FUNDAÇÃO EDSON QUEIROZ

UNIVERSIDADE DE FORTALEZA - UNIFOR

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CCS
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM APLICADA A UM

PACIENTE COM RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO

Aluna: Halya Virna Lucas Alves - 2024405

Professora: Mrs.Lívia De Andrade Marques

Fortaleza, 2023
INTRODUÇÃO

O TCE é definido como qualquer intrusão por uma força externa que possa
causar danos anatômicos ou funcionais ao crânio ou às estruturas cerebrais
(MAGALHÃES et al., 2017).

No Brasil, estima-se que mais de um milhão de pessoas sofram com

sequelas neurológicas decorrentes do TCE (MAGALHÃES et al., 2017).

De janeiro de 2015 a março de 2019,o registro incluiu um total de 27.329

pacientes com TCE no Rio de Janeiro (COELHO., 2020).
INTRODUÇÃO

O TCE é um problema de saúde pública com impactos económicos e sociais

significativos. As despesas médicas incluem muitas vezes o tratamento
neurocirúrgico, admissões em unidade de terapia intensiva (UTI), além da
perda de rendimentos com a necessidade de reabilitação na fase tardia (LIZ;
NAZÁRIO., 2012)

Nestes casos, a utilização da sistematização da assistência de enfermagem

(SAE) é essencial para proporcionar uma assistência mais humanizada e
ininterrupta (PICCININ et al.,, 2017).
INTRODUÇÃO
Portanto, durante a SAE utilizamos como ferramenta a teoria do cuidado centrado
na pessoa de Jean Watson, visando construir uma abordagem abrangente e centrada
no ser humano durante a construção da sistematização de assistência em
enfermagem.

Watson discutiu a teoria como uma forma de fornecer feedback sobre o

cuidado, melhoria da cura e integridade. Não rejeita a ciência convencional ou
a medicina moderna, mas complementa-as. Descreve um conceito que visa
questionar o que significa cuidar, estar doente e ser cuidado/curado.
 OBJETIVO GERAL

▪ Esse trabalho científico trata-se de desenvolver a Sistematização da Assistência em

Enfermagem (SAE), aplicada em um paciente de 24 anos que é acometida pelo diagnóstico
de enfermagem de risco de lesão por pressão.
OBJETIVO GERAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

▪ Elaborar um plano de cuidados com base na SAE ao cliente adscrito;

▪ Estabelecer resultados de enfermagem esperados e as principais Intervenções de
enfermagem relacionado ao Diagnóstico de Enfermagem Prioritário.
METODOLOGIA
3
TIPO DE ESTUDO

• Trata-se de um estudo de caso.

Norteando os resultados de
Escolha do paciente Coleta de dados
enfermagem esperados (NOC
do estudo de caso (Prontuário)
2020)

Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Etapa V Etapa VI

Realização do exame Trabalhando as

físico completo. intervenções de

Escolhas das diagnoses
enfermagem (NIC
de enfermagem
2020)
(NANDA 2021-2023)
6
METODOLOGIA

ASPECTOS ÉTICOS
● Realizado em uma unidade de
atenção terciária de referência em Todo o procedimento realizado com o
traumas do Estado do Ceará; paciente foi esclarecido, dando-lhe o
direito de desligar - se do mesmo a
● Paciente de uma unidade de qualquer momento, respeitando a sua
terapia intensiva. privacidade e aspectos éticos, sendo
respaldada a partir da Resolução 466/12 do
conselho Nacional saúde e do Código de
Ética de Enfermagem por meio do Art.43
da Resolução do Cofen n° 564/2017 “
LOCAL E PARTICIPANTE
DO ESTUDO

