Estudo de Caso - E.C. II

1ºCiclo de Estudos do 21ºCurso de Licenciatura em Enfermagem
ENSINO CLÍNICO II - FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM
ESTUDO DE CASO
Autore:
Inês Correia Tavares, nº 4247
Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa
Oliveira de Azeméis
janeiro, 2023
ENSINO CLÍNICO II - FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM
ESTUDO DE CASO
Trabalho apresentado no âmbito do Curso de Licenciatura em Enfermagem, 3ºsemestre, para

obtenção da classificação na Unidade Curricular Ensino Clínico II - Fundamentos de
Enfermagem
Orientador do Trabalho:
André Leão
Oliveira de Azeméis
janeiro, 2023
ÍNDICE:
ÍNDICE: 5
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS 6
1. INTRODUÇÃO 7
2. REVISÃO DE LITERATURA 9
2.1 LAQUEAÇÃO TUBAR 9
2.2 ABDOMINOPLASTIA 10
2.3 DISLIPIDEMIA 10
2.4 HIPERTENSÃO 12
2.5 DIABETES MELLITUS II 12
2.6 HIPERTROFIA MAMÁRIA 13
2.7 MAMOPLASTIA DE REDUÇÃO BILATERAL 14
3. PLANO DE CUIDADOS 16
3.1 COLHEITA DE DADOS 16
3.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS 27
4. PROCESSO DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO 37
5. PENSAMENTO CRÍTICO/REFLEXIVO 50
6. CONCLUSÃO 51
7. BIBLIOGRAFIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52
8. ANEXOS 53
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS
DM Diabetes Mellitus
SC Subcutânea
FC Frequência Cardíaca
DLP Dislipidemia
IMC Índice Massa Corporal
PA Pressão arterial
PAS Pressão arterial sistólica
PAD Pressão arterial diastólica

1. INTRODUÇÃO
O presente trabalho foi realizado no âmbito da Unidade Curricular de “Ensino Clínico II -

Fundamentos de Enfermagem”, prevista no plano de estudos do 3º semestre, 2º ano do 1º
Ciclo de Estudos do 21º Curso de Licenciatura em Enfermagem, da Escola Superior de Saúde
Norte da Cruz Vermelha Portuguesa, sob a orientação do Prof. André Leão .
Este documento tem por finalidade estudar profundamente o plano de cuidados de um
indivíduo, assim levando a uma tomada de decisão. Analisando os focos, intervenções,
diagnósticos, medicação e todo conjunto da patologia, para chegar a um plano de cuidados
adequado ao cliente.
Pretendo aumentar a minha capacidade para reflexão crítica, tendo em vista a melhoria da
qualidade de vida do cliente.
O estudo de caso clínico de enfermagem pode ser definido como uma exploração de um
sistema delimitado ou de um caso, obtido por meio de uma detalhada recolha de dados,
envolvendo múltiplas fontes de informação. É um estudo aprofundado de uma unidade, grupo
ou indivíduo, com a sua complexidade e com o seu dinamismo próprio, fornecendo
informações relevantes para a tomada de decisão clínica de enfermagem.
(Galdeano, Rossi & Zago, 2003)
"Investigar é uma atividade que obriga a disciplinar o pensamento e a ação. Supõe

desenvolver um delicado equilíbrio entre a aplicação de normas mais ou menos
preestabelecidas pelo método e uma certa dose de criatividade e originalidade"
(Vilelas, 2018)
Este trabalho foi desenvolvido segundo o caso da Sra S.S., a mesma deu entrada no serviço
de cirurgia, na especialidade de cirurgia plástica, pelo diagnóstico de hipertrofia mamária, e
foi submetida a mamoplastia de redução mamária. A doente apresenta alguns antecedentes
clínicos como Laqueação Tubar, Abdominoplastia, DLP , Hipertensão, Diabetes Mellitus 2,
que vão ser estudados e apresentados posteriormente na Revisão de Literatura.
A fim de podermos realizar a tomada de decisão foi imprescindível a colheita de dados, e
essa foi possível após a realização da entrevista, exame físico e a utilização de algumas
escalas como a de Barthel e Morse.
O estudo de caso está estruturalmente dividido em duas partes distintas. A primeira parte
constituída pela componente científica, na qual consta a pesquisa das patologias/antecedentes
clínicos, esta que permite desenvolver o meu pensamento crítico reflexivo e a procura por
novas soluções aos problemas evidenciados, o que contribui inevitavelmente para o
desenvolvimento do nosso conhecimento. Assim sendo, com a informação colhida,
conseguiremos identificar e alcançar melhores resultados para a segunda parte do trabalho
que corresponde à implementação do caso clínico com os seguintes tópicos: a descrição,
análise, reflexão do caso clínico, desenvolvimento de diagnósticos e seguida da avaliação
global do trabalho desenvolvido. Conclui-se com uma reflexão e conclusão finais, onde é
realizado um balanço do percurso efetuado.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 LAQUEAÇÃO TUBAR
Procedimento cirúrgico em que as trompas de Falópio são laqueadas. Este procedimento

impede que os oócitos alcancem as trompas de Falópio, onde normalmente ocorre a
fecundação. É um método contraceptivo, 99% eficaz na prevenção da gravidez.
O objetivo desta técnica cirúrgica é provocar a oclusão das trompas de falópio,
impossibilitando o transporte dos óvulos e o contacto com os espermatozóides. Pode ser
realizada através da destruição, por eletrocoagulação, laqueação das trompas de Falópio com
anéis.
Todas as mulheres saudáveis são elegíveis para laqueação tubária/salpingectomia. A
laqueação tubária/salpingectomia está indicada quando a mulher não pretende engravidar, de
forma definitiva. De acordo com a Legislação Portuguesa, a esterilização voluntária e
definitiva só pode ser praticada por maiores de 25 anos.
A laqueação tubária/salpingectomia pode ser efetuada durante uma cesariana (laqueação
per-cesariana, realizada pela mesma incisão) ou por laparoscopia ou minilaparotomia. A
laparoscopia é o método de eleição, pois associa-se a menor dor pós-operatória, recuperação
mais rápida e permite inspecionar a cavidade pélvica e diagnosticar ou tratar outras
patologias.
Importante realçar que não protege contra as doenças sexualmente transmissíveis (ao
contrário do preservativo), não controla alterações do padrão menstrual (ao contrário dos
métodos hormonais) e é um método definitivo (ao contrário dos métodos hormonais e
preservativo). (Gomes, M. (2022))
Após a laqueadura, é importante que a mulher tenha alguns cuidados para que sejam evitadas
complicações e, para isso, é recomendado evitar ter contato íntimo, realizar tarefas pesadas,
como limpar a casa, ou praticar atividade física, por exemplo.
Além disso, durante o período de recuperação, é importante que a mulher fique em repouso e
tenha uma alimentação saudável que ajude na cicatrização, assim como realizar caminhadas
leves, de acordo com a orientação do médico, para favorecer a circulação sanguínea e
promover recuperação mais rápida.
No entanto, caso exista algum sangramento anormal ou dor excessiva, é importante
comunicar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e iniciado tratamento, caso haja
necessidade. (Gomes, M. (2022))
2.2 ABDOMINOPLASTIA
A obesidade mórbida é uma patologia de etiologia conhecida que, recentemente, tem sido
cada vez mais frequente, quase epidêmica.
Com o advento das técnicas de gastroplastia, finalmente a obesidade mórbida foi tratada de
forma segura e eficaz, com resultados que chegam a 90% de redução no excesso de peso,
fazendo com que os pacientes tenham perdas que variam de 60 a 150 kg, criando um novo
problema: passa a haver uma grande deformidade graças ao excesso de pele deridao da
grande perda de peso, na qual se observam enormes aventais com abundância de pele
circunferencial, o que causa ao paciente sério conflito com a falta de aceitação pessoal da
nova imagem que o corpo passa a apresentar.
As técnicas convencionais de abdominoplastia que utilizam incisões circunferenciais
apresentam resultados que deixam a desejar no que se refere à aparência final do paciente,
além de causarem intercorrências sérias, tais como: seromas, hematomas, deiscências,
necroses, necessidade de transfusões sanguuíneas, drenagens prolongadas, etc. (Rev. Bras.
Cir. Plást., 2004)
Nos cuidados pós-cirúrgicos, para drenar o excesso de sangue ou fluidos, são colocados
pequenos tubos na zona da incisão durante a cirurgia. Estes são retirados logo que a
drenagem seja concluída (o médico dará instruções sobre como proceder na limpeza dos
drenos se necessário). Um penso cirúrgico revestirá e protegerá a região intervencionada. A
cama terá de ser posicionada para elevar a parte superior do corpo e os joelhos. Poderá ainda
ser necessária a administração de antibiótico e anticoagulante, durante os dez dias após a
abdominoplastia. Durante pelo menos 30 dias, recomenda-se a utilização de uma cinta
específica para evitar a acumulação de líquido na região intervencionada, beneficiar a
recuperação e a posterior cicatrização. (Rev. Bras. Cir. Plást., 2004)
2.3 DISLIPIDEMIA
A dislipidemia é uma condição em que ocorrem níveis anómalos de lípidos no sangue. Os

