Meniscectomia

Escola Superior Enfermagem do Porto
Curso de Licenciatura em Enfermagem

Ano letivo 2022 - 2023
EC Cirurgia
Nome do estudante: Inês Pereira Borges ep9348
Processo de Tomada de Decisão em Enfermagem
Nome do doente (Iniciais): J. P. L. C. Cama: 4.23 Idade: 23 anos Sexo: Masculino
Data de Internamento: 09/06/2023 – 1.º dia PO Motivo de Internamento: Rotura em asa de cesto do menisco externo do joelho esquerdo
Cirurgia: Meniscectomia do joelho esquerdo Data cirurgia: 09/06/2023 Anestesia: Geral Balanceada
Menisco e lesões
A cartilagem articular íntegra é macia, deslizante, uniforme e reveste toda a superfície óssea. Os meniscos são
essenciais para a biomecânica, pois têm a função de absorver o impacto, distribuir a carga, diminuir o atrito e
promover uma melhor congruência articular, servindo ainda como um limitante de movimentos extremos de flexão
e extensão do joelho.
A lesão ou rotura do menisco é uma das lesões mais frequentes do joelho. Este tipo de lesão é também referido
como rotura da cartilagem. Cada joelho tem dois meniscos: um lateral ou externo e um medial ou interno, que
funcionam como estabilizadores e amortecedores do joelho. A estrutura dos meniscos é rígida e semelhante a
borracha de modo a manter o joelho estável.
Qualquer acidente associado a torção do joelho, com ou sem carga, pode provocar uma lesão meniscal. Uma lesão
meniscal não tratada pode levar ao desenvolvimento de uma artrose precoce do joelho.
A lesão meniscal está associada a dor e claudicação do joelho, tipicamente com diminuição da mobilidade e/ou derrame articular.
No momento da rotura do menisco, pode sentir-se um ruído. A maioria das pessoas consegue andar mesmo com a rotura e muitos atletas continuam a
praticar desporto. Ao fim de 2 a 3 dias, o joelho fica menos móvel e inchado.
Os sintomas mais comuns são a dor, a rigidez, o inchaço, uma sensação de perda de controlo do joelho e uma redução da amplitude dos movimentos
tanto de extensão como de flexão. Sem tratamento, um fragmento do menisco pode soltar-se e bloquear a articulação do joelho.
Meniscectomia
Uma meniscectomia artroscópica é um procedimento cirúrgico, utilizado para remover um menisco da articulação tíbio-femural do joelho, que pode
ser uma meniscectomia parcial (remove apenas parte do menisco) ou completa (remoção completa do menisco).
No período pós-cirúrgico, o paciente deve iniciar imediatamente o protocolo “RICE” (repouso, gelo, compressão e elevação), muito utilizado para
reduzir o inchaço e a dor. A crioterapia pode ser realizada várias vezes ao dia, mantida sobre o local da dor por 20 minutos. Nos primeiros dias o
paciente não conseguirá apoiar o seu peso sobre o membro ‘’afectado’’, aos poucos com a ajuda do Fisioterapeuta e o consentimento do médico, será
encorajado a fazer a descarga de peso com auxílio de canadianas.
Anestesia geral balanceada
Uma anestesia geral bloqueia os centros cerebrais do conhecimento, produz inconsciência, relaxamento corporal e perda de sensações. É um estado de
inconsciência reversível, caracterizado por amnésia, analgesia (bloqueio ou insensibilidade à dor), depressão dos reflexos, relaxamento muscular
(facilitando o procedimento cirúrgico) e depressão neurovegetativa, resultante da ação de um ou mais fármacos no sistema nervoso. Tem como
objetivo a depressão irregular e reversível do sistema nervoso central SNC que determinarão graus variados de bloqueio sensorial, motor, de reflexos e
cognição. Os anestésicos gerais causam perda da sensibilidade em todo o corpo através da interrupção de todos os impulsos sensoriais para o encéfalo,
causando assim inconsciência. Quando a anestesia geral é balanceada ocorre a combinação de vários agentes anestésicos inalatórios e/ou intravenosos
para produzir hipnose, analgesia e relaxamento muscular com um mínimo de perturbações fisiológicas. Cada um dos agentes é administrado para um
fim específico. Ou seja, em vez de se administrar um ou dois fármacos em grandes quantidades, administram-se um conjunto de fármacos em menores
quantidades.
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EC Cirurgia
Data/hora História clínica Fonte dos dados

Cliente de 23 anos, do sexo masculino, solteiro e agente comercial. Apresenta hábitos tabágicos, mas
07/06/2023
sem hábitos etílicos. O cliente deu entrada a 9 de junho para uma meniscectomia do menisco externo
14h00 Processo clínico +
do joelho esquerdo programada devido a um acidente no trabalho que causou a rotura do menisco Entrevista
externo em asa de cesto. Foi submetido à cirurgia nesse mesmo dia às 18:56. O cliente foi sujeito a
anestesia geral balanceada. A cirurgia decorreu sem intercorrências, tendo terminado às 19h45, tendo
o cliente subido do recobro por volta das 21:00. Encontra-se no 1.º dia pós-operatório.
Antecedentes cirúrgicos:
 Amigdalectomia;
 2 cirurgias ao pé direito;
Antecedentes pessoais: Não refere.
Dados antropométricos:
Peso: 75 kg

