1.1.

Roteiro de Anamnese Infantil

Data da entrevista:______/_______/________ Número de Sessões:__________________________

Responsável:__________________________________________ Parentesco:-
__________________________________
Nome (criança)_________________________________________Idade:____ a ____m D.
Nascimento:____/_____/____
Escolaridade:____________ Escola: ________________________________________( ) Pública ( ) Particular
Solicitante:___________________________________________especialidade_________________________________
_

QUEIXA (Descreva porque procurou ajuda? Quais as principais dificuldades da criança?)

Nível de Independência da criança:
a) evita perigos
b) autonomia
c) pequenas compras

HISTÓRIA/QUEIXA ESCOLAR
Com que idade começou a frequentar a escola:
Quando foi alfabetizado _________________Reprovações:___________Ano/Série___________________
Por que?
Quais as dificuldades na escola (disciplinas, ou comportamento):
Descreva a rotina de estudo (que horas vai à escola, e quando e como estuda em casa):
Atividades realizadas durante o tempo livre:

EXTRUTURA FAMILIAR
Natural:______________________________________Proedente:_____________________________
Quem cuida da criança:
(Descreva quem são as pessoas que residem com a criança. E destaque de há algum história médica importante)

Nome Idade Parentesco Instrução História?

DESENVOLVIMENTO
A criança foi desejada? S N Planejada? S N Houve intercorrência durante a gestação? S N
Qual?

6
Parto: Cesárea ( ) Parto Normal ( ) Uso de fórceps? ( ) Houve intercorrência durante o parto, qual?

Nasceu com quantos meses? Quantos kg? Medindo quanto? Apgar?

Icterícia? S N Recebeu alta junto com a mãe?
Como foi a amamentação:
Quando foi o desmame (quanto tempo amamentou?);

DNPM
balbucio
Fala ( em meses): (...................... ...................)primeiraspalavras( .........................frasescompletas(
Mobilidade: sentar-se sozinho ( ) engatinhar (................... ) levantar-se (..................... ) andar (.......................
.................... )
Esfincter (não precisou mais usar fraudas)
Enurese (faz xixi enquanto dorme ou tem perdas eventuais de urina durante o dia) S N
Quantas vezes na semana?
Qualidade do sono: Agitado S N Sonâmbulo S N Acorda Cansado(a) S N Satisfatório S N Tranquilo S N
Onde dorme
Alimentação (alguma restrição?, respeita horário?, é balanceada?)

COMPORTAMENTO E HUMOR (descreva como é o comportamento de seu filho(a), como ele se relacionada com
adultos e crianças da mesma idade ou mais velhas, se ele brinca em grupo, ou prefere se isolar – é agressivo, muito
quieto, tímido entre outras características que ache pertinente informar) Segue ordens (opositor, desobediente):

Como reage à frustração?

HISTÓRICO MÉDICO (quais problemas médicos já enfrentados pelo seu filho(a) – o que aconteceu, quando e qual o
tratamento)
( ) Meningite ( ) Sarampo ( ) Rubéola ( ) Caxumba ( ) Pneumonia ( ) Crises convulsivas
( ) Infecções otorrinolaringonlógicas
Já fez ou faz tratamento: psiquiátrico S N psicológico S N fonoaudiólogo S N psicopedagogo S N
Quanto tempo fez estes tratamentos?
Medicação: Usa a quanto tempo?
Exames feitos ou solicitados:

7
 1.2. Protocolo de avaliação para crianças pré-escolares (idade <7 anos)

Nome do paciente:

Escolaridade: Idade:
NÚMERO Variânci
EFICIÊNCIA INTELECTUAL QI/Índice a PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
BRUTO

SON-R (QI total)

