INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO SOL NASCENTE

= ISPSN =
Curso de licenciatura em Cardiopneumologia

Seminário em Cardiopneumologia II
4º Ano

GRUPO Nº 3

TEMA: Shock
INTEGRANTES DO GRUPO
1- Helena de Oliveira
2- Jorge Chilulo Bulica
3- Florença Canganjo
4- Eduina Gaspar
5- Guinaldete Tulinomwene
CONCEITO
O shock é uma insuficiência circulatória aguda e progressiva,
potencialmente reversível, que condiciona uma hipóxia dos tecidos, o
que provoca um metabolísmo anaeróbio com produção de acidose
láctica, dano e morte celular.
 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
1. Shock hipovolémico:
a) Por perdidas externas:
- Sangue: Hemorragias;
- Plasma: Queimaduras e lesões exudativas;
- Água:
• Via intestinal: Vômitos e diarreia;
• Via renal: Cetoacidoses, coma hiperosmolar não cetósico, diabetes
insípido e uso excessivo de diuréticos.
CONT.
b) Por secuestro interno (terceiro espaço):
- Fracturas;
- Ascite;
- Oclusão intestinal;
- Hemotórax;
- Hemoperitoneo.
2. Shock Cardiogénico
a) Miopático (Função sistólica diminuida):
- Infarto agudo do miocárdio;
- Miocardiopatia dilatada;
- Depressão miocárdica em shock séptico.

b) Mecânico:
- Estenose e insuficiência mitral;
- Trombo ou mixoma auricular;
- Defeitos do sépto interventricular;
- Obstrução da saída da ejecção ventricular (estenose aórtica, estenose
subaórtica hipertrófica idiopática, hipertrofia septal assimétrica).

c) Arritmias.
 3. Shock obstrutivo extracardíaco
- Tamponamento cardíaco;
- Pericardite constritiva;
- Embolísmo pulmonar (massivo);
- Hipertensão pulmonar grave;
- Coartação ou dissecação aórtica;
- Pneumotórax a tensión, asma bronquial, ventilação mecânica com
pressão excessiva e tumores comprensivos da cava.
 4. Shock distributivo

a) Perdida do tono em vasos de resistência:

- Shock séptico;
- Anafilaxia;
- Neurógeno: Lesões encefálicas e medulares, anestesia raquídea;
- Falha endócrina: Enfermidade de Addison, mixedema.
- Tóxico: Barbitúricos, fenotiazinas, nitroprussiato e bretílio;
- Traumático.

b) Perda do tono em vasos de capacitância:

- Shock da pancreatite.
FISIOPATOLOGIA
Pode considerar-se que o coração funciona como uma bomba única em
um ciecuíto fechado e produto da sua contractilidade, esvazia seu
conteudo em um circuito de altas pressões, que é o sistema arterial
(sector de resitência). Estas altas pressões são reguladas pela resitência
periférica ou resistência vascular sistêmica (RVS), devido ao estado
contractil das arteríolas, que determina o fluxo sanguíneo em um
âmbito capilar; este fluxo passa depois a um circuíto de baixas pressões
e alta adaptabilidade (sector de capacitância), que é o sector venoso.
Shock hipovolémico
As perdas líquidas extremas ou por secuestro interno provocam
redução do volume sanguíneo circulante, o que ocasiona diminuição do
retorno venoso, que por sua vez provoca caída da pressão venosa
central (PVC) e da pressão do enclavamento da artéria pulmonar
(PEAP), assim como do gasto cardíaco, o que explica as manifestações
hipotensão arterial e de diureses escassas por hipoperfusão renal. O
organísmo responde com uma casoconstrição adrenérgica, que ao
produzir um aumento da RVS, compromete ainda mais a perfusão dos
tecidos e leva a hipóxia, a acidose metabólica e ao dano celular.
Os sinais clínicos são os da hipoperfusão (pele fria e oligúria) e os da
acção adrenérgica (piloerecção e palidez).
Shock cardíaco (cardiogénico)
Se define como um estado de hipoperfusão dos tecidos, consecutivo a
uma diminuição do gasto cardíaco por falha da contractilidade do
músculo cardíaco, devidos a defeitos mecânicos ou arritmias. Esta caída
do gasto cadíaco é a causa da hipotensão arterial e hipoprfusão renal e
celular, do aumento da RVS por via adrenérgica e também do
incremento da pressão intraventricular no final da diástole do
ventriculo esquerdo por seu vazamento incompleto, o que eleva
retrogradamente as pressões da aurícula esquerda, o capilar pulmonar
e a aurícula direita (PEAP e PVC aumentadas).
CONT.
O diagnóstico do shock cardiogénico se aceita quando ocorrem os seguintes
elementos:
1. Presença de uma enfermidade que diminua a contractilidade miocárdica;
2. Manifestações clínicas de shock com uma pressão arterial sistólica menor
que 90 mmHg ou redução maior que 30 mmHg em seus valores iniciais;
3. Manifestações de hipoperfusão celular e diureses menor que 0,5 mL/kg/h;
4. Persistencia do quadro clínico depois de corrigir as causas extracardíacas
(dor, hipóxia, acidoses, hipovolemia, uso inaquado de medicamentos
como os betabloqueadores) e obstrutivas extracardíacas (pericardites
constritivas e tamponamento cardíaco).
Shock obstructivo extracardíaco
Neste, a caída do gasto cardíaco se deve ao llenado diastólico
ventricular incompleto (pericardite constritiva e tamponamento
cardíaco), a diminuição do gasto cardíaco direito do coração que
impede que chegue um volume de sangue adequado ao esquerdo
(embolísmo pulmonar massivo, hipertensão pulmonar grave), ou a
dificuldade do vazamento do ventriculo esquerdo (coartação da aórta),
que geram uma fisiopatologia similar a do gasto cardíaco,
anteriormente descrita.
Shock distributivo
Se gera quase sempre por um bloqueio simpático que produz um
estado de vasodilatação extrema arterial, venosa ou de ambas, com
diminuição da RVS, o que ocasiona um atrapamento do líquido no
fígado e na rede esplácnica. Isto provoca insuficiênte retorno venoso
(PVC e PEAP diminuídas), que reduz o gasto cardíaco, a T.A e a diurese
e responde pouco a administração massiva de líquidos. Constitui uma
das indicações dos medicamentos alfa-adrenérgicos com o objectivo de
restituir o tono vascular perdido.
Shock séptico
É o resultado final de um processo originado por qualquer agente
(vírus, bactérias, parasitas, fingos e rickettsias), em um foco único ou
múltiplo, em que por meio da passagem de toxinas na corrente
sanguínea, se afectam todos os sistemas orgânicos.
Sua fisiopatologia é igual que as da sépse, em que o shock séptico é o
gráu extremo de um processo único.
 CONT.
O shock séptico pode ser conceituado metabolicamente como um estado
de hipóxia celular, provocado por uma perfusão hística inadequada ou por
um defeito na utilização do oxigénio em um âmbito celular durante uma
sépse, pelo que as suas manifestações não se relacionam de maneira
exclusiva com a hipoperfusão hística, se não também com a incapacidade
de utilizar com eficiência os sustratos metabólicos existentes.
QUADRO CLÍNICO

O shock pode apresentar manifestações clínicas diversas e predominam

determinados sintomas segundo a sua causa. Apesar disso, existem
manifestações cliínicas que são comuns a todos shocks.
1- Intranquilidade;
2- O paciente apresenta-se normotenso ou hipertenso;
3- Depressão física e mental;
4- Hipotensão arterial ao avançar o processo;
5- Pele pálida, fria e pegajosa;
6- Pode haver cianose e hipotermia.
CONT.
O pulso é rápido e debil, e a respiração é variável de acordo o factor
etiológico. Excepto no shock cardíaco, onde existem poucas
manifestações e apenas observam-se:
1. Veias colapsadas e pressão arterial que descente de forma
progressiva;
2. Oligúria que chega à anúria em shock grave;
3. Polipneia;
4. Extremidades secas.
EXAMES COMPLEMENTARES
- Hemograma, grupo sanguíneo e Rh: São necessários para determinar o
tipo de líquido que deve ser administrado;
- Hemogasometria arterial: Indispensável para determinar o estado
ácido-básico e para corrigir a acidose;
- Coagulograma: Muitas vezes alterado em shocks sépticos por CID,
fibrinólises ou anticorpos circulantes;
- Hemocultivo: Deve indicar-se em todos os shocks de causa não
precisada e no séptico;
- Electrocardiograma e Ecocardiograma: Têm utilidade em shock cardíaco;
- Radiografia símples de tórax: Permite estabelecer diagnósticos
etiológicos, demostrar complicações pulmonares e demostração da
posição dos cateteres venosos centrais.
PADRÕES HEMODINÂMICOS DO
SHOCK
Tipo de shock Patogenia PVC PMAP PEAP PAM IC RVS
Hipovolémico - Baixa Baixa Baixa Baixa Baixo Alta
Cardiogénico IMA Alta Alta Alta Baixa Baixa Alta

