Apostila

CARDIOLOGIA Prof.
Juan Demolinari | Síncope 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. JUAN
DEMOLINARI
Caro Estrategista,
Meu nome é Juan Demolinari Ferreira, sou médico

formado pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), em
2013. Fiz Residência de Clínica Médica e Cardiologia no Hospital
Therezinha de Jesus, vinculado à Faculdade de Ciências Médicas
e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA. Posteriormente, cursei
Residência em Ecocardiografia no Hospital Universitário da UFJF.
Antes do término da Residência em Cardiologia, ingressei
no Hospital Universitário da UFJF, através de concurso público,
como preceptor da Residência de Clínica Médica (“o bom filho à
casa torna”). Em 2018, vivi uma experiência curiosa nesse hospital:
em alguns períodos, atuava como Residente de Ecocardiografia
e, em outros, como preceptor de Clínica Médica (quase um
transtorno dissociativo de dupla personalidade).
Estratégia
MED
@profjuandemolinari
CARDIOLOGIA Prof. Juan Demolinari | Síncope 3
Logo que terminei a Residência de Ecocardiografia, fui Através deste material, desejo transmitir todo o
convidado a ingressar na equipe de Cardiologia do Hospital conhecimento adquirido em minha prática como Cardiologista
Therezinha de Jesus como preceptor e chefe do Ambulatório de e, principalmente, todas as informações necessárias para que
Insuficiência Cardíaca. você seja aprovado em seu tão sonhado concurso de Residência
Atualmente, trabalho diretamente na assistência a Médica.
pacientes. No entanto, a maior parte da minha rotina é voltada Costumo dizer que os professores do Estratégia MED
para o ensino médico, através da preceptoria direta dos Residentes não são apenas brilhantes especialistas em suas áreas, são
e do ensino dos alunos do internato da UFJF, ministrando curso também peritos em provas de Residência! Nos últimos meses,
intensivo de eletrocardiografia. Atuo, ainda, como preceptor da solucionamos milhares de questões e, dessa forma, podemos
pós-graduação de Ecocardiografia da SUPREMA. apontar com segurança quais assuntos serão mais cobrados.
Além disso, tenho a imensa alegria de compor o time de Confie em nossa metodologia, dedique-se ao máximo e a
Cardiologia do melhor curso preparatório para Residência Médica vaga será sua! Conte comigo!
no País: o Estratégia MED!
/estrategiamed Estratégia MED
t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
@estrategiamed
CARDIOLOGIA Síncope Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 5
2.0 TERMOS E DEFINIÇÕES 6
3.0 CAUSAS DE SÍNCOPE 12
3 .1 . SÍNCOPE NEUROMEDIADA OU NEUROCARDIOGÊNICA OU REFLEXA 12
3.1.1 INVESTIGAÇÃO DA SÍNCOPE NEUROMEDIADA 17
3.1.2 TRATAMENTO E PROFILAXIA DAS SÍNCOPES NEUROMEDIADAS 21
3 .2 SÍNCOPE POR HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA OU HIPOTENSÃO POSTURAL 22
3.2.1 INVESTIGAÇÃO DE HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA 23
3.2.2 TRATAMENTO E PROFILAXIA DA HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA 23
3 .3 SÍNCOPE POR CAUSAS CARDÍACAS 26
3.3.1 INVESTIGAÇÃO DAS SÍNCOPES CARDIOGÊNICAS. 26
3.3.2 TRATAMENTO E PROFILAXIA DAS SÍNCOPES CARDIOGÊNICAS 30
4.0 ESTRATIFICAÇÃO NA EMERGÊNCIA 31

4 .1 EXAMES COMPLEMENTARES PÓS-AVALIAÇÃO INICIAL 33
5.0 RESUMO DOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 36

6.0 LISTA DE QUESTÕES 37
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 39
Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | Abril 2022 4

MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
Estrategista, apesar de não ser um dos temas mais frequentes Ao longo da história, algumas instituições tradicionais
de Cardiologia em provas de Residência, correspondendo a demonstraram uma certa predileção por esse tema, como acontece
aproximadamente 1,7% das questões a respeito dessa matéria, a com relativa frequência na prova da UFRJ, do Hospital Albert
síncope é um tema muito importante na prática médica, pois, além Einstein, do Centro Médico de Campinas, da UFRGS, da AMRIGS e
de ser muito válido para o seu dia a dia como profissional, pode da Santa Casa de Marília-SP.
ser aquele ponto de diferença definidor em uma prova concorrida.
Sendo assim, o estudo deste livro é parte essencial de sua jornada
rumo ao sucesso!

MED
CAPÍTULO
2.0 TERMOS E DEFINIÇÕES

Vamos começar nossa jornada com uma seção sobre termos e definições. Você pode resolver grande parte das questões
apenas com esse conhecimento.
A síncope é definida como uma perda transitória, súbita e total da consciência secundária a uma baixa
perfusão cerebral global, com retorno rápido e espontâneo.
Preste bastante atenção em alguns pontos dessa definição. Para ser síncope, deve haver TODOS os achados da descrição, ou seja, nem
toda perda de consciência pode ser classificada como sendo uma síncope. Por exemplo, uma crise convulsiva generalizada leva à perda de
consciência, porém não é devido à hipoperfusão cerebral global, e sim por descarga neuronal.
Dessa forma, a síncope é apenas uma parte de um conjunto de síndromes que cursam com perdas de consciência. Esse conjunto
pode ser dividido, inicialmente, entre causas traumáticas e não traumáticas. As causas traumáticas serão abordadas no livro de Traumatismo
cranioencefálico.
No grupo das não traumáticas, podemos incluir, além da síncope, outras três causas, conforme a classificação da Sociedade Europeia
de Cardiologia: 1) síncopes; 2) epilepsias; 3) causas neuropsicogênicas; e 4) outras causas e causas raras.
Perdas transitórias de consciências não traumáticas
Epilepsias/ Outras causas/

Síncope Psicogênica
convulsões causas raras
Figura1. Desenho esquemático das grupos de perdas transitórias de consciência.

MED
A imagem abaixo ilustra as principais causas em cada um desses grupos:
Perdas transitórias de
consciências não traumáticas
EPILEPSIAS/ OUTRAS
SÍNCOPE NEUROPSICOGÊNICAS
CONVULSÕES CAUSAS
Generalizada:
• Pseudosíncope • Causas Toxicometabólicas,
C: cardiogênicas • Tônica
• Pseudocrise convulsiva intoxicações, hipoglicemia,
N: neuromediadas/ reflexas • Clônica
ou crise convulsiva não hipocapnia e hipoxemia
H: hipotensão ortostática • Tonicoclônica
epiléptica • Insuficiência vertebrobrasilar,
• Atônica
HSA
Figura 2. Causas de perda transitória de consciência não traumática.
Futuro(a) Residente, para seguir com nosso estudo, vamos retomar a definição de síncope para que nos
atentemos a alguns pontos específicos. Síncope é uma perda transitória, súbita e total da consciência secundária a
uma baixa perfusão cerebral global, com retorno rápido e espontâneo.
Um ponto importante nessa definição é que a perda de consciência na síncope acontece por baixa perfusão
cerebral global. Nesse ponto, existe uma polêmica. Algumas classificações incluem a insuficiência vertebrobasilar
como sendo uma causa de síncope, já outras afirmam que, como a hipoperfusão não é global (é restrita ao território vertebrobasilar), não se
trata de síncope. Adotaremos a segunda classificação por ser mais coerente.
Atenção total agora! As perdas de consciência por causas epilépticas/convulsivas podem ser facilmente confundidas
com síncopes, tornando essa diferenciação um tópico importantíssimo em provas de Residência! O principal dado para
discernir os dois episódios é que o recobrar da consciência nas crises convulsivas será mais demorado e, em geral, o paciente
ficará confuso e agitado por alguns minutos, o que é chamado de estado pós-ictal. A tabela abaixo ilustra as principais
diferenças entre essas duas síndromes. Você pode estudar mais detalhadamente sobre as epilepsias em nosso livro sobre
o tema.

MED
Característica Síncope Epilepsia/convulsão
Duração Segundos Minutos
Presença de fator
Frequente Raro
desencadeante
Natureza do desencadeante Dor, ortostase, fatores emocionais, etc. Flashes de luz
Pródromos Mal-estar, palpitação, cabeça leve Auras
Abalos musculares < 10, irregular e assimétrico 20-200, simétrico ou hemilateral
Mordedura de língua Raro, na ponta Comum, na região lateral
Confusão mental pós- Déficit de memória, perguntas

< 10 segundos
episódio repetitivas, dura muitos minutos
Incontinência (liberação de
Não incomum Comum
esfíncteres)
Tabela 1: Diferenciação entre síncope e crise epiléptica.
Na síncope poderão ocorrer abalos musculares também, porém serão breves e durarão poucos segundos. A liberação de
esfíncteres é igualmente possível, mas é um sintoma mais comum na epilepsia.
Como dito anteriormente, o critério mais útil para diferenciar síncope de epilepsia é a presença
do estado pós-ictal, mas outro achado interessante, nesse cenário, é a mordedura de língua,
que tem grande valia, por ser um dado possível de ser observado no exame físico, através da
presença de cicatrizes ou feridas que geralmente acometem a porção lateral e posterior da
língua. Sendo assim, esperto como você é, lembre-se de checar a língua dos pacientes com
perda de consciência!