7
RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
COLETA DE DADOS
G . D. A. A., 21 anos, sexo masculino, natural de Fortaleza, solteiro . foi admitido no dia 07/08/23 trazido pelo SAMU após sofrer um
acidente moto X Carro. Glasgow 3 na cena, intubado na cena. Apresentava na admissão edema periorbital, abaulamento em região parietal
esquerda; tendo como diagnóstico TCE com episódios de crises convulsivas e trauma de face, dos quais apresentavam contusões múltiplas
em regiões frontotemporais bilateralmente, circundadas por áreas de edema gasogênico e pneumoencefalo. Antecedentes pessoais: família
nega comorbidades anteriores ao acidente, nega estilismo e tabagismo. Ao exame físico no primeiro contato apresentava RASS -2 ,
sonolento, não Contactante, em uso de ventilação mecânica em Traqueostomia, mantendo boa saturação, Com picos hipertensivos, e
episódios de taquicardia, tempo de preenchimento capilar menor que 2 segundos, sem a presença de edemas e Cianose em extremidades, a
ausculta cardíaca apresentava bulhas normofonéticas em dois tempos, a ausculta pulmonar com a presença de creptos bilaterais, em uso de
alimentação enteral, abdômen plano, flácido com a presença de ruídos Hidroaéreos hiperfonéticos, evacuações presente nas últimas 12h,
glicemia capilar 112mg/dl. Em uso de sonda vesical de demora, diurese com aspecto concentrado de cor alaranjada, com a presença de
grupos, realizada a troca de sonda vesical de demora. Sistemas hemato-infeccioso, paciente apresentando febre no período, com a média de
38.1, em uso de Cateter venoso central em VSCE, pele íntegra em região sacral , apresentando cicatriz cirúrgica em abdômen e região
fronto-temporal. realizado exames de imagem: Tomografias , ressonância magnética, raio X . Realizado exames laboratoriais: hemograma
completo, gasometria arterial. 8
RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
TERAPIA FARMACOLÓGICA

Medicamentos Dose: Via de Horário:

em uso: administração:
Azitromicina 1 cp SNE 1x ao dia
Furosemida 80mg EV 1x ao dia
Vancomicina 1g EV 12/12h
Tazocin 4,5g EV 8/8h
Enoxaparina 40mg/4ml SC 24/24h

9
RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
EXAMES LABORATORIAIS
Hemoglobina: 13
Hematócrito: 38,5
Leucócitos: 6700
Plaquetas: 297000
Uréia: 33 mg/dL
Creatinina: 0,77mg/dL
eRFG (Estimativa do Ritmo de Filtração Glomerular) > 60 mL/min
Bilirrubina Total e Frações: TOTAL: 0,30 DIRETA: 0,03 INDIRETA: 0,27
Cálcio: 9,8 mg/dL
Magnésio: 1,5 mg/dL
Sódio: 140 mEq/L
Potássio: 3,3 mEq/L
Troponina T - Ultra Sensível: 274 ng/L (valor de referência: normal até 14 ng/L)
Proteína C REAGENTE (PCR) 0,28 mg/ dL
CKMB 5,36 ng/mL (valor de referência: < 3,77 ng/ml)
10
RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
GASOMETRIA ARTERIAL

Ph: 7,45
pCO2: 36,8
pO2: 88,6
HCO3: 23.4
BE: 2

11
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.2
DIAGNOSES DE ENFERMAGEM

Domínio 04 • Atividade/Descanso

Classe 02 • Atividade/ Exercício (00040)

Risco de síndrome de desuso conforme evidenciado por diminuição do nível de consciência.

Domínio 04 • Atividade/Descanso

Classe 02 • Atividade/ Exercício (00091)

Mobilidade na cama prejudicado relacionado por disfunção cognitiva conforme evidenciado por dificuldade de virar
de um lado para o outro.

12
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.2
DIAGNOSES DE ENFERMAGEM

Domínio 4 • Atividade/Repouso

Classe 04 • Respostas cardiovasculares / pulmonares (00033)

Ventilação espontânea prejudicada relacionado a Fadiga dos músculos respiratórios conforme evidenciado por
diminuição do volume corrente e aumento da frequência cardíaca.

Domínio 4 • Atividade/Repouso

Classe 04 • respostas cardiovasculares/pulmonares (00291)

Risco de trombose conforme evidenciado por mobilidade física prejudicada.

13
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.2
DIAGNOSES DE ENFERMAGEM

Domínio 4 • Atividade/repouso

Classe 04 • respostas cardiovasculares/pulmonares(00267)

Risco de pressão arterial instável conforme evidenciado por Respostas simpáticas.

