FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

GUÍA 05

Evaluación del Sistema Cardiovascular

Autores
· Chang Castillo David Jossue

· Coronel de la Cruz Pablo Lionet

· Díaz Cieza Sucely Milagros

· Santamaria Tantaleán Joaquin Enoc

· Tarrillo Dávila Miguel Ángel

Docente
Dr. Guin Vasquez Ricardo

Línea de Investigación
Ciencias de la vida y cuidado de la salud humana
Pimentel – Perú
2023
 GUIA DE ACTIVIDADES PRÁCTICAS - CURSO SEMIOLOGÍA

PRACTICA N° 05

TÍTULO: SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

1. Introducción.

Existe una relativa pequeña cantidad de síntomas de presentación de la enfermedad

cardiovascular, conocidas como malestar del pecho (angina de pecho, disconfort), dificultad
para respirar (disnea), palpitaciones, mareos y síncope y edema periférico. Además se debe
tener en cuenta que los datos demográficos del paciente aportan elementos útiles muchas veces
fundamentales para la orientación diagnóstica, razón por la cual deben ser puntualizados antes
del análisis sistemático de los síntomas básicos de las enfermedades cardiovasculares.

Sin embargo, hay una gran cantidad de signos físicos, pero todos se interpretan con relativa
facilidad, siempre y cuando se tenga en mente la fisiología y la fisiopatología cardiovascular.
El examen físico del aparato cardiovascular es muy amplio por múltiples razones, entre las que
deben destacarse en primer lugar que los resultados de las exploraciones de otros sistemas
corporales aportan significativamente a las valoraciones del aparato cardiovascular. Por
ejemplo, la auscultación de crepitantes en los pulmones, la palpación de un hígado aumentado
de tamaño y la observación de edema periférico son signos de insuficiencia cardíaca. Otro
factor es la presencia de varios de sus componentes (arterias y venas) en todo el organismo. Y
por último, la ubicación del corazón y los grandes vasos en contacto con la pared anterior del
tórax. La exploración del corazón comprende: inspección, palpación y percusión del tórax y,
después, auscultación cardíaca. La exploración correcta requiere pericia en cada procedimiento
y habilidad para integrar e interpretar los resultados en relación con los episodios cardíacos que
reflejan.

2. Competencias:

Identifica signos y síntomas que apoyen al diagnóstico de las distintas patologías del sistema
cardiovascular.

Analiza los diversos síntomas cardiovasculares.

Realiza de manera correcta el examen físico general y del tórax referente al sistema
cardiovascular.

3. Actividades.

Glosario de términos:

● Dolor torácico: Es cualquier tipo de molestia y/o dolor que se presenta en la zona del
tórax de la persona que entre en el cuello y el abdomen superior. La mayoría de dolores
torácicos están relacionados con ataques cardíacos pero en realidad se pueden dar por
afecciones de cualquiera o la suma de algunos de las estructuras que se encuentran en
 esta zona del cuerpo, como por ejemplo, las costillas, pulmones, corazón, esófago,
tendones, paquetes vasculares, nervios, músculos, etc (1).
● Disnea paroxística nocturna: Es la disnea que se presenta cuando el paciente duerme
por la noche, como respuesta a esto necesita pararse para evitar la dificultad respiratoria
que causa (1).
● Palpitaciones: Son percepciones tácticas y oculares donde parece que el corazón del
paciente late con demasía en fuerza, intensidad y rapidez, tanto así que los llaman
aleteos o golpes cardiacos (1).
● Síncope: Es la descompensación del cuerpo que se manifiesta como un desmayo,
pérdida de conocimiento; suele suceder en paciente hipotensos por la falta de llegada
de sangre y por lo tanto oxígeno al cerebro, causando así este signo (1).
● Edema cardiogénico: El edema pulmonar cardiogénico agudo es la emergencia clínica
donde se da la presencia de líquido intersticial pulmonar que se da sobre todo en
pacientes con enfermedades de corazón/ventrículo izquierdo donde el edema es
causado por la subida de la presión capilar pulmonar producto del aumento de presión
igualmente proporcional de la aurícula izquierda. Sobre todo es un trastorno agudo y se
manifiesta mediante una insuficiencia respiratoria aguda secundaria a una insuficiencia
cardiaca aguda grave (1).
● Ingurgitación yugular: Es una manifestación clínica donde hay una distensión de la
vena yugular secundaria a un aumento de la presión de la aurícula derecha, se logra ver
en los pacientes mediante una buena técnica de inspección del sistema cardiaco (1).
● Reflujo hepatoyugular: Correlacionada a la manifestación clínica anterior, puesto que
es la elevación de la presión venosa yugular cuando se presione por aproximadamente
un minuto el hígado, se expresa mediante la ingurgitación yugular (1).
● Soplo cardiaco: Son sonidos agregados del sistema cardiaco que se expresan en la
técnica de la auscultación. Al no ser sonidos normales del cuerpo son casi siempre
patológicos, pero también los hay funcionales que son comunes en recién nacidos y
niños (1).
● Frémito: El término "frémito" se refiere a una vibración o temblor perceptible al tacto
o a través de la auscultación médica. Se utiliza comúnmente en el ámbito de la medicina
para describir sensaciones o fenómenos relacionados con la vibración o el movimiento
de estructuras internas del cuerpo (1).
● Insuficiencia Cardíaca: La insuficiencia cardíaca es una condición en la cual el
corazón no es capaz de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del
cuerpo (1).
● Shock cardiogénico: El shock cardiogénico es una condición médica grave en la cual
el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del
cuerpo, lo que resulta en una disminución drástica de la presión arterial y un suministro
insuficiente de oxígeno a los órganos vitales (1).
● Síndrome coronario agudo: El síndrome coronario agudo es una condición médica
grave caracterizada por la obstrucción repentina del flujo sanguíneo en las arterias
coronarias, que suministran sangre al corazón. Puede manifestarse como angina
inestable o infarto de miocardio, y requiere atención médica urgente para prevenir
daños en el corazón y posibles complicaciones (1).
● Estenosis valvular: La estenosis valvular es una afección en la cual una válvula del
corazón se estrecha y dificulta el flujo normal de sangre a través de ella. Esto puede
provocar una disminución en el flujo sanguíneo y una serie de síntomas como fatiga,
falta de aliento y debilidad. El tratamiento puede incluir medicamentos o, en casos más
graves, cirugía para reparar o reemplazar la válvula afectada (1).
● Insuficiencia valvular: La insuficiencia valvular es una condición en la cual una o
varias válvulas del corazón no cierran correctamente, lo que permite que la sangre se
filtre hacia atrás en lugar de fluir en una sola dirección. Esto puede resultar en una
disminución del flujo sanguíneo eficiente y causar síntomas como fatiga, dificultad
respiratoria y palpitaciones. El tratamiento puede implicar medicamentos para controlar
los síntomas o, en casos severos, reparación o reemplazo quirúrgico de la válvula
afectada (1).
● Claudicación intermitente: La claudicación intermitente es un síntoma caracterizado
por el dolor o malestar en las piernas durante la actividad física, como caminar, que
desaparece con el reposo. Es causada por una disminución del flujo sanguíneo a las
piernas debido a la obstrucción de las arterias. Generalmente está asociada con la
enfermedad arterial periférica y puede indicar un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular. El tratamiento puede incluir cambios en el estilo de vida, medicamentos
y en casos más graves, procedimientos intervencionistas o cirugía para restaurar el flujo
sanguíneo (1).

Actividades grupales

a. Breve reseña de la metodología del examen físico del aparato cardiovascular a

través de la visualización de videos.

En el siguiente link de vídeo, se puede encontrar el correcto examen físico

cardiovascular: https://www.youtube.com/watch?v=_hws55Yp-Gc

b. Interrogue al paciente (compañero), analizando los síntomas y signos que

motivan la consulta por un problema cardiovascular (simulación).

En los siguientes links de vídeos, se puede encontrar la correcta anamnesis del sistema
cardiovascular: https://www.youtube.com/watch?v=0A9IHglCxXw
https://www.youtube.com/watch?v=cz9DYcs1nSo
https://www.youtube.com/watch?v=IP4DLcbMdhMc

c. Explicación teórica de los ruidos cardíacos normales.