MED
Uma outra possibilidade para perdas transitórias de Em geral, essas perdas transitórias de consciência
consciência são as causas psicogênicas, destacam-se, entre elas, psicogênicas são de causa psicossomática, ou seja, o paciente não
as pseudossíncopes e as pseudocrises convulsivas, também está simulando deliberadamente os sintomas, ele apenas manifesta
chamadas de crises convulsivas não epilépticas. Esses episódios esses episódios como um “grito” de seu subconsciente.
são caracterizados por não se enquadrarem ao padrão esperado. Já no grupo de “outras causas” de perda transitória
Os pacientes podem permanecer longos períodos “desacordados”, de consciência, incluem-se a hipoglicemia, a hipocapnia por
relatar, com precisão, o que acontecia à sua volta e, após um quadro hiperventilação e a hipoxemia. Existem também causas raras de
clássico de crise convulsiva generalizada, não ter estado pós-ictal origem neurológica, como a hemorragia subaracnóidea, a estenose
(com essa descrição, suspeita-se de pseudocrise convulsiva). carotídea bilateral e a insuficiência vertebrobasilar (uma vez que
essas artérias irrigam o tronco cerebral, responsável pela vigília).
Pelo exposto até agora, qual é sua opinião sobre solicitar, como rotina, Doppler de carótidas e exames de
imagem de crânio para pacientes com síncope? Parece não ser efetivo, não é verdade?! Raramente a causa da
síncope é neurovascular! A menos que a história clínica e o exame físico sejam sugestivos, esses exames não deverão
ser solicitados como rotina. Caso o paciente retorne da perda de consciência com déficit focal ou outras sequelas
neurológicas, esses exames terão mais efetividade.
Além do fato de a síncope ser causada por hipoperfusão cerebral global, também deve haver perda total da consciência, ou seja, que
tenha ocorrido uma amnésia do período em que houve a síncope. As situações em que isso não ocorrer serão descritas com outros termos.
Um termo muito comum é pré-síncope, que é um episódio em que o paciente apresenta os sintomas premonitórios da síncope, como
turvação visual, náusea, sudorese ou sensação de cabeça vazia, mas não há perda total da consciência. A pré-síncope poderá ser abortada ou
evoluir para uma síncope.
Já a lipotimia é um termo utilizado na literatura de maneiras diferentes. Em alguns casos, como sinônimo de síncope e, em outros,
como sinônimo de pré-síncope.
Existem outros termos que são usados pelos pacientes, mas que não devem ser replicados pelos médicos, como desmaio, blecaute e
perda de fôlego. Podem referir-se às perdas transitórias de consciência de uma forma geral, sem necessariamente significar síncope.

MED
Outro diagnóstico possível de ser confundido com síncope, nesse cenário, é a intolerância ortostática, que é uma sensação de mal-
estar, fraqueza, palpitação, turvação visual e taquicardia, quando o paciente assume, especificamente, a posição em pé. Associado a essa
queixa, pode haver taquicardia ortostática, que é um diagnóstico feito quando ocorre um incremento da frequência cardíaca em níveis
superiores a 30 ou 40 bpm após assumir a posição em pé, sendo mais comum em adolescentes. Quando esse aumento da frequência cardíaca
for associado a sintomas, será diagnosticada a síndrome taquicárdica ortostática postural (POTS). Atenção! Perda de consciência não faz
parte dos sintomas dessa síndrome.
Síncope: perda transitória de consciência por hipoperfusão cerebral global
Pré-síncope: pródromos que antecedem as síncopes, sem haver

perda de consciência
Lipotimia: sinônimo de síncopes ou pré-síncopes.
Síndrome da taquicardia postural ortostática (POTS): sintomas de mal-estar associados

ao ortostatismo, com aumento da FC em 30 ou 40 bpm e sem perda de consciência
Perdas de consciência não sincopais: epilepsias, pseudosíncopes ou pseudocrises

convulsivas, hipoglicemias, hipocapnias, hipoxemia e doenças raras neurovasculares
Figura 3. Resumo dos termos e definições. POTS: síndrome da taquicardia postural ortostática.
Pense comigo: o que você espera encontrar no eletrocardiograma de um paciente com POTS?
Os pacientes acometidos por essa síndrome podem apresentar diversos eletrocardiogramas
normais, uma vez que esse exame é realizado, geralmente, em posição supina e a taquicardia
só acontecerá em posição ortostática. Sendo assim, o diagnóstico é feito com a medida da
frequência cardíaca em posição supina e depois em pé, e não pelo eletrocardiograma.

MED
CAI NA PROVA
(HCPA-UFRGS 2021) A diferenciação entre sincope verdadeira e convulsões de origem epiléptica exige uma história detalhada do episódio
de perda de consciência. Que informação (ões) da história clínica, dentre as abaixo, aponta(m) tratar-se mais provavelmente de um quadro
sincopal, e não de um de origem neurológica?
A) Pródromo com aura repetitiva, incluindo déjà vu, e sensação de cheiro desagradável.
B) Episódio com mordedura nos lados da língua e incontinência urinária.
C) Perda de consciência e de memória por vários minutos.
D) Mioclonia assimétrica, que ocorre após perda de consciência.
Comentário:
Como havia dito ao longo do texto, os episódios de perda de consciência transitória mais comuns, e que sempre devem ser diferenciados
um do outro, são decorrentes principalmente de crises epilépticas e síncopes. O estado pós-ictal é a principal diferença entre esses
eventos, mas, além disso, podemos ter outros fatores. Volte agora na tabela 1, que coloquei ao longo da teoria, para relembrar todos.
Vamos às alternativas:
Incorreta a alternativa A, pois as auras, de uma forma geral, incluindo as crises de déjà-vu (sensação de já ter vivido aquele momento) e
de cheiro desagradável, são características de crises epilépticas do lobo temporal, não sendo encontradas nos quadros de síncope.
Incorreta a alternativa B, pois a mordedura de língua é comum nos quadros de crises epilépticas tônico-clônicas generalizadas, sendo
encontrada, geralmente, em suas porções laterais. Nas síncopes, a mordedura de língua é rara e pode ocorrer mais frequentemente na
região anterior. A liberação esfincteriana pode ser encontrada em ambos os casos, sendo mais comum nas crises epilépticas.
Incorreta a alternativa C, pois, como na crise epiléptica ocorre gasto excessivo de energia, há um prazo longo até a recuperação completa
da consciência. Na síncope, as alterações da consciência e da memória duram segundos.
Correta a alternativa D, pois as mioclonias são abalos musculares arrítmicos, que afetam geralmente os membros superiores.
Elas podem ser vistas na síncope e nas crises epilépticas. Nas crises epilépticas, costumam ser simétricas, pois as descargas que as geram
são oriundas de ambos os hemisférios simultaneamente. Na síncope, as mioclonias são raras, mas, quando ocorrem, são assimétricas.

MED
CAPÍTULO
3.0 CAUSAS DE SÍNCOPE

Agora que você já entendeu a definição de síncope, é necessário que façamos a investigação de sua causa. Dividiremos essa investigação
em três grupos. Para não se esquecer das causas de síncope, lembre-se de sua carteira de motorista, a CNH:
• C: cardiogênica
• N: neurocardiogênica/neuromediada
• H: hipotensão ortostática
Nos tópicos que se seguem, descreveremos cada um desses grupos com suas
características, com os dados da história e do exame físico que levantarão a suspeita e
com os exames diagnósticos.
3 .1 . SÍNCOPE NEUROMEDIADA OU NEUROCARDIOGÊNICA OU REFLEXA
Agora é hora de lavar o rosto e respirar fundo, pois vamos estudar a síncope mais comum e mais frequente em
provas!
A síncope neurocardiogênica, também chamada neuromediada ou reflexa, é a principal causa de síncope e a mais
cobrada em provas de Residência. O protótipo desse tipo de síncope é a vasovagal, mas, como veremos adiante, existe um
espectro maior de manifestações.
A síncope será chamada neuromediada quando houver uma desregulação do sistema autonômico que ativa o eixo parassimpático de
forma direta ou após um estímulo do sistema nervoso simpático, causando vasodilatação e/ou bradicardia, com consequente hipoperfusão
cerebral global e perda de consciência.
Hiperestímulo (Medo,
do sistema ansiedade,
nervoso simpático estresse etc.)
Hiperativação
inapropriada do
sistema nervoso
parassimpático
Vasodilatação
e bradicardia
Síncope
Figura 4. Fisiopatologia da síncope neuromediada.