Domínio 11 • Segurança / Proteção

Classe 02• Lesão Física (00303)

Risco de quedas em adultos conforme evidenciado por mobilidade física prejudicada.

14
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.2
DIAGNOSES DE ENFERMAGEM

Domínio 11 • Segurança e Proteção

Classe 02• Lesão Física (00304))

Risco de lesão por pressão em adulto conforme evidenciado por pressão proeminência óssea e diminuição da
mobilidade física.

Domínio 11 • Segurança e Proteção

Classe 06 • Termorregulação (00042))

Hipertermia relacionado a estado de saúde prejudicado conforme evidenciado por pele quente ao toque.

15
RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
DIAGNOSE PRIORITÁRIO DE ENFERMAGEM

Domínio 11 • Segurança e Proteção

Classe 02• Lesão Física (00304)

Risco de lesão por pressão em adulto conforme evidenciado por pressão proeminência óssea e diminuição da
mobilidade física .

16
RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
RESULTADO DE ENFERMAGEM
integridade tissular: pele e mucosas (1101)
Domínio – 2. Saúde fisiológica. Classe – integridade tissular
Definição: Integridade estrutural e a função fisiológica normal de pele e mucosas
Graduação dos Resultados – Alvos: Manter em 4

17
RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
RESULTADO DE ENFERMAGEM
integridade tissular: pele e mucosas (1101)
Domínio – 2. Saúde fisiológica. Classe – integridade tissular
Definição: Integridade estrutural e a função fisiológica normal de pele e mucosas
Graduação dos Resultados – Alvos: Manter em 4

18
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
Cuidados da Pele: Tratamentos Tópicos (3584)

Definição: Aplicação de substâncias tópicas ou manipulação de dispositivos para promoção da integridade e minimização de
rupturas na pele.

Atividades:

1. Evitar o uso de roupa de cama com textura áspera

2. Limpar a pele com sabonete antibacteriano, conforme apropriado
3. Vestir o paciente com roupas folgadas
4. Cobrir a pele com coberturas para proteção, conforme apropriado
5. Remover fita adesiva e resíduos
6. Fornecer suporte a áreas edemaciadas (p. ex., travesseiro embaixo dos braços e suporte escrotal), conforme apropriado
7. Aplicar lubrificante para umedecer os lábios e a mucosa oral, conforme necessário
8. Administrar massagem no dorso/pescoço, conforme apropriado
19
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
Cuidados com o Repouso no Leito (0740)

Definição: Promoção de conforto, segurança e prevenção de complicações de um paciente incapaz de sair do leito.

Atividades:

1. Explicar as razões da exigência do repouso no leito

2. Colocar em um colchão/cama terapêutica adequada
3. Posicionar em alinhamento corporal adequado
4. Evitar o uso de roupas de cama de textura áspera
5. Manter a roupa de cama limpa, seca e sem dobras
6. Colocar na cama um apoio para os pés
7. Usar dispositivos na cama que protejam o paciente
8. Aplicar dispositivos que evitem a queda plantar
9. Elevar grades laterais, conforme apropriado
20
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
31/08/2023
L. 50X - G. D. A. A., 21 ANOS, IH EM 07/08/23 E NA UTI 05 NO DIA 11/08/23 POR:

- TCE > CRISE CONVULSIVA + TRAUMA DE FACE + CONTUSÕES MÚLTIPLAS NAS REGIÕES FRONTO
TEMPORAIS BILATERALMENTE, CIRCUNDADAS POR ÁREAS DE EDEMA VASOGÊNICO +
PNEUMOENCÉFALO.
- IOT: 07/08/23.

Sistema Neurológico: Paciente evolui sem sedação no período, no momento torporoso sem contactação com o
examinador (em avaliação de despertar), pupilas mióticas com leve fotorreatividade; GLASGOW -5

Sistema Cardiovascular: Em pico hipertensivo 115/98 mmHg, Taquicárdico 112 bpm, No momento sem DVA, mantenho
meta pressórica (PAM > 65 mmHg); AC: RCR BNF 2T S/S; TEC dentro da meta <3s; Ritmo sinusal na cardioscopia;
Mantenho monitorização contínua ajustada.