Los ruidos cardíacos normales son los sonidos producidos por el flujo de sangre a través
del corazón durante un ciclo cardíaco normal. El corazón tiene cuatro válvulas
principales: la válvula mitral, la válvula aórtica, la válvula tricúspide y la válvula
pulmonar. Durante cada latido del corazón, estas válvulas se abren y cierran para
permitir que la sangre fluya en la dirección correcta.
 El primer sonido cardíaco se llama "primer ruido" o R1. Es un sonido más fuerte y más
largo, y se produce cuando las válvulas mitral y tricúspide se cierran al comienzo de la
contracción del corazón (sístole). Este sonido marca el inicio de la expulsión de sangre
del corazón hacia las arterias principales.

El segundo sonido cardíaco se llama "segundo ruido" o R2. Es un sonido más agudo y
más corto, y se produce cuando las válvulas aórtica y pulmonar se cierran al final de la
contracción del corazón (diástole). Este sonido marca el final de la expulsión de sangre
y el comienzo del llenado de las cámaras cardíacas para el próximo ciclo.

Estos dos sonidos cardíacos principales, R1 y R2, son los sonidos normales que se
escuchan durante un examen físico con un estetoscopio. En condiciones normales, estos
sonidos son regulares y rítmicos. Sin embargo, en condiciones de embarazo, en
adolescente y niños, el tercer ruido cardíaco “R3”, también es fisiológico, pero en
pacientes que no cumplen con estos requisitos, se debe a ciertas patologías.

El R3 es un sonido suave y de baja frecuencia que ocurre poco después del segundo
sonido cardíaco (R2). A menudo se describe como un sonido similar al galope de un
caballo. Este sonido puede ser detectado por un médico durante un examen físico
utilizando un estetoscopio.

La presencia de un tercer sonido cardíaco puede indicar una disfunción ventricular,

como una insuficiencia cardíaca congestiva o una sobrecarga de volumen en el corazón.
Puede ser un signo de una pared ventricular dilatada y un llenado ventricular anormal.

d. Discriminar los diversos ruidos cardiacos patológicos (audio)

En el siguiente link de vídeo, se pueden encontrar los distintos ruidos cardíacos, tanto
normales como patológicos: https://www.youtube.com/watch?v=HsoBSpYog_U

Preguntas:

¿Cuáles son los signos que puede encontrar en un paciente con shock?

● Piel pálida.
● Piel fría.
● Piel pegajosa.
● Sudoración profusa.
● Labios y uñas morados.
● Inquietud y ansiedad constante.
● Confusión neural.
● Baja de la presión arterial.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas en el síndrome de insuficiencia cardiaca?

● Pulso irregular o de Biot.

● Hepatomegalia.
● Abdomen inflamado con o sin hepatomegalia.
● Inapetencia.
● Desmayos.
● Tos.
● Debilidad y/o fatiga.
● Sensación de querer orinar por las noches.
● Dificultad respiratoria sobre todo con presencia de disnea paroxística nocturna.
● Percepción de palpitaciones cardiacas.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas en el síndrome de taponamiento cardiaco?

● Malestar en decúbito.
● Dolor torácico que empeora la respiración profunda.
● Problemas al momento de la mecánica de la ventilación pulmonar.
● Dolor en cuello.
● Dolor en los hombros.
● Dolor en espalda y/o abdomen.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas en el síndrome de insuficiencia arterial?

El síndrome de insuficiencia arterial, también conocido como enfermedad arterial

periférica, se caracteriza por una disminución del flujo sanguíneo en las extremidades
debido a la obstrucción o estrechamiento de las arterias que las irrigan. Las
manifestaciones clínicas pueden variar dependiendo de la gravedad y ubicación de la
obstrucción, pero generalmente incluyen:

● Claudicación intermitente: dolor o malestar en las piernas durante la actividad física,

como caminar, que desaparece con el reposo.
● Dolor en reposo: en etapas avanzadas de la enfermedad, puede haber dolor persistente
en las extremidades incluso en reposo, especialmente durante la noche.
● Pérdida de pulso: se puede sentir una disminución o ausencia de pulsos en las
extremidades afectadas.
● Cambios en la piel: la piel puede presentar cambios como palidez, decoloración azulada
(cianosis) o enrojecimiento (rubor), y ser fría al tacto.
● Úlceras o heridas que no cicatrizan: debido a la falta de flujo sanguíneo adecuado, las
heridas en las extremidades pueden tener dificultad para cicatrizar y pueden desarrollar
úlceras.
● Debilidad muscular: la falta de riego sanguíneo puede provocar debilidad muscular y
sensación de fatiga en las extremidades afectadas.

