento até a
idade adulta.

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DSM-5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre : ARTMED, 2014, 5. ed.
Áreas Avaliadas
1.1 - Desenvolvimento da motricidade geral:

Auto-identificação:( nome do paciente ), Esta indo na escola no turno matutino e segunda, quarta
e sexta-feira no contra turno, gosta da escola, dos animais, de brincadeiras com interação, porém
tem dificuldade em socializar com períodos mais longos, acaba ficando estressado e se irrita com
facilidade, principalmente quando não expressar suas vontades. Aparentemente apresenta uma boa
saúde física.

1.2 - Integração Sensório-motora:

O paciente tem dificuldades de realizar tarefas rotineiras, atrapalhando a aprendizagem, precisa de

mais atenção e repetição com leveza para não deixar a criança cansada, consegue recordar situações
de aconteceram n escola e em casa.

1.3 - Habilidades Perceptivas-motora:

Nas sessões não apresentou dificuldades de audição, o que lhe foi proposto e conversado, respondeu
com um pouco de timidez e na maioria das vezes de forma acelerada. Faz birras e gestos para
demostrar que não quer fazer determinada atividade. O avaliado tem incentivo em casa e se sente
muito bem na escola, seus colegas incluem nas brincadeiras o mesmo quando ganha intimidade
conversa bastante e demostra um sorriso único.

1.4 - Desenvolvimento da Linguagem:

Seu vocabulário ajuda na aprendizagem, porém precisa ser trabalhado e colocado em pratica em
todos os lugares que o paciente estiver, sendo a melhor formato de socialização à escola. Precisa
seguir uma rotina de atividades e horários explanados com os responsáveis.

1.5 - Habilidades Conceituais:

Conceito numérico: Possui capacidade determinista, precisa ser cobrado e ter alguém do lado para
auxiliar no seu dia a dia, com isso ele se concentrar e consegui efetuar as atividades laborais. O
mesmo senti vontade de fazer as atividades sozinho, mas não desenvolve ou finaliza a atividade, a
criança necessita de confirmação e elogios para manter o foco.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou estar chatiado e apresentou falta de cooperação,
porém na quarta sessão em diante se encontrou animado para fazer as testagens e conseguiu iniciar
e terminar todas as atividades propostas.

No teste, (DENVER-II) trabalhou o comportamento adaptativo, a comunicação, as habilidades

cotidianas, a socialização, as habilidades motoras e os comportamento mal adaptados.

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DSM-5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre : ARTMED, 2014, 5. ed.
(BAYLEY-III), trouxe a avaliação e a identificação de um possível atraso no aprendizado,
demonstrando algo bem leve e sendo trabalhado não atingi o potencial do paciente.

(NEPSY-II), foi avaliado o desenvolvimento neuropsicologico e seus fatores positivos e negativos,

trazendo para o dia atual uma criança que é muito inteligente e que responde de forma crescente ao
posicionamento repetitivo.

(ETDAH-AD), demostrou a impulsividade, porém o mesmo não tem problemas com a concentração

(VINELAND 3), utilizado com o intuito entender o comportamento supracitado e ajudar os pais
com orientações de como trabalhar a rotina da criança sem deixar o mesmo estressado.

5. CONCLUSÃO

Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com a Sra. (nome da mãe) e com o avaliado
( nome do paciente), considerando que os sintomas relatados levam o referido menor a um
desentendimento psicológico, fazendo com que ele não entenda algumas das atitudes que acaba
transparecendo com um comportamento estressante e com pouca paciência e considerando que os
mesmos estão comprometendo sua qualidade de vida, apontando para a possibilidade de
complicações maiores, inclusive predisposição a um distúrbio de ansiedade generalizada, conclui-se
, como terapêutica preventiva dessa evolução a necessidade urgente de continuar o
acompanhamento psicológico.

Sob os aspectos técnicos psicológicos, por meio do levantamento de dados realizado no mês de
março e abril do presente ano, conclui-se que o avaliando encontra-se num quadro clínico de
depressão (CID 11: 6A02.2).
Recomenda-se a continuidade do acompanhamento com a fonoaudióloga e com a psicóloga.
Declaro ainda que o presente documento tem caráter sigiloso e extrajudicial. Não poderá ser
utilizado para fins diferentes do apontado na finalidade exposta na identificação deste documento. O
uso das informações contidas neste relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a
sua entrega não é de responsabilidade do profissional autor deste documento.
Este relatório e confidencial. Em virtude dos prejuízos que podem advir para o examinado, solicito
que este documento seja considerado segredo na forma do artigo 21 do Código de Ética do
Psicólogo.

Balsas - MA ,data, mês e ano.

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Psicóloga

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DSM-5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre : ARTMED, 2014, 5. ed.