Altura: 180 cm

IMC: 23,148 kg/m2


Medicação domiciliária: Não refere.
Medicação hospitalar:
Período pós-operatório:
 Paracetamol 1g/100ml sol inj 100ml IV; 6/6h (13h; 19h; 1h; 7h);
 Cetorolac 30mg/1ml sol inj amp IV; 8/8h (16h; 00h; 8h);
 Dexametasona 5mg/1ml inj amp IV; 1x/dia – 9h;
 Enoxaparina 40mg/0,4ml sol inj ser SC; 1x/dia - 19h.
Suporte Social:
O cliente vive com o pai. Está sozinho ao longo do internamento. A asseguradora que tratou da
cirurgia e do internamento garantiu-lhe transporte no momento da alta e, posteriormente, o cliente
terá apoio da família.
História da doença atual:
 Conhecimento sobre a situação de saúde atual: Sim;
 Atitude do cliente face à situação de saúde atual e ao internamento: Aceitação;
 Atitude dos familiares face à situação de saúde e ao internamento: Aceitação.
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Alergias medicamentosas: Não refere.
EC Cirurgia
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EC Cirurgia
Tomada de decisão autónoma

Data e hora de Data termo
início:
Domínio: Consciência
10/06/2023
8h00
A avaliação do domínio da consciência é crucial, tendo em conta uma das complicações que pode ocorrer no período pós-operatório, decorrendo do
uso de anestesias, são alterações na consciência, podendo estas manifestarem-se com episódios de agitação ou sonolência excessiva. Alterações na
consciência podem também indicar distúrbios eletrolíticos e instabilidade hemodinâmica. Para além disso, é necessário perceber se o cliente se
encontra apto para reter informação e perceber o que lhe é dito.
Dados:
Usando a Escala de Coma de Glasgow, são avaliados os seguintes parâmetros, obtendo-se uma pontuação máxima de 15 pontos se consciência
normal:
• Abertura ocular (máximo 4 pontos);
• Resposta verbal (máximo 5 pontos;
• Resposta motora (máximo 6 pontos).
Data e hora de Atividades de Avaliação: Data termo

início
- Avaliar evolução da consciência segundo a ECG. (1x/turno)
10/06/2023
8h00
Data e hora Dados de Avaliação: Data termo
10/06/2023 Abertura ocular: espontânea (4 pontos);
8h00 Resposta verbal: orientada (5 pontos);

Resposta motora: obedece a ordens (6 pontos);
Total: 15 pontos – consciência normal.

início
Domínio: Sistema Cardiovascular
10/06/2023
8h00
A avaliação deste domínio é de extrema importância, primeiramente, porque o risco de hemorragia é sempre inerente a uma cirurgia nas primeiras
48h após esta ter ocorrido e, assim é necessário a avaliação de sinais que possam indicar choque hipovolémico. Aumento da frequência cardíaca,
diminuição da pressão arterial, aumento do tempo de preenchimento, capilar, extremidades frias e sem coloração podem ser sinais de choque
hipovolémico e que alguma hemorragia está ativa. Adicionalmente, a pressão arterial e a frequência cardíaca dizem respeito a dois dos sinais vitais.
Dados:
• Localização do pulso: frequência, amplitude, ritmo e simetria;
• Local de avaliação da pressão sanguínea: pressão sanguínea sistólica e diastólica;
• Temperatura das extremidades;
• Coloração das extremidades;
• Tempo de preenchimento capilar;
• Perda sanguínea.
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EC Cirurgia

início
- Avaliar evolução da frequência, amplitude, ritmo e simetria do pulso; (1x/turno)
10/06/2023
8h00 - Avaliar evolução da pressão sanguínea; (1x/turno)
- Avaliar evolução da temperatura e coloração das extremidades; (1x/turno)
- Avaliar evolução do tempo de preenchimento capilar; (1x/turno)
- Avaliar evolução de perda sanguínea. (1x/turno)

10/06/2023 Durante a avaliação dos sinais vitais (MSD) foram registados os seguintes valores:
8h00
Frequência cardíaca: 68bpm, pulso de baixa amplitude e regular, rítmico e simétrico.
Pressão sanguínea: 132/64 mmHg.
Temperatura e coloração das extremidades: normal.
Tempo de preenchimento capilar: ~2 segundos.
Perda sanguínea: ausente.

início
Domínio: Sistema Respiratório (Ventilação)
10/06/2023
8h00
A avaliação deste domínio é de grande importância para o caso tendo em conta que alguns dos efeitos ventilatórios da anestesia são o aumento do
tónus muscular do abdómen, causando alterações no papel do diafragma, que provoca uma diminuição da amplitude respiratória e da capacidade de
expansão da caixa torácica e, consequentemente, dos pulmões. Outro dos efeitos ventilatórios da anestesia é a redução do nervo frénico, nervo com
grande importância respiratória, nomeadamente no que toca à inervação do diafragma. Adicionalmente, a frequência respiratória diz respeito a um
dos sinais vitais.
Dados:
• Frequência respiratória;
• Ritmo, simetria e profundidade da respiração;
• Utilização dos músculos acessórios na ventilação;
• Saturação periférica de oxigénio no sangue;
• Coloração das mucosas;
• Comunicação de falta de ar;
• Dispositivo de promoção da ventilação.

início
- Avaliar evolução da frequência respiratória; (1x/turno)
10/06/2023
- Avaliar evolução do ritmo, simetria e profundidade da respiração; (1x/turno)
8h00
- Avaliar evolução da utilização dos músculos acessórios na ventilação; (1x/turno)
- Avaliar evolução da Sp02; (1x/turno)
- Avaliar evolução da coloração das mucosas; (1x/turno)
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EC Cirurgia
- Avaliar evolução da comunicação de falta de ar; (1x/turno)
- Avaliar evolução de dispositivos de promoção da ventilação; (1x/turno)

10/06/2023 Frequência respiratória: 14cpm
8h00 Respiração regular e simétrica com inspirações normais. Cliente não utiliza os músculos acessórios.
SpO2: 100%
Mucosas rosadas e cliente não comunica falta de ar. Não utiliza dispositivos de promoção da ventilação.

