Avaliação Neuropsicológica

01. Identificação do Paciente

Nome: Samuel Anulino de Freitas

Idade: 04 anos
Sexo: Masculino
Data de Nascimento: 26/06/2014
Período da Avaliação: Abril a Maio/2019
Escolaridade: pré- escolat

02. Questões sobre o Encaminhamento

Relatório confeccionado pela Psicóloga Renata Marques Bacelar Portela, CRP

01/9697, após realização de avaliação neuropsicológica.

Tem como objetivo descrever o desempenho do paciente, Samuel Anulino de

Freitas (04 anos), nas diversas provas realizadas, bem como relacionar os resultados
obtidos com possíveis hipóteses diagnósticas. O paciente foi encaminhado pelo
Neuropediatra Dr. Acilino Santos Portela, CRM/DF 24104, ao qual solicitou
investigação da hipótese diagnostica de Transtorno no Desenvolvimento Global
( Transtorno do Espectro Autista)

03. Informações sobre historia do paciente/Anamnese

Paciente tem 04 anos, mora com os pais, mãe está gravida. Segundo nos relata a
mãe na entrevista inicial, que o filho apresenta atraso na fala, que não fica quieto,
agitado, apresenta dificuldade em aceitar e obedecer a regras, reage com gritos e
agressividade quando se sente contrariado, somente fica quieto quando está assistindo
desenhos no celular, prefere os desenhos em inglês, não gosta de algumas cores,
apresenta uma forma própria de interagir com os brinquedos lúdicos, apresenta
dificuldade em fixar o olhar e apresenta baixa expressividade.

Segundo dados da anamnese apresentou atraso no desenvolvimento físico motor

e atraso e dificuldade em algumas áreas do desenvolvimento cognitivo. Atualmente está
sendo acompanhado pelo Neuropediatra

04.Observações comportamentais

Paciente apresentou durante os atendimentos consciente, imaturidade espaço

temporal, instabilidade de humor, paciente não desenvolveu a fala, apresentou
comportamentos inadequados, dificuldade em compreender solicitações e de interação,
inquietação, ansiedade, impulsividade, comportamentos de imaturidade, expressividade
sistemática e dificuldade na sustentação do olhar, comportamento sistemático,
dificuldade em aceitar comando ou solicitações.
Obs: a mãe acompanhou todas as sessões, para auxiliar no processo de interação.

05.Procedimentos de avaliação
Foram realizadas no total, 06 sessões, entre entrevista e aplicação de teste para
avaliação neuropsicológica, sendo que na entrevista inicial esteve presente o paciente e
a mãe e o pai, e nas demais sessões apenas a presença do paciente e da mãe.

Utilizamos os seguintes testes: Wisc IV ( atenção, percepção, compreensão e

funções executivas), Teste do Sino (atenção), Teste de Trilhas para pré-escolares (TT-
PE), Teste de Atenção por Cancelamento (TAC), HTP - House Tree Personal (avaliar
personalidade), Teste do Bender ( viso motor, viso percepção), Teste de Fluência
Semântica Verbal (avaliar Linguagem, atenção sustentada, perseveração), memória
lógica I e II, D2 ( atenção concentrada), WCST (Wisconsin: cognição), Matriz de Raven
(Raciocínio Lógico), Torre de Londres (funções executivas), Torre de Hanoi
( planejamento e soluções de problemas), Teste de Boston (Linguagem), Teste de
Columbia (Avaliação de Maturidade Mental), (Complexo de Rey (memória), RAVLT
(avaliar memória de curto e longo prazo, EFS Escala Fatorial de Socialização ( avaliar
personalidade), Teste de trilhas coloridas ( avaliar compreensão e atenção) e TING –
NV ( Teste de inteligência Geral não verbal).

Também utilizamos alguns Questionários Semi Estruturados utilizados como

Protocolo na Avaliação Comportamental e Cognitiva para confirmação de Hipótese
Diagnóstica de Autismo: Escala de Comportamento Independente (SIB – R : Scales of
Independent Behavior – Revised) e a escala CARS (Childhood Autism Rating Scale)

OBS: O paciente ainda está em fase de desenvolvimento e ainda não foi

alfabetizado. Apresenta desenvolvimento da fala atrasada.