lípidos são um componente importante do organismo humano e permitem a normal função
das células. São também uma fonte de energia. Existem essencialmente dois tipos de lípidos:
o colesterol e os triglicerídeos.
O colesterol sanguíneo é transportado por dois tipos de lipoproteínas: de alta densidade (HDL
ou "bom" colesterol) e as de baixa densidade (LDL ou "mau" colesterol). Os triglicerídeos
são transportados por lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL).
As dislipidemias podem envolver diversos tipos de moléculas, como as de alta densidade ou
as de baixa densidade. As primeiras transportam o colesterol dos tecidos para o fígado. As
segundas permitem que o colesterol se misture com a água em torno das células e na corrente
sanguínea. Portanto, um excesso de lipoproteínas de baixa densidade é prejudicial para a
saúde, acontecendo o contrário com as de alta densidade, por serem capazes de remover o
colesterol das artérias.
A presença de uma dislipidemia afeta a qualidade global de saúde, contribuindo para o
espessamento e rigidez das artérias, sobretudo se não for devidamente acompanhada e
tratada. Como não origina sintomas durante anos, a doença pode evoluir para um enfarte do
miocárdio ou para um Acidente Vascular Cerebral.
A doença pode ter origem genética (primária) ou adquirida (secundária). Existem diversos
fatores que podem contribuir para níveis anormais de lípidos. Pode ocorrer devido a uma
tendência genética, a uma dieta com níveis elevados de colesterol, gorduras saturadas e
álcool, a um estilo de vida sedentário, à idade e ao género. De facto, o colesterol tende a
aumentar com a idade, as mulheres apresentam níveis mais reduzidos, embora aumentem
após a menopausa. Existem outros elementos de risco, como o tabaco e a obesidade.
(PubMed, 2003)
Na abordagem terapêutica das dislipidemias os médicos devem promover intervenções no
estilo de vida, adequadas a cada pessoa, considerando-se nomeadamente a adoção de uma
dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras, frutas e
pobre em gorduras (totais e saturadas); a prática regular e continuada de exercício físico, 30 a
60 minutos, quatro a sete dias por semana; o controlo e a manutenção de peso normal, isto é,
índice massa corporal igual ou superior a 18,5 mas inferior a 25; e perímetro da cintura
inferior a 94cm, no homem, e inferior a 80 cm, na mulher; a restrição do consumo excessivo
de álcool (máximo 2 bebidas/dia); a diminuição do consumo de sal (valor ingerido inferior a
5,8 g/dia); a cessação do consumo de tabaco.
O tratamento médico da dislipidemia pode ser importante e pode incluir medicamentos como
as estatinas, os inibidores da absorção do colesterol ou niacina. Os objetivos terapêuticos
variam em função do perfil de cada doente e são sempre avaliados pelo profissional de saúde.
(Revista Portuguesa de Cardiologia, 2013)
2.4 HIPERTENSÃO
O diagnóstico de hipertensão arterial (HTA) define-se como a elevação persistente, em várias

medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 140
mmHg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 90 mmHg. A hipertensão
arterial classifica-se em três graus, correspondendo o grau 1 a hipertensão arterial ligeira, o
grau 2 a hipertensão arterial moderada e o grau 3 a hipertensão arterial grave.
Cerca de 90% dos casos estão relacionados com os hábitos de vida. Os restantes 10% de
hipertensão arterial têm causas orgânicas, como algumas alterações hormonais, doenças dos
rins ou dos vasos sanguíneos.
O seu tratamento depende da gravidade. Por exemplo, pessoas com uma hipertensão
moderada podem controlá-la com a simples alteração de alguns hábitos de vida, tais como a
redução do consumo de sal e de álcool, o controlo do peso, a prática regular de exercício
físico e deixar de fumar.
Existem diversos medicamentos disponíveis para o tratamento da hipertensão arterial que

podem ser utilizados isoladamente ou em combinação. Cabe ao médico decidir qual o melhor
tratamento para cada situação. (Direção Geral de Saúde, 2013)
Em cada consulta a pressão arterial (PA) deve ser avaliada, pelo menos duas vezes, com um
intervalo mínimo entre elas de um a dois minutos, sendo registadas no processo clínico o
valor mais baixo registado da PAS e da PAD. Considerar uma terceira medição se houver
uma grande discrepância entre os dois valores iniciais medidos e assinalar essa diferença no
processo clínico.
Como regra, o intervalo entre consultas poderá ser tanto maior quanto mais próximos da
normalidade estejam os valores de PA. No entanto, segundo a Norma no 020/2011 de
28/09/2011 atualizada a 19/03/2013, a pressão arterial deve ser reavaliada com a seguinte
periodicidade:
● Se PA < 130/85mmHg, reavaliar até dois anos;
● Se PA 130-139/85-89mmHg, reavaliar dentro de um ano;
● Se PA 140-159/90-99mmHg, confirmar dentro de dois meses;
● Se PA 160-179/100-109mmHg, confirmar dentro de um mês;
● Se PA ≥ 180/110mmHg, avaliar e iniciar tratamento imediatamente, ou avaliar dentro
de uma semana, de acordo com o quadro clínico.
A medição da PA deve obedecer aos seguintes passos:
● Ser efetuada em ambiente acolhedor e tranquilo;
● Com o doente sentado e relaxado, pelo menos, durante 5 minutos;
● Com a bexiga vazia;
● Sem o utente ter fumado nem ingerido estimulantes (café por exemplo) na hora
anterior;
● Com o membro superior desnudado;
● Usando braçadeira de tamanho adequado;
● Medição sistemática no membro superior em que foram detetados valores mais
elevados da PA na primeira consulta.
Tratamento farmacológico e não farmacológico:
● Um ou mais fármacos para controlo dos valores tensionais;
● Promoção de estilos de vida saudáveis;
● Consumo moderado de bebidas alcoólicas;
● Dieta equilibrada (hipossalina e pobre em gorduras saturadas);
● Peso adequado;
● Atividade física regular adaptada;
● Vacinação intra e extraplano Nacional de Vacinação.
(DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE, 2011)
2.5 DIABETES MELLITUS II
A diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica crónica, que pode ter várias causas e que
resulta de várias alterações fisiopatológicas que conduzem à elevação permanente da
glicemia (concentração de açúcar no sangue).
Na diabetes tipo 2 o pâncreas produz insulina em quantidade insuficiente ou não é capaz de
produzir nenhuma quantidade de insulina. Quando o organismo não responde adequadamente
à insulina, há uma condição de "resistência à insulina".
Fatores de risco modificáveis: hipertensão arterial, obesidade, privação de sono, sedentarismo
e tabagismo .
Fatores de risco não modificáveis: doenças do pâncreas ou doenças endócrinas, história
familiar, recém-nascido com peso superior a quatro quilos, género e idade.
Os diabéticos tipo 2 controlam a glicemia com antidiabéticos orais. Por vezes não é
necessária qualquer medicação já que, neste tipo, é possível controlá-la com a adoção de um
estilo de vida saudável, restrição de alimentos hipercalóricos, fracionamento alimentar,
prática de exercício físico, medicamentos que facilitam a ação da insulina, e em determinados
casos ou fases mais avançadas da doença, por administração de insulina (se o tratamento com
antidiabéticos orais não for capaz de atingir os objetivos esperados). A perda de peso é
fundamental para estes doentes. (Direção Geral de Saúde, 2011)
Os sintomas da diabetes tipo 2 são: Excesso de sede; Grande quantidade de urina; Fome em
excesso; Perda de peso; Fadiga; Visão embaçada.
Caso a diabetes tipo 2 não for tratada pode haver: Hipoglicemia; Desmaios; Infeções;
Problemas cardíacos (infarto, angina); Acidente Vascular Cerebral – AVC; Problemas na
visão; Nefropatia e insuficiência renal; Neuropatia; Amputações.
O impacto na vida da pessoa diagnosticada com diabetes, poderá passar por vários estágios
psicológicos, como a descrença, negação, raiva e depressão, por exemplo. É que esta doença
implica algumas alterações no estilo de vida: exige uma alimentação saudável, atividade
física regular, autovigilância, estar atento às variações glicémicas e às hipoglicemias, sem, no
entanto, esquecer a toma da medicação. Todas estas alterações podem ter um impacto
emocional significativo, sobretudo quando se passa a viver sempre a pensar na doença.
Nalguns casos, o impacto da diabetes nas emoções pode mesmo conduzir a pessoa à
depressão. (Barnett, 2018)
O controlo da diabetes deve ser iniciado mais precocemente possível e deve basear-se numa
tríade em que intervêm a dieta alimentar, o exercício físico e a terapêutica medicamentosa
(DGS, 1998), tendo claro como pano de fundo a educação terapêutica, o controlo metabólico
e a vigilância periódica da diabetes mellitus.
Obviamente que para além destes parâmetros não podemos deixar de considerar como pontos
essenciais para o tratamento do diabético tipo 2 a redução ou abstinência de ingestão de
álcool (2 unidades/dia) e a abstinência tabágica. (APMCG, 2002)
2.6 HIPERTROFIA MAMÁRIA
A hipertrofia mamária é caracterizada pela progressão volumétrica, em geral bilateral, das