En casos graves de insuficiencia arterial, puede haber complicaciones como gangrena,

necrosis tisular y riesgo de amputación. Es importante buscar atención médica si se
experimentan síntomas de insuficiencia arterial para un diagnóstico y tratamiento
adecuados.
 ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas en el síndrome de insuficiencia venosa?

El síndrome de insuficiencia venosa crónica es una condición en la que las venas tienen
dificultades para retornar eficientemente la sangre desde las extremidades al corazón.
Las manifestaciones clínicas pueden variar en cada persona, pero generalmente
incluyen:

● Varices: dilataciones y ensanchamiento de las venas superficiales, especialmente en las

piernas. Pueden ser visibles y palpables, y a menudo tienen un aspecto abultado y
tortuoso.
● Edema: hinchazón de las extremidades, especialmente en los tobillos y pies. El edema
tiende a empeorar durante el día y disminuir durante la noche.
● Sensación de pesadez o cansancio: las piernas pueden sentirse pesadas y cansadas,
especialmente después de períodos prolongados de estar de pie o sentado.
● Dolor o malestar: puede haber dolor en las piernas, generalmente descrito como una
sensación de opresión, calambres o dolor punzante.
● Cambios en la piel: la piel de las piernas puede presentar cambios como sequedad,
picazón, descamación, enrojecimiento o cambios de coloración.
● Úlceras venosas: en etapas avanzadas, pueden formarse úlceras en la piel, generalmente
alrededor de los tobillos. Estas úlceras pueden ser dolorosas y difíciles de sanar.

Mencione las manifestaciones clínicas de las principales patologías valvulares:

estenosis aórtica, insuficiencia aórtica, estenosis mitral, insuficiencia mitral.

Estenosis Aórtica:

La estenosis aórtica es una condición en la cual la válvula aórtica, que regula el flujo de
sangre desde el corazón hacia la arteria principal del cuerpo (aorta), se estrecha y
dificulta el flujo sanguíneo. Las manifestaciones clínicas de la estenosis aórtica pueden
incluir:

● Disnea de esfuerzo: dificultad para respirar que se presenta durante el ejercicio o

actividades físicas, debido a la disminución del flujo sanguíneo y la acumulación de
presión en el corazón y los pulmones.
● Angina de pecho: dolor o molestia en el pecho causado por una falta de suministro
adecuado de sangre y oxígeno al músculo cardíaco. Puede sentirse como una opresión
o presión en el pecho, y puede irradiarse hacia el brazo izquierdo, el cuello o la
mandíbula.
● Síncope: desmayo o pérdida momentánea de conocimiento debido a una disminución
del flujo sanguíneo al cerebro. Esto puede ocurrir durante el esfuerzo físico o en
situaciones de estrés.
● Fatiga y debilidad: sensación de cansancio excesivo y falta de energía debido a la
disminución del flujo sanguíneo y la sobrecarga de trabajo del corazón.
● Palpitaciones: percepción anormal o irregular de los latidos del corazón, que pueden
ser más evidentes debido a la restricción del flujo sanguíneo.
 Insuficiencia Aórtica:

La insuficiencia aórtica, también conocida como regurgitación aórtica, es una condición

en la cual la válvula aórtica del corazón no se cierra adecuadamente, lo que permite que
la sangre fluya de nuevo hacia la cavidad ventricular en lugar de salir hacia la arteria
principal del cuerpo (aorta). Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia aórtica
pueden incluir:

● Disnea de esfuerzo: dificultad para respirar que se presenta durante el ejercicio o

actividades físicas, debido al volumen adicional de sangre que regresa al ventrículo
izquierdo y a la acumulación de presión en los pulmones.
● Palpitaciones: sensación de latidos cardíacos rápidos, fuertes o irregulares, que pueden
ser más evidentes debido al volumen de sangre regurgitante.
● Dolor en el pecho: puede haber dolor o molestia en el pecho, similar a la angina de
pecho, debido a la sobrecarga de volumen y presión en el corazón.
● Fatiga y debilidad: sensación de cansancio excesivo y falta de energía debido a la
disminución del flujo sanguíneo eficiente y al trabajo adicional que realiza el corazón.
● Síncope: desmayo o pérdida momentánea de conocimiento debido a una disminución
del flujo sanguíneo al cerebro, especialmente durante el esfuerzo físico.
● Soplo cardíaco: un médico puede detectar un soplo cardíaco anormal durante un
examen físico, que es un sonido adicional que se escucha cuando la sangre regurgita a
través de la válvula aórtica.