OBS: O paciente não conseguiu realizar os testes solicitado em função da

dificuldade de interação, de compreensão ao que estava sendo solicitado e em função
do comportamento de agitação. (Alguns testes foram readaptados para que o paciente
pudesse realizar e outros foram utilizadas escalas de observação comportamental)

Todos os testes são reconhecidos pelo Conselho Federal de Psicologia, além de

adaptados à população brasileira. Com exceção dos testes Trail Making Test (TMT),
Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey, Teste de Fluência Verbal Fonêmica
(FAS), que são utilizados apenas em Pesquisa Neuropsicológica. Tais exames foram
relevantes por fornecerem dados complementares.

06.Resultados dos Testes

A)Atenção e Concentração: Observou-se neste item que atenção concentrada do

paciente apresentou desempenho inferior , em relação a manter a atenção sustentada,
dificuldade significativa de manter a concentração a um determinado estimulo por
período prolongado, apresenta atenção seletiva. Apresenta dificuldade em dividir o foco
da atenção em mais de um estimulo por um período prolongado. (Dados verificados nos
testes: AC, D2 e TTC- Trilhas Coloridas , FAS e Wisc IV)
B)Funções executivas e coordenação motora:. Percebeu-se que o paciente apresentou
desempenho médio inferior no aspecto das Funções Executivas (planejamento e
organização). Observou-se que o paciente apresenta padrão próprio na execução do que
é planejado e na sua própria organização, apresenta estruturação do processo de
execução de forma sistemática, apresenta imaturidade, sem elaboração, no processo de
resposta. No que se refere a coordenação motora, observou-se que o paciente ainda
apresenta desenvolvimento motor, apresenta imaturidade na estruturação motora e
dificuldade de percepção de lateralidade. (Paciente ainda em desenvolvimento) (Dados
verificados nos testes Wisc IV, Wisconsin , complexo de Rey, TTC Trilhas Coloridas )

C)Fluência Verbal e Semântica: . Entende-se que nos testes de fluência verbal e

semântica o paciente apresentou desempenho inferior, o paciente apresenta atraso no
desenvolvimento, na maturação e estruturação na fluência verbal e semântica, o
paciente ainda não fala e apresenta pouca expressividade verbal, o que apresenta e
reprodução da fala do outro, sem elaboração. (Dados verificados nos testes: Wisc IV
FAS - Fluência Semântica Verbal e FAS - Fluência fonêmica)

D)Percepção, Compreensão e Praxia viso construtiva: Observou-se que nas questão

da percepção, praxia viso construtiva o paciente teve um desempenho inferior,
apresentou dificuldade significativa na estruturação e maturação dessas áreas, não
consegue elaborar e estruturar atividades nessa área. Começa a apresenta sutil
desenvolvimento na viso construção em alguns brinquedos, mais ainda de forma
imatura. Observou-se que no aspecto da compreensão o paciente apresentou
desempenho inferior, pouca maturação e elaboração do processo de compreensão,
principalmente em situações não seletivas e complexas, dificuldade em compreender o
que é solicitado. (Dados verificados nos testes: Wisc IV, Wisconsin, figuras complexas
de Rey e FAS – Fluência Semântica Verbal)

E)Memória e aprendizagem: Observou-se que o paciente apresentou um desempenho

inferior nas avaliações relacionadas a memória de curto prazo e a memória a longo
prazo, apresentou significativas dificuldades na abstração de informação, o paciente
apresentou imaturidade. Na memória de aprendizado, apresentou desempenho inferior,
dificuldade no armazenamento, na evocação de informações, baixa compreensão e
elaboração dessas informações. Apresenta memória autobiográfica imatura. (Dados
verificados nos testes: complexo de Rey e Wisc IV

F)Avaliação dos Aspectos afetivos (Psicológica): Observou-se que o paciente

apresenta humor instável, auto estima preservada, auto percepção baixa, comportamento
sistemático, ansiedade acentuada, dificuldade de interação social (baixa comunicação
não verbal e verbal), baixo contato físico e visual, imaturidade comportamental e
psicoemocional, nenhuma iniciativa (somente em situações de interesse) e autonomia,
apresenta padrão lúdico sistemático, não aceita regras e não gosta de ser contrariado,
reage com agressividade e irritabilidade, apresenta pequena manias. (dados verificados:
SIB – R : Scales of Independent Behavior – Revised) EFS, Wisc IV e HTP - House
Tree Personal)