MED
Essas síncopes ocorrem quase sempre com o paciente em pé. São mais comuns em mulheres jovens e com histórico familiar, apresentam
bom prognóstico, geralmente têm pródromos, como mal-estar, náuseas e sudorese. Apesar do curso benigno, riscos adicionais podem ocorrer
dependendo da frequência dos episódios, da fragilidade do paciente e das exposições às quais são submetidos. Pense comigo: mesmo que o
prognóstico intrínseco seja bom, se o paciente trabalhar em grandes alturas ou com máquinas pesadas, certamente haverá um grande risco
em cada episódio. Sendo assim, determinadas atividades exigem uma avaliação mais minuciosa da síncope.
Podemos subdividir as síncopes neuromediadas em três tipos: vasovagal clássica, situacional e por hipersensibilidade do seio
carotídeo. Apesar de apenas uma ser chamada de vasovagal, nas demais também haverá vasodilatação por estímulo vagal.
Síncopes neuromediadas
Síncope vasovagal Síncope Síndrome do

clássica situacional seio carotídeo
Figura 5. Classificação das síncopes neuromediadas.
A síncope vasovagal clássica, dentre os subtipos, é a mais Já as síncopes situacionais ocorrem em momentos
comum na população. Ocorre, em geral, com o paciente em posição específicos para cada paciente. Entende-se que, em cada pessoa
ortostática e pode ser desencadeada por fatores emocionais, como acometida por esse subtipo, haja receptores que desencadeiam
medo, calor, dor e fobias específicas. Quase toda turma de medicina respostas vagais em órgãos e sistemas diferentes. Sendo assim,
tem algum aluno que manifesta essas síncopes em sua primeira essas síncopes são comuns de acontecerem no momento dos atos
visita à enfermaria ou participando da primeira cirurgia, etc. de urinar, defecar, tossir, espirrar ou até mesmo após exercício físico
ou durante acessos de riso.
Por último, temos a síndrome do seio carotídeo, em que as síncopes ocorrem devido a uma hipersensibilidade de
receptores que causam estímulo vagal na região das carótidas. Diferentemente das duas anteriores, é mais comum em
homens, com idade próxima aos 50 anos. Os episódios nesses pacientes ocorrem quando há compressão do pescoço.
Nas provas, comumente são descritas situações como usar uma camisa com colarinho justo, usar colares apertados,
estender a roupa no varal e olhar viciosamente para cima, durante o ato de se barbear, etc.

MED
CAI NA PROVA
(SISE-SUS- TO 2017) A causa mais comum de síncope em todas as faixas etárias é:
A) Cardíaca
B) Cerebrovascular
C) Vasovagal ou neuromediada
D) Ortostática
Comentário:
A questão é muito direta e refere-se à prevalência das síncopes. É importante lembrarmos que, segundo a Diretriz de Síncope da AHA, a
síncope neuromediada é a causa mais comum em todas as idades, correspondendo a 21% dos casos, seguida pelas causas cardíacas (9%)
e a hipotensão ortostática (9%). O que chama atenção nos dados é que 37% das síncopes são classificadas como de causa indeterminada,
ou seja, caso houvesse a alternativa "idiopática" ou "sem causa conhecida", essa deveria ser a correta, mas geralmente, em provas, a
resposta assinalada é a vasovagal.
A prevalência também é maior em mulheres, de uma forma geral, quando presente em homens são mais sugestivas de causas cardíacas.
Correta a alternativa C.

MED
(INTO-RJ 2016) Uma interna do curso de medicina, 24 anos de idade, apresentou episódio de síncope precedido por náuseas e turvação
visual. Conta que este é o terceiro episódio desde que começou o internato. Todos os episódios ocorreram na enfermaria (1° ao sentir cheiro
de melena; 2° ao realizar punção venosa profunda; 3° ao retirar bainha femoral após paciente ter sido submetido a cateterismo cardíaco).
Qual a provável causa da síncope neste caso?
A) Síncope psicogênica.
B) Síncope por disautonomia.
C) Síncope de origem cardíaca.
D) Síncope cerebral.
E) Síncope neurocardiogênica.
Comentário:
Estamos diante de uma questão clássica de síncope vasovagal. A história descrita é o clichê: mulher jovem, estudante de medicina, que
apresenta episódios de perda de consciência após iniciar contato com situações estressantes e com estímulos sensoriais (cheiro forte, ver
sangue, realizar procedimentos etc.). Os episódios têm pródromos clássicos: náuseas e turvação visual.
É importante que você saiba que, diante de um relato tão clássico, não é necessário realizar investigação complementar. O diagnóstico
pode ser feito apenas com história clínica e exame físico.
Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, pois a síncope psicogênica, ou pseudossíncope, geralmente, não tem fatores desencadeantes tão claros,
relaciona-se ao estresse emocional e, por vezes, o paciente permanece “desacordado” por períodos prolongados.
Incorreta a alternativa B, pois a síncope por disautonomia, como veremos adiante, em geral, acomete pacientes mais idosos, portadores
de várias comorbidades, como doença de Parkinson, diabetes, amiloidose ou disautonomias primárias, ou que usem várias medicações,
como vasodilatadores, diuréticos e antidepressivos tricíclicos.
Incorreta a alternativa C, pois a síncope de origem cardíaca, em geral, acomete adultos mais velhos, com cardiopatias documentadas ou
com alterações na ausculta cardíaca, como sopros, por exemplo. Podem não apresentar pródromos ou, quando presentes, serem apenas
palpitações.
Incorreta a alternativa D, pois o termo “síncope cerebral” refere-se às perdas de consciência por doenças cerebrovasculares específicas,
como AVE de território vertebrobasilar ou doença carotídea bilateral, que, geralmente, acometem indivíduos mais velhos e com
comorbidades cardiovasculares, após o retorno da consciência, os pacientes podem apresentar déficits neurológicos. Existe até uma
polêmica se de fato são síncopes, já que a perda de consciência é por hipoperfusão cerebral localizada, e não global.
Correta a alternativa E: pois trata-se de um quadro clássico de síncope neurocardiogênica ou vasovagal. A paciente é do sexo
feminino, jovem, tem pródromos e fatores desencadeantes clássicos.

MED
(UNB-DF 2008) Considere que uma paciente, com 60 anos de idade, tenha apresentado quadro de perda súbita da consciência precedida por
acesso de tosse, tendo recobrado a consciência cerca de 1 minuto após a adoção de medidas de urgência. Considere ainda que, no exame
físico, não tenha sido verificada nenhuma alteração, mas a revisão de seu histórico clínico revelou que era portadora de asma persistente
grave. Nessa situação, a etiologia mais provável é síncope de tosse.
A) CERTO
B) ERRADO
Comentário:
Essa é uma questão antiga, porém vale a pena ser revista, pois foi muito bem elaborada.
A descrição do evento que aconteceu com a paciente é compatível com um quadro de síncope. Síncope é definida como uma perda
transitória, súbita e total da consciência secundária a uma baixa perfusão cerebral global, com retorno rápido e espontâneo.
O que chama a atenção nesse quadro é que a paciente apresentou esse episódio após um acesso de tosse. Sendo assim, devemos,
obrigatoriamente, pensar nas síncopes situacionais. Nesse subtipo, estímulos específicos podem deflagar as perdas de consciência, como
tosse, espirro, micção, defecação, ataques de riso, etc.
Existem algumas causas de perdas de consciência que não são síncopes relacionadas a distúrbios tóxico-metabólicos, como intoxicações,
hipoglicemia, hipocapnia e hipoxemia. Dessa forma, o autor da questão afirma que a paciente tem asma grave persistente, para confundir
e fazer com que alguns pensem que possa se tratar de uma perda de consciência por hipoxemia. Porém, nessas situações, seriam relatadas
cianose e dispneia intensa e, se fosse causada por crise asmática, não haveria melhora tão rápida do quadro, a menos que o broncoespasmo
tivesse sido tratado.
Correta a alternativa A: pois a perda de consciência sugere ter acontecido por síncope reflexa situacional secundária ao acesso
de tosse.