21
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Sistema Respiratório: No momento traqueostomizado em ar ambiente com bom padrão, não observo dispneia e uso de
musculatura acessória. Mantenho sistema de umidificação aquecido contínuo; AP: Creptos finos em bases; hipersecretivo,
secreção pioserosa, sendo aspirado conforme demanda; Checado balonete (dentro da meta); Mantendo-se com bom padrão
respiratório; Realizando puffs com broncodilatadores de horário.

Sistema Gastrointestinal: Dieta por SNG com boa aceitação (45 ml/h), no momento não observo dispepsias; Abdômen
globoso, algo distendido, RHA funcionantes, sem sinais de VMG; Apresentou evacuações no período; Inspecionado local de
flap ósseo em cavidade abdominal, local com leve hiperemia em pontos;Glicemias estáveis no período.

Sistema Geniturinario: Diurese por SVD em baixo débito (~ 0,4 ml/kg/h), concentrada com grumos;BH positivo nas últimas
12h,

Motricidade: acamado, mobilidade física prejudicada, No momento em uso profilaxia TEV.

22
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Sistema Hemato-infeccioso: Afebril no período; Mantenho-o em isolamento de contato; Em vigilância infecciosa usando
Vancomicina e Tazocin; Em uso de AVC em VSCE pérvio, não observo flogisto em ósteo, mantenho curativo estéril no loca;
Em uso de HD em VFD, Renovo curativo de cateter, ósseo íntegro sem sinais flogísticos.

Sistema Tegumentar: Aplico risco braden : Risco elevado 15; Calcâneos íntegros, mantenho-os elevados; Sacra íntegra,
mantenho proteção no local (MEPILEX) e aplico creme barreira; Realizo reposicionamento conforme tolerância do
paciente;Inspeciono F.O. em região cefálica, local com boa cicatrização sem sinais de drenagem de secreção; Presença de
abaulamento em região parietal esquerda; Presença de necrose seca em região occipital, realizo limpeza no local com SF
0,9% e aplico AGE;mantenho a pele hidratada.

Intervenções de enfermagem: Mantenho cabeceira elevada; Realizado higiene oral e ocular; Realizado banho no leito sem
intercorrências; Mantenho vigilância infecciosa; Checado exames laboratoriais e gasometria; meta manter BH negativo;
Mantenho-o em isolamento de contato.

23
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM - SUBSEQUENTE
12/09/2023
L. 50X - G. D. A. A., 21 ANOS, IH EM 07/08/23 E NA UTI 05 NO DIA 11/08/23 POR:

- TCE > CRISE CONVULSIVA + TRAUMA DE FACE + CONTUSÕES MÚLTIPLAS NAS REGIÕES FRONTO
TEMPORAIS BILATERALMENTE, CIRCUNDADAS POR ÁREAS DE EDEMA VASOGÊNICO +
PNEUMOENCÉFALO.
- IOT: 07/08/23.

Sistema Neurológico: Paciente evolui com sedação ( fentanil 9ml/h +dormonid 12ml/h ) no período, no momento
torporoso sem contactação com o examinador (em avaliação de despertar), pupilas mióticas com leve fotorreatividade;
RASS -5

Sistema Cardiovascular: Em pico hipertensivo 178/112 mmHg, Taquicárdico 109 bpm, No momento em uso de DVA
(nora 12ml/h) mantenho meta pressórica (PAM > 65 mmHg); AC: RCR BNF 2T S/S; TEC dentro da meta <3s; Ritmo
sinusal na cardioscopia; Mantenho monitorização contínua ajustada.
24
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Sistema Respiratório: No momento em uso de TQT, em VM ( A/C ; volume 400 ; PEEP 7; FLOW 38; RESP 20; FIO2 31%)
não observo dispneia e uso de musculatura acessória. Mantenho sistema de umidificação aquecido contínuo; AP: Creptos em
bases; mucosecretivo em grande quantidade, sendo aspirado conforme demanda; Checado balonete (dentro da meta);
Mantendo-se com bom padrão respiratório;

Sistema Gastrointestinal: Dieta por SNE com boa aceitação (36 ml/h), no momento não observo dispepsias; Abdômen
globoso, algo distendido, RHA funcionantes, sem sinais de VMG; Apresentou evacuações no período; Glicemias estáveis no
período.