07.Conclusões

Durante o processo de avaliação neuropsicológica do paciente, levou-se em

consideração: os relatos da entrevista e da anamnese, o histórico clinico, educacional,
psicoemocional e comportamental.
 Observou-se que o paciente apresentou no aspecto atenção (atenção e
concentração), em relação a manter a atenção sustentada, dificuldade significativa de
manter a concentração a um determinado estimulo por período prolongado, apresenta
atenção seletiva. Apresenta dificuldade em dividir o foco da atenção em mais de um
estimulo por um período prolongado.

Verificou-se que na Fluência verbal e semântica, o paciente apresenta atraso no

desenvolvimento, na maturação e estruturação na fluência verbal e semântica, o
paciente ainda não fala e apresenta pouca expressividade verbal, o que apresenta e
reprodução da fala do outro, sem elaboração

Observou-se que no aspecto da memória de curto prazo e a memória a longo

prazo, apresentou significativas dificuldades na abstração de informação, o paciente
apresentou imaturidade. Na memória de aprendizado, apresentou desempenho inferior,
dificuldade no armazenamento, na evocação de informações, baixa compreensão e
elaboração dessas informações. Apresenta memória autobiográfica imatura.

Verificou-se que no aspecto das Funções Executivas o paciente apresenta padrão

próprio na execução do que é planejado e na sua própria organização, apresenta
estruturação do processo de execução de forma sistemática, apresenta imaturidade, sem
elaboração, no processo de resposta. No que se refere a coordenação motora, observou-
se que o paciente ainda apresenta desenvolvimento motor, apresenta imaturidade na
estruturação motora e dificuldade de percepção de lateralidade. (Paciente ainda em
desenvolvimento)

No aspecto perceptivo, viso construtivo apresentou dificuldade significativa na

estruturação e maturação dessas áreas, não consegue elaborar e estruturar atividades
nessa área. Começa a apresenta sutil desenvolvimento na viso construção em alguns
brinquedos, mais ainda de forma imatura para o esperado para idade. Observou-se que
no aspecto da compreensão o paciente apresentou desempenho inferior, pouca
maturação e elaboração do processo de compreensão, principalmente em situações não
seletivas e complexas, dificuldade em compreender o que é solicitado.

Observa-se no que se refere a aspectos comportamentais diferenciados, o

paciente apresenta algumas características especificas, como: dificuldade na
comunicação não verbal e verbal, (ainda não apresenta fala em desenvolvimento ),
inquieto e ansioso, comportamento de irritabilidade, comportamento imaturo e ,
instabilidade de humor, características por temas de interesse, não gosta de ser
contrariado (reage de forma agressiva e com irritabilidade), não gosta de ruídos e
barulhos, não reage bem a situações impostas, a regras ou comandos, apresenta
imaturidade emocional, dificuldade em sustentar o olhar, baixa expressividade e nível
de tolerância, apresenta um comportamento sistemático percebido em algumas
atividades lúdicas.

Segundo dados da avaliação percebe-se que o paciente apresenta déficit

cognitivo significativo que possivelmente estejam proporcionando dificuldades no
desenvolvimento e na maturação do aprendizado, o paciente apresenta imaturidade na
elaboração do desenvolvimento em algumas áreas cognitivas e apresenta desempenho
abaixo do esperado para uma criança com 04 anos. Observou-se que o paciente
apresenta imaturidade cognitiva principalmente nas áreas da atenção, fluência (verbal e
semântica), função executiva e compreensão, que se caracteriza por um
desenvolvimento abaixo do esperado para idade do paciente.

Na avaliação foi realizado o Teste de Maturidade Mental (Columbia), tendo

como resultado a existência de uma Imaturidade cognitiva e comportamental, que
corresponde a idade média de 03 e 04 anos, o que se caracteriza como um leve atraso no
desenvolvimento. No que se refere a autonomia, o paciente apresenta imaturidade com
relação a realização dessas atividades diárias, necessita de acompanhamento e
orientação, o que é esperado para idade em algumas atividades, pois o paciente ainda
está em processo de desenvolvimento e maturação.

