Apostila FSSL

PEDIATRIA Prof. Lígia Modelli e Prof.
Helena Schetinger | Febre Sem Sinais Localizatórios 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. LÍGIA
MODELLI/
PROF. HELENA
SCHETINGER
Olá, querido (a) colega. Esperamos que muito

Como você está? bem e bastante animado
para a aula de hoje!
Preparamos esse material com o maior carinho, baseado

nas melhores e mais atuais evidências científicas.
Estratégia
MED
PEDIATRIA Prof. Lígia Modelli e Prof. Helena Schetinger | Febre Sem Sinais Localizatórios 3
O assunto de hoje será Febre Sem Sinais Localizatórios tema bem frequente nos concursos. Além disso, é preciso lembrar
(FSSL). Você pode estar perguntando-se qual é a relevância desse que FSSL é uma das principais queixas no Pronto Socorro de
tema, pensando nas provas de concursos médicos. Bom, fizemos Pediatria. Dessa forma, esse tema merece ser estudado com
uma busca ativa em algumas provas do país, encontrando mais cuidado e atenção.
de 15.000 questões referentes à pediatria e mais de 160 temas. Portanto, convidamos você, a partir de agora, a mergulhar
FSSL ocupa, aproximadamente, a posição 50 no ranking de com a gente nesse tema tão interessante e ainda tão controverso.
assuntos prediletos pela banca examinadora. Ou seja, é um Preparado? Vamos começar!
@draligiamodelliped
Estratégia MED /estrategiamed
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
PEDIATRIA Febre Sem Sinais Localizatórios Estratégia
MED
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 6
2 FISIOPATOLOGIA 7
3 CONCEITOS 10
3 .1 HIPERTERMIA 11
3 .2 FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS 13
3 .3 INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE 14
4 FSSL 15
4 .1 EPIDEMIOLOGIA 15
4 .2 CAUSAS 15
4 .3 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 15
4 .4 BACTEREMIA OCULTA 18
4 .5 PNEUMONIA OCULTA 18
5.0 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 19

5 .1 IDADE 19
5 .2 TEMPERATURA 20
5 .3 EXAMES LABORATORIAIS 21
5 .4 EXAMES DE IMAGEM 21
5 .5 PESQUISA VIRAL 22
6.0 MANEJO 24
6 .1 MANEJO DO PACIENTE 24
6 .2 IDADE ENTRE 0 E 28 DIAS 24
6 .3 IDADE ENTRE 29 DIAS E 3 MESES 26
6 .4 IDADE ENTRE 3 E 36 MESES 29
Prof. Lígia Modelli e Prof. Helena Schetinger | Curso Extensivo | Julho 2021 4
MED
7.0 CONCLUSÃO 35
8.0 LISTA DE QUESTÕES 36
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 37
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 46
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CAPÍTULO
1 INTRODUÇÃO
Febre é uma das principais causas de consulta em pronto atendimento infantil, ambulatórios e consultórios particulares. Corresponde
a cerca de 25% de todos os atendimentos de emergência pediátrica.
Na maioria das vezes, após anamnese e exame físico cuidadoso, o médico é capaz de descobrir a causa da febre e tratá-la adequadamente.
Contudo, nas crianças menores de 36 meses, em 20% a 40% dos casos não é possível identificar a causa.
Grande parte dessas crianças apresenta uma infecção viral, benigna e autolimitada, porém o maior desafio do pediatra é saber
reconhecer e diferenciar os pacientes que possuem apenas uma doença benigna, de evolução favorável, daqueles que necessitam de maiores
cuidados e investigação diagnóstica.
Neste capítulo, seremos capazes de definir o que é hipertermia, febre, febre sem sinais localizatórios, além dos procedimentos, de
acordo com cada faixa etária.
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CAPÍTULO
2 FISIOPATOLOGIA
Antes de prosseguir o assunto ‘‘febre sem sinais localizatórios’’, vamos fazer uma pausa e conversar sobre febre?
A temperatura corporal interna do indivíduo precisa ser constante. Ela é controlada por um sistema termorregulador, localizado no
hipotálamo, cuja função é manter a temperatura do corpo próxima aos 37ºC.
A febre é um aumento da temperatura corporal em resposta a um estímulo, como bactérias, vírus e fungos (fatores exógenos), além
de outros fatores de ativação, tais como: autoanticorpos, imunocomplexos, tumores (fatores endógenos). Esses estímulos ativam a liberação
de pirógenos endógenos (citocinas endógenas), que são produzidos por macrófagos, monócitos, histiócitos, neutrófilos e eosinófilos.
Os pirógenos endógenos (interleucina 1, interleucina-6, fator de necrose tumoral, interferon alfa) caem na corrente sanguínea e vão
até a área pré-ótica do hipotálamo anterior, onde induzem um aumento abrupto de prostaglandinas. Essas prostaglandinas atuam elevando
o patamar de termorregulação e causando a febre, ou seja, elevando o ponto de ajuste hipotalâmico → set point.
Após o ponto de ajuste hipotalâmico ser aumentado, o centro termorregulador reconhece a temperatura corpórea atual como baixa
e inicia uma série de eventos para elevá-la ao novo ponto de ajuste. Isso envolve:
• Aumento da produção de calor: aumento do ritmo metabólico, aumento do tônus e atividade muscular;
• Diminuição da perda de calor: vasodilatação periférica, calafrios e ereção dos pelos.
Portanto, febre é a elevação da temperatura, acima dos valores normais para o indivíduo, por meio de uma resposta termorreguladora.
Elevação da temperatura corporal, juntamente com o ponto de ajuste do hipotálamo.
MED
MED
Além de causar febre, as citocinas pirogênicas aumentam a síntese de proteínas da fase aguda
pelo fígado, diminuem os níveis séricos de ferro e zinco, provocam leucocitose e aceleram a proteólise
do músculo esquelético.
A IL-1 também induz sono de ondas lentas, talvez explicando a sonolência frequentemente
associada a doenças febris.
O aumento da PGE2 (prostaglandinas) periférica pode ser responsável pelas mialgias e artralgias
que, frequentemente, acompanham a febre.
O aumento da frequência cardíaca é uma resposta fisiológica normal à febre.
A temperatura corporal aumenta até que um novo equilíbrio no ponto de ajuste seja alcançado. A magnitude e a duração da febre
estão sob controle de antipiréticos endógenos, que antagonizam os efeitos dos pirógenos. Assim, o limite superior da temperatura devido à
febre parece ser de 42°C, mas raramente ultrapassa os 41°C.
A febre é parte integrante da resposta inflamatória e, dessa forma, pode ter um papel no combate à infecção. Veja:
• Benefícios potenciais: a febre pode ser capaz de retardar o crescimento e a reprodução de algumas bactérias e vírus.
• Danos potenciais: a febre está associada ao aumento da taxa metabólica, consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e
aumento da demanda dos sistemas cardiovascular e pulmonar. Para uma criança em sepse, com comprometimento pulmonar ou cardiovascular,
o aumento dessa demanda pode ser prejudicial, porém não há evidências de que a redução da febre diminui a morbimortalidade por uma
doença febril.
Contudo, tais benefícios e danos ainda são incertos e necessitam de maiores estudos.
Muito bem! Terminamos o entendimento da fisiopatologia da febre! Sei que começamos a aula com um subtópico pesado. Mas não
desista! Se estiver cansado, faça uma pausa, tome um café, escute uma música, pois o próximo tópico também é muito importante. Venha
comigo!
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CAPÍTULO
3 CONCEITOS
Neste tópico, precisamos de bastante atenção!