MED
3.1.1 INVESTIGAÇÃO DA SÍNCOPE NEUROMEDIADA
Você sabia que a maior parte dos diagnósticos de síncope neuromediada pode ser feita apenas com a história
clínica? Isso mesmo! Quase sempre não precisaremos de exames complementares para presumir o diagnóstico.
Quando a história clínica não for convincente, você pode solicitar o tilt test, ou teste da inclinação. É importante
ressaltar que, para solicitar o exame, você deve ter relativa convicção de que a principal hipótese seja síncope reflexa. Uma
em cada seis pessoas na população geral tem esse teste positivo, sendo assim, existe uma razoável chance de um resultado
positivo não representar, de fato, o motivo da síncope em alguns pacientes. Posto isto, abaixo ilustramos as principais
indicações desse teste:
Indicações para tilt test
Pacientes jovens, sem doenças cardíacas ou suspeitas, com síncopes recorrentes e de origem inexplicada, porém com a
história não suficientemente típica de síncope neuromediada.
Síncope em episódio único, porém em situação de alto risco de trauma físico ou com implicações sobre o trabalho do
paciente (motoristas de grandes máquinas, trabalhos em alturas, pilotos de avião etc.).
Síncope em portadores de cardiopatias em que se tenha comprovado que a cardiopatia não foi causa da síncope.
Diagnóstico diferencial entre síncope reflexa e hipotensão ortostática, síncope convulsiva e epilepsia, avaliação de
pacientes com síncopes recorrentes inexplicadas, além de doenças psiquiátricas.
Além dos casos duvidosos, uma situação específica é relacionada aos trabalhadores em que o episódio sincopal traria um grande risco
de tragédias, como acontece com pilotos de avião, operadores de grandes máquinas e quem faz trabalhos em alturas. Nesses casos, o tilt test
pode ser indicado logo no primeiro episódio ou até em assintomáticos, dependendo da avaliação médica.
Esse teste é realizado em uma maca basculante em que

o paciente estará preso. Durante o exame, a pressão arterial e
a frequência cardíaca são monitorizadas. Após um período de
repouso, o paciente é submetido a inclinações progressivas da
maca até 70 graus.
O exame pode ser feito com ou sem sensibilização
medicamentosa. As drogas mais usadas com esse propósito são os
nitratos e o isoproterenol. O tempo de permanência nessas posições
é variável e pode durar até 45 minutos. Se ocorrer queda acentuada
Figura 6. Maca basculante utilizada no Tilt test. Fonte: Shutterstock. da pressão arterial, o paciente será prontamente reposicionado
para a posição deitado.

MED
Conclui-se que o resultado é positivo pela evidência de sintomas pré-sincopais ou síncopes associadas a uma resposta cardioinibitória
(queda da frequência cardíaca), vasodepressora (queda da pressão arterial) ou mista (queda da frequência cardíaca e da pressão arterial).
Resposta cardioinibitória
(predomina bradicardia
Tilt Test
positivo
Resposta
vasodepressora Resposta mista
(predomina (hipotensão e
hipotensão) bradicardia)
Figura 7. Tipos de respostas positivas esperadas no tilt test.
Quando você suspeitar de síndrome do seio carotídeo, realize a massagem na região do ângulo da mandíbula sobre a pulsação
carotídea, simultânea à realização do eletrocardiograma contínuo. O teste será positivo quando ocorrer pausa nos batimentos cardíacos
igual ou superior a 3 segundos (15 quadrados grandes do eletrocardiograma na velocidade padrão de 25 mm/s) ou quando houver queda da
pressão arterial sistólica igual ou superior a 50 mmHg.
A massagem do seio carotídeo deve ser feita em um lado

de cada vez. É contraindicada em pacientes com sopros carotídeos
ou com história de AVEs ou AITs em menos de 3 meses, pelo risco,
ainda que raro, de desprender uma placa de ateromatose.
É comum haver hipersensibilidade do seio carotídeo em
apenas um lado, portanto, sempre que a primeira massagem for
negativa, na sequência, deve-se testar o lado oposto.
Figura 8. Massagem do seio carotídeo. Fonte: Shutterstock.

MED
CAI NA PROVA
(SCMMA-SP 2019) O tilt test é um exame habitualmente utilizado para confirmar o diagnóstico de que situação clínica?
A) Fibrilação atrial
B) Epilepsia
C) Síndrome do pânico
D) Síncope
Comentário:
Questão fácil e direta. Como acabamos de ver, o tilt test, ou teste da inclinação, tem por objetivo identificar as respostas vagais exacerbadas.
Sendo, portanto, útil no diagnóstico das síncopes. Apesar disso, a maioria dos diagnósticos de síncopes vasovagais pode ser confirmada
apenas com a história clínica.
Incorreta a alternativa A, pois a fibrilação atrial é uma arritmia diagnosticada no eletrocardiograma. Durante a fibrilação atrial, os átrios
não se contraem, eles fibrilam, sendo assim, não observaremos a presença de onda “P”, que é a representante da contração atrial.
Teremos então as ondas “f”, que, no ECG, assemelham-se a pequenos tremores na linha base. O ritmo nessa arritmia é irregular e, na
maior parte dos casos, taquicárdico. O QRS quase sempre será estreito, porém poderá ser largo quando houver um bloqueio de ramo
concomitante, por exemplo.
Incorreta a alternativa B, pois os exames diagnósticos usados para epilepsia são o eletroencefalograma e a ressonância magnética de
encéfalo. Você pode estudar mais detalhadamente sobre as epilepsias em nosso livro sobre o tema.
Incorreta a alternativa C, pois a síndrome do pânico não necessita de nenhum exame para o diagnóstico. Apenas uma boa história clínica
é capaz de definir essa doença. É marcada por ataques de pânico, que são episódios abruptos de medo intenso e duram de minutos a
uma hora.
Correta a alternativa D: pois o tilt test é indicado para casos suspeitos e duvidosos de síncopes neuromediadas.

MED
(FMC-RJ 2016) Paciente do sexo masculino de 78 anos apresenta-se à clínica se queixando de desmaio toda vez que se barbeia com lâmina
reta. Os sintomas vêm ocorrendo nos últimos 2 meses. Ocasionalmente, também desmaia quando usa um colarinho apertado. A perda de
consciência é breve, não tem pródomo associado e, depois, sente-se bem. A história patológica pregressa é significativa para hipertensão e
hipercolesterolemia. A única medicação que faz uso é hidroclorotiazida. Ao exame físico, os sinais vitais estão normais, assim como o exame
cardíaco, com exceção de presença de 4ª bulha cardíaca.
Qual das opções a seguir constitui o próximo teste diagnóstico mais adequado?
A) Ecocardiografia de estresse.
B) Cintilografia com tálio e adenosina.
C) Tomografia computadorizada do pescoço.
D) Teste de inclinação (tilt test).
E) Massagem do seio carotídeo.
Comentário:
Estrategista, estamos diante de uma questão bem interessante. O paciente relata “desmaios”, um termo leigo para as perdas de consciência,
e associa o episódio ao ato de barbear-se e usar colarinho apertado. Devemos lembrar-nos de que ambos os atos “pressionam” a região
das carótidas. Sendo assim, a principal hipótese é que tenha sido uma síncope neuromediada por hipersensibilidade do seio carotídeo.
Vamos, então, identificar o exame mais apropriado para confirmar nossa hipótese:
Incorreta a alternativa A, pois o ecocardiograma de estresse está indicado na avaliação de doença isquêmica, pesquisa de viabilidade
miocárdica e avaliação de estenose aórtica baixo fluxo/baixo gradiente.
Incorreta a alternativa B, pois a cintilografia de perfusão com Tálio está indicada na avaliação de isquemia/viabilidade miocárdica.
Incorreta a alternativa C, pois a tomografia não trará informações quanto ao diagnóstico nesse caso. A angiotomografia de vasos do
pescoço poderia ser indicada na suspeita de obstrução carotídea (sopro ou ultrassonografia sugestiva de obstrução), que, por vezes, é
associada à hipersensibilidade do seio carotídeo.
Incorreta a alternativa D, pois o teste de inclinação estaria indicado na avaliação da síncope de etiologia vasovagal.
Correta a alternativa E, pois o quadro clínico é sugestivo de hipersensibilidade do seio carotídeo e a manobra diagnóstica de
escolha é a massagem do seio carotídeo, com eletrocardiograma simultâneo. Se houver pausa superior a 3 segundos, o diagnóstico será
confirmado.

MED
3.1.2 TRATAMENTO E PROFILAXIA DAS SÍNCOPES NEUROMEDIADAS
Como a síncope neuromediada ocorre por hipoperfusão

cerebral, para tratar o episódio, basta colocar o paciente deitado e
elevar seus membros inferiores, reperfundindo o encéfalo.
Quanto à prevenção de novos episódios, existem
treinamentos que podem ser feitos. Dentre eles, o tilt training, os
exercícios isométricos para membros inferiores, o uso de meias
elásticas e o aumento da ingesta de água e sal, quando não houver
contraindicação.
Se o paciente apresentar pródromos, deverá ser orientado
a realizar medidas abortivas de contrapressão, como deitar-
se, cruzar as pernas, comprimi-las uma contra a outra, apertar
sucessivamente uma bola de borracha ou comprimir os dedos de
maneira isométrica um contra o outro.
Caso essas medidas não funcionem e o paciente torne-

se refratário, a medicação de primeira linha é a fludrocortisona,
um mineralocorticoide que causará retenção de sódio e água. Os
betabloqueadores, antes indicados, atualmente não devem mais
ser prescritos para esses casos. Figura 9. O tilt training consiste em submeter o paciente a períodos
prolongados de ortostatismo, como na imagem acima. Esse treinamento
é capaz de alterar a resistência vascular periférica e tornar o paciente
menos propenso às síncopes reflexas.
Figura 10. Exemplos de manobras isométricas de contrapressão, que podem ser usadas como medidas abortivas das síncopes reflexas.