mamas, devido principalmente ao aumento predominante do estroma. A etiologia da
hipertrofia mamária não é bem esclarecida, mas pode estar relacionada a fatores genéticos e
hormonais, resultando em excessiva sensibilidade hormonal e consequente hipertrofia do
componente estromal e do epitélio glandular da mama. Compreende-se por hipertrofia
mamária por um excesso de pele, gordura e glândula mamária, geralmente bilateral, que no
seu conjunto originam diversas queixas. A hipertrofia mamária pode ser causada por muitos
fatores, como uma maior sensibilidade do tecido mamário aos hormônios femininos, o
aumento de peso e as gestações. As queixas relacionadas são variáveis, mas geralmente
incluem dores no pescoço e na coluna, dores de cabeça, sulcos nos ombros com depressões
dolorosas na pele produzidas pelo sutiã, intertrigo (alterações na pele) no sulco inframamário
e dormência das mãos e dedos. Muitos pacientes queixam-se de limitações na prática de
esportes e outras atividades sociais. As mulheres que escolhem realizar a mamoplastia
redutora desejam mamas mais atraentes e mais proporcionais ao resto do corpo. (NATS,
2018)
2.7 MAMOPLASTIA DE REDUÇÃO BILATERAL
A mamoplastia de redução bilateral é uma das cirurgias da mama mais comuns em nosso
meio. A cirurgia tem como objetivo reduzir o volume mamário, melhorando a estética e
auxiliando na correção de problemas posturais, dorsalgia e ptose, principalmente após
gravidez e lactação. A mamoplastia tem sido utilizada também para a obtenção de equilíbrio
estético ou postural em pacientes submetidas a mastectomia ou setorectomia/
quadrantectomia contralateral por cancro da mama. (Tafuri, L., & Gobbi, H. 2005)
3. PLANO DE CUIDADOS
3.1 COLHEITA DE DADOS
Nome: SATS Nome preferido: S Idade: 46 Género: Feminino

Data de Admissão/Consulta: 13/12/2022 Proveniência: Hospital da Prelada
Motivo de Internamento/Consulta: Hipertrofia Mamária/Assimetria mamária
Serviço: Departamento de Cirurgia Cama: E604 Enfermeiro de referência: Enf. E. G
Pessoa de contacto: FR Vínculo: Marido Contacto: 123456789
Data: AVALIAÇÃO Fonte dados:
Dados relevantes para o processo de tomada de decisão que
decorrem da avaliação inicial e contínua
(Processo Corporal, Processo Psicológico, Ação, Transição, Processos
de diagnóstico e terapêutica)
Doente do sexo feminino, 46 anos de idade, de raça caucasiana,

13/12/2022
nacionalidade portuguesa, tem duas filhas, uma com 5 anos e outra com
12 anos. Vive com o marido e as filhas. Apresenta como antecedentes
clínicos Laqueação Tubar, abdominoplastia, DLP , Hipertensão,
Diabetes Mellitus 2, Correção de cicatriz cirúrgica abdominal, Cirurgia
pé esquerdo, não refere náuseas/vômitos nas Cirurgias anteriores.
Deu entrada no dia 13/12/2022, acompanhada pelo marido, para ser

submetida a uma Mamoplastia de redução bilateral devido a hipertrofia
mamária. Esta cirurgia decorreu no dia 13/12/2022. Após a cirurgia a
Entrevista
doente apresentou algumas hemorragias, pelo que passou de regime
ambulatório para internada. Fez análises de sangue, ecografia e tipagem
sanguínea. Foi submetida a uma nova cirurgia no dia 15/12/2022, para
remoção de hemorragias.
Alergias:
15/12/2022 Processo
Desconhece possuir alergias: Sim clínico
OBS: SARS COV 2: 3 doses de vacinação

Antecedentes familiares: SI
História Clínica atual: O último contacto que tive com a doente foi na
chegada da segunda cirurgia, onde se encontrava muito sonolenta. A
partir daí não tive mais nenhum contacto com a mesma.
Acuidade:
Sem alterações: Sim

Auditiva: Não
Visual: Sim
Monitorizaçã
13/12/2022 OBS: usa óculos
o de Sinais
vitais
Autocuidado:
Autocuidado sem alteração: Sim
Processos Corporais
Processo do Sistema Cardiovascular:
• Frequência cardíaca: 88 bpm
• Características:
13/12/2022
● Amplitude do pulso: Pulso forte
● Ritmo do Pulso: Rítmico
Monitorizaçã
● Simetria do pulso: Simétrico
o de Sinais
● Pressão Sanguínea Sistólica / Diastólica: 116/75 mmHg vitais
● Temperatura das extremidades: 36,2 ºC
● Coloração das extremidades: normal
● Tempo de preenchimento capilar: 1s
● Dor: 0
● Localização: NA
● Intensidade: NA
● Frequência: NA
● Duração: NA
13/12/2022
● Tipo de Dor: NA
14/12/2022 ● Amplitude do pulso: Pulso forte

● Ritmo do Pulso: Arrítmico
● Simetria do pulso: Simétrico Monitorizaçã
o de Sinais
● Pressão Sanguínea Sistólica / Diastólica: 127/85 mmHg vitais
14/12/2022 ● Temperatura das extremidades: 36.3 ºC
● Coloração das extremidades: normal
● Tempo de preenchimento capilar: 1s
● Dor: Apresenta Entrevista
● Localização: Cabeça
● Intensidade: 4
● Frequência: contínua
● Duração: aguda
● Tipo de Dor: Cefálica
13/12/2022 Processo do Sistema Respiratório:
● Esforço Respiratório: Apneico

● Frequência respiratória: 14
● Hábitos tabágicos: 0
• Características:
● Simetria do movimento respiratório: Normal

