LAUDO PSICOLÓGICO

-Identificação-

Nome: Déborah Victória da Silveira Pinto

Data de Nascimento: 14/05/2007

Idade: 8 anos e 6 meses

Escolaridade: 3º ano do ensino fundamental

Escola: Escola Municipal Jardim União

Filiação: Mãe- Sirlene da Silveira Pinto

Pai- Paulo Sérgio Pinto

Endereço: Rua Lázaro Bom N 2282

Bairro: Jardim Aliança

Telefone: (44) 9 8446-6850 (mãe)

Finalidade: Atividade referente a Avaliação Psicológica

Examinador(a): xxxxxx

Supervisora: xxxxx

Data da Avaliação: xxxxxx (primeiro atendimento)

Descrição da demanda

O paciente veio encaminhado da Unidade Básica de Saúde (UBS) Fátima, com a queixa
de dificuldades em relação à concentração, organização, aprendizagem, memorização e
compreensão. Na entrevista inicial, a problemática foi confirmada pela mãe do paciente.

Procedimentos

Foram realizados três encontros com a mãe do paciente e cinco encontros com o
paciente. Foi feita uma visita na escola, além de um encontro com mãe e o pai para a
Entrevista de Devolução. Foram utilizados como instrumentos, a Escala para investigar a
desatenção e hiperatividade (SNAP-IV), a Escala Wechsler Abreviada de Inteligência
(WASI), o Teste de Desempenho Escolar (TDE) e a Escala de Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade – Versão para professores.

Análise

História Pregressa
Os exames pré-natais foram realizados pela mãe, que obteve sintomas de parto
prematuro aos 6 meses de gestação. A partir de então, a mãe de Déborah teve que ficar em
absoluto repouso até o seu nascimento. Durante a gravidez, ela relatou ter sentido muitos
enjoos e ser submetida á um acidente de trânsito aos 6 meses da gestação.
Déborah foi concebida sem ser planejado, mas sua chegada foi comemorada pela família.
O paciente nasceu após 9 meses de gestação, de parto cesárea e, segundo a mãe,
apresentou anóxia, porém, não precisou de estimulação para chorar. Também não houve
necessidade de ficar na UTI.
Déborah firmou a cabeça aos 3 meses e sentou aos 6 meses. Mamou até os 9 meses.
Sua primeira palavra foi pronunciada aos 9 meses e não houve dificuldade na fala.
Caminhou com 1 ano e 3 meses e não engatinhou, demonstrando desenvolvimento motor
dentro da normalidade. Ela dormiu na cama dos pais até aproximadamente 1 ano e,
posteriormente, na sua cama, no quarto compartilhado com sua irmã. Segundo sua mãe, o
sono sempre foi tranquilo. Ela não usou chupeta e parou de tomar mamadeira aos 2 anos.
Usou fraldas até os 2 anos e nunca apresentou enurese e encoprese.
Aos 5 anos, Déborah começou a frequentar a pré escola. Passou por apenas uma escola,
sendo a mesma dos 5 anos (Pré 01) aos 8 (Terceiro ano). Segundo a mãe, os sintomas de
desatenção começaram a ser observados aos 7 anos, pelas professoras da escola. As
queixas eram de que ela “Conversava muito durante as aulas” e, “Se despeça muito durante
as atividades”. A mãe relatou, ainda, que inicialmente Déborah demonstrou resistência à
escola, chorando bastante.
No ambiente familiar, os pais observaram que Déborah caía muito quando começou a
caminhar e mexia-se constantemente quando assistia filmes, o que desvirtuava sua
atenção. Segundo a mãe, o pai de Déborah também é “muito esquecido”, porém, nunca
procurou atendimento e chegou a cursar até o Primeiro grau. Ela comentou que Déborah
sempre teve mais afinidade com ela, pelo fato de ser “mais compreensiva” e o pai, “mais
rigido”. Ela relatou ainda que Déborah sempre foi uma garota independente e começou a
vestir-se e tomar banho sozinha desde aproximadamente os 6 anos, porém, nunca teve o
cuidado necessário com a limpeza das roupas, sujando-se por exemplo, ao brincar e
participar de atividades lúdicas com tinta ou giz de cera. Mencionou também, que Déborah
sempre foi uma garota agitada que costumava brincar com outras crianças, mesmo não
tendo vizinhos ou parentes da sua idade próximos a sua casa.