MED
Alguns pacientes podem continuar apresentando sintomas de tosse; um paciente com síncope durante a micção e que tenha
mesmo após o uso da medicação. Nesse caso, se os episódios forem hiperplasia prostática deve tratar a retenção urinária e assim por
por reposta predominantemente cardioinibitória, é possível haver diante.
indicação para implante de marcapasso definitivo. Na síndrome de compressão do seio carotídeo, o paciente
Pense comigo: como poderemos tratar a síncope situacional? deve ser orientado a evitar situações que comprimam as carótidas.
Nesse caso, dependerá do fator desencadeante. Por exemplo, em Em alguns casos, você pode utilizar vasoconstritores, como a
um paciente com episódios desencadeados por tosse e que tenha etilefrina e a midodrina, e, em pacientes selecionados, também
asma, devemos tratar bem a doença de base, para evitar os acessos poderá haver indicação de marcapasso definitivo.
3 .2 SÍNCOPE POR HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA OU HIPOTENSÃO POSTURAL

As síncopes secundárias à hipotensão ortostática acometem principalmente pessoas idosas, polimedicadas e acometidas por outras
doenças. Dois mecanismos estão envolvidos na gênese dessa síncope: a depleção de volume e a diminuição da resposta simpática. O que
acontece é uma consequente queda do retorno venoso, devido à incapacidade de haver a vasoconstrição necessária quando os pacientes
estão na posição em pé.
Existem diversas causas para a hipotensão ortostática, sendo mais comum ser desencadeada pelo uso de medicações como
vasodilatadores, diuréticos e antidepressivos. Também pode ocorrer em situações de depleção de volume, como desidratação, anemia,
hemorragia, diarreia e vômito. Em outros casos, por falhas primárias do sistema autonômico, como doença de Parkinson, demência por
corpúsculos de Lewy, atrofia multissistêmica e doença autonômica pura. Ou, ainda, em situações em que haja falha secundária do sistema
autonômico, como diabetes, amiloidose, síndromes paraneoplásicas, lesões na medula espinhal, neuropatias autoimunes e falência renal.
Você deve suspeitar da hipotensão ortostática quando a síncope ocorrer durante ou logo após a mudança para posição em pé ou
situações em que o paciente permanece nessa posição por muito tempo. Sua ocorrência é comum quando se inicia ou se ajusta as doses de
medicações ligadas à hipotensão postural.
Hipotensão
ortastática
Medicamentos Depleção Disautomonias

de volume
• Doença de Parkinson
Anemia/ • Demência por corpúsculos de Lewy
Vasodilatadores Primárias
hemorragias • Atrofia multissistêmica
• Desautonomia Pura
Diuréticos Diarreia
• Diabetes
Antidepressivos Vômitos • Amiloidose
Secundárias • Sd. Paraneoplásicas
• Lesões medulares
• Neuropatias autoimunes
• Doença renal crônica
Figura 11. Causas de hipotensão ortostática.

MED
3.2.1 INVESTIGAÇÃO DE HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
A investigação inicial, apenas com história clínica e exame físico, é suficiente para fazer o diagnóstico na maioria dos
casos. Deve-se aferir a pressão arterial com o paciente deitado em posição supina, após ter repousado de 3 a 5 minutos,
e depois em pé. O tempo entre as medidas da pressão varia, na literatura, entre 1 e 10 minutos, porém o método mais
consagrado, defendido pelas sociedades americana e europeia de cardiologia, é realizar a medida em ortostatismo após 3
minutos. A Diretriz Brasileira de Hipertensão orienta que devemos fazer duas medidas após o ortostatismo, uma com 1 e
outra com 3 minutos.
Aferir a PA com o paciente deitado, em posição supina, e depois de 1 e 3 minutos em pé.
Caracteriza-se a hipotensão ortostática quando ocorre queda ≥ 20 mmHg da pressão sistólica e ≥ 10 mmHg da
pressão diastólica, ou queda da pressão sistólica para níveis ≤ 90 mmHg. Atenção! Esse último critério é uma novidade
trazida pela Sociedade Europeia de Cardiologia e pode ser muito útil em pacientes que apresentem PAS < 110 mmHg em
posição supina.
Nos casos de dúvida diagnóstica, o tilt test poderá evidenciar a hipotensão ortostática que, em geral, acontece de forma mais progressiva
e lenta se comparada à síncope reflexa. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) também é útil por aferir a PA de forma
intermitente em vários períodos do dia.
3.2.2 TRATAMENTO E PROFILAXIA DA HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
O tratamento e a profilaxia de novos episódios de hipotensão ortostática iniciam-se com a orientação do paciente sobre sua condição
e sobre a necessidade de evitar mudanças bruscas de posição. Exercícios para as pernas, aumento da ingestão de água e sódio devem ser
orientados se não houver contraindicação. As manobras de contrapressão, descritas para as síncopes reflexas na seção anterior, também
devem ser orientadas.
Devemos sempre tratar a causa base, ou seja, ajustar ou suspender medicações, corrigir anemia, hemorragia, desidratação, etc.
O vasoconstritor alfa-agonista midodrina é o medicamento de escolha para os casos refratários e, apesar de não estar disponível no
Brasil, já apareceu em provas de Residência. Também é possível usar a fludrocortisona.

MED
CAI NA PROVA
(ALBERT EINSTEIN -SP 2020) Em várias situações clínicas, a perda de líquidos determina redução do volume do líquido extracelular, o que
pode prejudicar a perfusão tecidual. Uma forma de identificar a hipovolemia é a constatação da presença de hipotensão postural, que
consiste em uma queda da pressão arterial sistólica e diastólica quando, após estar deitado por 5 minutos, se assume a posição ortostática,
respectivamente, de pelo menos:
A) 10 e 20 mmHg.
B) 10 ou 5 mmHg.
C) 20 ou 10 mmHg.
D) 10 e 10 mmHg.
E) 20 ou 20 mmHg.
Comentário:
A banca apresenta uma questão conceitual e direta. Lembre-se de que, para o diagnóstico clínico de hipotensão postural, basta constatar
que houve uma queda da pressão sistólica ≥ 20 mmHg ou da pressão diastólica ≥ 10 mmHg entre as medidas em posição supina e após 3
minutos de ortostatismo.
Sendo assim, a única alternativa correta é a C.
GABARITO: ALTERNATIVA C.

MED
(AMRIGS 2020) Homem, 58 anos, diabético, hipertenso, com diagnóstico aos 52 anos, desenvolveu insuficiência cardíaca há 2 anos. Em uso
de insulina NPH e insulina regular; diurético de alça; inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA); antagonista dos canais de cálcio
e betabloqueador. Queixa-se de turvamento visual, tontura e um episódio de perda de consciência ao levantar-se da posição deitado para a
posição em pé. No exame físico, observa-se cacifo pré-tibial de 2+/4+; ritmo cardíaco regular; murmúrio vesicular presente e uniforme. O nível
pressórico em decúbito foi 160/110 mmHg; e, após 3 minutos em pé, foi de 130/80 mmHg. Glicemia capilar no acolhimento de 180 mg/dL
coincidindo com 1 hora após o café da manhã. Qual a hipótese diagnóstica mais provável para justificar a sintomatologia do paciente?
A) Quadro hipertensivo.
B) Hipovolemia.
C) Hipotensão ortostática.
D) Hiperglicemia.
Comentário:
Para respondermos essa questão, observe o cenário que o autor está pintando. Estamos diante de um paciente com múltiplas comorbidades
(hipertensão, diabetes e insuficiência cardíaca), em uso de várias medicações, inclusive vasodilatadores e diuréticos, que se queixa de uma
perda de consciência, com pródromos, ao assumir a posição em pé.
Por todos esses dados apresentados, já teríamos como principal suspeita a hipotensão ortostática, mas o autor não se cansa de nos
ajudar e coloca também a medida de pressão arterial em decúbito (160/110 mmHg) e em pé (130/80 mmHg). Sendo assim, ficou fácil! É
hipotensão ortostática!
Incorreta a alternativa A, pois quadros hipertensivos não são causas de síncopes. Podem ser associados à confusão mental e, quando há
perda de consciência, pode não ser transitória, refletindo lesões neurológicas, como hemorragias intracranianas ou acidentes vasculares
encefálicos.
Incorreta a alternativa B, pois a hipovolemia pode agravar o quadro de hipotensão ortostática, porém o enunciado da questão não sugere
que o paciente esteja desidratado. Inclusive, há sinais de hipervolemia (hipertensão e edema).
Correta a alternativa C: pois o diagnóstico de hipotensão ortostática foi feito pela queda de 30 mmHg da PAS (deve ser ≥ 20
mmHg) e de 20 mmHg da PAD (deve ser ≥ 10 mmHg), com a mudança de posição.
Incorreta a alternativa D, pois a glicemia capilar do paciente está, inclusive, dentro da faixa esperada para pacientes diabéticos em
medidas aleatórias. Além disso, as perdas de consciência por hipoglicemia só serão revertidas após correção com glicose.