SON-R QI-EE
SON-R QI-ER
NÚMERO PONDE- PERCENTI
Zscore L CLASSIFICAÇÃO
MEMÓRIA BRUTO RADO
7 FIGURAS T1
7 FIGURAS T2
7 FIGURAS T3
7 FIGURAS Tardia
7 FIGURAS Reconhecimento
7 PALAVRAS T1
7 PALAVRAS T2
7 PALAVRAS T3
7 PALAVRAS Tardia
7 PALAVRAS Reconhecimento
FIG. REY Memória (3 minutos)
Memória (THCP)
Teste de Repetição de Palavras
Dígitos OD (WISC) Qualitativo
Dígitos OI (WISC) Qualitativo
NÚMERO PONDE- PERCENTI
Zscore L CLASSIFICAÇÃO
FUNÇÃO EXECUTIVA BRUTO RADO
mWCST (Wisconsin-categorias)
Fluência Verbal Semântica (animais)
Categorias (SON-R)
Situações (SON-R)
NÚMERO PONDE- PERCENTI
Zscore L CLASSIFICAÇÃO
ATENÇÃO BRUTO RADO
Teste de Trilhas Pré-escolares Parte A
Teste de TRilhas Pré-escolares Parte B
Cancelamento (THCP)
NÚMERO PONDE- PERCENTI
Zscore L CLASSIFICAÇÃO
VISOCONSTRUÇÃO BRUTO RADO
FIG. REY Cópia
Habilidades Percep tomotoras (THCP)
Padrões (SON-R)
Mosaicos (SON-R)

8
 NÚMERO PONDE-
Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
LINGUAGEM BRUTO RADO
Teste de Nomeação Infantil
Nomeação CERAD (quali)
NÚMERO PONDE-
Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
HABILIDADES ACADÊMICAS BRUTO RADO
Pensamento Quantitativo (THCP)
Linguagem (THCP)
Teste de Discriminação Fonológica
Teste de Consicência Fonológica por Produção Oral
Prova de Consciência Sintática
HUMOR E COMPORTAMENTO
TDAH
SNAP-IV
Atenção
Hiperatividade/Impulsividade
Escala para TDAH para professores (Benzic)
Atenção
Hiperatividade/Impulsividade
Aprendizagem
Comportamento Antissocial
AUTISMO
ATA
CARS
Teste de Sally e Anne
DEFICIÊNCIA INTELECTUAL/AUTISMO
Escala de Com. Adaptativo de Vinelad

9
 1.3. Protocolo de avaliação para crianças (idade ≥7 anos) alfabetizadas

Nome do paciente:

Escolaridade: Idade:
NÚMERO
EFICIÊNCIA INTELECTUAL QI/Índice Variância PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
BRUTO
QI
Indice de Compreeesão Verbal
Índice de Organização Perceptual
Índice de Memória Operacional
Índice de Velocidade de Processamento
NÚMERO PONDE-
Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
MEMÓRIA BRUTO RADO
RAVLT T1
RAVLT T2
RAVLT T3
RAVLT T4
RAVLT T5
RAVLT Somatória das Tentativas
RAVLT B
RAVLT T6 (após interferência)
RAVLT T7 (tardia)
RAVLT R (reconhecimento)
FIG. REY Memória (3 minutos)
Vocabulário (WISC)
Informação (WISC)
Dígitos (WISC)
Dígitos OD (WISC)
Dígitos OI (WISC)
SNL (WISC)
NÚMERO PONDE-
Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
FUNÇÃO EXECUTIVA BRUTO RADO
mWCST (Wisconsin-categorias)
Fluência Verbal Fonética (FAS)
Fluência Verbal Semântica (animais)
Semelhanças (WISC)
Conceitos Figurativos (WISC)
Compreensão (WISC)
Raciocínio Matricial (WISC)
Raciocínio com Palavras (WISC)
NÚMERO PONDE-
Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
ATENÇÃO BRUTO RADO
FDT- Leitura
FDT- Contagem

10
FDT- Escolha
FDT- Alternância
FDT- Inibição
FDT- Flexibilidade
Códigos (WISC)
Procurar Símbolos (WISC)
Cancelamento (WISC)
D2 (resultado bruto)
D2 (resultado líquido)
D2 (E%)
D2 (AO)
NÚMERO PONDE-
Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
PERCEPÇÃO BRUTO RADO
Completar Figuras (WISC)
NÚMERO PONDE-
Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
VISOCONSTRUÇÃO BRUTO RADO
FIG. REY Cópia
Cubos (WISC)
NÚMERO PONDE-
Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
LINGUAGEM BRUTO RADO
BNT
Nomeação CERAD (quali)
NÚMERO PONDE-
Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
HABILIDADES ACADÊMICAS BRUTO RADO
Aritmética (WISC)
Prova de Aritmética
PCFO
PED
TCAL
TCLPP
TNI
TRPP
HUMOR E COMPORTAMENTO
CDI
ESI
ESI- Reações Físicas
ESI - Reações Psicológicas
ESI - Reações Psicológicas + depressão
ESI - Reações Psicofiológicas
ESA
ESA - Reações Psicológicas
ESA - Reações Fisiológicas
ESA - Reaçoes Cognitivas
ESA - Reações Interpessoais
TDAH