início
Domínio: Sistema Regulador - Termorregulação
10/06/2023
8h00
Este domínio deve ser avaliado já que associado a uma cirurgia há sempre o risco de infeção, pelo que a hipertermia é um dos sintomas de um
processo inflamatório. Para além disso, o efeito de alguns fármacos, como o paracetamol e o cetorolac podem estar a esconder alguma
sintomatologia inflamatória, pelo que é importante avaliar este domínio. Adicionalmente, a temperatura diz respeito a um dos sinais vitais.
Dados:
• Temperatura corporal periférica (auricular).

início
- Avaliar evolução da temperatura corporal periférica. (1x/turno)
10/06/2023
8h00
10/06/2023 Aquando da avaliação dos sinais vitais foi avaliada a temperatura a temperatura corporal periférica na
8h00 região auricular, obtendo-se um valor de 36,3 °C.

início
Domínio: Sistema gastrointestinal - Eliminação Intestinal
10/06/2023
8h00
Uma cirurgia pode provocar alterações a nível intestinal já que a junção da imobilidade durante a cirurgia com os fármacos administrados podem
desencadear obstipação ou diarreia. Para além disso alguns dos efeitos secundários da administração do paracetamol e cetorolac são a obstipação ou
a diarreia. Apesar dos efeitos farmacológicos, também é necessário ter em conta que o facto de o cliente se encontrar num ambiente que não lhe é
familiar, também pode provocar alterações a nível da eliminação intestinal, não se constituindo um sinal de alerta caso este não apresente o seu
padrão de dejeção habitual. Pode ainda ser auscultado o o abdómen de modo a perceber se há a ocorrência de ruídos abdominias e perceber se
existe trânsito para gases. É importante avaliar este domínio já que, tanto a diarreia com a obstipação podem causar desconforto ao cliente.
Dados:
• Quantidade de fezes;
• Consistência, coloração e número de defecações diárias;
• Flatulência.

início
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EC Cirurgia
10/06/2023 - Avaliar evolução da eliminação intestinal. (1x/turno)
8h00
10/06/2023 Foi questionado ao cliente se já tinha apresentado dejeção e o mesmo respondeu que não. De seguida,
8h00 questionei o cliente se sentia desconforto abdominal e o mesmo respondeu que não, não tendo o
abdómen distendido.

início
Domínio: Perceção Sensorial - Dor
10/06/2023
8h00
O trauma causado pela cirurgia e as alterações fisiológicas resultantes desta são causadoras de dor, sendo este o sintoma mais frequente num
período pós-operatório. Assim, é importante que esta seja avaliada de modo a que a dor consiga ser controlada.
Dados:
• Intensidade da dor.

início
- Avaliar evolução da intensidade da dor; (2/2 horas)
10/06/2023
- Aplicar crioterapia (3-4 vezes por dia).
8h00
10/06/2023 Usando a Escala Numérica para avaliação da dor, pedi ao cliente que atribuísse um número de 0 a 10
8h00 (sendo 0 a ausência de dor e 10 dor máxima) tendo em conta a dor que estava a sentir. O cliente atribui o
valor 0 referindo que se encontrava bem e que não apresentava dor.

início
Domínio: Sistema urinário - Eliminação urinária
10/06/2023
8h00
A avaliação deste domínio é de grande importância já que uso de anestesias provoca o relaxamento muscular nomeadamente do músculo detrusor
(músculo presente na bexiga). Para que a bexiga expulse a urina para a uretra, e assim fique vazia, é necessário que o músculo detrusor contraia.
Como ocorre o relaxamento muscular, o músculo pode perder a capacidade de contrair e causar retenção urinária. Assim, é necessário avaliar a
presença da 1.º micção após a cirurgia.
Dados:
• Quantidade mensurável de urina;
• Cor, cheiro, transparência da urina;
• Presença de globo vesical.

início
- Avaliar evolução da eliminação urinária. (1x/turno)
10/06/2023
8h00
10/06/2023 Questionei o cliente se já tinha urinado, e o mesmo referiu que sim, para o urinol. Perguntei ainda se
8h00 sentia alguma diferença nas micções, e o mesmo respondeu que não, sentindo a bexiga vazia e referindo
que a urina era de coloração amarela-palha, límpida e transparente.
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EC Cirurgia

início
Domínio: Sistema gastrointestinal - Digestão
10/06/2023
8h00
É importante a avaliação deste domínio já que após uma cirurgia são comuns mudanças a nível gastrointestinal, tais como, náuseas e vómitos,
resultado da utilização de alguns fármacos opióides. Também a terapêutica com paracetamol, cetorolac e tramadol pode levar a estes efeitos
secundários. Assim, torna-se importante controlar as náuseas. Para além disso, vómitos podem levar a desequilíbrios hemodinâmicos e em casos
mais extremos à desidratação.
Dados:
• Sensação de enjoo;
• Refluxo dos alimentos deglutidos.

início
- Avaliar evolução da sensação de enjoo; (1x/turno)
10/06/2023
- Avaliar evolução do refluxo de alimentos deglutidos. (1x/turno)
8h00
10/06/2023 Questionei o cliente se se sentia nauseado, enjoado, se sentia azia ou tinha refluxo gastroesofágico e o
8h00 mesmo respondeu que não.

início
Domínio: Tónus Muscular
10/06/2023
8h00
A anestesia provoca o relaxamento muscular causando o aumento do tónus muscular, pelo que é importante avaliá-lo de forma a prevenir futuras
complicações.
Dados:
• Tónus.

início
- Avaliar evolução do tónus muscular (1x).
10/06/2023
8h00
10/06/2023 Ao realizar a avaliação da pressão arterial do cliente, foi possível avaliar o tónus muscular, concluindo
8h00 que o tónus muscular é o normal e o esperado: movimento passivo sem resistência muscular.

