CHOQUE

CARDIOGÊNICO

PROFª MSC.
LÊDA SOBRAL
INTRODUÇÃO

 O que é choque?
 Francês choc: parada

Síndrome caracterizada por insuficiência circulatória aguda com

má distribuição generalizada do fluxo sanguíneo, que implica
falência de oferta e/ou utilização do oxigênio nos tecidos, o que
leva à *disóxia tissular.
*DISÓXIA

 Inadequada oxigenação tecidual, com níveis de oxigênio

são tão baixos que a respiração mitocondrial não pode se
manter.
INTRODUÇÃO

• Hipoperfusão tecidual pode estar presente na ausência

de hipotensão.
• Choque seria a associação de hipotensão com
anormalidades relacionadas a hipoperfusão tecidual.
• É um sintoma e sua causa base deve ser identificada e
tratada
INTRODUÇÃO
Danos teciduais Hipóxia

Baixa oferta de nutrientes

Ativação de mecanismos agressores

Reduzida depuração de substâncias tóxicas
Maior afluxo de substâncias nocivas aos tecidos
 INTRODUÇÃO

Para efeitos didáticos e de raciocínio clínico, considera-se

choque quando:
• PAS < 90 mmHg,
• PAM < 60 mmHg
• ou uma redução da PAS > 40 mmHg

*a partir dos níveis basais

CLASSIFICAÇÃO

Distributivo –diminuição do
Hipovolêmico – depleção do
tônus/permeabilidade vascular:
volume intravascular efetivo neurogênico, anafilático e
séptico

CHOQUE

Obstrutivo – obstrução Cardiogênico – falha

primária da função cardíaca
mecânica ao fluxo sanguíneo
SINAIS E SINTOMAS GERAIS

 Inquietude, às vezes ansiedade e • Resfriamento das

temor; extremidades
 Hipotensão • Hipotermia
 Taquicardia • Respiração superficial, rápida
 Pulso fino e taquicárdico e irregular
 Pele fria e pegajosa • Sede
 Sudorese abundante • Náuseas e vômitos
 Mucosas descoradas e secas • Lipotímea
 Palidez • Alterações neurossensoriais.
 Cianose
DEFINIÇÃO CHOQUE CARDIOGÊNICO

Adequado volume sanguíneo

Baixa perfusão tecidual
intravascular

Dificuldade na contração do músculo cardíaco

Comprometimento de débito Comprometimento de
suprimento dos tecidos
 Manifestação mais grave de falência do ventriculo
esquerdo
(VE)
INCIDÊNCIA E PROGNÓSTICO

 Pacientes com infarto agudo do miocárdio-IAM, o choque

cardiogênico atinge de 5% a 10% da população, sendo a principal
causa de óbit
 As taxas de mortalidade variam entre 70 a 80%
 O aumento no uso de BIA pode ser associado com uma melhora de
sobrevida no choque cardiogênico pós IAM.
 ETIOLOGIA
CHOQUE CARDIOGÊNICO

• Infarto do miocárdio; • Depressão dos centros

• Falência miocárdica aguda; nervosos;
• Arritmias; • Distúrbios eletrolíticos;
• Eletrocussão; • Intoxicações ou
• Miocardites; envenenamento.
• Hipóxia; • Contusão miocárdica
FISIOPATOLOGIA CHOQUE CARDIOGÊNICO

Contratilidade cardíaca
diminuída

Débito cardíaco e volume

sistólico diminuídos

Congestão Perfusão tecidual Perfusão diminuída

pulmonar sistêmica diminuída da artéria coronária
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
CHOQUE CARDIOGÊNICO
1-Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou 30 mmHg abixo do
nível normal do paciente em repouso (excluída a hiovolemia)
2- Sinais de hipoperfusão:
• Oligúria: diurese menor do que 25 ml/hora, traduzindo fluxo
sangüíneo inadequado aos rins;
• Sinais de estimulação simpatomimética: taquicardia,
vasoconstricção periférica com palidez cutânea, enchimento
capilar lento e pulsos finos, sudorese fria, livedoreticular
• Alterações do estado de consciência – agitação, confusão,
sonolência ou coma.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO CHOQUE
CARDIOGÊNICO
3-Congestão pulmonar:
• Taquisfigmia: frequência do pulso taquicardica
• Hiperpnéia: aceleração e intensificação de movimentos
respiratórios e ortopnéia
• Terceira bulha com ritmo de galope
• Estertores pulmonares
• Estase jugular

4-Dor anginosa e arritmias.

 TRATAMENTO CHOQUE CARDIOGÊNICO

O objetivo maior é aumentar a oferta de oxigênio aos tecidos

Tratamento do Choque
Otimização do
↑ Débito Cardíaco conteúdo de O2
↑ Pressão Arterial

Ajuste da pré-carga Oferta O2 adequado

Aumento da RVS Otimização da Hb
Aumento da contratilidade

Monitorar débito urinário → indicador de perfusão renal

TRATAMENTO CHOQUE CARDIOGÊNICO

Sistematização do atendimento inicial

a) Medidas de suporte geral- O₂, sedação e analgesia e reposição
volêmica ;
b) Monitorização hemodinâmica;
c) Tratamento farmacológico;
d) Reperfusão química ou mecânica: trombólise e angioplastia;
e) Assistência circulatória: BIA;
f) Tratamento cirúrgico: revascularização.
TRATAMENTOCHOQUE CARDIOGÊNICO

Oxigênio: suporte ventilatório

Sedação e analgesia: Diazepan, meperidina. Repetido a cada 30’ até

obter efeito desejado

Reposição de volume: indicada no choque cardiogênico com

comprometimento do VD- capilar pulmonar - átrio esquerdo e VE, melhorando
o débito cardíaco
TRATAMENTO CHOQUE CARDIOGÊNICO

Dopamina – pode ser tentada como droga de efeito dopaminérgico para

aumentar perfusão renal ou como inotrópico (dose β) para aumentar força
de contração. Efeitos colaterais: taquicardia e arritmias

Dobutamina –Atua quase que exclusivamente estimulando os

receptores ß1, aumentado a força contrátil do coração. Também
determina discreta redução da resistência periférica. Droga de escolha
para aumentar o inotropismo, porém deve ser evitada em hipotensão grave.
Efeitos colaterais: taquicardia e arritmias (menos do que a
dopamina).
TRATAMENTO CHOQUE CARDIOGÊNICO

Bicarbonato de Na: correção da acidose

metabólica

Heparina: prevenção da CIVD e de fenômenos

tromboembólicos.