História Atual
Déborah é a filha do meio de uma família composta por pai, mãe e uma irmã, sendo a
irmã 12 anos mais velha. Segundo a mãe, a irmã desejava muito um irmãozinho(a) e
quando Déborah veio ao mundo, a alegria foi incessante.
Déborah está fazendo o terceiro ano na escola. Para a mãe e a professora, ela é uma
criança desatenta e porém é muito inteligente e retém muito bem as informações. Porém
não consegue fazer as atividades sem a presença constante da professora ao seu lado e da
mãe em casa. Não consegue copiar os conteúdos apresentados em aula por "se distrair
com conversas paralelas a todo momento", entretanto, tem boa desenvoltura em atividades
orais. Ainda, segundo a professora, Déborah mudou de turno na escola, para experienciar
outra professora e colegas, mas as queixas continuaram as mesmas.
A professora comentou que Déborah não tem boa organização espacial, o que é
observado em seu caderno, ao deixar várias linhas e até páginas em branco, entre os
conteúdos. Ela também demonstra dificuldades relacionadas à leitura e escrita. A
professora relatou que ao questionar Déborah sobre as atividades não realizadas, ela
chora, fato também confirmado pela mãe, ao fazer as tarefas escolares em casa. Segundo
a mãe, Déborah não é desorganizada com o seu material escolar, porém os perde com
frequência, e é facilmente distraída por estímulos externos. Ela relatou ainda, que os
sintomas de desatenção também são observados em tarefas cotidianas.
Quando não está na escola, no período da manhã, Déborah dorme e após chegar da
aula, faz os temas com a mãe e brinca no horário livre da noite. Suas brincadeiras
geralmente são sozinha ou ela também gosta de realizar atividades como artesanato e
desenho. Seus brinquedos preferidos são bonecas, uma máquina de costura para crianças
e assistir desenho. Déborah também demonstra interesse por livros, dizendo gostar de ler.
Em casa, segundo a mãe, Déborah é meramente desorganizada com o seu material
escolar e brinquedos e costuma “perder facilmente as coisas”. Outro fato relatado pela mãe
foi de que Déborah é muito prestativa; quando lhe é solicitado algo, ela vai até o local, mas
retorna muitas vezes sem lembrar o que foi pedido. Apesar de ser uma criança amorosa
com a família e amigos, às vezes, tem respondido agressivamente a algumas atitudes dos
pais e irmã mais velha. Seu relacionamento com a irmã é bom, tendo raras discussões com
a mesma.
Déborah ainda não sabe amarrar os sapatos, demonstrando desenvolvimento psicomotor
abaixo do esperado para a idade. Segundo a mãe, ela já tem noção das horas porém
aprendeu recentemente a escrever o próprio nome, o que foi observado nos encontros.

Nos atendimentos, identificou-se que Déborah tem entendimento de regras de jogo, tem
boa capacidade cognitiva, é criativa e amorosa. Através de atividades lúdicas, conseguiu
realizar todas as tarefas solicitadas, sem hesitar. Porém, na resolução do subteste de
Escrita, pôde-se observar a desatenção ao perguntar algumas palavras que haviam sido
ditadas recentemente. A desatenção também foi observada ao fazer algumas perguntas do
cotidiano, obtendo resposta apenas após repetir a pergunta e chamar a atenção. As
maiores dificuldades apresentadas por Déborah foram no subteste de leitura, do TDE e na
brincadeira Cara-a-Cara.

Avaliação Diagnóstica

Avaliação das funções egóicas

De acordo com Oliveira e Lima (2000), em relação ao exame do estado mental, pode-se
observar: - Atenção: segundo o SNAP-IV, respondido pela mãe, o paciente obteve 8 pontos
marcados como “bastante” para desatenção, caracterizando mais sinais de desatenção que
o esperado. Nos critérios de déficit de atenção da Escala de Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade – versão para professores foram obtidos 78 pontos, equivalendo a
um percentil de 90, estando acima da expectativa, sugerindo mais problemas que a maioria
das crianças.

- Sensopercepção: sem alterações.

- Consciência: lúcida.
- Orientação: sem orientação espacial.
- Memória: memórias imediata, recente e de longo prazo preservadas.
- Pensamento: segundo as etapas de Piaget, Déborah está na fase de pensamento
operatório concreto.
- Linguagem: na aplicação do TDE, no subteste de escrita, foram observadas algumas
dificuldades como na palavra “rápida” que foi escrita com RR e trocas da letra Ç por SS. No
subteste de leitura, houve dificuldades com as palavras “atlas”, “exausto”, “garagem”,
“durex”, “repugnante”, “atmosfera”, “excepcional”, “ricochetear” e “saguões”.
- Inteligência: dentro da média, uma vez que obteve QI verbal = 107; QI execução = 101
e QI total =105, no Teste WASI.
- Afetividade: eutímica.
- Conduta: nas escalas SNAP-IV e TDAH - versão para professores, não pontuou para
hiperatividade.

Regulação da autoestima

A paciente demonstrou evidências de baixa autoestima, ao apresentar algumas alterações

na conduta, como chorar ao ser solicitado a fazer as atividades pela professora na escola e
pela mãe em casa, ao evitar tarefas intelectuais e não confiar em sua capacidade durante
algumas atividades. Porém, relatou ter diversos amigos na turma, gostar de ir para a aula e
se sentir bem recebida na escola e na relação familiar.