● Saturação de oxigénio no sangue (Sp02): 99%
● Tosse: ( )Sim (X)Não
13/12/2022 Processo do Sistema Gastrointestinal:
● Peso: 62 kg
Entrevista
● Altura: 155cm
● IMC: 25.806kg/cm
● Glicemia capilar: 99 mg/dL
Processo
● Dentição: completa
clínico
● Prótese superior: Não
● Prótese Inferior: Não
● Tipo de dieta hospitalar: Dieta Meio-Sal (diabética)
● Tipo de dieta em casa: SI
● Padrão alimentar: 4 refeições por dia
● Intolerâncias alimentares: desconhece
● Necessidades especiais: NA
● Consumo de álcool: 0
● Deglutição: Não comprometida
14/12/2022 ● Padrão de eliminação intestinal:
● Eliminação intestinal : (X) Sim ( ) Não
● Cor: Castanha
● Aspeto: moldadas e macias
● Cheiro: característico
● Vómito: ( )Sim (x)Não
● Características: NA
14/12/2022
Processo de sistema urinário:
Avaliação física:
Presença de algália: Sim
● Eliminação vesical: (X)Sim ( )Não
● Características da urina:
● Cor: Amarelo pálido
● Aspeto: Transparente um pouco turva
● Cheiro: Cheiro característico
Processo
Clínico
Processo do Sistema Tegumentar:
14/12/2022
Presença de drenos: Sim, 3 drenos
Presença de Hemorragias: Sim
Ferida cirúrgica inframamária direita
14/12/2022
● Características da pele: Hidratada sem alterações
● Caraterísticas das muscosas: Hidratada
● Lesão Tegumentar: (x)Sim ( )Não
● Tipo de lesão: Ferida cirúrgica infra-mamária direita
● Local: Região mamária direita
● Dimensão (Comprimento, largura, profundidade): 5cm x
2cm x NA
● Tecidos presentes (epitelial, granular, fibrinoso, necrótico):
Epitelial
● Tipos de encerramento (1o intenção, 2o intenção , 3o Processo
Clínico
intenção): 1º intenção
● Limpeza da ferida (limpa, contaminada): limpa
● Tipo de Exsudato (cor, quantidade, cheiro): NA
● Existência de prescrição: NA
● Estado de área circundante: Hidratado
● Existência de edema: Não
14/12/2022
Ferida cirúrgica inframamária esquerda
Processo
● Características da pele: Hidratada sem alterações Clínico
● Caraterísticas das mucosas: Hidratada
● Tipo de lesão: Ferida cirúrgica inframamária esquerda
● Local: Região mamária esquerda
● Dimensão(Comprimento, largura, profundidade): 5cm x 2cm
x NA
● Tecidos presentes (epitelial, granular, fibrinoso, necrótico):
Epitelial
● Tipos de encerramento (1ºintenção, 2ºintenção , 3ºintenção):
1º intenção
● Existência de prescrição: NA
● Estado de área circundante: Hidratado
● Existência de edema: Não
Ferida cirúrgica areolar direita Processo

14/12/2022
● Características da pele: Hidratada sem alterações Clínico

● Tipo de lesão: Ferida cirúrgica areolar direita
● Local: Região mamária direita
● Dimensão (Comprimento, largura, profundidade): 3cm x 2cm
x NA
● Tecidos presentes (epitelial, granular, fibrinoso, necrótico):
Epitelial
● Tipos de encerramento (1ºintenção, 2ºintenção , 3ºintenção):
1ºintenção
● Existência de prescrição: NA
● Existência de edema: Não
14/12/2022
Ferida cirúrgica areolar esquerda Processo
● Características da pele: Hidratada sem alterações Clínico
● Tipo de lesão: Ferida cirúrgica areolar direita
● Local: Região mamária esquerda
● Dimensão (Comprimento, largura, profundidade):
3cm x 2cm x NA
● Tecidos presentes (epitelial, granular, fibrinoso,
necrótico): Epitelial
● Tipos de encerramento (1ºintenção, 2ºintenção , 3º
intenção): 1ºintenção
14/12/2022 Ferida cirúrgica flanco superior direito por dreno

Processo
● Características da pele: Hidratada sem alterações
Clínico
● Tipo de lesão: Ferida cirúrgica flanco superior direito
por dreno
● Local: Flanco superior direito por dreno
circular. diâmetro - 0,2 cm
14/12/2022 Ferida cirúrgica flanco superior esquerdo por dreno Processo

Clínico
● Tipo de lesão: Ferida cirúrgica flanco superior esquerdo
por dreno
● Local: Flanco superior esquerdo por dreno
14/12/2022 Ferida cirúrgica centro do peito por dreno Processo

Clínico
● Tipo de lesão: Ferida cirúrgica centro do peito por dreno
● Local: Centro do peito por dreno
Aplicação da
• Avaliação do risco de úlcera por pressão (Escala de Braden): -
13/12/2022 Escala de Braden
● Perceção sensorial: 4 - Nenhuma limitação

● Humidade: 4 - Pele raramente Húmida
● Atividade: 4 - Anda Frequentemente
● Mobilidade: 4 - Nenhuma limitação
● Nutrição: 4 - Excelente
● Fricção e forças de deslizamento: 3 - Nenhum problema
SCORE: >= 17 Baixo risco de desenvolver UP
14/12/2022
Processo do Sistema Regulador:
Entrevista/observ
ação
● Sede: ( )Sim (x )Não
● Tempo de preenchimento capilar: Normal
● Estado de hidratação da pele: Hidratada
● Sinal de Godet: NA
14/12/2022
Processo do Sistema Nervoso: Entrevista
● Audição: Não Comprometida

● Visão: Comprometida
● Padrão do sono: 9H
● Alteração do sono: Refere dormir mal no hospital, com dores
● Dor (escala analógica): 4
• Nível de dor: 4
14/12/2022 Entrevista
● Dor: Apresenta
● Localização: Cabeça
● Intensidade: 4
● Frequência: contínua
● Duração: aguda
● Tipo de Dor: Cefálica
13/12/2022
Processo do Sistema Musculoesquelético:
Entrevista
● Padrão de atividade/exercício: caminhada de 30min/por dia
13/12/2022 Risco de Queda (Escala de Morse): Aplicação da

Escala de Morse
● Historial de quedas; neste internamento Urg./ou nos últimos
três meses: 0 - Não
● Diagnóstico secundário: 15 - Sim
● Ajuda para caminhar: 0 - Nenhuma/ajuda de
enfermeiro/acamda/cadeira de rodas
● Terapia intravenosa: 0 - Não
● Postura no andar e na transferência: 0 -
normal/acamado/imóvel
● Estado mental: 0 - consciente das suas capacidades
SCORE: Nível de Risco: 0-24: Sem risco
Processo do Sistema Imunitário:

13/12/2022 Entrevista
● Alergias: desconhece
● Vacinação: SARS COV 2: 3 doses vacinação
Processo psicológico:
14/12/2022
A doente apresenta-se consciente, bastante colaborante e orientada. Entrevista

Encontra-se preocupada por a cirurgia ter corrido mal, um pouco ansiosa
devido à sua ausência em casa, sente saudades das filhas.
Medicação domiciliária: - Prescrição Médica: Não

3.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
Dados iniciais: Após a redução mamária a doente apresenta um ferida cirúrgica inframamária direita
decorrente à mamoplastia de redução bilateral
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Ferida cirúrgica inframamária direita à Data termo:
14/12/2022 mamoplastia de redução bilateral
Data início: Objetivos: Data termo:

14/12/2022 Promover cicatrização por 1ª intenção, proteger a pele e tecidos
subjacentes, prevenir infecção, manter conforto e bem estar.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:

14/12/2022 - Vigiar ferida
- Executar tratamento à ferida cirúrgica
- Vigiar penso
Data início: Dados de evolução: Sem sinais inflamatórios, ferida limpa e penso Data termo:
14/12/2022 realizado.
Dados iniciais: Após a redução mamária a doente apresenta um ferida cirúrgica inframamária esquerda
decorrente à mamoplastia de redução bilateral
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:
14/12/2022 Ferida cirúrgica fossa inframamária esquerda decorrente à mamoplastia
de redução bilateral

subjacentes, prevenir infecção, manter conforto e bem estar
- Vigiar penso
Data início: Dados de evolução: Data termo:
14/12/2022 Sem sinais inflamatórios, ferida limpa e penso realizado.
Dados iniciais: Presença de ferida cirúrgica areolar direita