Amrinona: aumenta
Heparina: para o inotropismo
prevenção e fenômenos
da CIVD e de o débito cardíaco. Determina
dilatação arterial (diminui resistência periférica) e venosa (diminui
tromboembólicos.
a precarga), por ação direta na musculatura dos vasos.
TRATAMENTO CHOQUE CARDIOGÊNICO

Diuréticos – reduzir congestão pulmonar

Nitroprussiato – vasodilatador periférico (arterial e venoso) que só deve

ser usado se PAS > 90 mmHg

Noradrenalina –somente em hipotensões graves não responsivas a outra

manobras, pois a *RVS está elevada. Efeitos colaterais: arritmias -
hipotensão arterial, trombocitopenia, hepatotoxidade, reações de
hipersensibilidade

*RVS: resistência vascular sistêmica

TRATAMENTO CHOQUE CARDIOGÊNICO

Monitorização hemodinâmica invasiva- Cateter de Swan-Ganz : permite

diagnóstico diferencial com outras situações de baixo débito e avaliação
rápida da terapêutica adotada.
 TRATAMENTO CHOQUE CARDIOGÊNICO

Reperfusão Coronária: permeabilidade coronária pode ser

feita por:
• agentes fibrinolíticos : estreptoquinase, ativador do
plasminogênio tissular (TPA), por infusão endovenosa ou
intracoronária, nas primeiras 6 horas da instalação do
infarto do miocárdio.

• BIA, desobstrução mecânica e angioplastia, também

realizadas precocemente
 TRATAMENTO CHOQUE CARDIOGÊNICO: BIA

Suporte circulatório mecânico com balão intra-aórtico

FUNCIONAMENTO DO BIA
 Dispositivo de assistência
circulatória mecânica, temporária
e de curta duração, mais utilizado
em pacientes com falência
cardíaca e circulatória a fim de
aumentar o fluxo sanguíneo para
as artérias coronárias e facilitar a
função de bomba do coração.
FUNCIONAMENTO BIA

 Conectado a um módulo externo, responsável pela insuflação

do balão, sincronizada com o ciclo cardíaco (contração e
relaxamento do coração).
 O balão é insuflado no início da diástole e desinsuflado
imediatamente antes da próxima sístole ventricular.
 A insuflação aumenta a pressão de perfusão da artéria
coronária e o fluxo sanguíneo, enquanto o esvaziamento reduz
a impedância à ejeção (pós-carga), o trabalho ventricular
esquerdo (VE), diminuindo a demanda de oxigênio pelo
miocárdio.
 BALÃO INTRA-AÓRTICO: BIA

Cateter introduzido
até a artéria aorta

INSUFLA QUANDO O DESINSUFLA QUANDO O

CORAÇÃO RELAXA CONTRAPULSÃO CORAÇÃO CONTRAI
(Diástole) (Sístole)
AUMENTA O FLUXO DO SANGUE PARA CORONÁRIAS, REDUZ CONSUMO DE O2 PELO
MIOCÁRDIO

Suporte hemodinâmico temporário permitindo manipular os pacientes com maior

AÇÃO DO BIA

Melhora do Redução do trabalho

fluxo sanguíneo do VE

Perfusão aumentada das artérias

coronárias
Pós-carga diminuída
Aumento do débito cardíaco
INDICAÇÕES

 Falência ventricular esquerda ou choque cardiogênico

(principais indicações)
 Complicações agudas do infarto do miocárdio
 Pacientes com angina instável refratária ao tratamento
clínico
 Nas arritmias pós infarto
 No suporte a pacientes submetidos à terapêutica
trombolítica
BIA

Contra-indicações Complicações
• Insuficiência da válvula • Sangramento
aórtica • Embolização sistêmica
• Aneurisma de aorta • Isquemia de membro
• Dissecção de aorta • Infecção do cateter
• Sangramento ativo • Falência mecânica por ruptura
• Doença vascular periférica do balão
severa
• Lesão cerebral irreversível
Fatores pré-disponentes de complicação: idade > 75 anos, doença vascular periférica, DM,
mulheres, pequena superfície corpórea (<1,65m²)
 RECOMENDAÇÕES DO ACC/AHA PARA USO DO
BIA

“Em todas as estratégias de gerenciamento do choque

cardiogênico nas quais a contrapulsação é utilizada
atualmente, esta terapia atua como um estabilizador ou
ponte para facilitar a angiografia diagnóstica e
revascularização.”

ACC/AHA Guidelines: JACC Vol. 28, No. 51996: 1328-428

CONCLUSÃO

“A chave para um bom resultado é um acesso

organizado com um diagnóstico rápido e iniciação
imediata de terapia para manter a pressão sanguínea
e o rendimento cardíaco.”

Hollenberg, et al, Cardiogenic Shock: July 99, Annals of Internal Medicine

OBRIGADA!

leda.sobral@uol.com.br