Conclusão e Encaminhamento
Hipótese Diagnóstica

Segundo o CID-10 (OMS, 1993) pode-se identificar o Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) – F.90, do tipo predominantemente desatento. Identificaram-se na
paciente os seguintes comportamentos: frequentemente não presta atenção em detalhes ou
comete erros em tarefas escolares; frequentemente tem dificuldade de manter a atenção
em tarefas e atividades teóricas; frequentemente parece não escutar quando alguém lhe
dirige a palavra diretamente; frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em
tarefas que exijam esforço mental prolongado; frequentemente perde coisas necessárias
para tarefas ou atividades; com frequência é facilmente distraído por estímulos externos;
com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas.
Rohde (2004) afirma que a influência de fatores genéticos e ambientais no
desenvolvimento do TDAH é amplamente aceita na literatura. A contribuição genética é
substancial; assim como ocorre na maioria dos transtornos psiquiátricos. O fator genético
para o TDAH foi comentado pela mãe da paciente, ao dizer que Déborah era “esquecida
igual ao pai”, porém, não há comprovação clínica para o diagnóstico do pai. Numerosos
estudos de famílias já foram realizados com o TDAH, os quais mostraram consistentemente
uma recorrência familial significante para este transtorno; o risco para o TDAH parece ser
de duas a oito vezes maior nos pais das crianças afetadas, do que na população em geral
(ROHDE, 2004).
Ainda segundo Rohde (2004), a procura pela associação entre TDAH e complicações na
gestação ou no parto tem resultado em conclusões divergentes, mas tende a suportar a
ideia de que tais complicações, como toxemia, eclâmpsia, pós-maturidade fetal, duração do
parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer, hemorragia pré-parto, má saúde materna,
predisponham ao transtorno. Segundo relatos, a mãe de Déborah apresentou algumas
hemorragias, o que foi diagnosticado como parto prematuro. Ela nasceu de parto cesárea,
com peso adequado, mas apresentou anóxia.
Alguns estudos sobre dificuldades de aprendizagem decorrentes do TDAH destacam
mudanças no comportamento afetivo e tendência ao desenvolvimento de uma
autopercepção de competência negativa, enquanto outros demonstram a implicação deste
quadro sobre o desenvolvimento de aspectos cognitivos e da motricidade (PAPST e
MARQUES, 2010). Evidências de baixa autoestima puderam ser observadas na paciente.
Ainda segundo Papst e Marques (2010), na maioria das vezes, os problemas de
aprendizagem residem sobre as áreas de percepção, atenção, memória, associação e
fixação de informações. Além disso, crianças que apresentam dificuldades de
aprendizagem em leitura e escrita, na sua maioria, tem a mesma forma de relacionar-se
com as outras áreas trabalhadas no contexto escolar. Segundo relatos da professora,
Déborah mostra dificuldades em relação à concentração, organização espacial e
aprendizagem, além de dificuldades na área da linguagem, pois ainda não lê
completamente, nem escreve com a fluência esperada para a idade.

Encaminhamento

Diante dos dados obtidos no processo de avaliação psicológica, pôde-se perceber que os
sintomas relatados são decorrentes do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade,
do tipo predominantemente desatento. A dificuldade de concentração pode ser responsável
pelos prejuízos na vida escolar da paciente, uma vez que apresenta potencial cognitivo.
Desta forma, sugere-se como terapêutica, atendimento na área de Educação na Clínica
Psicológica do Sistema Único de Saúde, para auxiliar no desenvolvimento das habilidades
escolares e da autoestima. Indicou-se, também, uma avaliação neurológica para possível
tratamento medicamentoso. Na Entrevista de Devolução, foi feita psicoeducação para os
pais, em relação transtorno.

Referências Bibliográficas

OLIVEIRA, José Menna;LIMA, Roberto Pierobom. O exame do estadomental. Pelotas: Ed.

Universitária UFPel, 2000.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre:
Artes Médicas, 1993.
 PAPST, Josiane Medina; MARQUES, Inara. Avaliação do desenvolvimento motor de
crianças com dificuldades de aprendizagem. Revista Brasileira Cineantropom Desempenho
Humano, Londrina, 12 (1): 36-42, 2010.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbcdh/v12n1/a06v12n1.pdf Acesso em: 10 de
dezembro de 2015.
ROHDE, Luis A.; HALPERN,Ricardo. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade:
atualização. Jornal de Pediatria. Porto Alegre, v. 80, no 2, 2004.
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-
75572004000300009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 03 de dezembro de 2015.

Pelotas, 15 de novembro de 2015

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Examinadora Supervisora Responsável