Em função do paciente ser uma criança que ainda está com 04 anos, apresenta
dificuldade na fala e ainda não está na fase da alfabetização, no processo de Avaliação
foram realizados somente alguns testes com o objetivo de se avaliar o processo de
Quociente de Inteligência (QI), que ainda é imaturo e que ainda irá se desenvolver, ou
seja ainda não podemos classificar o QI (Classificação de Davis Wechsler - WISC IV)*,
O paciente ainda encontra-se em processo de desenvolvimento e aprendizado.
*Em função da confidencialidade etica, regida pelo Conselho Federal de Psicologia, não será exposto os
resultados numericos referente ao QI do paciente.

Tendo como referência essas questões comportamentais apresentadas pelo

paciente, os dados apresentados na avaliação neuropsicológica, dados da anamnese e da
entrevista, dos questionários específicos (SIB e a escala CARS), o estudo literatura
especializada e as características diagnosticas do DSM V, verifica-se que o paciente
apresenta comportamentos e cognição, característicos de um Transtorno do
Desenvolvimento Global, com características da hipótese diagnostica da Transtorno do
Espectro Autista (moderado).

Ressaltamos que essa avaliação foi realizada num período de maturação do

desenvolvimento do paciente, foram levados em consideração os aspectos pertinentes da
idade apresentada pelo paciente e as dificuldades e imaturidades apresentadas, o que
provavelmente poderá mudar durante o desenvolvimento, em função de ainda está em
maturação do desenvolvimento estamos trabalhando com hipótese diagnostica.

Conclui-se que o paciente sugere segundo os dados avaliativos, está

apresentando, imaturidade cognitiva e comportamentais, dificuldades no processo de
aprendizado, sugere assim de acordo com a literatura, Escala de Comportamento
Independente (SIB – R : Scales of Independent Behavior – Revised) e a escala CARS
(Childhood Autism Rating Scale), o DSM V (Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais 5º Ed.), o CID 10 (Código Internacional de Doenças), apresenta
características da hipótese diagnostica de Imaturidade no Desenvolvimento Cognitivo e
Comportamental , apresenta Transtorno no desenvolvimento da fala, (Transtorno do
Desenvolvimento Global Moderado), e características cognitivas e comportamentais da
hipótese diagnostica Transtorno do Espectro Autista (moderado).

08. Recomendações

Recomenda-se que o paciente faça acompanhamento com Neuropediatra para

tratar e acompanhar o processo de Imaturidade Cognitiva e Comportamental
apresentado pelo paciente.
 Recomenda-se que o paciente realize acompanhamento com a Psicologa com o
objetivo de trabalhar os aspectos psicoemocionais.

Recomenda-se que o paciente realize acompanhamento com Fonoaudióloga e

Psicopedagoga, com o objetivo de trabalhar dificuldades cognitivas apresentadas pelo
paciente.

Recomenda-se que o paciente seja estimulado com atividades multidisciplinares,

com o objetivo de estimular o desenvolvimento cognitivo e comportamental.

Recomenda-se que seja realizado um processo de informação e esclarecimento

para a família sobre os aspectos clínicos e comportamentais relacionados a hipótese
diagnostica apresentada neste laudo.

Recomenda-se que seja feito um acompanhamento educacional, com o objetivo

de observar e ajudar o paciente no seu desenvolvimento escolar para assim acompanhar
e atender as necessidades educacionais apresentadas pelo paciente.

Recomenda-se refazer a avaliação neuropsicológica após 01 ano, para que seja

feito um comparativo do processo cognitivo.

Observações: A avaliação neuropsicológica consiste em um exame complementar, cujos resultados devem

ser interpretados pelo médico responsável pelo caso e devem ser somados dados da anamnese, exames clínicos,
laboratoriais e, sobretudo, a observação do paciente em sua vida diária. Este laudo constitui-se em documento
clínico-legal para descrição do estado neuropsicológico e cognitivo-comportamental da paciente. Haja vista o
dinamismo longitudinal característico do mesmo estabelece-se sua validade por um ano. Posteriormente, sugere-se
reavaliação do caso para possível atualização do mesmo.

Brasília, 27 de Junho de 2019.