início
Domínio: Força muscular
10/06/2023
8h00
A anestesia provoca o relaxamento muscular podendo causar diminuição da força muscular, pelo que é importante avaliá-la de forma a prevenir
possíveis complicações.
Dados:
• Contração muscular.
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EC Cirurgia
Usando a Escala Medical Research Council é possível avaliar a força muscular segundo os seguintes graus:
- Paralísia completa (0);
- Mínima contração (1);
- Ausência de movimentos ativos contra a gravidade (2);
- Contração fraca contra a gravidade (3);
- Movimento ativo contra a gravidade e resistência (4);
- Força normal (5).

início
- Avaliar evolução da força muscular. (1x)
10/06/2023
8h00
10/06/2023 Foi pedido ao cliente que levantasse cada um dos membros inferiores e superiores para verificar se esta
8h00 conseguia realizar um movimento ativo contra a gravidade, o que se confirmou em todos os membros.
De seguida foi aplicada resistência no movimento de elevação de cada um dos membros, realizando
força contrária ao movimento, e verificou-se que o cliente era capaz de realizar um movimento ativo
contra a resistência e gravidade em todos os membros.
Desta forma, concluiu-se que o cliente realiza movimentos ativos contra a gravidade e resistência em
todos os membros classificando-a no grau 5 – força normal segundo a escala MRC.

início
Domínio: Equilíbrio Estático e Equilíbrio Dinâmico
10/06/2023
8h00
A anestesia provoca o aumento do tónus muscular, o que pode levar a um comprometimento do equilíbrio estático e/ou dinâmico. Da mesma
forma, um dos efeitos secundários da anestesia são as tonturas que também podem afetar o equilíbrio. Assim, torna-se relevante avaliar este
domínio.
Dados:
• Controlo postural sentado;
• Controlo postural em pé;
• Controlo postural em movimento.
início
- Avaliar evolução do controlo postural estático; (1x)
10/06/2023
- Avaliar evolução do controlo postural em movimento. (1x)
8h00
10/06/2023 Durante a avaliação dos sinais vitais, o cliente encontrava-se sentado na cama e apresentava controlo
8h00 postural.
Aquando do levante, foi possível perceber que apresentava controlo postural em pé e em movimento,
dentro das suas limitações derivadas da cirurgia.
Data e hora de Domínio: Autocuidado (Virar-se) Data termo

início
10/06/2023
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EC Cirurgia
10h00
A avaliação do domínio do autocuidado é importante já que, apesar de previamente ao internamento o cliente ser independente, a realização de um
procedimento cirúrgico pode levar a alterações na capacidade de realizar as atividades de autocuidado. Esta avaliação vai, também, influenciar no
tipo de cuidados prestados e no planeamento das intervenções a serem realizadas.
Dados:
• Mudar de posição na cama.

início
- Avaliar evolução do virar-se (1x).
10/06/2023
10h00
10/06/2023 Ao mudar de posição na cama, o cliente inicia o movimento de rodar o corpo de um lado para o outro na
10h00 cama, posicionando-se.

início
Domínio: Autocuidado (Sentar-se)
10/06/2023
10h00
Dados:
• Mobiliza o corpo para a posição de sentado a partir da posição de deitado;
• Mobiliza o corpo para a posição de sentado a partir da posição de pé.

início
- Avaliar evolução do sentar-se (1x).
10/06/2023
10h00
10/06/2023 Foi possível observar que o cliente mobiliza sem limitações o corpo da posição de deitado para a posição
10h00 de sentado e da posição de pé para a posição sentado sem complicações.

início
Domínio: Autocuidado (Erguer-se)
10/06/2023
10h00
Dados:
• Mobiliza o corpo para a posição vertical.

início
- Avaliar evolução do erguer-se (1x).
10
EC Cirurgia
10/06/2023
10h00
10/06/2023 Foi possível observar que o cliente se conseguiu erguer sem dificuldade e sozinho, ao apoiar-se nas
10h00 canadianas.

início
Domínio: Autocuidado (Transferir-se)
10/06/2023
10h00
Dados:
• Mobiliza o corpo entre superfícies.

início
- Avaliar evolução do transferir-se (1x).
10/06/2023
10h00
10/06/2023 Ao mobilizar-se da cama para o cadeirão, o cliente fê-lo sem dificuldade, apoiando-se nas canadianas.
10h00

início
Domínio: Autocuidado (Cuidar da higiene pessoal)
10/06/2023
10h00
Dados:
• Obtém objetos para o banho;
• Lava e seca o corpo;
• Aplica produtos de higiene;
• Lava a cavidade oral;
• Penteia-se;
• Despe-se e veste-se;
• Limpa-se após o uso do sanitário;
• Ajusta a roupa após o uso do sanitário.

início
- Avaliar evolução do cuidar da higiene pessoal (1x).
10/06/2023
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EC Cirurgia
10h00

10/06/2023 Aquando da realização dos cuidados de higiente questionei o cliente se precisava da minha ajuda e o
10h00 mesmo respondeu que não. O cliente referiu que tomava banho no domicílio já que iria ter alta. Os
cuidados de higiene decorreram sem intercorrências, não necessitando do meu auxílio durante a sua
realização.
Tomada de decisão autónoma

início
Domínio: Sistema Tegumentar – Pele
10/06/2023
8h00
Dados:
O cliente foi submetido a uma meniscectomia do joelho esquerdo. Encontra-se no 1.º dia pós-operatório. Assim, sendo apresenta uma ferida
cirúrgica.
Data e hora de Diagnóstico de Enfermagem: Data termo

início Ferida cirúrgica A
10/06/2023 Dados: Data termo

8h00
• Localização da ferida cirúrgica;
• Dimensões da lesão tegumentar;
• Exsudado da lesão tegumentar;
• Tecidos periféricos à lesão tegumentar;
• Sutura da lesão tegumentar;
• Características do penso cirúrgico.

Data e hora de
Objetivos: Data termo
início
- Identificar sinais de complicações da ferida cirúrgica;
10/06/2023
8h00 - Determinar a evolução da cicatrização da ferida cirúrgica;
- Promover um ambiente favorável para a cicatrização da ferida cirúrgica.