14/12/2022 Ferida cirúrgica areolar direita


- Vigiar penso

Dados iniciais: Presença de ferida cirúrgica areolar esquerda

14/12/2022
Ferida cirúrgica areolar esquerda


- Vigiar penso

Dados iniciais: Após a redução mamária a doente apresenta um ferida cirúrgica hipocôndrio direito por
dreno
14/12/2022 Ferida cirúrgica hipocôndrio direito por dreno
- Vigiar penso
Dados iniciais: Após a redução mamária a doente apresenta um ferida cirúrgica hipocôndrio esquerdo por
dreno

14/12/2022 Ferida cirúrgica hipocôndrio esquerdo por dreno


- Vigiar penso

Dados iniciais: Após a redução mamária a doente apresenta um ferida cirúrgica epigástrico por dreno
14/12/2022 Ferida cirúrgica epigástrico por dreno
- Vigiar penso
Dados iniciais: Doente não apresenta capacidade para se levantar dar banho no leito
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Autocuidado comprometido Data termo:
14/12/2022
Data início: Objetivos: Promover cuidados de higiene Data termo:
14/12/2022
14/12/2022 - Dar banho no leito
- Auxiliar banho do paciente no leito
- Auxiliar nos cuidados com o períneo, se necessário.
- Auxiliar com as medidas de higiene (p. ex., uso de desodorante ou
perfume).
- Aplicar lubrificante e creme em áreas ressecadas da pele.
- Oferecer a lavagem das mãos após uso do vaso sanitário e antes das
refeições.
- Monitorar a condição da pele durante o banho.
- Monitorar a capacidade funcional durante o banho.
Data início: Dados de evolução: Banho realizado, sem alteração da integridade dos Data termo:
14/12/2022 tecidos, doente refere sentir-se mais aliviado.
Dados iniciais: Utente em pós operatório sobre mamoplastia de redução bilateral

14/12/2022 Alívio da dor ou sua redução a um nível de conforto aceito pelo paciente.

14/12/2022 Controlo da dor

14/12/2022 - Adequar a temperatura do quarto
- Gerir analgesia - tratamento farmacológico da dor
- Realizar uma avaliação completa da dor, incluindo local,
características, início/duração, frequência, qualidade, intensidade e
gravidade, além de fatores precipitadores.
- Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia.
- Usar estratégias terapêuticas de comunicação para reconhecer a
experiência de dor e transmitir aceitação da resposta do paciente à
dor.
- Determinar o impacto da experiência da dor na qualidade de vida (p.
ex., sono, apetite, atividade, cognição, humor, relacionamentos,
desempenho profissional e responsabilidades dos papéis).
- Promover repouso/sono adequado para facilitar o alívio da dor.
- Encorajar o paciente a conversar sobre sua experiência de dor,
conforme apropriado.

14/12/2022 Foi notório uma evolução de alívio, na Sra. S, da dor.

14/12/2022 Redução de ansiedade

14/12/2022 Redução da apreensão, do receio, do pressentimento ou do desconforto
relacionados a uma fonte não identificada de perigo antecipado.

14/12/2022 - Usar uma abordagem calma e tranquilizadora.
- Esclarecer as expectativas de acordo com o comportamento do
paciente.
- Explicar todos os procedimentos, inclusive sensações que o
paciente possa ter durante o procedimento. Tentar compreender
a perspectiva do paciente em relação à situação temida.
- Permanecer com o paciente para promover segurança e diminuir
o medo.
- Escutar o paciente com atenção.
- Criar uma atmosfera que facilite a confiança.
- Encorajar a expressão de sentimentos, percepções e medos.
- Identificar mudanças no nível de ansiedade.
- Ajudar o paciente a identificar situações que precipitem a
ansiedade.
- Orientar o paciente sobre uso de técnicas de relaxamento.
- Administrar medicação para reduzir a ansiedade, conforme
apropriado.
- Observar sinais verbais e não verbais de ansiedade.

14/12/2022 Foi notório uma evolução de alívio, na Sra. S, da dor e da ansiedade.

14/12/2022 Potencial para melhorar o conhecimento pós-operatório sobre
mamoplastia de redução bilateral

14/12/2022 Promover conhecimento sobre os cuidados pós cirurgia mamoplastia de
redução bilateral

14/12/2022 - Instruir/Ensinar a vigilância da temperatura axilar duas vezes dia,
se superior a 38ºC, contactar o serviço
- Instruir/Ensinar a vigilância da integridade do penso
- Instruir/Ensinar a vigilância de presença de sinais inflamatórios
- Instruir/Ensinar que o utente deve evitar molhar o penso, caso
esteja molhado ou descolado, contactar o hospital/enfermeiro
- Instruir/Ensinar o utente que deve manter o soutien colocado
durante o dia e noite até indicação médica
- Ensinar o utente que deve manter cabeceira da cama elevada (evita
a formação de edema ou hematoma)
- Ensinar o utente que deve dormir em dorsal, até indicação médica
- Instruir/Ensinar iniciar gradualmente atividade física, como
caminhadas curtas
- Instruir/ Ensinar que o utente deve evitar esforços, carregar pesos,
exercícios fisica intenso até indicação médica

14/12/2022 NA
Dados iniciais: Palidez, Presença de hematoma, Integridade da pele comprometida, hemoglobina: 8.1g/dl
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Anemia Pós operatória Data termo:

14/12/2022
Data início: Objetivos: Prevenir complicações teciduais Data termo:

14/12/2022

14/12/2022 - Avaliar pele
- Colheita de amostra de sangue
- Intervenção cirúrgica

14/12/2022 Doente foi levada ao bloco para limpeza de hematoma e onde foi
administrado duas unidades de sangue e duas unidades de plasma.
Dados iniciais: A doente possui 3 drenos aspirativos
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar conhecimento Data termo:
14/12/2022 sobre utilização dos drenos
Data início: Objetivos: Promover conhecimento sobre regime terapêutico Data termo:
14/12/2022

14/12/2022 - Instruir/ Ensinar que deve manter o tubo sem angulações
- Instruir/ Ensinar que deve evitar a rotação do tubo
- Instruir/ Ensinar a manter o sistema de drenagem abaixo do local
de inserção do dreno
- Instruir/ Ensinar a observação da oscilação ou o borbulhar
- Instruir/ Ensinar a manter o recipiente da drenagem no nível
correto.
- Instruir/ Ensinar que deve prender a sonda, conforme apropriado,
para evitar pressão e remoção acidental.
- Ensinar ao paciente e à família a finalidade da sonda e os
cuidados adequados.
- Oferecer apoio emocional para lidar com uso de sondas e/ou
dispositivos externos de drenagem por muito tempo, conforme
apropriado.

14/12/2022 A Sra. S apresenta-se mais tranquila, visto que, todas as suas dúvidas
relativas à utilização de drenos foram retiradas. Considera- se instruída,
relativamente, aos cuidados que deve com os drenos.
4. PROCESSO DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO
Prescrição: Omeprazol (medicação domiciliária)
Relevância da prescrição no quadro clínico: Protetor gástrico e previne o sangramento gastrointestinal.

Grupo farmacológico: inibidor da bomba de prótons (IBP)
Indicações terapêuticas: Úlceras gástricas benignas, Esofagite de refluxo, Tratamento de manutenção da
esofagite de refluxo para prevenção da recidiva, Tratamento de úlceras gástricas e duodenais ou erosões
relacionadas com AINEs, Tratamento sintomático da doença do refluxo gastro-esofágico.
Efeitos secundários: diarreia, obstipação, náuseas e vómitos, sonolência, distúrbios de sono.
Início Intervenções Horário Término Dados iniciais/evolução

interdependentes/atitude
terapêutica
13/12 Preparar medicação 07:00
adequadamente
13/12 Instruir o doente sobre possíveis 07:00
efeitos secundários
13/12 Administrar medicação 07:00 Administrado
13/12 Vigiar sistema gastrointestinal Após
Adm.
13/12 Vigiar náuseas e enjoos Após
Adm.
13/12 Vigiar sonolência Após
Adm.
Prescrição: Venlafaxina (medicação domiciliária)
Relevância da prescrição no quadro clínico: Esta classe de medicamentos é utilizada para tratar a
depressão e outras doenças tais como as perturbações de ansiedade.
Grupo farmacológico: inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina (IRSNs).
Indicações terapêuticas: Tratamento da depressão, incluindo a depressão acompanhada de ansiedade.
Prevenção de recaídas de um episódio de depressão ou da ocorrência de novos episódios depressivos.
Efeitos secundários: Astenia/fadiga, Hipertensão, vasodilatação (geralmente afrontamentos/rubor,
Diminuição do apetite, obstipação, náuseas, vómitos Aumento do colesterol sérico, perda de peso, Sonhos
anormais, diminuição da libido, tonturas, boca seca, aumento do tónus muscular, insónia, nervosismo,
parestesias, sedação, tremor.
Iníci Intervenções interdependentes / Horário Término Dados iniciais/evolução

o atitude terapêutica
13/12 Administração 08:00 Recusa da doente, Pausa alimentar
Prescrição: Ezetimiba
Relevância da prescrição no quadro clínico: medicamento anti-hiperlipidémico que é usado para baixar
os níveis de colesterol.
Grupo farmacológico: anti-hiperlipidémico
Indicações terapêuticas: administrado concomitantemente com um inibidor da HMG-CoA redutase
(estatina), está indicado como terapêutica adjuvante à dieta em doentes com hipercolesterolemia primária
(familiar heterozigótica e não familiar) não controlados de forma apropriada com uma estatina
isoladamente.
Efeitos secundários: dor abdominal, diarreia, gases intestinais (flatulência), cansaço, aumentos em
algumas enzimas hepáticas vistos em análises ao sangue, dor de cabeça, dor muscular.
Início Intervenções interdependentes / Horário Término Dados iniciais/evolução

atitude terapêutica

Prescrição: Rosuvastatina
Relevância da prescrição no quadro clínico: Utilizada para reduzir os níveis de colesterol no plasma e prevenir
doenças cardiovasculares.
Grupo farmacológico: Estatina
Indicações terapêuticas: Prevenção de Eventos Cardiovasculares
Prevenção de eventos cardiovasculares graves em doentes nos quais se pensa existir um risco elevado de
ocorrência de um primeiro evento cardiovascular, como adjuvante da correcção de outros factores de risco.
Efeitos secundários: Reações alérgicas, Dor de cabeça, Dor de estômago, Prisão de ventre (obstipação), Náuseas,
Dor muscular, Sensação de fraqueza, Tonturas, Aumento da quantidade de proteínas na urina – que geralmente
volta ao normal sem que seja necessário parar de tomar os seus comprimidos de Rosuvastatina, Diabetes,
principalmente em doentes com valores de açúcar no sangue próximos do limite máximo do normal.

Prescrição: Metformina
Relevância da prescrição no quadro clínico: agente anti-hiperglicémico biguanida usado no tratamento da
diabetes mellitus não - insulino-dependente. Além disso, melhora o controle glicémico, diminuindo a produção
hepática de glicose, diminuindo a absorção de glicose e aumentar a captação de glicose mediada por insulina
Grupo farmacológico: agente anti-hiperglicémico biguanida
Indicações terapêuticas: a única doença que tem indicação formal para ser tratada com metformina é a diabetes
tipo 2.
Efeitos secundários: distúrbios gastrointestinais tais como náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal e perda de
apetite. Para prevenir estes efeitos indesejáveis, recomenda-se a administração de metformina em 2 ou 3 doses
diárias, durante ou após as refeições.


Prescrição: Insulina humana (solúvel) ação curta SC SOS
Relevância da prescrição no quadro clínico: usada para tratar DM tipo 2

Grupo farmacológico: Insulina humana
Indicações terapêuticas: Tratamento de adultos com diabetes tipo 2.
Efeitos secundários: Queda dos níveis de açúcar no sangue, cansaço excessivo, dor de cabeça, batimento
cardíaco acelerado, náuseas, suores frios e tremores
Iníci Intervenções Horário Término Dados iniciais/evolução

o interdependentes/atitude
terapêutica

adequadamente
13/12 Instruir o doente sobre 13:00

possíveis efeitos secundários
13/12 Administrar medicação 13:00 Administrado
13/12 Monitorizar Glicemia Capilar Após adm.
13/12 Vigiar cansaço Após adm.
13/12 Vigiar cefaleias Após adm.
13/12 Monitorizar FC Após adm.
13/12 Vigiar náuseas Após adm.
13/12 Vigiar Tremores Após adm.
13/12 Vigiar Sudorese Após adm.

Prescrição: Metoclopramida 10 mg/2ml Sol. Inj. Fr 2ml IV
Relevância da prescrição no quadro clínico: Actua numa parte do seu cérebro que o impede de sentir-se
enjoado (náuseas) ou estar enjoado (vómitos).
Grupo farmacológico: antiemético
Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático de náuseas e vómitos, incluindo náuseas e vómitos
induzidos por enxaqueca aguda.
Efeitos secundários: Sensação de sonolência, depressão, movimentos incontroláveis tais como tiques,
agitação, movimentos de torção ou contracturas musculares (dureza, rigidez), sintomas semelhantes à
doença de Parkinson (rigidez, tremor), sensação de agitação, diminuição da pressão arterial
(particularmente com a via intravenosa), diarreia, sensação de fraqueza.

terapêutica

adequadamente

13/12 Administração 13:00 SOS
9/12 Vigiar sonolência Após Adm.
9/12 Vigiar náuseas Após Adm.
9/12 Vigiar vômitos Após Adm.
9/12 Vigiar agitação Após Adm.
9/12 Vigiar diarreia Após Adm.
9/12 Vigiar força muscular Após Adm.
9/12 Monitorizar TA Após Adm.

Prescrição: Petidina 50mg/2ml Sol inj Fr 2 ml IV SOS
Relevância da prescrição no quadro clínico: A Petidina, meperidina, piperosal, dolosal ou demerol é

um analgésico narcótico que pode ser usado para o alívio da maioria dos tipos de dor moderada a grave,
incluindo dor pós-operatória
Grupo farmacológico: analgésico narcótico Indicações terapêuticas: Dor moderada a intensa
Indicações terapêuticas: Dor moderada a intensa
Efeitos secundários: Frequentes: náuseas, vómitos, obstipação, sonolência e confusão, a micção pode ser
dificultada, Bradicardia, palpitações, hipotensão, Depressão respiratória
Início Intervenções interdependentes/atitude Horário Término Dados iniciais/evolução

terapêutica
13/12 Preparar medicação adequadamente 14:00
13/12 Instruir o doente sobre possíveis efeitos 14:00
secundários
13/12 Vigiar náuseas Após
Adm.
13/12 Vigiar Vômitos Após
Adm.
13/12 Vigiar Obstipação Após
Adm.
13/12 Vigiar Sonolência Após
Adm.
13/12 Vigiar Confusão Após
Adm.
13/12 Vigiar Micções Após
Adm.
13/12 Vigiar FC Após
Adm.
Prescrição: Tramadol 100 mg/2ml Sol inj Fr 2ml IV (12/12h)
Relevância da prescrição no quadro clínico: Tramadol é um opióide que é usado principalmente como
analgésico de acção central que alivia a dor actuando sobre células nervosas específicas da medula
Grupo farmacológico: analgesico de ação central
Indicações terapêuticas: tratamento de dores de intensidade moderada a severa.
Efeitos secundários: tonturas, cefaleias, confusão, alterações do apetite, parestesia, tremor, depressão
respiratória, convulsões epileptiformes, contrações musculares involuntárias e sincope, depressão
respiratória

terapêutica

secundários
13/12 Vigiar Tonturas Após Adm.
13/12 Vigiar Cefaleias Após Adm.
13/12 Vigiar Alterações de apetite Após Adm.
13/12 Vigiar Parestesia Após Adm.
13/12 Vigiar Confusão Após Adm.
13/12 Vigiar Tremor Após Adm.
13/12 Vigiar FC Após Adm.
13/12 Vigiar Força muscular Após Adm.

Prescrição: Cloreto de Sódio 9 mg/ml Sol inj. 100 ml
Relevância da prescrição no quadro clínico: Mantém a pressão osmótica e a concentração de fluido

extracelular, equilíbrio ácido-básico e equilíbrio hídrico, contribui para a condução nervosa e função
neuromuscular; além disso, desempenha um papel importante na secreção glandular.
Grupo farmacológico:
Indicações terapêuticas: Desidratação hipotónica com hiponatremia verdadeira, Alcalose hipoclorémica, Para
solubilizar e aplicar drogas por infusão.
Efeitos secundários: Náuseas, vómitos, diarreia, espasmos abdominais, sede, redução da salivação e da
lacrimação, febre, taquicardia, hipertensão, insuficiência renal, dificuldade respiratória, dor de cabeça, tonturas,
agitação, irritabilidade, contração e rigidez muscular, convulsões, coma e morte.

terapêutica

secundários
13/12 Administração 13:00
13/12 Vigiar Náuseas Após Adm.
13/12 Vigiar Vômitos Após Adm.
13/12 Vigiar eliminação intestinal Após Adm.
13/12 Vigiar Espasmos abdominais Após Adm.
13/12 Vigiar Sede Após Adm.
13/12 Monitorizar FC Após Adm.
13/12 Monitorizar TA Após Adm.
13/12 Vigiar Micções Após Adm.
13/12 Vigiar cefaleias Após Adm.
13/12 Vigiar Confusão Após Adm.
13/12 Vigiar Força Muscular Após Adm.

Prescrição: Cefazolina 100 mg Pó Sol inj Fr 100ml IV
Relevância da prescrição no quadro clínico: Tratamento de várias infecções bacterianas.
Grupo farmacológico:Antibiótico
Indicações terapêuticas: Indicado no tratamento infecções
Efeitos secundários: Erupção cutânea, náuseas e vómitos, diarreia, dor e endurecimento no local da
injeção

terapêutica

secundários
13/12 Administração 18:00
13/12 Após
Vigiar náuseas
Adm.
13/12 Vigiar vómitos Após

Adm.
13/12 Após
Vigiar eliminação intestinal
Adm.
13/12 Após
Vigiar local de administração
Adm.
Prescrição: Paracetamol 10 mg/ml Sol Inj fr 100 ml IV (8/8h)
Relevância da prescrição no quadro clínico: designação química do N-acetil-p-aminofenol, um

medicamento analgésico amplamente utilizado e antipirético (redutor da febre)
Grupo farmacológico: analgésicos
Indicações terapêuticas: dor ligeira a moderada
Efeitos secundários: mal-estar, hipotensão, hipoglicemia (efeitos raros)

terapêutica

adequadamente
13/12 Administrar Medicação 08:00
13/12 Avaliar sinais vitais Após

Adm.
13/12 Vigiar Mau-estar Após
Adm.
13/12 Vigiar Vômitos Após
Adm.
13/12 Vigiar Náuseas Após
Adm.
Prescrição: Glucose 50 mg/ml Sol. Inj Fr 1000ml ml IV
Relevância da prescrição no quadro clínico: As células usam-na como fonte de energia e intermediário
metabólico. Tem função de regulador de energia, participa das vias metabólicas, além de ser precursora
de outras importantes moléculas.
Grupo farmacológico: monossacarídeo (açúcar simples)
Indicações terapêuticas: No aporte calórico glicídico com baixo aporte hídrico, na prevenção da
desidratação intra e extra celular, na profilaxia e tratamento da cetose na desnutrição, diarreia ou vómitos.
Efeitos secundários: Um nível reduzido de potássio no sangue (hipocaliemia); Um nível reduzido de
magnésio no sangue (hipomagnesemia); Um nível reduzido de fosfato no sangue (hipofosfatemia); Um
nível elevado de açúcar no sangue (hiperglicemia); Acumulação exagerada de líquidos no seu organismo
(hemodiluição e hipervolemia); Açúcar na urina (glicosúria); Transpiração excessiva; Febre (reacção
febril); Infecção no local da injecção;

interdependentes/atitude terapêutica

secundários
13/12 Administrar Medicação 08:00
13/12 Avaliar sinais vitais Após Adm.
13/12 Vigiar níveis de potássio Após Adm.
13/12 Vigiar níveis de magnésio Após Adm.
13/12 Vigiar níveis de fosfato Após Adm.
13/12 Vigiar açúcar na urina Após Adm.
13/12 Monitorizar temperatura Após Adm.
13/12 Vigiar possíveis infeções Após Adm.

Prescrição: Colheita de sangue
Relevância da prescrição no quadro clínico: Processo de coleta e análise do sangue, a fim de identificar
a qual grupo sanguíneo o paciente pertence, além do seu respectivo fator Rh, a Tipagem Sanguínea é
fundamental para a realização de transfusões, para a atenção pré-natal e outros atendimentos médicos.

interdependentes/atitude terapêutica
13/12 Confirmar a identificação do doente
13/12 Preparar material necessário
13/12 Colocar etiquetas nos tubos com

identificação do doente
13/12 Confirmar que o doente está em repouso
13/12 Desinfetar a zona de punção
13/12 Garrotagem
13/12 Aliviar o garrote quando o sangue

começar a correr
13/12 Após a colheita fazer pressão sobre o
local da punção até parar a hemorragia
Prescrição: Monitorização de drenos
Relevância da prescrição no quadro clínico: O dreno permite drenar, em procedimentos cirúrgicos, está
associados a remover líquido e/ou secreções que se acumulam: numa ferida, entre tecidos, numa cavidade
do organismo.

terapêutica
13/12 Executar o tratamento com técnica

asséptica
13/12 Verificar se o dreno se encontra bem

fixo
13/12 Otimizar dreno
13/12 Trocar dreno
13/12 Vigiar local de inserção do dreno
13/12 Registar separadamente o volume de

cada dreno na folha de contabilização de
drenagens
13/12 Identificar drenos para a distinção entre

eles
13/12 Manter dreno permeável
13/12 Sempre que o frasco de drenagem se

encontrar a ⅔ da sua capacidade deve
ser substituído
13/12 Realizar ensinos ao doente sobre

cuidados com o dreno e sinais de
complicação do local de inserção
Prescrição: Cateter Venoso Periférico
Relevância da prescrição no quadro clínico: Irá ser submetido a uma cirurgia mamoplastia de redução
mamária, o acesso venoso permite que sejam fornecidos medicamentos, hidratação, hemocomponentes e
nutrientes de dorma rápida ao cliente, diretamente na corrente sanguínea.

terapêutica
13/12 Inserir cateter venoso periférico
13/12 Otimizar cateter venoso periférico
13/12 Administrar medicação no cateter

venoso periférico
13/12 Executar tratamento ao local de inserção

do cateter venoso periférico
13/12 Vigiar pele circundante cateter venoso

periférico
Prescrição: Cateter Urinário
Relevância da prescrição no quadro clínico: Alívio da retenção urinária quando todas as outras
intervenções foram mal sucedidas; Descompressão da bexiga antes, durante e após cirurgia abdominal
baixa ou pélvica; Obstrução ou paralisia (ex. bexiga neurogénica) a nível urinário.“Repouso” de ureteres
ou ureter para facilitar cicatrização após cirurgia ou traumatismo da região; Instilação de medicamentos
na bexiga; Determinação da urina residual pós miccão; Medição rigorosa do débito urinário.
Complicações mais frequentes: Infeções urinárias; Retenção; Obstrução; Traumatismo;

terapêutica
14/12 Vigiar infeções urinárias
14/12 Vigiar Retenção
14/12 Vigiar Obstrução
14/12 Vigiar Traumatismo
14/12 Informar o utente acerca dos sinais que