Obstrutivo TEP Alta Alta N/B Baixa Baixa Alta

extracardíaco
Tamponamento Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Alta

Anafilaxia Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa

Distributivo
Sépsis N/B N/A Baixa Baixa Baixa Baixa

Legenda: PVC: Pressão venosa central; PMAP: Pressão média da artéria pulmonar; PEAP: Pressão
de enclavamento da artéria pulmonar; PAM: Pressão arterial média; IC: Índice cardíaco (gasto
cardíaco em L/min)/(superficie corporal em m²); RVS: Resistência vascular sitêmica; N/A: Normal ou
alta; N/B: Normal ou baixa.
TRATAMENTO
As medidas gerais que se podem aplicar em todos os shocks são as
seguintes:
1. Permeabilizar as vias aéreas;
2. Manter o paciente em decúbito supino e posição horizontal para
garantir a perfusão cerebral e abriga-lo para evitar a perda de calor;
3. Manter uma sonda nasogástrica de tipo Levine (aberta) no estômago e
não administrar por ela alimentos nem medicamentos. Realizar a
profilaxia da broncoaspiração;
4. Realizar a abordagem venosa profunda para a vigilância hemodinâmica,
a obtenção de amostras sanguíneas e administração de medicamentos;
5- Administrar oxigénio húmido para aumentar sua disponibilidade no sangue
e avaliar mediante oxímetro de pulso as variações da oxigenação arterial;
6- Manter um catéter vesical e medir a diurese horária (normal 1-1,5 mL/kg
de peso/h);
7- Não administrar medicamentos por via oral ou intramuscular;
8- Investigar a causa do shock por meio dos antecedentes do enfermo, o
exame físico e os exames complementares;
9- Alcalinizantes;
10- Cuidados pulmonares;
11- Diuréticos.
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Resulta fundamental identificar sua causa e aumentar o retorno venoso
ao coração por meio de:
- Cristaloides:
* Solução salina (Cloreto de sódio a 0,9%);
• Solução salina hipertónica (Cloreto de sódio a 3-7,5%);
• Solução Dextro-Ringer;
• Solução glicofisiológica.
- Coloides sintéticos:
• Dextranes: 40 (Peso molecular de 40 000 Da) a 10% frasco de 500 mL e 70
(Peso molecular de 70 000 Da) a 6%, frasco de 400 mL;
• Gelatinas;
• Almidones hidroxietilados (hidroxietil –starch);
• Fluosal DA: 20%.

- Produtos do plasma:
• Albumina humana a 10 e 20 %;
• Plasma humano.

- Hemoderivados: Sangue total ou glóbulos.

Soluções cristaloides: As que melhor soluções oferecem são Solução de
Ringer Latato e salina fisiológica a 0,9%.

Soluções coloides: Os mais utiizados são os dextranos que se administram a

razão de 1 000 – 1 500 mL em 24h.

Sangue: Nunca deve usar-se com objectivo de restituir com ela o volume total
perdido. Resulta útil combina-la com soluções hidroeletrolíticas e coloidais de
forma total, que constitua um terço do volume total que se deva administrar.
Estas medidas so resultam eficazes quando se se elimina a causa
desencadeante por meios cirúrgicos ou tratamento adequado da
enfermidade causal.
SHOCK CARDIOGÉNICO
De acordo com a sua causa se requerem medidas específicas. Entre os
medicamentos vasoactivos que se podem utilizar neste tipo de shock,
se encontram:
1. Vasodilatadores: Nitroglicerina (1-3 ug/kg/min) e Nitroprussiato de
sódio (0,8-8,0 ug/kg/min). Ambos se administram em venocclise.
2. Adrenérgicos:
-Isoproterenol;
-Dobutamina;
-Dopamina;
DOSES E EFEITOS DAS DROGAS
ADRENÉRGICAS
Drogas Doses intravenosas (ug/kg/min) Efeitos
Adrenalina 0,005-0,02 β
Epinefrina > 0,02 α+β