Estenosis Mitral:

Las manifestaciones clínicas de la estenosis mitral pueden variar dependiendo de la

gravedad de la obstrucción del flujo sanguíneo a través de la válvula mitral. Algunos de
los signos y síntomas comunes de la estenosis mitral incluyen:

● Disnea de esfuerzo: dificultad para respirar o sensación de falta de aire que se produce
con la actividad física o el esfuerzo.
● Fatiga y debilidad: sensación de cansancio excesivo y falta de energía debido a la
restricción del flujo sanguíneo y a la disminución de la oxigenación del cuerpo.
● Palpitaciones: sensación de latidos cardíacos rápidos, fuertes o irregulares, que pueden
estar asociados con la restricción del flujo sanguíneo a través de la válvula mitral.
● Tos seca: puede haber tos persistente, especialmente durante la noche o al estar
acostado, debido a la acumulación de líquido en los pulmones debido a la congestión
venosa pulmonar.
● Hemoptisis: expectoración de sangre en forma de esputo o flema, que puede ocurrir
debido a la congestión pulmonar y la ruptura de pequeños vasos sanguíneos en los
pulmones.
● Inflamación de tobillos y pies: puede haber hinchazón en las extremidades inferiores
debido a la acumulación de líquido (edema) causada por la insuficiencia cardíaca
derecha asociada a la estenosis mitral.
 Insuficiencia Mitral:

La insuficiencia mitral, también conocida como regurgitación mitral, es una condición

en la cual la válvula mitral del corazón no se cierra adecuadamente, lo que permite que
la sangre fluya hacia atrás desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda
durante la contracción del corazón. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia
mitral pueden incluir:

● Disnea de esfuerzo: dificultad para respirar que se presenta durante el ejercicio o

actividades físicas, debido al volumen adicional de sangre que regurgita hacia la
aurícula izquierda y a la acumulación de presión en los pulmones.
● Fatiga y debilidad: sensación de cansancio excesivo y falta de energía debido al
volumen de sangre regurgitante y a la disminución del flujo sanguíneo eficiente.
● Palpitaciones: sensación de latidos cardíacos rápidos, fuertes o irregulares, que pueden
ser más evidentes debido al volumen de sangre regurgitante.
● Edema pulmonar agudo: en casos graves de insuficiencia mitral, puede ocurrir una
acumulación repentina de líquido en los pulmones, lo que provoca dificultad
respiratoria intensa, tos con espuma rosa y sensación de ahogo.
● Soplo cardíaco: un médico puede detectar un soplo cardíaco anormal durante un
examen físico, que es un sonido adicional que se escucha cuando la sangre regurgita a
través de la válvula mitral.
● Signos de insuficiencia cardíaca: estos pueden incluir hinchazón en las extremidades
inferiores (edema), aumento de peso repentino, cansancio extremo y dificultad para
respirar, incluso en reposo.

4. Realice el análisis del caso clínico con el formato estándar del curso.

Presentación del Caso Clínico

ECTOSCOPÍA:

• Estado de gravedad aparente: No grave.

• Edad aparente: 65 años

• Signo(s) destacado(s): Ninguno.

ANAMNESIS

FILIACIÓN:

• Nombre: C. L. W.

• Edad: 68 años de edad.

• Sexo: Masculino.

• Raza: Mestiza.

• Estado civil: Soltero.

• Ocupación: Pescador.

• Grado de Instrucción: Primaria incompleta.

• Religión: Católica.

• Lugar de nacimiento: 15/04/1959 – Pimentel.

• Procedencia: Chiclayo.

• Fecha de ingreso por emergencia: 29.06.19 – 16:47 horas.

• Fecha de ingreso a Hospitalización : 04.07.19 – 17:45 horas.

• Tipo de anamnesis: Directa.

• Tipo de información: Confiable.

ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: Dolor torácico
• Tiempo de enfermedad: 50 minutos.
• Síntomas principales: Dolor torácico.
• Forma de inicio: Brusco.
• Curso: Progresivo

DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:

29.06.19 (50 minutos antes de su ingreso) Paciente refiere que en circunstancias en que ingería bebida alcohólica
(whisky con Coca Cola) y estando en relativo reposo (observaba por tv partido de futbol) presenta dolor en hombro
izquierdo de tipo opresivo de leve intensidad, continuo, con irradiación a brazo izquierdo con duración de 15 a 20
segundos que desaparece espontáneamente.

