TC1 – Falência múltipla de órgão e suporte multi-orgânico

Disfunção múltipla de órgão = disfunção potencialmente reversível de 2 ou + órgãos. Objetivo primário é

prevenir, reduzir e eliminar o risco de morte.

A sua fisiopatologia é complexa. Temos um insulto primário qualquer, que vai desequilibrar a homeostasia
do doente. Com isto desenvolve-se SIRS e hipoxia se houver uma lesão persistente. É fundamental
conhecer os critérios de SIRS.

SIRS
 Febre ou hipotermia
 Taquicardia, taquipneia
 Leucopénia ou leucocitose
 Hiperglicemia
 Alteração estado de consciência

Disfunção cardiocirculatória

 É a mais frequente, ocorrendo em mais de metade dos doentes com sepsis

VMI em pressão positiva pode agravar a disfunção cardiocirculatória – temos de estar sempre a
monitorizar, para minimizar a iatrogenia e complicações.
No fundo, na disfunção cardiocirculatória temos menor DC, e consequentemente hipotensão e
hipoperfusão tecidular  disfunção de órgão.
Existem 3 janelas principais na avaliação da função cardiocirculatória do doente:
 Estado de consciência – obnubilação, prostração e coma
 Pele – temperatura, suor
 Débito urinário (indica perfusão renal)

Com estas 3 janelas, conseguimos rapidamente uma avaliação inicial e detetar sinais de alerta.
Para além disso, estão taquicardíacos e elevação dos lactatos. A hipotensão pode estar presente ou não.

Disfunção respiratória
Manifesta-se inicialmente com taquipneia. Habitualmente associa-se a ARDS e cor pulmonale por disfunção
do VD.
No fundo, devido à cascata inflamatória e hipoxia  citocinas  maior permeabilidade capilar  edema
não cardiogénico  passagem de líquido para interstício.
Além disso, pode cursar com disfunção VD.
Pode ter como etiologia a disfunção induzida por ventilador.

Disfunção renal
Ocorre por hipoperfusão renal e presença de citocinas pró-inflamatórias. Devido à diminuição do DC, há
menor perfusão renal, lesão isquémica do rim  renina.
A ressuscitação volémica também pode comprometer a função renal por sobrecarga de volume.

É preciso avaliar corretamente a volémia do doente – perceber se há hipoperfusão ou demasiada

ressuscitação (vai ser deletério também).

Os rins interagem com virtualmente todos os órgãos para manter a homeostasia.

Disfunção hepática
Causada por hipopergusão/isquémia, lesão direta do micro-organismo, inflamação.

Coagulopatia
Podemos ter hipercoagulabilidade ou hemorragia. Geralmente, sob a forma de CID.

Disfunção múltipla de órgão

Há interdependência de órgãos e eles afetam-se mutuamente numa cascata. Temos de tentar parar esta
cascata. A lesão de um órgão, devido à interação com os outros órgãos, leva a um efeito “dominó”.

O SOFA score permite fazer uma avaliação sequencial de disfunção de órgão.

 Sistema respiratório  rácio P:F (pressão de O2 / FiO2). Quanto menor esta relação, maior é o grau
de disfunção.
 Hematológico = número de plaquetas
 Função hepática = bilirrubina
 CV = pressão arterial média e uso de suporte vasoativo
 Estado de consciência – apenas com base na escala de Glasgow
 Renal – débito urinário, creatinina e ureia

Este score não é perfeito, porque estas variáveis podem não traduzir a real disfunção de órgão, mas
permite-nos perceber a evolução do doente e classifica-lo em diferentes graus.
Suporte de órgão
Instalada a disfunção de órgão, temos de iniciar terapêutica de suporte para evitar a progressão e repor a
homeostasia do doente.
O suporte de órgão é específico dos órgãos em falência, ou seja, é preciso fazer uma avaliação correta que
nos indique quais os órgãos que precisam de suporte, qual o insulto inicial e que suporte vamos começar
nos diferentes doentes.
O suporte de órgão tem várias fases.
 Inicialmente temos uma fase de salvamento = suportar os órgãos de forma aceitável para manter
doente vivo.
 Quando conseguimos isso, passamos para a fase de otimização – implica monitorização contínua de
variáveis que permitam dizer que o suporte está a ser eficaz. Depende de marcadores de perfusão
do órgão.
 No doente estabilizado, mantemos o suporte no mesmo patamar.
 Assim que doente começa a melhorar, fazemos a fase de descalação de suporte, com desmame
gradual.
Suporte cardiocirculatório
 Otimização da entrega e consumo de O2
 Manter a perfusão tecidular – para perceber se o suporte é suficiente. Devemos ter PAM > 65, vigiar
diurese (>0,5 ml/kg/hora), lactatos (melhoria progressiva e clearance total) e perfusão periférica
(pele, TPC, temperatura extremidades, mottling score)
 Esta avaliação tem de poder ser feita à cabeceira do doente:

 Podemos também avaliar lactacidémia e marcadores de consumo e entrega de O2 – SvO2 (SVO2

central pode ser medida na VCS através de cateter da veia jugular ou sublávia; a SVO2 “normal”
pode ser medida na artéria pulmonar através de cateter de swan ganz – é mais invasivo).

 Outros métodos de avaliação hemodinâmica são o ecocardiograma numa avaliação rápida que
permitem excluir causas de disfunção cardiocirculatória. É importante saber parar os fluidos –
hipovolémia é deletéria, mas hipervolémia também, com congestão venosa. E isto pode ser
avaliado através do eco.

 Alguns protocolos também podem incluir doppler renal e circulação esplâncnica – que indicam
também a volémia do doente.

Depois desta avaliação, o suporte assenta na ressuscitação volémica e iniciação de suporte aminérgico
(depende do choque que temos – vasopressores: 1ª linha é a NA; a dobutamina caiu muito em desuso por
risco de arritmia e por não ser superior à NA). A dobutamina é usada como inotrópico, no choque
cardiogénico, para promover a função cardíaca.

Se refratário, então pensar noutro patamar: assistência mecânica ventricular = ECMO VA.
 ECMO VV é para suporte respiratório
 ECMO VA é para suporte CV.

ECMO = Duas cânulas, uma bomba e um oxigenador.

Veia femoral  artéria aorta (femoro-femoral).
Além de oxigenar sangue, dá um fluxo contínuo que mantém a perfusão de órgão. Pode ser usada como
ponte para o tratamento com resolução do problema de base.

A assistência ventricular pode ser direita ou esquerda. Pode é feita através de um dispositivo que vai fazer
drenagem/imitar ejeção ventricular.

Suporte respiratório
Baseia-se na correção da hipoxemia ou hipercapnia.
 Aporte suplementar de O2 – óculos nasais, máscara de venturi, máscara com reservatório
 Se refratário, VMNI
 VMI
 Quando falha/refratário, então ECMO VV. Ao contrário do VA, o único sangue que passa aqui é o
venoso (veia femoral  veia jugular).

Renal – hemodiálise (contínua ou interminente como o SLED ou hemodialise intermitente)

Hepático – faz-se no curry cabral, com hemodiálise com albumina ou plasmaferese
Coagulopatia – sempre através de estudos como tromboelastograma, doseamento de FC, porque a
correção deve ser dirigida a um alvo clínico.