A definição de FSSL é muito cobrada em provas de Residência!
Compreendida a fisiopatologia de febre, como caracterizá-la e medi-la?

Febre é a elevação controlada da temperatura corporal, acima dos valores normais para o indivíduo. Essa temperatura pode variar
diante de alguns fatores:
• Idade: a temperatura é mais elevada em recém-nascidos e no sexo feminino, que também pode ser alterada durante o ciclo menstrual.
• Variação circadiana: durante a madrugada e no início da manhã, a temperatura corporal é menor. No fim da tarde e no início da
noite, a temperatura é maior.
• Atividade física, temperatura ambiente elevada, lugares pouco ventilados: capazes de elevar a temperatura corporal.
• Local de medição: a temperatura retal é maior que a bucal, que é maior que a axilar.
O padrão ouro para aferição da temperatura corporal é a medida retal. Uma temperatura retal maior ou
igual a 38°C é considerada como febre.
No Brasil, a medição mais utilizada é a axilar, sendo considerado como febre um valor maior ou igual a
37,8°C. A temperatura axilar costuma ter um valor mais baixo que a temperatura retal, com variação de 0,5 a 1°C.
É importante lembrar que o termômetro de mercúrio foi proibido em 2019, pelo risco de intoxicação.
Os termômetros de ouvido precisam ser medidos em um ouvido livre de cera ou infecção. Por isso, nem sempre a medição da
temperatura por esses novos termômetros são eficazes.
MED
3.1 HIPERTERMIA
Qual é a definição de hipertermia e qual é a diferença entre hipertermia e febre?
Hipertermia é o aquecimento corporal REPENTINO por meio de aquisição de calor proveniente de fontes externas.
Nela, não acontece a regulação com antipiréticos endógenos, portanto, o centro termorregulador não está elevado. Na febre, o paciente
apresentará sintomas de ajuste do set point hipotalâmico (vasoconstrição periférica, seguida de vasodilatação), enquanto na hipertermia, o
paciente apresentará apenas sintomas de vasodilatação.
São exemplos de hipertermia: atividade física intensa em ambiente quente, insolação, efeito de drogas, permanecer em ambientes
aquecidos, uso excessivo de roupas.
O tratamento é pautado em medida de resfriamento do paciente, tais como banhos frios, permanecer em lugares abertos e arejados,
ficar em frente a ventiladores, usar roupas leves. Medicamentos antipiréticos não são indicados.
Você sabia? É muito frequente no dia a dia dos pediatras, os pais chegarem com queixa de que o
bebê está com “febre” e quando você examina ele está cheio de roupa quente, enrolado em um cobertor,
no calor intenso do verão! Isso não é febre, é hipertermia!
MED
Pontuando as diferenças:
FEBRE HIPERTERMIA
MECANISMO Mecanismo de defesa. Fontes externas.
Hipotálamo – centro Sem ação do centro

CENTRO TERMORREGULADOR
termorregulador. termorregulador.
Mecanismos infecciosos e não Calor excessivo, locais aquecidos,

FONTE
infecciosos. medicamentos, exercícios.
SET POINT Altera o set point. Não há alteração do set point.
Responde aos antipiréticos/

TRATAMENTO Não responde aos antipiréticos.
antitérmicos exógenos.
CAI NA PROVA
(UNICISAL - 2015) Criança de 06 anos vem ao ambulatório às 17h acompanhada pela mãe, que informa que a menor está com 39°C
de temperatura axilar. Não apresenta nenhuma outra queixa, nem nenhuma outra anormalidade no exame físico, além do aumento de
temperatura. A genitora diz que tem um “galeto” e que a menor ficou com ela das 9h às 15h assando churrasco, sem nenhum problema de
saúde até então. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Febre de origem bacteriana;
B) Hipertermia;
C) Febre de origem viral;
D) Febre prolongada de etiologia obscura;
E) Hipertermia de origem viral.
COMENTÁRIOS:
Querido (a) aluno (a), veja as dicas da questão: criança previamente hígida iniciou REPENTINAMENTE com febre, após permanecer em um
lugar quente. De que assunto estamos tratando? Hipertermia!
Gabarito: alternativa B.
Certo, agora vamos para o conceito mais importante da aula!
MED
3 .2 FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
A febre sem sinais localizatórios é aquela que dura menos de 7 dias, sem causa estabelecida após exame físico e anamnese detalhadas.
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE SÃO CARLOS - 2019) Assinale a alternativa CORRETA em relação à febre sem sinais de localização:
A) A febre sem sinais de localização é uma febre aguda, com duração inferior 7 dias.
B) A febre, para ser considerada febre sem sinais de localização, deve ter duração de no mínimo 10 dias.
C) A febre sem sinais de localização constitui 45% dos casos de febre na faixa etária pediátrica.
D) A febre sem sinais de localização, em geral, é resultado do exagero na quantidade de roupas em recém-nascidos.
COMENTÁRIOS:
definição de febre sem sinais localizatórios → Febre com menos de 1 semana de duração, que após história e
Alternativa A correta:
exame físico detalhados não tem a causa definida.
Alternativa B incorreta: por definição, a febre sem sinais localizatórios deve ter duração máxima de 7 dias.
Alternativa C incorreta: na pediatria, a febre sem sinais localizatórios está presente em aproximadamente 25% dos casos.
Alternativa D incorreta: a grande maioria das febres sem sinais localizatórios representa uma doença autolimitada ou está em fase prodrômica
de uma doença benigna. A quantidade de roupa colocada na criança não eleva o set point hipotalâmico.
ATENÇÃO! NÃO CONFUNDA FSSL COM FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA (FOI).