Data e hora de
Critérios de Resultado: Data termo
início
- Que a ferida cirúrgica não apresentes sinais de complicações;
10/06/2023
- Que a ferida cirúrgica apresente uma cicatrização favorável;
12
EC Cirurgia
8h00 - Que o penso da ferida cirúrgica se encontre limpo e seco, sem sinais de repasse.
Data e hora de
Intervenções de Enfermagem: Data termo
início
- Executar tratamento da ferida cirúrgica (24h; 3/3 dias; SOS);
10/06/2023
8h00
Atividades de Avaliação:
- Avaliar evolução da ferida cirúrgica; (1x/ dia)
- Vigiar penso da ferida (1x/turno);
10/06/2023 A ferida cirúrgica A encontra-se localizada externamente no joelho esquerdo e tem cerca de 1 cm. A
8h00 sutura foi realizada com fio de sutura não absorvível e foi feito 1 ponto. O penso era composto por
ligadura de algodão e elástica compressiva. Encontrava-se limpo e seco. Foi realizado o tratamento da
ferida cirúrgica, que se encontrava sem sinais de complicações. O penso foi realizado com penso
tegaderm.

início
Domínio: Sistema Tegumentar – Pele
10/06/2023
8h00
Dados:
O cliente foi submetido a uma meniscectomia do joelho esquerdo. Encontra-se no 1.º dia pós-operatório. Assim, sendo apresenta uma ferida
cirúrgica.

início Ferida cirúrgica B

8h00
• Localização da ferida cirúrgica;
• Dimensões da lesão tegumentar;
• Exsudado da lesão tegumentar;
• Tecidos periféricos à lesão tegumentar;
• Sutura da lesão tegumentar;
• Características do penso cirúrgico.

Data e hora de
início
- Identificar sinais de complicações da ferida cirúrgica;
10/06/2023
8h00 - Determinar a evolução da cicatrização da ferida cirúrgica;
- Promover um ambiente favorável para a cicatrização da ferida cirúrgica.

Data e hora de
início
- Que a ferida cirúrgica não apresentes sinais de complicações;
10/06/2023
8h00 - Que a ferida cirúrgica apresente uma cicatrização favorável;
- Que o penso da ferida cirúrgica se encontre limpo e seco, sem sinais de repasse.
Data e hora de
início
13
EC Cirurgia
10/06/2023 - Executar tratamento da ferida cirúrgica (24h; 3/3 dias; SOS);

8h00
- Avaliar evolução da ferida cirúrgica; (1x/ dia)
- Vigiar penso da ferida (1x/turno);
- Avaliar evolução da temperatura corporal. (1x/ turno)
10/06/2023 A ferida cirúrgica B encontra-se localizada internamente no joelho esquerdo e tem cerca de 1 cm. A
8h00 sutura foi realizada com fio de sutura não absorvível e foi feito 1 ponto. O penso era composto por
ligadura de algodão e elástica compressiva. Encontrava-se limpo e seco. Foi realizado o tratamento da
ferida cirúrgica, que se encontrava sem sinais de complicações. O penso foi realizado com penso
tegaderm.

início
Domínio: Autocuidado - Cuidados pós-operatórios
10/06/2023
8h00
Dados:
O cliente foi submetido a uma meniscectomia do joelho esquerdo e vai ter alta neste dia. É, por isso, necessário avaliar o conhecimento do cliente
sobre os cuidados pós-operatórios a ter. Apresenta volição, memória e cognição.

início Potencial para melhorar o conhecimento sobre cuidados pós-operatórios.

8h00
O cliente fez questões acerca dos cuidados que devia ter no domicílio.
• Conhecimento sobre cuidados pós-operatórios: necessita de ser melhorado para progredir

para mestria; é o momento próprio para intervir.
Data e hora de
início
- Detetar alterações no conhecimento sobre cuidados pós-operatórios;
10/06/2023
8h00 - Melhorar conhecimento sobre cuidados pós-operatórios.
Data e hora de
início
- Que o cliente enumere os cuidados a ter no pós-operatório.
10/06/2023
8h00
Data e hora de
início
- Ensinar sobre cuidados pós-operatórios (1x; SOS):
10/06/2023
8h00
• Orientar o cliente para aplicar gelo 3 a 4 vezes por dia, durante 15 minutos;
• Orientar o cliente para descansar com a perna operada elevada e esticada;
• Orientar o cliente para manter repouso no leito até indicação contrária médica;
• Orientar o cliente para evitar o esforço e o exercício físico;
• Orientar cliente para não fazer carga no membro operado;
• Orientar o cliente para vigiar sinais de inflamação da ferida cirúrgica (calor, rubor, edema, pus
14
EC Cirurgia
ou dor);
• Orientar o cliente para quando entrar no carro, encostar o banco o mais para trás possível,
sentar-se com as pernas para fora do carro e, só depois, simultaneamente mover as pernas para
dentro;
• Orientar o cliente que pode fletir o membro operado progressivamente, se necessitar.
- Avaliar evolução do conhecimento sobre cuidados pós-operatórios (1x; SOS; no momento da alta).
10/06/2023 Depois de informar o cliente dos cuidados a ter o mesmo afirmou ter percebido tudo e não ter dúvidas.
8h00

início
Domínio: Autocuidado (Andar)
10/06/2023
10h00
A avaliação do domínio do autocuidado é importante já que, apesar de previamente ao internamento o cliente ser independer, a realização de um
tipo de cuidados prestados e no planeamento das intervenções a serem realizadas. Para além disso, o cliente está a usar um auxiliar de marcha
(canadianas). Apresenta volição, memória e cognição.
Dados:
• Mobilidade através da marcha;
• Capacidade para andar;
• Significado atribuído ao uso de auxiliar de marcha;

início Andar comprometido
10/06/2023 O cliente não usava o auxiliar de marcha com técnica de 3 apoios da forma correta. Atribuía um Data termo
10h00 significado não dificultador ao facto de usar canadianas referindo que seria apenas temporariamente e
que era para o seu bem.
Dados:
• Mobilidade através da marcha

Data e hora de
início
- Promover o autocuidado;
10/06/2023
10h00 - Promover independência no andar;
- Prevenir a queda;
Data e hora de
início
- Que o cliente se torne independente ao andar;
10/06/2023
10h00 - Que o cliente adquira confiança ao andar;
- Que o cliente não tenha episódios de queda.