MED
3 .3 SÍNCOPE POR CAUSAS CARDÍACAS
As síncopes podem ser também manifestações clínicas de diversas doenças cardíacas. Algumas delas, muito graves e que necessitam
de tratamento urgente. Podemos dividir as doenças cardíacas que causam síncopes em quatro grandes grupos, que você pode decorar
lembrando do delicioso e também motivo de piadas sem graça: PAVÊ.
• P: cardioPulmonares (TEP e hipertensão pulmonar);

• A: Arritmias (taqui e bradiarritmias);
• V: grandes Vasos (dissecção de aorta e ruptura de aorta);
• E: Estruturais (estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica
etc.).
Detalharemos cada um desses grupos mais adiante.
Fonte: Shutterstock.
É importante que você saiba que uma síncope por causa cardiogênica é sempre grave e temível! Portanto, você
deve atentar-se para alguns dados que levantem essa hipótese. Geralmente, os pacientes são mais velhos (> 60 anos),
com doenças cardíacas documentadas e histórico familiar de cardiopatias ou morte súbita em jovens. Diferenciam-
se das demais por ocorrerem durante exercícios, em posição supina, com poucos ou sem pródromos, precedidas de
palpitações e com episódios liga-desliga (o paciente apaga e acorda subitamente). O exame físico geralmente apresenta
mais alterações se compararmos às síncopes não cardíacas.
3.3.1 INVESTIGAÇÃO DAS SÍNCOPES CARDIOGÊNICAS.
Após suspeitar-se que a síncope aconteceu em decorrência de causas cardíacas, a investigação será direcionada de acordo com a
suspeita. A exceção é o eletrocardiograma, que deverá ser realizado em todos os pacientes com síncope, independentemente da hipótese
inicial.
Uma das causas mais comuns, nesse cenário, são as arritmias cardíacas, que podem manifestar síncopes, tanto na vigência de
bradicardias como de taquicardias.
A síncope por bradicardia é também denominada de síndrome de Stoke-Adams. Dentre as bradicardias que causam síncopes, destacam-
se as disfunções do nó sinusal (doença do nó sinusal, síndrome bradi-taqui, dentre outras) e as doenças da condução atrioventricular (BAV de
2º grau Mobitz II, BAV avançado e BAVT). Todas essas arritmias serão abordadas em nosso livro de bradiarritmias.
Bradicardia Baixo débito Hipoperfusão Síncope

cardíaco carotídea
Figura 12. Mecanismo da síncope por bradicardia (síndrome de Stoke-Adams).

MED
Já no cenário de taquiarritmias, sempre que houver uma alta frequência cardíaca, a ponto de prejudicar o enchimento ventricular e,
consequentemente, diminuir o débito cardíaco, poderá haver síncope. Dentre as arritmias que podem causar isso, temos: fibrilação atrial,
flutter atrial, taquicardia paroxística supraventricular, taquicardia atrial e taquicardias ventriculares.
Diminuição do Diminuição do volume Diminuição do Hipoperfusão Síncope

Taquicardia
tempo diastólico de enchimento do VE débito cardíaco carotídea
Figura 13. Mecanismo das síncopes por taquicardias.
A taquicardia sinusal pode causar síncope? A resposta é não! A taquicardia sinusal, geralmente, é reacional e não gera
instabilidade hemodinâmica. É uma resposta e não uma causa de instabilidade.
Dentre essas arritmias, a mais grave e que demanda investigação mais ostensiva é a taquicardia ventricular. Suspeitaremos dessa
arritmia como causa de síncope sempre que houver palpitações como pródromo, principalmente quando houver história de cardiopatias
estruturais, insuficiência cardíaca, história de infarto agudo do miocárdio, síndrome do QT longo (intervalo QT corrigido alargado), síndrome
de Brugada, pré-excitação (intervalo PR curto) – como ocorre na síndrome de Wolf-Parkinson-White, etc.
Figura 14. Exemplo de taquicardia ventricular, uma causa grave de síncope. Fonte: Shutterstock.
Quando a suspeita for arritmia e não houver documentação durante o ECG, pode-se solicitar exames que registrem o ritmo cardíaco de
forma mais prolongada, como holter de 24 horas, de 72 horas, loop recorders externos, que monitorizam por quatro semanas, ou implantáveis,
que podem monitorizar por anos.

MED
A decisão sobre qual é a melhor modalidade dependerá da

disponibilidade do dispositivo e da frequência com que ocorrerem
as síncopes. Por exemplo, o paciente apresentou um episódio de
síncope nos últimos cinco anos e apresenta um ECG normal, qual
é a chance de um holter de 24 horas registrar uma alteração? A
chance é quase nula, pois a frequência do episódio é muito rara! Já
um paciente que tenha sintomas diariamente, tem grande chance
de registrar alterações no holter de 24 horas.
Figura 15. Exemplo de um loop recorder implantável. Esse dispositivo é

inserido no subcutâneo e pode monitorizar o ritmo cardíaco por anos.
Agora pense comigo: em um paciente com alto risco de ter uma arritmia maligna, que o predisponha à morte
súbita, você acharia uma boa ideia solicitar exames com alta chance de serem negativos ou que demorassem anos
para termos um resultado? Claro que não! Nesse caso, devemos ser mais invasivos e buscar, com afinco, taquicardias
ventriculares ou bloqueios atrioventriculares avançados. O exame a ser solicitado para isso é o estudo eletrofisiológico!
Você pode solicitá-lo em episódios de síncope e história de infarto agudo do miocárdio ou cicatrizes ventriculares
(risco de TV), assim como em pacientes com síncope que apresentem bloqueios bifasciculares, como o bloqueio de
ramo direito associado a bloqueio divisional esquerdo (risco de BAV avançado).
Outra situação grave que pode ter a síncope como manifestação são as cardiopatias estruturais. Dentre elas, temos: estenose aórtica
grave, cardiomiopatia hipertrófica, infarto agudo do miocárdio, massas cardíacas (mixomas atriais, tumores, etc.), tamponamento cardíaco,
anomalias congênitas das coronárias, disfunções de próteses valvares, etc. Todas essas doenças serão estudadas mais profundamente em
outros livros.
Você sabia que a estenose aórtica grave é uma doença de péssimo prognóstico quando não corrigida
cirurgicamente? Estima-se que a sobrevida após um episódio de síncope seja algo próximo de três anos! Quando
o paciente apresenta sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia), a sobrevida média cai para apenas dois anos,
podendo haver morte súbita a qualquer momento! Veremos esse tema com mais detalhes no livro de Valvopatias.
Existem ainda causas mais raras e incomuns de síncope, que Um exame interessante para solicitar, nas suspeitas de
alocamos no grupo das causas cardiopulmonares e de grandes síncopes cardiogênicas, é o ecocardiograma, já que é um exame
vasos, como pode ocorrer no tromboembolismo pulmonar (TEP), de imagem acessível e ajuda a solucionar casos em que se suspeite
hipertensão pulmonar e dissecção aguda de aorta. O TEP e a de cardiopatias estruturais, como estenose aórtica, cardiomiopatia
dissecção de aorta podem ser diagnosticados com angiotomografia hipertrófica, tumores cardíacos, tamponamento cardíaco, sequelas
ou angiorressonância, e a hipertensão pulmonar, com cateterismo de IAM, TEP, hipertensão pulmonar e dissecção de aorta.
cardíaco.

MED
Já os testes de estresse, como o teste ergométrico ou o eco de esforço, podem ser realizados quando a síncope
ocorrer durante exercícios físicos. No entanto, quando houver alterações evidentes nos exames em repouso, como uma
estenose aórtica grave, por exemplo, os testes de estresse são contraindicados, já que, durante o esforço, pode haver
morte súbita.
CAI NA PROVA
(UFCG-PB 2017) Paciente masculino, 59 anos, com história de infarto agudo do miocárdio, há seis anos, e em acompanhamento por insuficiência
cardíaca, refere episódio súbito de perda de consciência quando estava deitado, sem pródromos e com recuperação em alguns segundos. Após
esse episódio, manteve-se assintomático. O eletrocardiograma inicial não apresenta alterações isquêmicas agudas e os exames laboratoriais
são normais. Qual a suspeita diagnóstica mais provável e qual exame tem maiores probabilidades de esclarecer o diagnóstico?
A) Síncope vasovagal - Teste de inclinação.
B) Taquiarritmia ventricular – Holter de 24 horas.
C) Taquiarritmia supraventricular- cateterismo.
D) Taquiarritmia ventricular – estudo eletrofisiológico.
E) Isquemia miocárdica – teste ergométrico.
COMENTÁRIO:
Para respondermos a essa questão, devemos observar, com atenção, alguns dados da história clínica do paciente. Trata-se de um homem
com histórico de IAM, portador de insuficiência cardíaca e que apresentou uma síncope. Apenas com esses dados, podemos perceber que
a hipótese mais provável é que tenha sido uma síncope cardiogênica. Porém, o autor da questão quis ajudar-nos ainda mais e relata que
a síncope ocorreu com o paciente deitado e não teve pródromos, ou seja, foi um episódio “desliga-liga”. Dessa forma, fica cada vez mais
provável que a síncope tenha ocorrido devido a uma arritmia desencadeada pela cicatriz miocárdica do IAM prévio que gerou, inclusive,
IC. Vamos analisar as alternativas. Então:
Incorreta a alternativa A, pois as síncopes vasovagais ocorrem por reflexos vagais inapropriados com bradicardia e vasodilatação. Na
história, esperaríamos pródromos, como náuseas e mal-estar que, em geral, ocorrem em posição ortostática.
Incorreta a alternativa B, pois, em pacientes em pós-IAM e com insuficiência cardíaca, há grande chance de ocorrer taquicardia ventricular,
porém a frequência rara de síncopes (um episódio em seis anos) e a gravidade do quadro demandam uma investigação mais efetiva que o
holter de 24 horas, que possivelmente será normal.
Incorreta a alternativa C, pois as síncopes causadas por taquicardias supraventriculares, em geral, são precedidas por palpitações. A
investigação, quando for necessária, será com exames que avaliem o ritmo cardíaco (holter, por exemplo). A maioria dos pacientes com
essas arritmias não tem cardiopatia estrutural.
Correta a alternativa D, pois, nos pacientes cardiopatas em pós-IAM, pode haver substrato para o surgimento de taquicardias
ventriculares. Pela gravidade e risco de morte súbita, deve-se solicitar um estudo eletrofisiológico ainda com o paciente internado. E, se
demonstrado taquicardia ventricular, o paciente será candidato a um implante de cardiodesfibrilador (CDI).
Incorreta a alternativa E, pois até pode ser que o paciente já estivesse apresentando isquemia e tendo a síncope como equivalente
anginoso, porém, nesse caso, os testes funcionais são contraindicados, por poderem gerar morte súbita. Para investigar coronariopatia,
seria indicado cateterismo cardíaco ou angiotomografia de coronárias.