29.06.19 (30 minutos antes de su ingreso) Paciente refiere presentar dolor retroesternal de tipo opresivo, de
duración aprox. 8 a 10 segundos, de leve intensidad (2-3/10 EVA), sin irradiación, no dándole importancia.

29.06.19 (10 minutos antes de su ingreso) Paciente refiere presentar nuevamente dolor en hombro izquierdo de
tipo opresivo con irradiación a codo ipsilateral y a región retroesternal, de intensidad 10/10 EVA, continuo, de
duración de 10 minutos, sin otras sintomatología asociada, motivo por el cual acude a este nosocomio.

A su ingreso al hospital y estando en reposo (en camilla) persiste dolor torácico con las mismas características
antes mencionadas y se agrega frialdad y sudoración en espalda y cabeza. Niega palpitaciones, niega dificultad
para respirar, niega náuseas/vómitos, niega fiebre.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• APETITO: Conservado.
• SED: Conservada.
• ORINA: Conservada en volumen y frecuencia.
• HECES: Deposiciones conservadas, de características normales
• SUEÑO: Conservado concilia y mantiene el sueño con normalidad.
• VARIACIÓN PONDERAL: No refiere.

ANTECEDENTES PERSONALES

NO PATOLÓGICOS:

Nacido de parto eutócico.

Esquema de vacunación: No refiere.

Desarrollo físico y psicomotriz sin alteraciones.

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:

Hogar y familia: vive solo

Condiciones de vivienda: Material de adobe, cuenta con los servicios básicos: luz, agua y desagüe.

Situación económica: Ingresos de 200 soles mensuales, aproximadamente.

HÁBITOS Y COSTUMBRES:

Hábitos alimenticios: Alimentación rica en carbohidratos, no restricción de alimentos.

Adicciones: Alcohol: desde 24 años hasta la actualidad, ocasional. Tabaco: desde los 17 años hasta la actualidad
3 a 4 cigarrillos por día. Drogas ilegales: Niega.

Viajes: Niega

PATOLÓGICOS:

Enfermedades anteriores:

- 2017: Diagnóstico de “Angina de pecho” en 2 oportunidades en el Hospital Regional Lambayeque.

Comorbilidades:
- 2017: diagnóstico de Hipertensión Arterial en Centro de Salud José Olaya, en tratamiento con Losartán 50mg
01 Tableta cada 24 horas desde hace 6 meses en forma irregular.

Intervenciones quirúrgicas: Niega

Alergias y RAMs: Niega

Trasfusiones: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: fallecida a los 79 años de causa desconocida

Padre: fallecido a los 52 años de enfermedad coronaria, fumador

Hermanos (9): 3 hermanos con diagnóstico de HTA con tratamiento irregular.

Hijos: ninguno

Tíos (10): - 2 hermanos de padre fallecidos de “infarto de miocardio”

- Hermano de padre fallecido de enfermedad cerebrovascular

Abuelos: - Abuelo fallecido de enfermedad cerebrovascular

EXAMEN FÍSICO

EMERGENCIA (29/06/2019)

TA: 140/90 mmHg FC: 100 latidos por minuto FR: 22 respiraciones por minuto

Temperatura: 37.0 °C SO2: 98% FiO2: 0.21

Examen general:

Piel: Palidez (+/+++), normotérmica, llenado capilar < 2´´

Cara: Ojos simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas, Fosas nasales permeables.

Tórax: simétrico, móvil, no tirajes

Ap. Respiratorio: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, no rales.

Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

SNC: Agitado, despierto, orientado en tiempo espacio y persona, obedece órdenes.

HOSPITALIZACIÓN (04/07/2019)

EXAMEN GENERAL

SIGNOS VITALES:

TA: 120/80 mmHg Pulso: 63 latidos por minuto. FR: 20 respiraciones por minuto

Temperatura: 36,8ºC. Sat. O2: 96% (FiO2: 0.32)

Apreciación general: Paciente varón, despierto, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general, regular
estado de nutrición y regular estado de hidratación, ventilando espontáneamente sin suplementario de oxígeno,
con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo;

Piel y anexos: Normotérmica, palidez +/+++, tibia, llenado capilar < 2 seg. Uñas: Uñas de manos y pies sin
alteraciones. Sistema piloso: El cabello grueso de color entrecano, de adecuada distribución para la edad, de
adecuada implantación.