11
SNAP-IV
Atenção
Hiperatividade/Impulsividade
Escala para TDAH para professores (Benzic)
Atenção
Hiperatividade/Impulsividade
Aprendizagem
Comportamento Antissocial
AUTISMO
ATA
CARS
Teste de Sally e Anne
DEFICIÊNCIA INTELECTUAL/AUTISMO
Escala de Com. Adaptativo de Vinelad
TRANSTORNO DE APRENDIZAGEM
PROLEC
Nome ou som das letras
Igual-Diferente
Decisão Léxica
Leitura de Palavras
Leitura de Pseudopalavras
Leitura de Palavras e Pseudopalavras
Estruturas Gramaticais
Sinais de Pontuação
Compreensão de Textos
Compreensão de Orações
Escala de av. das estratégias de aprendizagem para o EF (EAEA-EF) Estratégias
Metacognitivas
Estratégias Cognitivas
Ausência de Estrategias Metacognitivas

12
 1.4. Protocolo de avaliação para crianças (idade ≥7 anos) não alfabetizadas

Nome do paciente:

Escolaridade: Idade:
NÚMERO
EFICIÊNCIA INTELECTUAL QI/Índice Variância PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
BRUTO

QI
Indice de Compreeesão Verbal
Índice de Organização Perceptual
Índice de Memória Operacional
Índice de Velocidade de Processamento
NÚMERO PONDE-
Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
BRUTO RADO
MEMÓRIA
RAVLT T1
RAVLT T2
RAVLT T3
RAVLT T4
RAVLT T5
RAVLT Somatória das Trilhas
RAVLT B
RAVLT T6 (após interferência)
RAVLT T7 (tardia)
RAVLT R (reconhecimento)
FIG. REY Memória (3 minutos)
Vocabulário (WISC)
Informação (WISC)
Dígitos (WISC)
Dígitos OD (WISC)
Dígitos OI (WISC)
NÚMERO PONDE- Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
BRUTO RADO
FUNÇÃO EXECUTIVA
mWCST (Wisconsin-categorias)
Fluência Verbal Semântica (animais)
Semelhanças (WISC)
Conceitos Figurativos (WISC)
Compreensão (WISC)
Raciocínio Matricial (WISC)
Raciocínio com Palavras (WISC)
NÚMER
PERCENTI
O PONDE-
Zscore L CLASSIFICAÇÃO
ATENÇÃO BRUTO RADO
FDT- Leitura
FDT- Contagem
FDT- Escolha
FDT- Alternância

13
FDT- Inibição
FDT- Flexibilidade
Códigos (WISC)
Procurar Símbolos (WISC)
Cancelamento (WISC)
NÚMER
PERCENTI
O PONDE-
Zscore L CLASSIFICAÇÃO
PERCEPÇÃO BRUTO RADO
Completar Figuras (WISC)
NÚMERO PONDE- Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
VISOCONSTRUÇÃO BRUTO RADO

FIG. REY Cópia

Cubos (WISC)
NÚMERO PONDE- Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
LINGUAGEM BRUTO RADO

BNT
Nomeação CERAD (quali)
NÚMERO PONDE- Zscore PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO
HABILIDADES ACADÊMICAS BRUTO RADO

Aritmética (WISC)
Prova de Aritmética
PCFO
TCAL
TNI
TRPP
HUMOR E COMPORTAMENTO
CDI
ESI
ESI- Reações Físicas
ESI - Reações Psicológicas
ESI - Reações Psicológicas + depressão
ESI - Reações Psicofiológicas
ESA
ESA - Reações Psicológicas
ESA - Reações Fisiológicas
ESA - Reaçoes Cognitivas
ESA - Reações Interpessoais
TDAH
SNAP-IV
Atenção
Hiperatividade/Impulsividade
Escala para TDAH para professores (Benzic)
Atenção
Hiperatividade/Impulsividade
Aprendizagem
Comportamento Antissocial

14
AUTISMO
ATA
CARS
Teste de Sally e Anne
DEFICIÊNCIA INTELECTUAL/AUTISMO
Escala de Com. Adaptativo de Vinelad
TRANSTORNO DE APRENDIZAGEM
PROLEC
Nome ou som das letras
Igual-Diferente
Escala de av. das estratégias de aprendizagem para o EF (EAEA-EF)
Estratégias Metacognitivas
Estratégias Cognitivas
Ausência de Estrategias Metacognitivas