Data e hora de
início
- Assistir no andar (SOS);
10/06/2023
15
EC Cirurgia
10h00 - Gerir o ambiente físico para prevenir queda (SOS).

- Avaliar evolução da capacidade para andar (após ensino).
10/06/2023 Durante a realização do autocuidado foi possível observar que o cliente usava as canadianas de forma
10h00 incorreta.
Data e hora Diagnóstico de Enfermagem:
10/06/2023 - Potencial para melhorar capacidade para andar usando auxiliar de marcha.
10h00
Dados:
• Capacidade para andar
Data e hora Objetivos:
10/06/2023 - Detetar alterações na capacidade para andar;

10h00
- Melhorar técnica de andar usando auxiliar de marcha;
Data e hora Critérios de Resultado:
10/06/2023 - Que o cliente utilize a técnica dos 3 apoios na marcha com auxiliar de marcha corretamente até
10h00 indicação que pode deixar de usar;
- Que o cliente não tenha episódios de queda.
Data e hora Intervenções de Enfermagem:
10/06/2023 - Atender cliente no andar (neste momento; SOS)

10h00
- Instruir a andar com auxiliares de marcha usando a técnica dos 3 apoios (neste momento; SOS):
 Orientar o cliente para ajustar as canadianas tendo em conta a distância entre o cotovelo e o
chão;
 Orientar o cliente para olhar em frente;
 Orientar o cliente para deslocar simultaneamente as canadianas e o membro inferior com status
fisiológico comprometido para a frente e de seguida mover o membro inferior com status
fisiológico normal para a frente, até ou para além das canadianas.
- Treinar o andar com auxiliares de marcha usando a técnica dos 3 apoios (2x/dia);
- Instruir o cliente a subir e descer escadas com auxiliares de marcha (neste momento; SOS):
• Orientar o cliente para subir o degrau com o membro com status fisiológico normal,
seguido do membro com status comprometido em conjunto com as canadianas;
• Orientar o cliente para colocar as canadianas no degrau, juntamente com a deslocação do

membro com status comprometido para o mesmo degrau, seguido do membro com status
fisiológico normal.
- Avaliar evolução da capacidade para andar (SOS; no momento da alta).
Data e hora Dados de Avaliação:
10/06/2023 Após ensinos, o cliente conseguiu realizar corretamente a técnica de andar com auxiliar de marcha com 3
10h00 pontos de apoio.
16
EC Cirurgia

início
Domínio: Autocuidado
10/06/2023
10h00
Tendo em conta que o cliente apresenta um compromisso no andar é importante perceber se este tem conhecimento relativo à prevenção de queda.
Apresenta volição, memória e cognição.
Dados:
• Conhecimento sobre prevenção de queda;

início Potencial para melhorar conhecimento sobre prevenção de queda.

10h00
- Conhecimento sobre prevenção de queda: necessita de ser melhorado para progredir para mestria; é o
momento próprio para intervir.
Data e hora de
início
- Melhorar conhecimento sobre prevenção de queda;
10/06/2023
10h00 - Prevenir queda.
Data e hora de
Data termo
início Critérios de Resultado:
10/06/2023 - Que o cliente enumere estratégias para prevenir a queda.

10h00
Data e hora de
início
- Ensinar sobre prevenção de queda (1x; SOS):
10/06/2023
10h00  Orientar o cliente para o uso correto das canadianas, nomeadamente ao nível da marcha e da
altura das mesmas. Para além disto, destacar que deve estar atenta aos desgastes das borrachas;
 Orientar o cliente para o uso de uma boa iluminação em casa para facilitar a visibilidade;
 Orientar o cliente para a necessidade de utilizar roupas confortáveis e calçado antiderrapante;
 Orientar o cliente para o uso de rampas, ao invés de escadas;
 Orientar o cliente para, se possível, organizar os móveis de sua casa para que se possa
movimentar mais livremente;
 Orientar o cliente para evitar o uso de tapetes;
 Orientar o cliente para evitar desníveis de pisos;
- Avaliar evolução do conhecimento sobre prevenção de queda (SOS; no momento da alta).
10/06/2023 Após as intervenções ensinadas, o cliente enumerou as estratégias e referiu entender tudo o que foi
10h00 instruído.

Domínio: Problema comportamental
início
17
EC Cirurgia
10/06/2023
O cliente referiu fumar ocasionalmente em convívios. Fuma cerca de 2 cigarros por dia. Apresenta volição, memória e cognição.