Tejido celular subcutáneo: No edemas.

Sistema linfático: No adenopatías superficiales palpables.

REGIONAL:

CABEZA: Cráneo: Simétrico, normocéfalo, no lesiones, no tumoraciones

• Ojos: simétricos, no lesiones, no tumoraciones, pupilas circulares, isocóricas, reactivas ante la luz.
Conjuntivas: pálidas +/+++
• Nariz: Simétrica, fosas nasales permeables, no secreciones, no signos de flogosis.
• Oídos: CAE permeable, no secreciones, no signos de flogosis
• Boca: Mucosas orales húmedas, arcadas dentarias completas.
• Faringe: No congestiva, no eritematosa, no placas ni hipertrofia amigdalina

CUELLO: Simétrico, cilíndrico, móvil, no se palpan masas, no adenomegalias, no ingurgitación yugular.

Tiroides no palpable.

APARATO RESPIRATORIO:
• Inspección: Tórax simétrico, móvil, no masas, no tiraje subcostal. FR: 20 respiraciones por minuto,
ritmo y amplitud conservada.
• Palpación: Amplexación conservada, vibraciones vocales conservadas en ambos hemitórax
• Percusión: sonoridad conservada en ambos hemitórax.
• Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, no rales.
APARATO CARDIOVASCULAR:
• Inspección: no se evidencia choque de punta, no se evidencia ingurgitación yugular
• Palpación: No se palpa choque de punta.
• Percusión: Matidez cardíaca conservada.
• Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono. No soplos. No frotes.
• Pulsos periféricos Presentes palpables, sincrónicos.

ABDOMEN:
• Inspección: Plano, no se evidencian lesiones, no tumoraciones, no circulación colateral al examen.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, de 8 – 15 x’, tono conservado.
• Percusión: sonoridad conservada. Matidez hepática aprox 12 cm.
• Palpación: Blando, depresible, no hay dolor a la palpación. No se palpa masas ni visceromegalia.

GENITOURINARIO:
• Inspección: Genitales externos y región perineal sin lesiones aparentes.
• Palpación: Puntos renoureterales superior y medio bilaterales negativos. Tacto rectal: Diferido por
voluntad del paciente.
• Percusión: Puño percusión lumbar negativos.

NEUROLÓGICO:
• Conciencia: Paciente despierto, responde al llamado y obedece órdenes simples. Orientado en tiempo,
espacio y persona.
• Funciones Nerviosas Superiores: Atención, Lenguaje no alterado. Memoria a corto plazo conservado, a
largo plazo conservado.
• Pares craneales: Sin alteraciones.
• Función Motora: Fuerza y tono muscular conservado. Reflejos osteotendinosos conservados. Reflejos
patológicos ausentes. No se evidencian movimientos involuntarios.
• Función sensitiva: Superficial y profunda conservadas. Táctil y térmica conservadas.
• Signos meníngeos: Rigidez de nuca (-), Kerning (-), Brudzinsky (-).

MUSCULOESQUELÉTICO
• Inspección: No deformidades articulares, no signos de flogosis locales.
• Palpación: No dolor a la palpación articular.

5. EVIDENCIA DE CONTENIDO 2 [EC2]

DISCUSIÓN DE CASO CLINICO SISTEMA CARDIOVASCULAR - INFORME

Desarrollo y análisis de caso clínico

El presente caso clínico describe a un paciente de 68 años de edad, sexo masculino, ocupación
de pescador y procedente de Chiclayo. El motivo de consulta es dolor torácico de inicio brusco
y progresivo. El paciente experimentó episodios previos de dolor en el hombro izquierdo de
tipo opresivo con irradiación al brazo izquierdo, seguido de dolor retroesternal de leve
intensidad. Sin embargo, en el momento del ingreso al hospital, el paciente presenta dolor
torácico continuo de intensidad moderada, irradiado al hombro izquierdo, codo ipsilateral y
región retroesternal. Además del dolor, el paciente también presenta frialdad y sudoración en
la espalda y cabeza. Niega otros síntomas como palpitaciones, dificultad para respirar,
náuseas/vómitos y fiebre.