MED
3.3.2 TRATAMENTO E PROFILAXIA DAS SÍNCOPES CARDIOGÊNICAS
Você já deve ter percebido que a síncope de origem serão tratados com marcapasso definitivo. Essas arritmias serão
cardiogênica é um grupo muito heterogêneo de doenças. Sendo abordadas com mais profundidade no livro de bradiarritmias.
assim, o tratamento e a profilaxia dependerão da causa base. Já as arritmias supraventriculares podem ser tratadas
Geralmente, esse tipo de síncope deve ser abordado de forma mais através da ablação por cateter ou com medicações antiarrítmicas.
agressiva, uma vez que pode ser a manifestação prodrômica de As taquicardias ventriculares, quando documentadas, serão
uma morte súbita. tratadas com ablações por cateter, implante de cardiodesfibrilador
Nos casos de bradicardia sinusal ou disfunções do nó (CDI) e com antiarrítmicos. Essas arritmias serão abordadas com
sinusal, é necessário constatar se os episódios de síncope são mais profundidade no livro de taquiarritmias
de fato devido à baixa frequência cardíaca. Caso não haja causa Veremos, no livro Tratamento da insuficiência cardíaca, que
secundária (intoxicação medicamentosa, distúrbio hidroeletrolítico, pacientes com síncope e fração de ejeção ≤ 35% têm indicação de
hipotireoidismo, etc.), o tratamento será com marcapasso definitivo, colocação de cardiodesfibrilador implantável (CDI), que terá o
assim como ocorrerá nos bloqueios atrioventriculares avançados. intuito de desfibrilar o paciente quando houver TV ou FV.
Da mesma forma, os bloqueios bifasciculares, após serem
investigados no estudo eletrofisiológico, e feita a comprovação
de bloqueios atrioventriculares intermitentes e totais, também

MED
4.0 ESTRATIFICAÇÃO NA EMERGÊNCIA

CAPÍTULO
A investigação inicial das síncopes no cenário dos pronto-atendimentos é sempre desafiadora. Com o intuito de simplificar o raciocínio,
as mais recentes diretrizes recomendam: coletar a história clínica pressão arterial em posição supina e após 3 minutos em ortostase;
detalhada de todos os pacientes, se possível, com o relato dos realizar eletrocardiograma de 12 derivações, que, apesar de
acompanhantes que testemunharam o episódio sincopal; realizar diagnosticar apenas 5% dos casos, é um exame de baixo custo e
um exame físico completo, incluindo a obrigatória medida da com capacidade de modificar a suspeita e a conduta.
A investigação inicial obrigatória de toda síncope inclui história clínica, exame físico e eletrocardiograma.
História
clínica
Investigação inicial
obrigatória de pacientes
com síncope
Exame físico com

ECG
teste para hipotensão
ortostática
Figura 16. Investigação inicial da síncope na emergência.
Após essa avaliação inicial, devemos classificar a síncope como sendo de baixo, moderado ou alto risco. Basicamente, devemos separar
os pacientes em dois grupos: as síncopes cardiogênicas (alto risco) e as não cardiogênicas (não alto risco).

MED
São fatores que classificam a síncope como de alto risco:
História clínica Exame físico ECG sinais maiores ECG sinais menores
Palpitações Hemorragia TGI BRD ou BRE >120 ms QTc < 360 ms
Dor precordial PAS < 90 mmHg Onda Q patológica Brugada atípico
Dispneia Sopro cardíaco Sobrecarga de VE FC entre 40 e 50 bpm
Ocorrer durante o exercício

FC < 40 bpm Padrão de Brugada Pré-excitação
físico
FA ou taquicardia
Sem pródromos QTc > 460 ms
supraventricular
História de cardiopatia prévia TV ou TVNS BAV de 1º grau
Isquemia aguda BAV de segundo grau Mobitz I
BAS 2º grau Mobitz II,

BAVT
Parada sinusal
> 3 segundos
Pacientes com síncope

que ficarão internados
Quando houver dúvida na classificação, você poderá alocar

Alto risco: o paciente no grupo de moderado risco. No fim das contas, tanto o
provável causa
cardíaca moderado risco quanto o alto risco permanecerão internados.
Observe que os critérios que classificam o paciente como
Moderado risco:
de alto risco são relativos às alterações esperadas nas síncopes
possível causa cardiogênicas.
cardíaca
O único caso que merece internação em pacientes de baixo
risco, isto é, provavelmente em síncopes não cardiogênicas, é
Baixo risco:
provável causa quando a síncope for muito recorrente e o paciente for muito frágil,
não cardíaca,
porém recorrente
correndo riscos expressivos devido às quedas.
ou em adulto frágil
Figura 17. Critérios para internação por síncope.

MED
4 .1 EXAMES COMPLEMENTARES PÓS-AVALIAÇÃO INICIAL

Como você pode ter observado, não existe um exame padrão-ouro para investigação de síncope. Os exames complementares solicitados,
após a avaliação inicial, serão individualizados e solicitados a partir das suspeitas geradas. A tabela abaixo serve de referência para que seu
raciocínio seja consolidado:
Exames complementares
Alto risco: suspeita de síncope cardiogênica Baixo risco: suspeita de síncope não cardiogênica
SUSPEITA DE ARRITMIAS: PROVÁVEL SÍNCOPE REFLEXA:

Holter 24h Tilt test
Loop recorder Massagem do seio carotídeo em maiores de 40 anos
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO:
Cicatriz de IAM no ECO SUSPEITA DE DISAUTONOMIA:
Suspeita de TV ou TVNS MAPA 24 horas
Bloqueio bifascicular Tilt test
Suspeita de doença do nó sinusal
SEMPRE AVALIAR:
SUSPEITA DE CARDIOPATIAS ESTRUTURAIS:
ECG
Ecocardiograma
Aferir PA em posição supina e após 3 minutos de
Ressonância magnética cardíaca
ortostatismo
SUSPEITAS DE DOENÇAS CARDIOPULMONARES:

Angiotomografia de tórax
Ecocardiograma
Cintilografia de ventilação-perfusão

MED
CAI NA PROVA
(CMC-SP 2019) Mulher, 17 anos de idade, sem antecedentes mórbidos, é trazida ao ambulatório com história de desmaios desde os 12 anos
de idade. Já foram seis episódios nos últimos três meses; sempre desmaia em pé, em situação de estresse e ao doar sangue. Tem exame físico
normal. Qual seria o exame de escolha para essa paciente?
A) Holter 24 horas
B) Looper
C) Tilt test
D) Ecocardiograma
Comentário:
A questão apresenta uma paciente jovem, sem comorbidades, que relata episódios repetitivos de perda de consciência do tipo síncope,
sempre desencadeada em posição em pé e por estresse emocional.
Dessa forma, não seria um equívoco que não se solicitasse nenhum exame, já que se trata de um caso clássico de síncope vasovagal. Mas,
vamos analisar as alternativas em busca do melhor exame diante dessa suspeita.
Incorreta a alternativa A, pois o Holter de 24 horas estaria indicado em pacientes com suspeita de síncopes por arritmias cardíacas.
Incorreta a alternativa B, pois o looper é um exame que verifica o ritmo cardíaco por períodos prolongados (semanas, meses ou até anos).
Pode ser externo ou implantável e é útil em suspeitas de síncopes por arritmias com aparecimento mais raro.
Correta a alternativa C, pois, em casos de suspeita de síncopes neurocardiogênicas ou reflexas, se houver dúvida diagnóstica, o
tilt test é indicado e poderá indicar uma resposta cardioinibitória, vasodilatadora ou mista.
Incorreta a alternativa D, pois o ecocardiograma é um exame reservado para casos suspeitos de síncopes por cardiopatias estruturais. Por
exemplo, quando houver história de infarto ou alterações de ausculta cardíaca, como sopros.