0,03 β

Noradrenalina (Levophed)
0,03-0,08 α+β

> 0, 08 α
0,5-2 Dopa
> 2-5 α + Dopa
Dopamina (Dopamín) > 5-10 β

> 10-20 α

Dobutamina (Dobutrex) 2,5-10 β

SHOCK SÉPTICO
Se recalcam alguns aspectos que são vitais diante de um paciente em
estado de shock:
- O mais importante neste este tipo de shock e a eliminação do foco
séptico;
- A administração de antibióticos resulta uma medida complementária
à eliminação do foco séptico;
- Entre as primeiras medidas que se devem realizar inclui-se o apoio
vital de órgãos, que deve iniciar-se com suporte de volume.
Quando há hipotensão por sépse e no shock séptico, a reposição de volume mediante
dextro-Ringer ou solução salina fisiológica de 0,9% (golpe de água a 400 mL/m² em 20-30
min), assim como de coloides, ajuda a restituir os padrões hemodinâmicos e da
oxigenação normalizando a pré-carga (PVC, PEAP).
Em pacientes anémicos e hipóxicos resulta conveniente administrar globulos até alcançar
valores de hemoglobina de 100 g/L.
Se apesar da reposição de volume (PEAP >15 mmHg, PVC > 10 cmH2O), o paciente se
mantem hipotenso (tensão arterial média [TAM] < 60 mmHg, ou tensão arterial sistólica <
90 mmHg) é conveniente começar o tratamento com vasosupressores.

TRATAMENTO VASOPRESSOR DO SHOCK SÉPTICO

Gasto cardíaco:
Se fôr normal alto, então teremos: Dopamina a doses baixas → Dopamina a doses altas
→ Norepinefrina + dopamina a doses baixas → Epinefrina.

Se fôr diminuído, teremos: Dobutamina ou epinefrina + dopamina ou dobutamina +

norepinefrina.
MEDICAMENTOS E DOSES PARA O
SHOCK SÉPTICO
- Dopamina (2-4 ug/kg/min), que se incrementa de forma progressiva
até alcançar o objectivo terapêutico, que é uma PAM de 60 mmHg ou
uma tensão arterial sistólica de 90 mmHg. Se se chegar a doses
máximas de dopamina (20ug/kg/min) e não se atingir o objectivo
terapêutico, se continuará de acordo ao algorítimo mostrado. Se o
uso destes medicamentos desencadear uma arritmia, então se
administrará Fenilefrina (20-200 ug/kg/min);
- Naloxona ( Bolo de 30 ug/kg e logo infusão contínua de 30 ug/kg/h),
em casos de pacientes com shock séptico com disfunção cardíaca ou
índice cardíaco diminuído.
SHOCK DISTRIBUTIVO
Além do séptico, o shock mais representativo é o anafiláctico. Apenas
faremos referência a sua terapêutica. Esta entidade constutui uma
emergência médica, como consequência de uma reacção de
hipersensibilidade tipo I, que necessita de um reconhecimento
imediato e consequente tratamento para evitar a morte por obstrução
respiratória, falha circulatória ou por ambas.
FÁRMACOS PARA O SHOCK
DISTRIBUTIVO
1- Epinefrina acuosa a 1:1 000 em doses de 0,2 – 0,5 mL (0,2-0,5 mg), por via
subcutânea ou intramuscular, que pode repetir-se a cada 20 ou 30 min. Em
casos de shock ou paro cardíaco se administra intracardiacamente a ( 1: 10
000);
2- Administração rápida de volumes de (solução salina, dextro-Ringer, plasma,
coloides ou expansores plasmáticos) para repor as perdas intravasculares aos
tecidos;
3- Outros medicamentos vasopressores (Dopamina, dobutamina, fenilefrina,
norepinefrina), podem necessitar-se quando o doente faz-se refratário a
epinefrina (Levophed ou norepinefrina bitartrate: uma ampola em 500 mL de
desxtrosa a 5 % ou a 0,08 ug/kg/min; aumentar a dose até obter a resposta
necessária);
CONT.
4- Pode haver obstrução da via aérea provocada por edema laríngeo,
hipolaríngeo ou broncoespasmo. Primeiramente, se trata com
entubação endotraqueal ou traqueostomia de urgência junto a
administração de oxigénio. O broncoespasmo responde habitualmente
com a administração de epinefrina e terbutalina.
A inalação de medicamentos β2 – selectivos (salbutamol, terbutalina) e
administração intravenosa de teofilinas, ajudam a resolver o
broncoespasmo;
Muchas Gracias