En cuanto a los antecedentes personales, el paciente tiene un diagnóstico previo de "Angina de

pecho" e hipertensión arterial, aunque el tratamiento para la hipertensión ha sido irregular. No
se reportan otras enfermedades anteriores, intervenciones quirúrgicas, alergias o transfusiones.
En los antecedentes familiares, se menciona el fallecimiento del padre a los 52 años debido a
enfermedad coronaria y de algunos hermanos con diagnóstico de hipertensión arterial.

En el examen físico realizado en el servicio de emergencia, se observa palidez en la piel,

llenado capilar lento y signos vitales como presión arterial elevada, frecuencia cardíaca elevada
y frecuencia respiratoria ligeramente aumentada. El paciente se encuentra agitado pero
orientado en tiempo, espacio y persona. En el examen físico realizado durante la
hospitalización, se observa palidez en la piel, regular estado de nutrición e hidratación, y no se
encuentran edemas ni alteraciones en los sistemas evaluados.

Problemas fisiopatologicos:

a. Enfermedad coronaria: El paciente tiene antecedentes de angina de pecho y un padre

fallecido debido a enfermedad coronaria. El dolor torácico continuo de intensidad
moderada, irradiado al hombro izquierdo, codo ipsilateral y región retroesternal, sugiere
una posible obstrucción en las arterias coronarias, lo que podría indicar un evento
isquémico agudo, como un síndrome coronario agudo o un infarto de miocardio.
b. Isquemia miocárdica: El dolor torácico, en combinación con los síntomas de frialdad
y sudoración en la espalda y cabeza, sugiere una posible falta de flujo sanguíneo
adecuado al músculo cardíaco. Esto podría deberse a una obstrucción parcial o completa
en las arterias coronarias que suministran sangre al corazón, lo cual resulta en isquemia
miocárdica.
 c. Hipertensión arterial: El paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial y un
tratamiento irregular para esta condición. La presión arterial elevada en el examen físico
puede ser un factor de riesgo contribuyente para la enfermedad coronaria y puede
agravar el cuadro isquémico.
d. Deterioro de la perfusión tisular: La palidez en la piel, el llenado capilar lento y la
agitación pueden indicar una disminución en la perfusión sanguínea a los tejidos
periféricos, incluyendo la piel. Esto puede ser el resultado de la disminución del flujo
sanguíneo debido a la obstrucción de las arterias coronarias y la consiguiente reducción
del suministro de oxígeno a los tejidos.

Probable diagnóstico:

Síndrome coronario agudo (SCA): El paciente, un hombre de 68 años de edad, tiene un

episodio de dolor torácico que comenzó bruscamente hace aproximadamente 50 minutos.
Después vemos que tiene un dolor de tipo opresivo, localizado inicialmente en el hombro
izquierdo, con irradiación al brazo izquierdo y región retroesternal. El episodio inicial duró
alrededor de 15 a 20 segundos y desapareció de manera espontánea. Después de 30 minutos,
experimentó otro episodio de dolor retroesternal opresivo de corta duración. Diez minutos antes
de su ingreso al hospital, presentó un episodio más intenso de dolor en el hombro izquierdo
con irradiación al codo ipsilateral y región retroesternal, que duró aproximadamente 10
minutos. Durante este episodio, el paciente también experimentó frialdad y sudoración en la
espalda y cabeza. En el examen físico de emergencia revela una piel pálida, llenado capilar
lento, signos vitales ligeramente elevados y dolor torácico agitado pero orientado en espacio y
tiempo. En la hospitalización muestra un paciente despierto y orientado, con piel pálida y
llenado capilar lento. Dentro de sus antecedentes familiares su padre falleció por enfermedad
coronaria, hermanos con diagnóstico de hipertensión arterial.

Entonces dado que el paciente tiene antecedentes de "Angina de pecho" y de hipertensión

arterial, existe una sospecha mayor de síndrome coronario agudo. Sin embargo, se requieren
pruebas adicionales, como ECG, análisis de enzimas cardíacas, estudios de imagen y
evaluación cardiológica detallada, para confirmar el diagnóstico y determinar el tratamiento
adecuado.
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Dorland P. Diccionario Médico. 31a ed. Camps P, Moreno J, Peraza M, editores.

Aravaca; 2017. 872 p.