MED
(FHEMIG-MG 2018 ) São achados de alto risco em pacientes que tiveram síncope e indicam internação hospitalar imediata, EXCETO:
A) Síncope em posição supina.
B) Intervalo QT corrigido curto ou longo ao eletrocardiograma.
C) Presença de ondas delta ao eletrocardiograma.
D) Síncope desencadeada ao urinar ou defecar.
Comentário:
A abordagem das síncopes na emergência é sempre um cenário desafiador. A dúvida que sempre surge é: preciso internar ou não esse
paciente? Para responder essa pergunta, devemos nos lembrar que o prognóstico das síncopes cardiogênicas é ruim. Dessa forma, no
pronto-atendimento, nossa missão é triar se a síncope é cardiogênica ou não. Vamos analisar as alternativas em busca de um sinal que fale
contra uma etiologia cardiogênica.
Incorreta a alternativa A, pois a síncope na posição supina pode indicar síncope de origem cardíaca, já que nessa posição não há interferência
da gravidade no mecanismo da perda de consciência. Geralmente, as síncopes não cardiogênicas ocorrem em posição ortostática.
Incorreta a alternativa B, pois distúrbios do intervalo QT podem predispor arritmias graves, com risco de síncope e parada cardiorrespiratória.
Incorreta a alternativa C, pois a presença de onda delta, ao eletrocardiograma, indica a presença de via acessória. Diante de um quadro de
síncope, taquiarritmia é uma causa muito provável. Como podemos observar na síndrome de Wolf-Parkinson-White.
Figura 18 - Presença de onda Delta (setas verdes). Pode significar síndrome de WPW, uma causa cardíaca de síncope. Fonte: shutterstock.
Correta a alternativa D, pois a síncope relacionada ao ato de urinar ou defecar está associada à estimulação vagal, que provoca
bradicardia e hipotensão. É uma causa benigna de síncope e não demanda internação hospitalar, chamada síncope situacional.

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CAPÍTULO
5.0 RESUMO DOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Agora que estamos caminhando para o final deste livro, é o momento de você reforçar o café! O quadro abaixo demanda sua total
atenção, já que resume os principais tópicos relacionados às síncopes!
Exames complementares
Síncope História clínica Exame físico Tratamento
além do ECG
Tilt training, exercícios

Mulher jovem, sem
Geralmente apenas para pernas, aumento
comorbidades, com
história clínica. da ingesta de
Vasovagal estresse emocional, Geralmente normal.
Tilt test em casos de sódio e água. Para
em ortostase, com
dúvida. casos refratários,
pródromos.
fludrocortisona.
Além dos mesmos da

Desencadeada por tosse, Geralmente apenas síncope vasovagal, deve-
espirros, acessos de história clínica. se evitar, se possível, a
Situacional Geralmente normal.
riso, vômitos, micção ou Tilt test em casos de situação desencadeante.
defecação. dúvida. Por exemplo, usar
antitussígenos.
Hipersensi- Faixa etária mais elevada

Manobra de compressão Em casos graves, pode
bilidade (> 50 anos), em situações Pode ser normal.
do seio carotídeo com haver indicação de
do seio em que haja compressão Auscultar carótidas.
eletrocardiograma. marcapasso.
carotídeo da região cervical.
Idosos, com múltiplas

Medir a pressão em
comorbidades, em uso
posição supina e
de vasodilatadores, Uso de meias elásticas,
após 3 minutos, e
diuréticos ou ajuste de medicações.
Hipotensão ortostatismo. Fazer o Geralmente não é
antidepressivos tricíclicos, Em casos refratários,
ortostática diagnóstico se houver necessário.
com doenças que causem midodrina ou
queda ≥ 20 mmHg na
disautonomia. História fludrocortisona.
PAS ou ≥ 10 mmHg na
de síncope ao assumir a
PAD.
posição ortostática.
Cardiopatia prévia ou A depender da suspeita:

na família. Síncope em - Holter Geralmente o
Sopros cardíacos, sinais
Síncope posição supina ou durante - Looper tratamento é mais
de IC, taquicardia,
cardiogênica o esforço físico. Sem - Estudo eletrofisiológico agressivo e direcionado
bradicardia, etc.
pródromos ou apenas - ECO à cardiopatia de base.
palpitações. - Angiotomografia

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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CAPÍTULO
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. 2018 ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension - European Heart Journal. EHJ.
2018; 39: 3021–3104.
2. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope - Circulation. 2017; 136: e60–e122.
3. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020 Barroso et al. Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0.

MED
CAPÍTULO
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A síncope é um assunto muito importante em Cardiologia, mas pouco cobrado nas provas de Residência. Por isso, tende a ser
negligenciado. Entretanto, assuntos relativamente raros podem tornar-se o “tira-teima” nas provas.
Este livro, apesar de não ser extenso, aborda, com precisão, os assuntos necessários para você acertar as questões.
Concentre-se no diagnóstico diferencial entre síncopes e epilepsia, em como diferenciar síncopes cardiogênicas das não cardiogênicas
e em como reconhecer uma síncope vasovagal.
Espero que você tenha gostado da leitura e, em caso de dúvidas, conte comigo! Utilize o Fórum de Dúvidas ou entre em contato pelo
meu Instagram (@drjuandemolinari). Terei o maior prazer em respondê-lo!
Até a próxima e bons estudos! A Residência Médica é logo ali!

Juan Demolinari Ferreira

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CARDIOLOGIA Prof.

Juan Demolinari | Síncope 2

Meu nome é Juan Demolinari Ferreira, sou médico

/estrategiamed Estratégia MED

3.1.1 INVESTIGAÇÃO DA SÍNCOPE NEUROMEDIADA 17

3.1.2 TRATAMENTO E PROFILAXIA DAS SÍNCOPES NEUROMEDIADAS 21

3 .2 SÍNCOPE POR HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA OU HIPOTENSÃO POSTURAL 22

3.2.1 INVESTIGAÇÃO DE HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA 23

3.2.2 TRATAMENTO E PROFILAXIA DA HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA 23

3 .3 SÍNCOPE POR CAUSAS CARDÍACAS 26

3.3.1 INVESTIGAÇÃO DAS SÍNCOPES CARDIOGÊNICAS. 26

3.3.2 TRATAMENTO E PROFILAXIA DAS SÍNCOPES CARDIOGÊNICAS 30

4.0 ESTRATIFICAÇÃO NA EMERGÊNCIA 31

5.0 RESUMO DOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 36

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2.0 TERMOS E DEFINIÇÕES

Perdas transitórias de consciências não traumáticas

Epilepsias/ Outras causas/

Figura1. Desenho esquemático das grupos de perdas transitórias de consciência.

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A imagem abaixo ilustra as principais causas em cada um desses grupos:

Figura 2. Causas de perda transitória de consciência não traumática.

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Característica Síncope Epilepsia/convulsão

Duração Segundos Minutos

Natureza do desencadeante Dor, ortostase, fatores emocionais, etc. Flashes de luz

Pródromos Mal-estar, palpitação, cabeça leve Auras

Abalos musculares < 10, irregular e assimétrico 20-200, simétrico ou hemilateral

Mordedura de língua Raro, na ponta Comum, na região lateral

Confusão mental pós- Déficit de memória, perguntas

Tabela 1: Diferenciação entre síncope e crise epiléptica.

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Síncope: perda transitória de consciência por hipoperfusão cerebral global

Pré-síncope: pródromos que antecedem as síncopes, sem haver

Lipotimia: sinônimo de síncopes ou pré-síncopes.

Síndrome da taquicardia postural ortostática (POTS): sintomas de mal-estar associados

Perdas de consciência não sincopais: epilepsias, pseudosíncopes ou pseudocrises

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3.0 CAUSAS DE SÍNCOPE

3 .1 . SÍNCOPE NEUROMEDIADA OU NEUROCARDIOGÊNICA OU REFLEXA

Figura 4. Fisiopatologia da síncope neuromediada.

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Síncope vasovagal Síncope Síndrome do

Figura 5. Classificação das síncopes neuromediadas.

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3.1.1 INVESTIGAÇÃO DA SÍNCOPE NEUROMEDIADA

Indicações para tilt test

Esse teste é realizado em uma maca basculante em que

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Figura 7. Tipos de respostas positivas esperadas no tilt test.

A massagem do seio carotídeo deve ser feita em um lado

Figura 8. Massagem do seio carotídeo. Fonte: Shutterstock.

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3.1.2 TRATAMENTO E PROFILAXIA DAS SÍNCOPES NEUROMEDIADAS

Como a síncope neuromediada ocorre por hipoperfusão

Caso essas medidas não funcionem e o paciente torne-