início Abuso do tabaco
10/06/2023 O cliente refere que tinha vontade de fumar se estivesse a conviver com os amigos, ou em festas, não se Data termo
sentindo viciado no tabaco. Refere que, quando está com amigos que fumam lhe dava esa vontade.
Dados:
• Conhecimento sobre estratégias de redução de comportamento aditivo: facilitador.
• Conhecimento sobre estratégias de autocontrolo do abuso do tabaco: necessita de ser

melhorado para progredir para mestria; é o momento próprio para intervir.
• Significado atribuído ao abuso do tabaco: facilitador.
Data e hora de Diagnóstico de Enfermagem:

início
Potencial para melhorar conhecimento sobre estratégias de autocontrolo do abuso do tabaco.
10/06/2023
Data e hora de
início
- Melhorar conhecimento sobre estratégias de autocontrolo do abuso do tabaco;
10/06/2023
Data e hora de
início
- Que o cliente enumere estratégias de autocontrolo do abuso do tabaco.
10/06/2023
Data e hora de
início
- Ensinar sobre estratégias de autocontrolo do abuso do tabaco (1x):
10/06/2023
 Orientar o cliente para que em momentos que lhe apeteça fumar, substitua o cigarro por outra
atividade que alivie essa vontade como o exercício físico, ouvir música, entre outras;
 Orientar o cliente para que identifique as situações que lhe estão a causar a vontade de fumar e,
em vez, de as solucionar fumando, se retire da situação;
 Orientar o cliente que a melhor forma de reduzir a vontade de fumar é a abstinência, quanto
menos fumar, menos vontade irá sentir de o fazer;
 Orientar o cliente para que quando tiver vontade de fumar, adie esse momento, já que isso
pode diminuir ou até mesmo fazer passar essa vontade;
 Orientar o cliente que manter um estilo de vida saudável ajuda no autocontrolo;
 Orientar o cliente para que peça para não fumarem ao seu lado.
- Avaliar evolução do conhecimento sobre autocontrolo do abuso do tabaco (após conversa).
10/06/2023 Durante uma conversa o cliente mostrou-se atento, acenando com a cabeça e fazendo questões. Este
mostrou saber os malefícios do tabaco.
18
EC Cirurgia

início
Domínio: Autocuidado – Gestão do regime de exercício
10/06/2023
10h00
Dados:
O cliente foi submetido a uma meniscectomia do joelho esquerdo. Assim sendo, há exercícios que pode fazer para ajudar na recuperação.
Apresenta volição, memória e cognição.

início Potencial para melhorar o conhecimento sobre regime de exercício

10h00
O cliente fez questões acerca do que pode fazer no domicílio para acelerar a recuperação.
• Conhecimento sobre regime de exercício: necessita de ser melhorado para progredir para
mestria; é o momento próprio para intervir.
Data e hora de
início
- Detetar alterações no conhecimento sobre regime de exercício;
10/06/2023
10h00 - Melhorar conhecimento sobre regime de exercício.
Data e hora de
início
- Que o cliente enumere exercícios que pode fazer no domicílio.
10/06/2023
10h00
Data e hora de
início
- Ensinar sobre regime de exercício (1x; SOS):
10/06/2023
10h00
• Orientar o cliente para realizar os exercícios 4-5 vezes por dia;
• Orientar o cliente para na posição deitado:
- Puxar o pé para a frente e para trás: 30 vezes;
- Dobrar a perna deslizando o pé sobre a cama;
- Empurrar a perna contra a cama: 30 vezes;
- Levantar a perna com o joelho esticado: 30 vezes.
• Orientar o cliente para na posição sentado:
- Puxar o pé para a frente e para trás: 30 vezes;
- Esticar e dobrar o joelho para cima (pontapé): 30 vezes.
• Orientar o cliente para na posição de pé:
- Com os braços bem apoiados: esticar a perna para trás 30 vezes, afastar a perna para o lado
30 vezes;
- Realizar marcha com canadianas várias vezes ao dia, distâncias pequenas em casa, por
exemplo, de uma divisão para a outra.
19
EC Cirurgia
- Avaliar evolução do conhecimento sobre regime de exercício (1x; SOS; no momento da alta).
10/06/2023 Depois de informar o cliente acerca do regime de exercício a ter o mesmo afirmou ter percebido tudo e
10h00 não ter dúvidas.

início
Domínio: Autocuidado – Gestão do regime medicamentoso
10/06/2023
10h00
Dados:
O cliente foi submetido a uma meniscectomia do joelho esquerdo. Assim sendo, vai levar medicação para fazer no domicílio, pelo que é necessário
perceber se este tem conhecimento acerca de como realizar o regime medicamentoso. Apresenta volição, memória e cognição.

início Potencial para melhorar o conhecimento sobre regime medicamentoso.

10h00
• Conhecimento sobre regime medicamentoso: necessita de ser melhorado para progredir
para mestria; é o momento próprio para intervir.
Data e hora de
início
- Detetar alterações no conhecimento regime medicamentoso;
10/06/2023
10h00 - Melhorar conhecimento sobre regime medicamentoso.
Data e hora de
início
- Que o cliente explique como fazer a gestão do regime medicamentoso.
10/06/2023
10h00
Data e hora de
início
- Ensinar sobre regime medicamentoso (1x; SOS):
10/06/2023
10h00
• Informar o cliente que vai tomar ácido acetilsalicílico e que este é um analgésico e antipirético
e também um antiagregante plaquetário, que está a tomar para prevenir eventos
tromboembolíticos;
• Orientar o cliente que os efeitos adversos mais comuns do ácido acetilsalicílico são as náuseas,
vómitos, azia e dor abdominal;
• Orientar o cliente que deve tomar dois comprimidos por dia: 1 de manhã e outro à noite,
durante 15 dias;
• Orientar o cliente que deve tomar a restante medicação (clonixina e paracetamol) em caso de
dor, no máximo durante 6 dias.
- Avaliar evolução do conhecimento sobre regime medicamentoso (1x; SOS; no momento da alta).
10/06/2023 Depois de informar o cliente acerca do regime medicamentoso o mesmo afirmou ter percebido tudo e
10h00 não ter dúvidas, referindo novamente o que lhe foi explicado.
20
EC Cirurgia
Procedimentos de diagnóstico e terapêutica médica

Data e hora de
Data termo
início Domínio: Sondas, drenos e cateteres
10/06/2023 Catéter Venoso Periférico

8h00
Data e hora de
Dados: Data termo
início
• Localização do cateter venoso periférico;
10/06/2023
• Características do dispositivo;
8h00
• Presença de sinais inflamatórios;
• Substância administrada pelo cateter venoso periférico.