Sistema Geniturinario: Diurese por SVD em baixo débito (~ 0,3 ml/kg/h), concentrada com aspecto alaranjada com
grumos;BH positivo nas últimas 12h,

Motricidade: acamado, mobilidade física prejudicada, No momento em uso profilaxia TEV.

25
 RESULTADOS E DISCUSSÃO
1
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Sistema Hemato-infeccioso: Febril no período, média 37.8 ; Em uso de AVC em VSCE pérvio, não observo flogismo em
ósteo, mantenho curativo estéril no local.

Sistema Tegumentar: Aplico risco braden : Risco elevado 15; Calcâneos íntegros, mantenho-os elevados; Sacra íntegra,
mantenho proteção no local (MEPILEX) e aplico creme barreira; Realizo reposicionamento conforme tolerância do
paciente;Inspeciono F.O. em região cefálica, local com boa cicatrização sem sinais de drenagem de secreção; Presença de
abaulamento em região parietal esquerda; Inspeciono local de flap ósseo em cavidade abdominal, local com leve hiperemia
em pontos; mantenho a pele hidratada.

Intervenções de enfermagem: Mantenho cabeceira elevada; Realizado higiene oral e ocular; Realizado banho no leito sem
intercorrências; meta manter BH negativo;Realizado coleta de cultura de STB e Urinocultura.

26
 • é necessário que seja realizado um conjunto
CONSIDERAÇÕES FINAIS
de atividades com a paciente do estudo sobre
relato de experiência, esse conjunto de
atividades deve ser norteado por uma teoria
que guie a coleta de dados, que facilite a
identificação do diagnóstico e embase as
intervenções de enfermagem;

● O trabalho evidenciou que de

03 • Os diagnósticos que foram identificados
fato, a utilização da SAE,
reforçam a importância da sistematização
enquanto instrumento, faz toda
de enfermagem na abordagem a paciente,
diferença na qualidade
por proporcionar a individualização do
assistencial a paciente.
cuidado.

27
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman J, Wagner CM. Classificação das Intervenções de Enfermagem - NIC. 7ª ed.
São Paulo: Elsevier; 2020.
2. COELHO, S. Comparação das taxas de mortalidade entre o tratamento conservador e cirúrgico de traumatismo
cranioencefálico e suas complicações no período de Janeiro de 2015 a Março de 2019, no estado do Rio de Janeiro.
Revista de Saúde, [S. l.], v. 11, n. 1, p. 77–83, 2020. DOI: 10.21727/rs.v11i1.2181. Disponível em:
http://editora.universidadedevassouras.edu.br/index.php/RS/article/view/2181. Acesso em: 10 dez. 2023.
3. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: Definições e Classificação 2021-2023 Organizadoras t. Heather Herdam ,
Shigemi Kamitsuru, Camila Takáo Lopes: tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite
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4. Johnson M, Moorhead S, Maas ML, Swanson E. Classificação dos Resultados de Enfermagem - NOC .6ª. ed. São
Paulo: Elsevier, 2022.
5. Liz NA de, Arent A, Nazário NO. Características clínicas e análise dos fatores preditivos de letalidade em pacientes com
Traumatismo Crânio Encefálico ( TCE ) admitidos em Unidade de Tratamento Intensivo. Arq Catarin Med.
2012;41(1):10-5.
6. Magalhães ALG, Souza LC, Faleiro RM, Teixeira AL, Miranda AS. Epidemiologia do traumatismo cranioencefálico no
Brasil. Revista Brasileira de Neurologia. São Paulo, v. 53, n. 2, set. 2017. ISSN 2447-2573. 28
MUITO OBRIGADA
 FUNDAÇÃO EDSON QUEIROZ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA - UNIFOR
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CCS
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM APLICADA A UM

PACIENTE COM RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO

Aluna: Halya Virna Lucas Alves - 2024405

Professora: Mrs.Lívia De Andrade Marques

Fortaleza, 2023