indicam a existência de complicações
5. PENSAMENTO REFLEXIVO/CRÍTICO
A prática de enfermagem rege-se por um conjunto de regras e princípios que dão à ação o seu
valor moral. Os cuidados de enfermagem devem ser centrados na pessoa, que deve ser visto
como um holístico, respeitando sempre a sua dignidade e direitos. (Ordem dos enfermeiros,
2015).
No dia 13 a doente deu entrada no serviço, com diagnóstico de hipertrofia mamária bilateral,
para cirurgia de mamoplastia redutora bilateral, ambulatório noite
No dia 14 a doente apresenta-se com palidez acentuada, mau estar, dores no peito devido aos
hematomas. Avaliei os sinais vitais às 11h: TA: 99/64 mmHg; Pulso: 82 bpm; Temperatura:
36.6ºC; SpO₂: 94%; Dor: 4(escala numérica), também realizei uma pesquisa de glicemia
capilar, devido à doente ser diabética, na qual o resultado foi 99 mg/dl, durante esta avaliação
a doente também referiu estar preocupada com as filhas. Às 12h acompanhei a doente à
realização da ecografia. Às 14h voltei a avaliar os sinais vitais: TA: 105/66 mmHg; Pulso: 94
bpm; Temperatura: 36.2ºC; SpO₂: 94%; Dor: 2 (escala numérica). De acordo com as análises
de sangue a doente apresenta hemoglobina baixa com os valores de 8.1 g/dl confirmando
anemia pós-cirúrgica, devido aos hematomas. Ao longo do turno vigiei os drenos às 10h30:
A- 60ml; B- 40ml; C- 70ml; e às 14h: A- 50ml; B- 50ml; C- 70ml. Durante o dia a doente
demonstrou cansaço, um pouco deprimida mas sempre colaborante.
No dia 15 na passagem de turno os enfermeiros referiram que a Sra S. encontrava-se com
hipotensão acentuada, que às 2h15 tocou à campainha queixando se das dores e não tinha
nada prescrito para as dores, presença de palidez, drenou 350ml. Às 8h retornou ao bloco
operatório para remoção de hematomas e transfusão de 2 unidades de sangue e 2 unidades de
plasma. Infelizmente não consegui estar com a doente até ter alta, ou seja não estive presente
no histórico completo da Sra. S e por isso não consigo dizer uma evolução completa da
mesma.
De acordo com a minha prestação há uma necessidade de demonstrar os meus conhecimentos
perante a enfermeira/orientadora e até ao doente, com isto também devo aprofundar os meus
conhecimentos, em relação à minha atitude considero que demonstrei positivismo,
autonomia, responsabilidade e iniciativa pela qual procuro sempre o "porquê”, e faço o
melhor pelo doente. Foi seguida pela enfermeira Elisabete, com ela aprendi muito e foi
corrigida sempre que necessário.
6. CONCLUSÃO
O presente trabalho com base no caso clínico, permite confirmar a importância do papel do
enfermeiro na recolha de dados importantes para a tomada de decisão acerca dos diagnósticos
de enfermagem.
Como aluna afirmo que este tipo de trabalhos permitem melhorar o planeamento e
implementação das intervenções como futuros enfermeiros. Nossa capacidade para
aperfeiçoar a capacidade critica reflexiva, desenvolver competências para pratica clínica da
saúde, com o intuito de identificar a importância do papel do enfermeiro, monitorizar os
resultados, adaptar as intervenções dependendo das necessidades, fornecer informação que
permita gerar conhecimento e basear a prática na evidência foi alcançada com sucesso.
Em termos de metodologia, as pesquisas bibliográficas, a aplicação de processo de
enfermagem e o pensamento crítico reflexivo contribuíram para a aquisição de
conhecimentos científicos e também para o desenvolvimento e melhoramento das nossas
capacidades.
Podemos concluir que, para uma boa prática de enfermagem a componente teórica, é
fundamental pois precisamos de sustentar as nossas ações e não agir apenas por
conhecimento adquirido.
7. BIBLIOGRAFIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Gomes, M. (2022, junho 19). Laqueação das trompas de Falópio: Tudo o que precisa de
saber. 19 Jun. 2022.
Roxo CDP, Pinheiro O, Almeida D. Abdominoplastia Multifuncional. Rev. Bras. Cir. Plást.
2004; 19(3) : 64-74
Norma 019/2011. (2017). Abordagem Terapêutica das Dislipidemias no Adulto (11/05/2017).

No 17
Norma 020/2011. (2013). Hipertensão Arterial: definição e classificação. Direção-Geral de

53 Saúde. (19/03/2013). No 06
Saúde, Direção Geral, Norma no002/2011, Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus,

2011
Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde - NATS. (2018, abril 27). RT 75—2017 NATS
Hipertrofia mamária. 8.
Tafuri, L., & Gobbi, H. (2005). Hiperplasias epiteliais em espécimes de mamoplastia redutora
estética bilateral e mamoplastia redutora contralateral a câncer de mama. Sociedade
Brasileira de Patologia Clínica, 133–138.
Consulta, E.-H., Fonseca, F., Ana, E., Oliveira, M., Ferreira, F., Dantas, F., & Leão, M. M.
(n.d.). Identificar informação relevante Ensinar sobre o Procedimento.
http://www.obgyn.net/Frontiers_In_Reproductive_Medicine/hysteroscopic-sterilization-p2.as
p
Afonso, A. D. (2011). DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE Hipertensão Arterial: definição e

classificação Profissionais do Sistema Nacional de Saúde. www.dgs.pt

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1ºCiclo de Estudos do 21ºCurso de Licenciatura em Enfermagem

ENSINO CLÍNICO II - FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM

Inês Correia Tavares, nº 4247

Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa

Trabalho apresentado no âmbito do Curso de Licenciatura em Enfermagem, 3ºsemestre, para

IMC Índice Massa Corporal

PAS Pressão arterial sistólica

PAD Pressão arterial diastólica

O presente trabalho foi realizado no âmbito da Unidade Curricular de “Ensino Clínico II -

"Investigar é uma atividade que obriga a disciplinar o pensamento e a ação. Supõe

2.1 LAQUEAÇÃO TUBAR

Procedimento cirúrgico em que as trompas de Falópio são laqueadas. Este procedimento

A dislipidemia é uma condição em que ocorrem níveis anómalos de lípidos no sangue. Os

O diagnóstico de hipertensão arterial (HTA) define-se como a elevação persistente, em várias

Existem diversos medicamentos disponíveis para o tratamento da hipertensão arterial que

2.6 HIPERTROFIA MAMÁRIA

A hipertrofia mamária é caracterizada pela progressão volumétrica, em geral bilateral, das

2.7 MAMOPLASTIA DE REDUÇÃO BILATERAL

3.1 COLHEITA DE DADOS

Nome: SATS Nome preferido: S Idade: 46 Género: Feminino

Doente do sexo feminino, 46 anos de idade, de raça caucasiana,

Deu entrada no dia 13/12/2022, acompanhada pelo marido, para ser

OBS: SARS COV 2: 3 doses de vacinação

Sem alterações: Sim

Processo do Sistema Cardiovascular:

• Frequência cardíaca: 88 bpm

14/12/2022 ● Amplitude do pulso: Pulso forte

13/12/2022 Processo do Sistema Respiratório:

● Esforço Respiratório: Apneico

● Simetria do movimento respiratório: Normal

13/12/2022 Processo do Sistema Gastrointestinal:

Ferida cirúrgica areolar direita Processo

● Caraterísticas das muscosas: Hidratada

14/12/2022 Ferida cirúrgica flanco superior direito por dreno

14/12/2022 Ferida cirúrgica flanco superior esquerdo por dreno Processo

14/12/2022 Ferida cirúrgica centro do peito por dreno Processo

● Perceção sensorial: 4 - Nenhuma limitação

SCORE: >= 17 Baixo risco de desenvolver UP

● Audição: Não Comprometida

13/12/2022 Risco de Queda (Escala de Morse): Aplicação da

SCORE: Nível de Risco: 0-24: Sem risco

Processo do Sistema Imunitário:

A doente apresenta-se consciente, bastante colaborante e orientada. Entrevista

Medicação domiciliária: - Prescrição Médica: Não

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:

Data início: Dados de evolução: Data termo:

Dados iniciais: Presença de ferida cirúrgica areolar esquerda

Data início: Diagnóstico de enfermagem: Data termo:

Data início: Objetivos: Data termo:

Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:

Data início: Dados de evolução: Data termo:

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