Data e hora de
início
- Garantir a funcionalidade do cateter venoso periférico;
10/06/2023
8h00 - Prevenir complicações no local de inserção do cateter venoso periférico;
- Detetar sinais de complicação no local de inserção do cateter venoso periférico;
- Detetar alterações na administração pelo cateter venoso periférico.

Data e hora de
início
- Otimizar cateter venoso periférico (1x/turno; SOS);
10/06/2023 - Executar tratamento ao local de inserção do cateter venoso periférico (1x/turno; SOS);
8h00 - Trocar cateter venoso periférico (96h; SOS);
- Remover cateter venoso periférico (SOS; aquando da alta).
- Avaliar evolução de sinais de complicações no local de inserção do cateter venoso periférico
(1x/turno);
- Avaliar evolução da administração pelo cateter venoso periférico (aquando da administração).
10/06/2023 Catéter venoso periférico de calibre 20G, inserido no dia 09/06/2023, localizado no dorso da mão do
8h00 membro superior direito, otimizado e permeável. No local de inserção a pele encontra-se íntegra e sem
sinais de complicações. Durante a administração endovenosa não houve intercorrências.
Data e hora de
Data termo
início
Domínio: Atitudes terapêuticas (Repouso no leito) 02/06/2023
02/06/2023 8h30
8h00
Data e hora de
Dados: Data termo
início
O cliente ainda não realizou o 1.º levante após a cirurgia.
02/06/2023
8h00
Data e hora de
início
- Prevenir complicações após a cirurgia. 02/06/2023
02/06/2023 8h30
8h00
21
EC Cirurgia
Data e hora de
início
- Manter repouso no leito. 02/06/2023
02/06/2023 8h30
8h00
Data e hora de
Objetivos:
início
- Prevenir complicações da imobilidade;
02/06/2023
8h00 - Incentivar o autocuidado.
Data e hora de
Intervenções de Enfermagem:
início
- 1.º levante.
02/06/2023
8h30
02/06/2023 Para a realização do primeiro levante, procedeu-se à avaliação da pressão sanguínea e da frequência
8h30 cardíaca a cada etapa do procedimento. Foi avaliado no membro superior esquerdo:
 Semi-fowler: 132/64 mmHg e 68bpm
 Fowler: 129/64 mmHg e 72bpm
 Posição ortostática: 129/72 mmHg e 65bpm

Destaca-se que, ao longo de todo o procedimento, o cliente não referiu tonturas ou mal-estar. O primeiro
levante decorreu sem intercorrências.
22

Meniscectomia

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Escola Superior Enfermagem do Porto

Curso de Licenciatura em Enfermagem

Nome do estudante: Inês Pereira Borges ep9348

Processo de Tomada de Decisão em Enfermagem

Nome do doente (Iniciais): J. P. L. C. Cama: 4.23 Idade: 23 anos Sexo: Masculino

Anestesia geral balanceada

Data/hora História clínica Fonte dos dados

Antecedentes pessoais: Não refere.

IMC: 23,148 kg/m2

Medicação domiciliária: Não refere.

 Dexametasona 5mg/1ml inj amp IV; 1x/dia – 9h;

 Enoxaparina 40mg/0,4ml sol inj ser SC; 1x/dia - 19h.

História da doença atual:

 Conhecimento sobre a situação de saúde atual: Sim;

 Atitude do cliente face à situação de saúde atual e ao internamento: Aceitação;

 Atitude dos familiares face à situação de saúde e ao internamento: Aceitação.

Tomada de decisão autónoma

• Abertura ocular (máximo 4 pontos);

• Resposta verbal (máximo 5 pontos;

• Resposta motora (máximo 6 pontos).

Data e hora de Atividades de Avaliação: Data termo

8h00 Resposta verbal: orientada (5 pontos);

Data e hora de Data termo

• Local de avaliação da pressão sanguínea: pressão sanguínea sistólica e diastólica;

• Temperatura das extremidades;

• Coloração das extremidades;

• Tempo de preenchimento capilar;

Data e hora de Atividades de Avaliação: Data termo

- Avaliar evolução da temperatura e coloração das extremidades; (1x/turno)

- Avaliar evolução do tempo de preenchimento capilar; (1x/turno)

- Avaliar evolução de perda sanguínea. (1x/turno)

Data e hora Dados de Avaliação: Data termo

Pressão sanguínea: 132/64 mmHg.

Temperatura e coloração das extremidades: normal.

Tempo de preenchimento capilar: ~2 segundos.

Perda sanguínea: ausente.

Data e hora de Data termo

• Ritmo, simetria e profundidade da respiração;

• Utilização dos músculos acessórios na ventilação;

• Saturação periférica de oxigénio no sangue;

• Coloração das mucosas;

• Comunicação de falta de ar;

• Dispositivo de promoção da ventilação.

Data e hora de Atividades de Avaliação: Data termo

- Avaliar evolução da Sp02; (1x/turno)

- Avaliar evolução da coloração das mucosas; (1x/turno)

- Avaliar evolução da comunicação de falta de ar; (1x/turno)

- Avaliar evolução de dispositivos de promoção da ventilação; (1x/turno)

Data e hora Dados de Avaliação: Data termo

Data e hora de Data termo

• Temperatura corporal periférica (auricular).

Data e hora de Atividades de Avaliação: Data termo

Data e hora de Data termo

• Consistência, coloração e número de defecações diárias;

Data e hora de Atividades de Avaliação: Data termo

10/06/2023 - Avaliar evolução da eliminação intestinal. (1x/turno)

Data e hora de Data termo

Data e hora de Atividades de Avaliação: Data termo

Data e hora de Data termo

• Cor, cheiro, transparência da urina;

• Presença de globo vesical.

Data e hora de Atividades de Avaliação: Data termo

Data e hora de Data termo