FOI é definida como uma temperatura retal maior ou igual a 38°C, em um período maior ou igual a 14 dias, quando, após
história clínica, exame físico e exames laboratoriais, a causa não é encontrada. A duração da febre para ser classificada como FOI,
varia de acordo com alguns estudos clínicos e protocolos. Alguns consideram como FOI uma febre com duração maior ou igual a 8
dias, outros, acima de 3 semanas. Fique ligado às questões das provas de Residência!
As doenças infecciosas são as causas mais comuns de FOI em crianças, chegando a 50%. Depois, temos as doenças
reumatológicas, variando de 9% a 30%, como lúpus eritematoso sistêmico e vasculites. Em terceiro lugar, as doenças neoplásicas,
variando de 6% a 30%.
*A FOI será vista pelos nossos colegas da infectologia.
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3.3 INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE
As infecções bacterianas graves são todas as infecções em que, caso ocorra atraso no diagnóstico, acarretam risco de mortalidade.
Fatores de risco para infecção bacteriana grave:
• Menos de 3 meses de idade, especialmente recém-nascidos, pois ainda não foram vacinados.
• Temperatura acima de 39ºC.
• Aparência toxemiada.
• Prematuridade.
• Pacientes não vacinados.
• Pacientes com comorbidades associadas ou presença de doença crônica em uso de imunossupressor.
Entendida a fisiopatologia da febre e as definições pertinentes, passaremos agora para FSSL!

Vamos lá, porque é muito interessante!
MED
CAPÍTULO
4 FSSL
4.1 EPIDEMIOLOGIA
A real prevalência de FSSL em nosso meio é difícil de ser quantificada. A maioria dos dados disponíveis vem da literatura internacional,
uma vez que nossa estatística nacional é muito pobre.
4.2 CAUSAS
Para entendermos a epidemiologia e as mudanças dos últimos anos, vamos conversar sobre as principais causas de febre sem sinais
localizatórios em crianças menores de 36 meses de idade.
As maiores causas de infecção bacteriana grave em crianças com FSSL são:
• Infecção do trato urinário;
• Bacteremia oculta;
• Pneumonia oculta;
• Meningite;
• Osteomielite;
• Artrite séptica;
• Celulite.
4 .3 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
A infecção do trato urinário (ITU) é a mais comum como causa de febre sem sinais localizatórios. Ela será vista com detalhes em um
capítulo próprio.
O diagnóstico da ITU oculta acontece quando uma criança com FSSL, em bom estado geral, realiza um exame de urina em que é
constatado infecção.
Lembre-se que toda criança com ITU febril deve ser considerada como portadora de pielonefrite.
O método “padrão-ouro” de coleta de urina em crianças que não possuem controle esfincteriano, é a sondagem vesical ou a punção
suprapúbica.
MED
Figura: Punção suprapúbica.
MED
Veja como esse tema é abordado nas provas:
CAI NA PROVA
(SES- MARANHÃO - 2017) Diante de um quadro de febre de origem obscura, em crianças menores de 24 meses, a infecção bacteriana grave
mais frequente é:
A) Pneumonia.
B) Meningoencefalite.
C) Rinossinusite.
D) Otite média aguda.
E) Pielonefrite.
COMENTÁRIOS:
A infecção do trato urinário é a mais comum como causa de febre sem sinais localizatórios.
A prevalência de ITU em crianças pequenas com temperatura maior que 39°C varia de 8% a 10%, mas há certos grupos em que os fatores de
risco são maiores:
• 16% das meninas brancas com menos de 2 anos de idade e febre maior que 39°C, sem foco aparente de febre, tem ITU.
• Meninos não circuncisados, com febre acima de 39°C e ausência de foco aparente para ela, apresentam risco de ITU de 8 a 10 vezes maior
do que os circuncisados.
Gabarito: alternativa E.
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4.4 BACTEREMIA OCULTA
Bacteremia oculta é a presença de uma hemocultura positiva em uma criança que está apresentando FSSL, que se encontra clinicamente
bem e sem infecção localizada.
Nos últimos anos, houve uma grande mudança no padrão epidemiológico da bacteremia oculta nas crianças. Na década de 70, o
Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenza tipo B eram as principais causas. Com o advento da vacina, os agentes bacterianos mais
encontrados agora são: Escherichia coli, Salmonella e Staphylococcus.
4 .5 PNEUMONIA OCULTA
A maioria das crianças com febre e pneumonia apresenta alguma anormalidade ao exame físico: taquipneia, tosse, ausculta pulmonar
alterada, oximetria de pulso baixa e desconforto respiratório.
O diagnóstico de pneumonia oculta refere-se ao paciente que está apresentando febre, sem outros sintomas associados e, ao realizar
uma radiografia de tórax, encontra-se uma pneumonia.
Vamos em frente, futuro Residente!
MED
CAPÍTULO
5.0 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Como explanado anteriormente, a febre é uma queixa frequente na faixa etária pediátrica. Com uma anamnese direcionada e um
exame físico cuidadoso, na maioria dos casos conseguimos identificar o agente causador da febre. Além disso, sabe-se que a maior parte
dessas crianças apresenta uma infecção viral benigna autolimitada.
Contudo, especialmente tratando-se de menores de 36 meses, em 20% a 40% dos casos não é possível encontrar o motivo do quadro
febril.
Para iniciarmos, na anamnese, questionar:
• O paciente é portador de doença de base que pode levar ao imunocomprometimento? Tais como: doença falciforme, síndrome
nefrótica, neoplasias, AIDS.
• O paciente entrou em contato com outras pessoas doentes? Exemplo: doença meningocócica.
• O paciente faz uso de alguma medicação imunossupressora?
• Há algum fator de risco no histórico pré-natal e de nascimento?
No exame físico, avaliar:

• Estado geral do paciente. Há a presença de toxemia?
• Letargia, hipotonia e irritabilidade podem ser fatores de risco para doença bacteriana invasiva.
• Crianças em bom estado geral com temperatura ≥ 39°C, e < 36 meses de idade podem apresentar um risco maior de infecção
bacteriana grave.
Há uma forte relação entre toxemia e infecção bacteriana grave.

Criança apresentando: alteração de perfusão periférica, alteração do estado de consciência,
taquipneia, taquicardia, hipotensão, oligúria ou evidência de coagulopatia, deve receber o diagnóstico
presuntivo de sepse e ser tratada como tal. Preconiza-se a introdução de antibiótico precocemente, além
da coleta de exames laboratoriais.
5 .1 IDADE
Crianças menores de 36 meses apresentam um risco elevado de evoluírem com infecção bacteriana grave. Em especial, no período
neonatal até os 3 meses de idade, pois ainda não apresentam vacinação completa, são imunoimaturas e, quase sempre, apresentam exame
físico inespecífico.
A INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE É INVERSAMENTE PROPORCIONAL À IDADE DA

CRIANÇA.
MED
5.2 TEMPERATURA
A chance de infecção bacteriana invasiva aumenta proporcionalmente ao valor da temperatura.

Veja:
TEMPERATURA RETAL RISCO
< 38,9°C 1%
38,9 – 39,4°C 4%
39,5 – 40,5°C 8%
> 40,5°C 10,5%
Fique atento, pois a presença de hipotermia no período neonatal pode ter maior significado do que a própria febre.
CAI NA PROVA
(Hospital Militar de área de SP - 2018) Lactente de 5 meses com febre de 39,8°C há 1 dia, resistente a antitérmicos. O exame físico é normal,
sem sinal de toxemia. Qual o fator que eleva a suspeita de infecção bacteriana?
A) Ausência de sinal de toxemia.
B) Idade superior a 45 dias.
C) Temperatura acima de 39°C.
D) Resistência a antitérmicos.
E) História de até 24h de febre.
COMENTÁRIOS
O paciente acima apresenta diagnóstico de febre sem sinais localizatórios, pois há a presença de febre há 1 dia, com exame físico sem
alterações.
Alternativa A incorreta. A presença de toxemia significa sinal de gravidade para suspeita de infecção bacteriana grave.
Alternativa B incorreta. Quanto menor a idade da criança, maior o risco de infecção bacteriana, principalmente nos menores de 30 dias de
vida.
Temperaturas acima de 39°C aumentam a chance de infecção bacteriana.
Alternativa C correta.
Alternativa D incorreta. A resistência a antitérmicos não caracteriza a gravidade da febre ou eleva a suspeita de
infecção bacteriana grave.
Alternativa E incorreta. Febre com duração menor de 24 horas não é fator de gravidade para infecção bacteriana.
MED
5.3 EXAMES LABORATORIAIS
A avaliação clínica isolada não consegue identificar todas as crianças com risco de infecção bacteriana grave. Assim, faz-se necessário a
coleta de exames em alguns casos, como veremos no subtópico abaixo.
Nesse momento, vamos nos atentar para alguns valores de alteração importantes no hemograma:
• Leucócitos ≥ 15.000 células/mm³.
• Relação entre bastonetes e neutrófilos > 0,2.
• Contagem absoluta de neutrófilos > 10.000 células/mm³.
Diante desses valores, podemos estar frente a uma infecção bacteriana invasiva.
Atente-se para o fato de que, nas crianças menores de 3 meses, uma contagem leucocitária menor que 5.000 pode ser um indicativo
de infecção bacteriana grave.
O exame de urina e a urocultura devem ser solicitados em alguns casos selecionados, como veremos no próximo tópico. Contudo,
lembre-se que o diagnóstico “padrão-ouro” para infecção do trato urinário/pielonefrite é sempre a urocultura.
E o papel das provas de fase aguda?

A proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina não são geralmente usadas nos protocolos de FSSL. Contudo,
são bons preditores de infeção bacteriana grave, em especial a procalcitonina. A procalcitonina vem sendo
estudada e apontada como um marcador confiável de infecção bacteriana grave.
Lembrando que a PCR demora aproximadamente 12 horas para elevar-se após o início do processo
infeccioso. Já a procalcitonina eleva-se mais rápido, em um período de 6 horas, mas é pouco disponível.
5 .4 EXAMES DE IMAGEM
A radiografia de tórax não é necessária em todas as crianças com FSSL.
Radiografia de tórax deve ser realizada naquelas crianças com FSSL, quando no hemograma há a presença
de leucócitos acima de 20.000/mm³, pois há risco aumentado de pneumonia oculta. Além disso, a radiografia de
tórax também é obrigatória nas crianças que se encontram toxemiadas.
MED
5 .5 PESQUISA VIRAL
Atualmente, as técnicas de isolamento viral estão cada vez mais difundidas. Alguns estudos demonstraram
que documentar a presença de um agente viral diminui a chance de infecção bacteriana grave. Dessa forma,
o isolamento viral é uma ferramenta diagnóstica importante na elucidação da origem da FSSL. Contudo, é
importante ressaltar que a presença do vírus não exclui coinfecção bacteriana, mas torna essas condições
menos frequentes. Porém, a pesquisa viral não é presente na maioria dos serviços e não entra na maioria
dos protocolos clínicos de FSSL.
Vamos tentar resumir e entender o que foi dito até agora sobre os exames laboratoriais e de imagem?
Para uma avaliação CLÁSSICA de uma criança com FSSL, alguns exames, dependendo da avaliação médica inicial, são
necessários, são eles:
MED
Avaliação CLÁSSICA das crianças com FSSL
Estado geral.
Temperatura.
Avaliação Inicial.
Idade.
Situação vacinal.
Leucograma.
Avaliação Laboratorial. Exame de urina.
Radiografia de tórax.
Excelente, meu querido colega! Chegamos até aqui e estamos cheios de conhecimento! Agora que já entendemos o papel dos exames
laboratoriais e radiológicos, vamos nos concentrar em suas indicações.
Mantenha a animação!
MED
CAPÍTULO
6.0 MANEJO
Aqui estamos, na parte mais importante da aula. A maioria das questões cobradas pelas
bancas examinadoras abordam o manejo do paciente com FSSL, de acordo com cada faixa
etária. Vamos juntos entender o passo a passo!
Os protocolos de manejo de FSSL são por vezes heterogêneos, variando com o país, a
região e a situação vacinal da população.
Sendo assim, esse assunto sempre será polêmico e constatamos que isso reflete-se nas
provas médicas. Minha dica para você, aluno, é que leia as questões com cuidado e
pratique com os exercícios. Na maioria das vezes, o bom senso, aliado ao amplo conheci-
mento do tema, torna-o capaz de responder às perguntas sobre FSSL.
6 .1 MANEJO DO PACIENTE
O manejo do paciente com FSSL baseia-se no exame clínico e em alguns exames complementares simples, para avaliar o risco de
bacteremia e determinar a conduta mais ou menos agressiva, de acordo com a avaliação.
Convido-o a seguir o passo a passo para um melhor entendimento das condutas, de acordo com as faixas etárias:
• 0 a 28 dias;
• 29 dias a 3 meses;
• 3 a 36 meses.
Venha comigo!
6 .2 IDADE ENTRE 0 E 28 DIAS
As infecções bacterianas graves são mais comuns até os 3 meses de vida, especialmente nos recém-nascidos. Dessa forma, esse
grupo é abordado de maneira mais agressiva no intuito de identificá-las precocemente.
Você verá esse assunto com detalhes no livro de sepse neonatal. Aqui, vamos nos ater na conduta.
Os RNs febris são divididos como prováveis portadores de sepse neonatal precoce quando a febre inicia abaixo de 72 horas de vida ou
tardia, acima desse período.
MED
Nessa faixa etária, está indicada a investigação laboratorial completa, inclusive com início de antibioticoterapia precocemente.
• Hemograma e hemocultura;
• Urina 1 e urocultura, na suspeita de sepse neonatal tardia. Na precoce, a maioria dos protocolos não indica a coleta de urina;
• Líquido cefalorraquidiano.
• Radiografia de tórax, se há alguma evidência de comprometimento respiratório, leucocitose ≥ 20.000 ou temperatura ≥ 39°C;
• Antibioticoterapia empírica;
• Internação.
MED
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE SÃO CARLOS - 2019) Assinale a alternativa CORRETA quanto ao diagnóstico de febre sem sinais de localização no recém-
nascido:
A) Os recém-nascidos febris com aparência boa apresentam risco de 7 a 25% de doença bacteriana grave.
B) A coleta de líquor no neonato febril é desnecessária, pois alterações no hemograma são bons preditores de meningite nessa faixa etária.
C) Os neonatos febris não devem ser tratados com antibioticoterapia até que se obtenham resultado das culturas.
D) Os neonatos febris devem ser avaliados somente com hemograma e análise de líquor.
COMENTÁRIOS:
os neonatos são um grupo de risco para a doença bacteriana grave, mesmo estando em bom estado geral.
Alternativa A correta:
Alternativa B incorreta: o neonato é uma faixa etária de risco. Nessa idade, não estão vacinados para Hib e
pneumococo. As manifestações clínicas são inespecíficas e a presença de febre é um sinal de alarme. É importante o reconhecimento precoce
das infecções bacterianas, uma vez que a avaliação clínica é difícil e o hemograma inespecífico. Assim, faz-se necessária a coleta de líquor para
afastar possível meningite.
Alternativa C incorreta: os neonatos possuem maior risco de infecção bacteriana grave. Não devemos esperar resultado de culturas para a
introdução de antibiótico, devido à gravidade do caso.
Alternativa D incorreta: sabemos que a infecção do trato urinário é a infecção bacteriana mais comum como causa de febre sem sinais
localizatórios, devendo fazer parte da investigação diagnóstica, a coleta de urina 1 e urocultura. Além disso, deve-se realizar hemocultura,
devido ao maior risco de infecção bacteriana grave.
6 .3 IDADE ENTRE 29 DIAS E 3 MESES
Para lactentes entre 29 dias e 3 meses, devem ser coletados:

• Hemograma;
• Urina 1.
Após a realização desses exames, essas crianças devem ser classificadas em baixo ou alto risco. Existem alguns critérios para realizar
essa classificação, contudo, o mais usado e mais cobrado em provas de Residência é o critério de Rochester.
Vejamos:
MED
ESCALA DE ROCHESTER
Recém-nascido de termo.
Sem intercorrência no período pré-natal.
Sem uso de antibiótico perinatal.
Sem alteração ao exame clínico.
Leucócitos entre 5.000 e 15.000/mm³.
Sedimento urinário < 10.000 leucócitos/campo.
Se o paciente responder SIM a todos os critérios acima, é considerado como baixo risco e pode ser acompanhado ambulatorialmente,
com orientação de retorno em 24 horas para reavaliação.
Se o paciente responder NÃO a qualquer um dos itens da escala, deve ser internado imediatamente e dar sequência à coleta de
exames:
• Hemocultura;
• Urocultura;
• Líquido cefalorraquidiano → fortemente recomendado;
• Radiografia de tórax, se houver alguma evidência de comprometimento respiratório, leucocitose ≥ 20.000 ou temperatura ≥ 39°C;
Antibioticoterapia empírica;
• Internação.
• O tratamento empírico preconizado é feito com cefalosporina de 3ª Geração.
Os principais agentes bacterianos encontrados nessa idade são: Escherichia coli, estreptococos do grupo
B, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenza, Neisseria meningitidis e Staphylococcus aureus.
MED
Veja:
MED
CAI NA PROVA
(UNIGRANRIO - 2016) Lactente de dois meses, em bom estado geral, com história de febre (tax: 38°C) há três dias, sem outras alterações, é
levado a outra consulta médica. Após história completa e exame físico rigoroso, não se consegue determinar diagnóstico. A melhor conduta
diante do exposto é:
A) Internar o paciente, uma vez que nesta faixa etária, devido à pobreza do exame físico, devemos colher exames e tratar a todos com
antibioticoterapia empírica (ampicilina + ceftriaxona).
B) Liberar o paciente com orientação, uma vez que a grande maioria dos pacientes febris, nesta faixa etária, são portadores de síndromes
virais.
C) Solicitar exames complementares (hemograma, proteína C reativa e exames simples de urina) e, de acordo com o resultado dos mesmos,
indicar a conduta.
D) Liberar o paciente com orientação, uma vez que o registro de temperatura elevada foi feito apenas pelos responsáveis e não durante o
exame físico.
COMENTÁRIOS:
E agora, querido (a) aluno (a)? Temos uma criança menor de 3 meses com diagnóstico de FSSL, certo? Presença de febre há 3 dias, sem
alterações ao exame físico ou anamnese suspeita.
O que fazemos com os pacientes menores de 3 meses? Sim, coletamos hemograma e urina 1 para poder classificá-los como baixo ou alto
risco, de acordo com a escala de Rochester.
Alternativa A incorreta: como o paciente não tem alterações em exame segmentar, coletar inicialmente hemograma e urina 1 para posterior
decisão.
Alternativa B incorreta: nessa faixa etária, devemos afastar o risco de infecção bacteriana grave.
você recorda que, durante o texto de explicação, eu ressaltei que devemos ter bom senso nas questões
Alternativa C correta:
referentes à FSSL, pois haveria divergência entre alguns autores? Esse é o caso aqui!
Em alguns serviços, além do hemograma e urina 1, pode ser solicitado PCR, um marcador de inflamação aguda, como falamos acima!
Alternativa D incorreta: o paciente não deve ser liberado, devido a faixa etária de risco.
6 .4 IDADE ENTRE 3 E 36 MESES
Nessa faixa etária, se a criança estiver em bom estado geral e a temperatura estiver menor ou igual a 39°C, ela pode ir para casa com
reavaliações diárias obrigatórias. Inicialmente, não são necessárias maiores investigações laboratoriais ou prescrição de antibióticos.
Contudo, as que apresentam uma temperatura maior que 39°C necessitam de uma maior investigação para doença bacteriana grave.
Você lembra qual é a infecção mais comum como causa de FSSL? Sim! Infecção do trato urinário! Portanto, deve ser realizada
uma urina 1 com urocultura.
MED
Se urina 1 alterada ou com leucocitúria > 100.000/ml, considerar como infecção do trato urinário, iniciar antibioticoterapia e aguardar
resultado da urocultura.
• Se urina 1 normal ou leucocitúria < 100.000/ml, é afastada a hipótese diagnóstica de infecção do trato urinário, e deve-se coletar
hemograma e hemocultura.
Diante do resultado do hemograma, podemos apresentar duas condutas:
• Se hemograma normal: leucócitos < 20.000/mm³ e neutrófilos < 10.000/mm³, dar alta ao paciente, com reavaliação diária
obrigatória.
• Se hemograma alterado: leucócitos > 20.000/mm³ e neutrófilos > 10.000/mm³, realizar radiografia de tórax.
Com o resultado da radiografia:
• Se radiografia alterada, é feito o diagnóstico de pneumonia oculta e inicia-se antibioticoterapia.
• Se radiografia normal, suspeitar de bacteremia oculta, iniciar antibiótico, de preferência cefalosporina de 3ª Geração, e
aguardar resultado de hemocultura.
Veja:
3M - 36M
T<39º C T>39ºc
Reavaliação Urina-1
diária URC
Leucocitúria < Leucocitúria ≥

100.000/campo 100.000/campo: ITU
HMG/HMC
Leucócitos<20mil/mm³ Leucócitos ≥ 20 mil/mm³

ou neutrófilos < 10 mil/mm³ ou neutrófilos ≥ 10 mil/mm³
Reavaliação Radiografia
diária de tórax
Radiografia normal: Radiografia alterada:

risco BO PNM
Ceftriaxone IM
Reavaliação diária
MED
Alguns protocolos já levam em consideração a situação vacinal da criança na faixa etária de 3 a 36 meses
de idade.
Se o paciente apresentar a situação vacinal incompleta (menor que 3 doses das vacinas Hib e
antipneumocócica) ou ausente, deve ser colhido um hemograma, pela suspeita de bacteremia oculta.
Se a vacinação estiver completa, não há necessidade de realizar hemograma ou hemocultura.
Alguns algoritmos também consideram que os pacientes vacinados não necessitam coletar exame de
urina, podendo ser reavaliados diariamente. Porém, querido (a) aluno (a), fique atento, a maioria (se não todas)
das bancas examinadoras cobra a conduta de coleta de urina 1 e urocultura em pacientes com temperatura
>39°C e em bom estado geral, independentemente da situação vacinal.
CAI NA PROVA
(PEQUENO PRINCIPE - 2019) Uma criança de 2 anos de idade é trazida pela mãe à emergência, com queixa de febre há 24 horas. Não há
outras queixas, a criança está em bom estado geral e o exame físico não demonstra causa aparente para febre. A medida da temperatura
axilar é de 37,9°C. Dentre as alternativas abaixo, assinale a conduta mais indicada nesse momento:
A) Solicitar raio X de tórax.
B) Solicitar hemograma.
C) Não há necessidade de antibióticos e exames laboratoriais, realizando apenas acompanhamento clínico.
D) Iniciar antibioticoterapia empírica e solicitar exames de triagem.
E) Solicitar exames de triagem e aguardar resultados.
COMENTÁRIOS:
O que temos na questão? Uma criança acima dos 3 meses de idade com FSSL. Em bom estado geral, sem alterações ao exame segmentar e
temperatura menor que 39°C. O que devemos fazer? Apenas observar essa criança com orientação e retorno em 24 horas para reavaliação.
Gabarito: altenativa C.
Para finalizar, fique atento:
Se a criança apresenta doença de base (neoplasia, doença falciforme, síndrome nefrótica,

ou qualquer outra doença crônica), deve ser realizada toda a investigação diagnóstica, iniciado
antibioticoterapia empírica até resultado de culturas e internação. O mesmo pensamento é
válido para a criança que se encontra toxemiada, em qualquer faixa etária.
MED
CAI NA PROVA
(EINSTEIN - 2019) MB, sexo feminino, 10 meses, previamente hígida com vacinação em dia, chega ao pronto-socorro com quadro de febre
há 12 horas, vômitos e irritabilidade. Há duas horas, na vigência de febre apresentou quadro de tremores e cianose de extremidades. Ao
exame físico, apresenta-se em regular estado geral, prostrada, sonolenta e hipoativa, febril (temperatura axilar de 39,1°C), acianótica, pálida,
anictérica, com frequência cardíaca de 157 bpm e respiratória de 58 ipm e com extremidades frias. Membrana timpânica com hiperemia
bilateral. A conduta inicial imediata, além de antitérmico e observação clínica é:
A) Coleta de hemograma, hemocultura, uroanálise, urinocultura e radiografia de tórax.
B) Coleta de hemograma, hemocultura, uroanálise e urinocultura e introdução de antibioticoterapia empírica.
C) Coleta de liquor e introdução de antibioticoterapia empírica.
D) Introdução de amoxicilina para tratamento da otite bilateral.
E) Coleta de hemograma, hemocultura, uroanálise, urinocultura e radiografia de tórax e iniciar antibioterapia empírica.
COMENTÁRIOS:
Repare que a criança, além da febre, apresenta sinais de choque e toxemia. Nesses casos, a conduta é sempre uma investigação completa com
hemograma, hemocultura, urina, líquor, radiografia de tórax e iniciar antibioticoterapia empírica.
Alternativa E correta.
Terminamos o subtópico mais quente para as provas de Residência Médica. Entretanto, antes de finalizarmos, gostaria de conversar
sobre algumas particularidades/curiosidades referentes à febre, pois já foram cobradas em provas de Residência Médica. Veja abaixo.
MED
O que podemos dizer sobre os banhos, as compressas geladas, os banhos com álcool e as outras medidas de
resfriamento para abaixar a temperatura corporal? Elas são eficazes?
O resfriamento externo não é indicado de rotina para abaixar a temperatura de crianças. Essas medidas não têm eficácia quando
usadas isoladamente, porque não atuam no mecanismo fisiopatológico da febre. Contudo, as medidas de resfriamento externo podem ser
usadas para complementar as medidas terapêuticas em pacientes que precisam de resfriamento corporal rápido.
Qual é a proposta mais eficaz de resfriamento? Deve ser realizado, preferencialmente, em banhos com água morna, em torno de
30°C ou fricção delicada com esponja umedecida em água morna. A água fria pode causar calafrios e tremores que, além do desconforto,
aumentam a temperatura. O álcool não deve ser usado porque seus vapores são absorvidos através da membrana alveolar e possivelmente
através da pele, resultando em toxicidade do sistema nervoso central.
Qual é a melhor medicação para febre? Paracetamol? Ibuprofeno? Dipirona? AAS?
A eficácia dessas medicações é praticamente a mesma. Muitos médicos consideram a dipirona um melhor antitérmico que os outros,
contudo, não temos uma evidência científica sobre essa consideração. Uma explicação para a pretensa ineficácia antitérmica de paracetamol
e ibuprofeno em crianças é o emprego de subdoses terapêuticas ou a não espera do período de latência da febre.
Devemos evitar intercalar antipiréticos, pois pode haver erro na dosagem e na administração.
Qual é o papel da terapia antipirética na recorrência de convulsões febris?
Para crianças que tiveram convulsões febris, o tratamento com antipiréticos no momento de uma doença febril pode aliviar o
desconforto e reduzir a recorrência dessas convulsões durante o mesmo episódio de febre, mas não parece afetar a taxa de recorrência de
convulsões febris em episódios subsequentes de febre.
*Convulsão febril será vista em um capítulo próprio.
MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE - 2020) Assinale a assertiva correta sobre febre na infância.
A) Há evidências de correlação entre a diminuição da hipertermia e a diminuição da mortalidade.
B) Quando os medicamentos antitérmicos apresentam falha terapêutica, recomendam-se banhos com álcool misturado a água, especialmente
em lactentes.
C) O esponjamento com água está indicado quando a temperatura axilar atingir níveis superiores a 40°C e o paciente já tiver feito uso de
duas doses de antitérmicos.
D) Os medicamentos antitérmicos não previnem convulsões febris.
E) A eficácia antitérmica de paracetamol é superior à de ibuprofeno ou dipirona.
COMENTÁRIOS
Alternativa A incorreta: existem evidências experimentais, em animais e humanos, apontando que temperaturas elevadas estão associadas
à redução da reprodução microbiana e viral e ao estímulo da atividade imunitária, mas não há demonstração clínica convincente apontando
que a terapia antipirética aumente o risco ou piore a evolução das infecções virais ou bacterianas comuns. Não existem indicativos de que a
redução da febre reduza a morbimortalidade por uma doença febril.
Alternativa B e C incorretas: a febre pode ser controlada por meios físicos e por medicamentos antipiréticos. Os meios físicos, como banho,
compressas frias e aplicação de álcool na pele, não têm valor quando usados isoladamente, porque não atuam no mecanismo fisiopatológico
da febre. Entretanto, uma vez que o ponto de termorregulação hipotalâmico tenha sido rebaixado farmacologicamente, depois da retirada
de agasalhos e da permanência num ambiente ventilado, se ainda for necessário, pode-se recorrer a banhos mornos de imersão por 10 a 20
minutos, deixando a água esfriar lentamente. Recomenda-se fazer uma fricção delicada com esponja umedecida em água morna, em partes
sucessivas do corpo, num total de 20 a 30 minutos. Esse processo só deve ser utilizado se trouxer evidente conforto para a criança. A água
fria pode causar calafrios e tremores que, além do desconforto, aumentam a temperatura. O álcool pode ser absorvido pela pele e causar
toxicidade sistêmica e, por isso, nunca deve ser utilizado.
o tratamento com antipiréticos no momento de uma doença febril pode aliviar o desconforto e reduzir
Alternativa D correta:
a recorrência de convulsões febris durante o mesmo episódio de febre, mas não parece afetar a taxa de
recorrência de convulsões febris em episódios subsequentes de febre.
Alternativa E incorreta: a eficácia dessas medicações são praticamente a mesma.
MED
CAPÍTULO
7.0 CONCLUSÃO
Os protocolos e os direcionamentos na FSSL podem variar de acordo com o serviço. Contudo, a anamnese detalhada e o exame físico
rigoroso são capazes de detectar FSSL em uma grande parcela das crianças.
As condutas podem mudar de acordo com o local de avaliação da criança. Em consultas ambulatoriais, onde o pediatra conhece a
família e pode acompanhar o paciente de perto, a tomada de decisão costuma ser mais permissiva para aquele paciente que apresenta bom
estado geral.
Para as crianças que chegam no serviço de emergência, onde existem exames disponíveis, e o acompanhamento do paciente não
é possível, as condutas geralmente são mais agressivas, pois o pediatra não conhece seu histórico. Nesse momento, os protocolos são de
grande utilidade para nortear a melhor conduta do examinador.
Dessa forma, cabe ao pediatra escolher a melhor conduta para a criança e para a família, além de avaliar a necessidade de seguimento
de cada caso.
Muito bem, querido colega! Conseguimos!
MED
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MED
CAPÍTULO
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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168. Luciano Abreu de Miranda Pinto. Febre no Lactente. Revista de Pediatria SOPERJ - v. 13, no 2, p61-67 dez 2012.
MED
CAPÍTULO
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Assim, chegamos ao fim da aula sobre febre sem sinais localizatórios.
Com o conteúdo desse material, garantimos que você está apto a responder todas as perguntas referentes à FSSL. Leia, releia, programe
uma quantidade de horas determinadas por dia para estudo e foque nas dicas da aula. Organização é a "cereja do bolo” para obter sucesso
nas provas de R1. Não se esqueça de resolver os exercícios, ao final e no decorrer do material, assim poderá fixar melhor o conteúdo. E não
se preocupe, sempre que alguma mudança no material for necessária, uma nova versão da aula será disponibilizada.
Nunca desista! Se encontrar dificuldade durante a leitura, estamos aqui para ajudá-lo. Vamos vencer juntos! Aproveite muito nosso
curso.
Bons estudos.
Um grande abraço.
Prof. Lígia e Prof. Helena
MED

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PEDIATRIA Prof. Lígia Modelli e Prof.

Helena Schetinger | Febre Sem Sinais Localizatórios 2

Olá, querido (a) colega. Esperamos que muito

Preparamos esse material com o maior carinho, baseado

Estratégia MED /estrategiamed

3 .2 FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS 13

3 .3 INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE 14

4 .3 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 15

5.0 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 19

6 .2 IDADE ENTRE 0 E 28 DIAS 24

6 .3 IDADE ENTRE 29 DIAS E 3 MESES 26

6 .4 IDADE ENTRE 3 E 36 MESES 29

Elevação da temperatura corporal, juntamente com o ponto de ajuste do hipotálamo.

Neste tópico, precisamos de bastante atenção!

Compreendida a fisiopatologia de febre, como caracterizá-la e medi-la?

Qual é a definição de hipertermia e qual é a diferença entre hipertermia e febre?

MECANISMO Mecanismo de defesa. Fontes externas.

Hipotálamo – centro Sem ação do centro

Mecanismos infecciosos e não Calor excessivo, locais aquecidos,

SET POINT Altera o set point. Não há alteração do set point.

Responde aos antipiréticos/

Certo, agora vamos para o conceito mais importante da aula!

3 .2 FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS

ATENÇÃO! NÃO CONFUNDA FSSL COM FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA (FOI).

3.3 INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE

Entendida a fisiopatologia da febre e as definições pertinentes, passaremos agora para FSSL!

4 .3 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Figura: Punção suprapúbica.

Veja como esse tema é abordado nas provas:

4.4 BACTEREMIA OCULTA

5.0 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

No exame físico, avaliar:

Há uma forte relação entre toxemia e infecção bacteriana grave.

A INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE É INVERSAMENTE PROPORCIONAL À IDADE DA

A chance de infecção bacteriana invasiva aumenta proporcionalmente ao valor da temperatura.

TEMPERATURA RETAL RISCO

> 40,5°C 10,5%

5.3 EXAMES LABORATORIAIS

E o papel das provas de fase aguda?

A radiografia de tórax não é necessária em todas as crianças com FSSL.

Avaliação CLÁSSICA das crianças com FSSL

Avaliação Laboratorial. Exame de urina.

6 .2 IDADE ENTRE 0 E 28 DIAS

6 .3 IDADE ENTRE 29 DIAS E 3 MESES

Para lactentes entre 29 dias e 3 meses, devem ser coletados:

Sem intercorrência no período pré-natal.

Sem uso de antibiótico perinatal.

Sem alteração ao exame clínico.

Leucócitos entre 5.000 e 15.000/mm³.

Sedimento urinário < 10.000 leucócitos/campo.

6 .4 IDADE ENTRE 3 E 36 MESES

Leucocitúria < Leucocitúria ≥

Leucócitos<20mil/mm³ Leucócitos ≥ 20 mil/mm³

Radiografia normal: Radiografia alterada:

Para finalizar, fique atento:

Se a criança apresenta doença de base (neoplasia, doença falciforme, síndrome nefrótica,

Qual é a melhor medicação para febre? Paracetamol? Ibuprofeno? Dipirona? AAS?

Qual é o papel da terapia antipirética na recorrência de convulsões febris?

Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS