P R O F .

A N D R E A M A K S S O U D I A N

I N F E C ÇÃO D E T R ATO U R I N Á R I O
E M P E D I AT R I A ( I T U )
PEDIATRIA Prof. Andrea Makssoudian | Infecção de Trato Urinário em Pediatria (ITU) 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. ANDREA
MAKSSOUDIAN
Querido aluno, seja muito bem-vindo!

O tema deste capítulo é “infecção do trato urinário em

Pediatria”.
Praticamente todas as provas de Residência têm questões
de infecção urinária em crianças. Cerca de 13% das questões
pediátricas abordam esse assunto; portanto é muito cobrado nos
exames.
Este livro é fruto de uma pesquisa minuciosa realizada nas
provas de Residência de todo o país, com foco nos assuntos mais
cobrados. Aliado a isso, o tema está atualizado com os últimos
guidelines e as últimas recomendações vigentes.
As questões abordam principalmente o diagnóstico, a
forma de coleta dos exames, o tipo de tratamento e a investigação
por imagem.
Neste gráfico, você poderá conferir como esse assunto é
cobrado nas provas de Residência Médica. Esta aula foi preparada
pensando em você, com o objetivo de esclarecer os aspectos
fundamentais para que tenha sucesso nos concursos.

@dra.andreamakssoud
Estratégia
MED
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9%
5% 14%

DIAGNÓSTICO COMPLICAÇÕES
8%
QUADRO CLÍNICO INVESTIGAÇÃO

24% ETIOLOGIA FATORES DE RISCO

9%
TRATAMENTO PROFILAXIA

TÉCNICA DE COLETA

1% 9% 22%

Estudando este livro com atenção, você será capaz de resolver com tranquilidade as questões sobre o tema.

Caso tenha alguma dúvida, pode contar comigo sempre!

Vamos lá!

/estrategiamed Estratégia MED

@estrategiamed t.me/estrategiamed Estratégia

MED
 PEDIATRIA Infecção de Trato Urinário em Pediatria (ITU) Estratégia
MED

SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO 5
2.0 DEFINIÇÃO 5
3.0 PREVALÊNCIA 6

4.0 FISIOPATOLOGIA 8

4 .1 ETIOLOGIA 9

5.0 QUADRO CLÍNICO 12

5 .1 PIELONEFRITE 12

5 .2 CISTITE 13

5 .3 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 13

6.0 AVALIAÇÃO 15

7.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 15

7 .1 MÉTODO DE COLETA 16

7 .2 ANÁLISE DE URINA 18

7 .3 UROCULTURA 19

9.0 PROFILAXIA 23
10.0 INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM 25
11.0 COMPLICAÇÕES 28
12.0 DISFUNÇÃO VESICAL E INTESTINAL (DVI) 29
13.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 32
14.0 LISTA DE QUESTÕES 33
15.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34
16.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 34

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MED

CAPÍTULO

1.0 INTRODUÇÃO
A infecção do trato urinário é uma das infecções mais comuns em crianças. É fundamental que seu diagnóstico seja precoce e seu
tratamento oportuno, com o intuito de prevenir a formação das cicatrizes renais, em especial, em recém-nascidos e lactentes jovens. Isso
porque essas cicatrizes são causa de hipertensão arterial secundária e graus variados de insuficiência renal.
Portanto, lembre-se: quanto mais precoce for o tratamento da ITU, sobretudo em lactentes febris, melhor será seu prognóstico.

CAPÍTULO

2.0 DEFINIÇÃO
Olá querido futuro residente, vamos iniciar com a definição
de Infecção do trato urinário (ITU).
A ITU consiste na proliferação de um único agente
patogênico em qualquer porção do trato urinário e que é isolado
pela urocultura colhida por um método confiável.
Ela consiste na segunda infecção bacteriana mais comum
em crianças jovens e pode ser dividida em alta, quando atinge
o parênquima renal (pielonefrite), e baixa, quando fica restrita à
bexiga (cistite). Observe a figura abaixo:

Figura 1: representação da infecção urinária de acordo com sua topografia.

Em crianças pequenas, a falta de sintomas específicos atento à possibilidade de ITU em lactentes que apresentem apenas
do trato urinário não permite a diferenciação de outras doenças sintomas de febre ou baixo ganho ponderal.
infecciosas. Por esse motivo, é necessário que o pediatra esteja

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CAPÍTULO
3.0 PREVALÊNCIA
A ITU acomete 12% das crianças com até 12 anos de idade.
Nesse período, ela apresenta três picos de incidência:
• Nos lactentes;
• Dos três a cinco de idade (quando a menina passa
a se limpar sozinha);
• Adolescência: devido a alterações hormonais e
início precoce da atividade sexual.
Em lactentes febris e crianças pequenas febris, sua
prevalência é de 7%. A ITU na criança é 20 vezes mais frequente no
sexo feminino. Isso ocorre porque as meninas têm a uretra mais
encurtada e o meato uretral feminino é mais próximo do orifício
anal.
Contudo, em neonatos e lactentes até 1 ano de idade, a
ITU predomina no sexo masculino. Além disso, em meninos não
circuncidados e na raça branca sua prevalência também é mais
elevada.
Por fim, a ITU apresenta uma taxa de recorrência de 40%,
sendo mais comum no primeiro ano do episódio inicial e no sexo
feminino.
Fique atento, um fator de risco que devemos abordar com mais cuidado devido à sua relevância é o refluxo
vesicoureteral (RVU), tema muito abordado nas provas de Residência Médica.
O RVU caracteriza-se pelo fluxo retrógrado de urina
da bexiga em direção ao ureter. É decorrente da insuficiência
anatômica da junção ureterovesical ou do aumento da pressão
vesical. É um distúrbio autossômico dominante que está presente
em 0,5% a 1% das crianças assintomáticas e em 35% das crianças
com ITU sintomática. O RVU permite que bactérias ascendam às
vias urinárias, ocasionando a pielonefrite.
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Estratégia
MED
Os principais fatores de risco para ITU em crianças são:
• Falta de circuncisão;
• Sexo feminino: em decorrência das características
anatômicas;
• Etnia: crianças brancas são mais suscetíveis;
• Fatores genéticos;
• Patologias obstrutivas do trato urinário: urina
funciona como meio de cultura;
• Disfunção da bexiga e do intestino (DVI):
constipação, enurese diurna (esse tópico
será abordado no item 12.0 deste capítulo);
• Refluxo vesicoureteral: facilita a ascensão de
bactérias, sendo a malformação mais comum em
pacientes com ITU;
• Atividade sexual;
• Cateterismo vesical.
A constipação intestinal leva a um maior risco de ITU porque
o acúmulo de fezes no reto pode comprimir a bexiga, determinando
retenção urinária.
O RVU é classificado em 5 graus:
• Grau I: refluxo atinge apenas o ureter;
• Grau II: atinge o ureter e a pelve, mas não provoca
dilatação;
• Grau III: ocasiona dilatação leve;
• Grau IV: ocasiona dilatação moderada, além de
fórnices arredondados;
• Grau V: a dilatação é grave, com ureter tortuoso e
papilas obliteradas.
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Figura 2: representação dos graus de refluxo vesicoureteral.

Veja como o RVU e os fatores de risco podem ser cobrados em provas:

CAI NA PROVA
(ARMIGS 2021) Qual é a alteração urológica mais frequentemente associada à infecção urinária na infância?

A) Refluxo vesicoureteral.
B) Válvula de uretra posterior.
C) Rim único.
D) Divertículo de bexiga.

COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A: porque sinalizou corretamente que o RVU é a alteração urológica mais comumente associada à ITU.

Incorretas as alternativas B, C e D: porque estas condições não consistem na principal alteração urológica relacionada à ITU na criança.

GABARITO: alternativa A.

(Secretaria Municipal de Saúde de Goiás – 2020) A infecção urinária em lactentes apresenta-se frequentemente com sintomas inespecíficos
como dor abdominal, vômitos, dificuldade de ganho de peso e, por vezes, apenas febre como manifestação clínica isolada. São considerados
fatores de risco na infância para infecção urinária:
A) Criança em fase de desfralde e T < 38ºC.
B) Refluxo vesico ureteral e vacinação incompleta.
C) Sexo feminino e aleitamento artificial.
D) Sexo masculino não circuncidado e constipação intestinal.

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COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A, porque, durante o desfralde, a criança pode apresentar retenção urinária e consequente estagnação de urina na
bexiga, facilitando a proliferação de bactérias patogênicas. Já a febre é um dos sintomas da ITU e não um fator de risco.
Incorreta a alternativa B, porque a vacinação incompleta não aumenta o risco de infecção urinária em crianças. O refluxo vesicoureteral é
considerado um fator de risco, na medida em que facilita a ascensão de bactérias ao trato urinário superior.
Incorreta a alternativa C, porque o aleitamento artificial por si só não aumenta o risco de infecção urinária em crianças. O sexo feminino
é um fator de risco devido à uretra mais curta na menina e à maior proximidade entre a uretra e o ânus.

Correta a alternativa A: porque os dois fatores citados consistem em fatores de risco de infecção urinária. A falta de circuncisão
facilita a colonização por bactérias da região prepucial e a constipação intestinal gera impactação de fezes no reto, que comprime a bexiga
e dificulta o esvaziamento vesical.

CAPÍTULO

4.0 FISIOPATOLOGIA
Tanto a urina quanto o trato urinário são estéreis. Contudo,
a região perineal e o final da uretra de lactentes jovens e recém-
nascidos são colonizadas por bactérias como a Escherichia coli,
enterobactérias e a Enterococus sp.
Além disso, a região prepucial de meninos não circuncidados
é colonizada por bactérias como o Proteus sp, principalmente no
primeiro ano de vida.

Portanto, o primeiro passo para a ITU é a colonização da região periuretral por uropatógenos
entéricos. Eles ligam-se ao epitélio urinário por meio de um mecanismo ativo mediado por receptores
glicosfingolipídicos, desencadeando uma resposta de citocinas e ocasionando um processo inflamatório
local.

Dentre os principais mecanismos de virulência das bactérias, os mais comuns são os pili ou fímbrias
(figura 3). Elas se assemelham a pelos na superfície celular que permitem a adesão ao uroepitélio e
consequente ascensão até a bexiga, ureter e rins. Isso ocorre mesmo na ausência de refluxo vesicoureteral.

Todo esse processo inflamatório pode gerar cicatrizes renais, urinária por via ascendente. Essa via é a principal forma de invasão
que consistem na principal sequela da ITU. de bactérias no trato urinário.
Portanto, após a colonização, ocorre o processo de ascensão Alguns autores descrevem a via hematogênica como causa
das bactérias ao trato urinário superior, caracterizando a infecção de ITU em crianças, sobretudo no período neonatal.

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Figura 3: mecanismos de virulência dos uropatógenos.

A fim de se defender, o hospedeiro apresenta fatores de resistência às ITUs, sendo eles:

• Hábito miccional normal: a estase urinária favorece a proliferação bacteriana;
• Composição e osmolaridade urinária normais, impedindo a proliferação bacteriana;
• Produção de citocinas em resposta à agressão;
• Aleitamento materno: contém IgA, oligossacárides anti-adesivos, glicoproteínas e citocinas que protegem contra a ITU.

A principal forma de invasão de bactérias no trato urinário é a via ascendente.

4 .1 ETIOLOGIA

Agora que já conhecemos os principais fatores de risco e a
fisiopatologia da ITU, vamos abordar sua etiologia.
As ITUs geralmente são ocasionadas por bactérias colônicas
Gram negativas, sendo a principal delas a Escherichia coli, que é
uma bactéria presente na flora intestinal e responsável por até 95%
dos casos em meninas e 40%, em meninos.
O Proteus sp é a bactéria mais comum em quadros
obstrutivos. Outros agentes, como outras enterobactérias, fungos,
vírus e, mais raramente, o bacilo da tuberculose, também podem
ocasionar a ITU em crianças.
Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter sp e Serratia
sp são outras enterobactérias Gram negativas envolvidas na
patogênese da ITU.
O Enterococcus faecalis, é uma bactéria Gram positiva
que também pode ser responsável por ITU e ou bacteremia em
crianças.

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Observe uma questão que cobrou esse conceito:

CAI NA PROVA
(UERJ 2022) Pré-escolar de 2 anos, sexo feminino, em acompanhamento com nefrologista devido a refluxo vesicoureteral, é levada à
emergência por queda importante no estado geral e febre de 40ºC. Devido ao estado toxêmico, foi internada no CTI para melhor manejo,
respondendo bem à expansão volumétrica. Exames colhidos evidenciaram leucocitose com desvio para a esquerda e EAS com estearase
leucocitária positiva, nitrito negativo e piúria maciça. O exame direto da urina identificou coccus Gram-positivo. Nesse caso, a urinocultura
provavelmente indicará o crescimento de:

A) Staphylococcus
B) Enterococcus
C) Klebsiella
D) Proteus

COMENTÁRIOS:
Observe que o enunciado traz uma criança com ITU grave e com identificação de germe Gram positivo.

Incorreta a alternativa A, esse agente pode ser encontrado após procedimentos cirúrgicos do trato urinário.

Correta a alternativa B, dentre as bactérias Gram positivas, o Enterococcus é um agente que pode causar ITU em crianças.

Incorreta a alternativa C, a Klebsiella é uma bactéria Gram negativa.

Incorreta a alternativa D, o Proteus é uma bactéria Gram negativa

A Candida albicans é um agente etiológico encontrado em pacientes imunossuprimidos e em uso de antibioticoterapia de amplo
espectro.

Cabe lembrá-lo aqui de que a infeção pelo adenovírus pode causar cistite hemorrágica em crianças. Os
sorotipos 11 e 21 da espécie B dos adenovírus são os mais comuns. Trata-se de uma condição autolimitada, mais
comum no sexo masculino e que se manifesta com sintomas urinários (disúria, polaciúria e hematúria). Muitas
vezes, observa-se coágulos de sangue na urina. Por tratar-se de uma infecção viral, o resultado da urocultura é
negativo para bactérias.

Veja como esse tópico é explorado pelas bancas examinadoras:

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(HOSPITAL ESTADUAL DIRCEU ARCOVERDE – HEDA PI 2020 ) Uma mãe traz seu filho de 4 anos de idade à consulta médica, com história de
diurese com coágulos de sangue e o diagnóstico inicial é de cistite hemorrágica aguda. Nega uso de quaisquer medicamentos previamente.
Você solicita cultura de urina que se mostra negativa para bactérias. A provável causa para esta cistite é

A) Picornavírus.
B) Schistosoma mansoni.
C) Varicela zoster vírus.
D) Adenovírus 11 e 21.
E) Helicobacterpylori.

COMENTÁRIOS

Incorreta a alternativa A, porque os picornavírus são enterovírus que podem se manifestar com quadros de infecção de vias aéreas
superiores e sintomas gastrointestinais.

Incorreta a alternativa B, porque o Schistosoma mansoni é o agente etiológico da esquistossomose, que é uma doença parasitária que se
manifesta com febre, cefaleia, calafrios, podendo evoluir com emagrecimento, hepatoesplenomegalia e ascite.

Incorreta a alternativa C, porque o vírus da varicela zoster ocasiona a doença exantemática denominada varicela, que não se manifesta
através de cistite.

Correta a alternativa D: porque os adenovírus 11 e 21 são os agentes etiológicos da cistite hemorrágica em crianças.

Incorreta a alternativa E, porque o H. pylori está associado à úlcera gastroduodenal e gastrite.

Em adolescentes e mulheres jovens, cresce a prevalência
de ITU causadas pelo Staphylococcus saprophyticus. Essa bactéria
é capaz de aderir às células do epitélio urinário, ocasionando um
processo inflamatório e pode corresponder a 15% das ITUs nessa
faixa etária.
Mais raramente, em casos de manipulação cirúrgica do
trato urinário, a ITU pode ser causada pela Pseudomonas sp e pelo
Staphylococcus sp.
Vamos treinar com uma questão sobre a etiologia das ITUs:

CAI NA PROVA
(HOSP UNIV ONOFRE LOPES - 2017) A Infecção do Trato Urinário (ITU) é causa comum de doença febril em crianças. Sobre essa infecção, é
CORRETO afirmar:

A) A Klebsiella sp é o principal agente etiológico causador de ITU em lactentes.

B) O principal agente etiológico causador de ITU, em adolescentes, é a Pseudomonas aeruginosa.
C) A urocultura com Staphylococcus saprophyticus é considerada contaminada, independente da idade do paciente.
D) O Refluxo Vesicoureteral (RVU) é a malformação mais comum associada a ITU em crianças.

COMENTÁRIOS

Incorreta a alternativa A, porque o principal agente de ITU em lactentes é a Escherichia coli.

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Incorreta a alternativa B, porque um agente prevalente de ITU em adolescentes é o Staphylococcus saprophyticus, que é um estafilococo
coagulase negativo. Ele apresenta capacidade de aderência às células do uroepitélio e causa um processo inflamatório. O Staphylococcus
saprophyticus causa ITU em adolescentes do sexo feminino e em mulheres jovens e pode corresponder a 15% das ITUs nessa faixa etária.

Incorreta a alternativa C, porque o Staphylococcus saprophyticus, como citado acima, é um agente comum de ITU em adolescentes e
mulheres jovens.

Correta a alternativa D: porque o refluxo vesicoureteral consiste no fluxo retrógrado de urina da bexiga para o ureter. É decorrente

da insuficiência anatômica da junção ureterovesical ou da elevação anormal da pressão vesical. O RVU permite que bactérias ascendam às
vias urinárias, ocasionando a pielonefrite.

CAPÍTULO

5.0 QUADRO CLÍNICO

Querido Estrategista, as manifestações clínicas da ITU dependem da idade do paciente e da localização da ITU (alta ou baixa). Vamos
aprender?

5 .1 PIELONEFRITE

A pielonefrite manifesta-se com dor em flancos, dor
abdominal ou lombar, além de febre, náusea, vômito e
eventualmente diarreia.
Como dissemos, os sinais e sintomas da ITU variam de acordo
com a idade da criança. Veja:
Recém-nascidos: a sintomatologia da ITU nessa faixa etária
é inespecífica e pode manifestar-se como um quadro séptico.
Observa-se sucção débil, hipotermia ou hipertermia, vômito,
distensão abdominal, icterícia e perda de peso.
Lactentes: o principal sintoma é a febre, e esse pode ser o
único sintoma. Vômito, diarreia, retenção urinária, irritabilidade,
urina com odor fétido e inapetência podem ser encontrados nesses
pacientes. Devemos suspeitar de ITU em todos os lactentes com
febre há mais de 24 horas sem outros sinais localizatórios. O
ganho de peso insatisfatório pode ser a única manifestação da
ITU em lactentes. A febre pode ser considerada um marcador de
envolvimento renal, principalmente quando atinge níveis superiores
a 39°C.

Atenção! A ITU em lactentes pode se manifestar como febre sem sinais localizatórios.

• Crianças: pré-escolares e escolares manifestam sintomas específicos da ITU. Quando a pielonefrite acomete crianças nessa faixa
etária, observamos febre, calafrio, dor lombar, náusea e vômito, além de adinamia e alteração do aspecto da urina.

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• Lactente jovem: sintomas inespecíficos, como febre, irritabilidade, vômito e baixo ganho ponderal.

• Acima de 2 anos: sintomas relacionados ao trato urinário, como disúria, polaciúria, dor abdominal,
enurese e dor lombar.

5.2 CISTITE

Na cistite, apenas a bexiga é acometida pelo processo
infeccioso e os sintomas clássicos são disúria, urgeincontinência,
dor suprapúbica e alteração do aspecto da urina. Geralmente não
há febre ou encontramos febre baixa.
Pelo fato de acometer apenas o trato urinário inferior, a
cistite não ocasiona complicações como cicatrizes renais.
Em recém-nascidos e lactentes, a falta de sintomas específicos
relacionados ao trato urinário dificulta a diferenciação clínica entre
cistite e pielonefrite. Isso justifica a forma de tratamento que
utilizamos para lactentes jovens (veja no item 7.0 deste capítulo).

5 .3 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

Crianças sem sintomas de infecção urinária com crescimento significativo de bactérias (>100.000UFC/ml de um único agente) na
urocultura apresentam uma condição denominada bacteriúria assintomática.

Ela é considerada uma condição rara que decorre da colonização do trato urinário por bactérias, sendo
mais comum em pacientes com bexiga neurogênica e meningomielocele. A maioria das crianças com bacteriúria
assintomática apresenta melhora espontânea.

Estudos recentes mostram não haver benefício no tratamento de crianças com bacteriúria assintomática, exceto em crianças que
tenham sido submetidas a transplante renal ou cirurgias urológicas.

FIQUE DE OLHO:
Bacteriúria assintomática em crianças não deve ser tratada com antibióticos!

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Que tal treinarmos com algumas questões sobre o quadro clínico?

CAI NA PROVA
(SURCE 2022) Uma criança de 3 anos de idade chega ao ambulatório com relatos dos pais de que há cerca de três dias vem apresentado
sintomas como como enurese, urgência urinária, polaciúria, disúria, incontinência urinária com urina fétida e turva. Qual o diagnóstico ao
qual esses sintomas podem estar relacionados?
A) Cistite aguda.
B) Pielonefrite aguda.
C) Presença de ureter ectópico.
D) Balanopostites e vulvovaginites.

COMENTÁRIOS:
Vemos uma criança com sintomas de ITU e sem comprometimento do estado geral. O diagnóstico mais provável é de cistite.

Correta a alternativa A: é o diagnóstico mais provável para esta criança.

Incorreta a alternativa B, na pielonefrite aguda observamos comprometimento do estado geral, vômitos, dor lombar e febre elevada.

Incorreta a alternativa C, este diagnóstico é obtido após exames de imagem que não foram apresentados no enunciado da questão.

Incorreta a alternativa D, embora as balanopostites e vulvovaginites possam causar disúria, não há alterações do aspecto e cheiro da urina
nessas situações.

(CLÍNICA UDI 24 HS 2021) Assinale a alternativa que apresenta um sinal comumente encontrado em um lactente de 2 meses de idade com
infecção do Trato Urinário (ITU):

A) Anorexia
B) Alteração urinária
C) Hematúria
D) Icterícia
E) Febre

COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a anorexia não é um sintoma comumente apresentado por lactentes com ITU.

Incorreta a alternativa B, lactentes com ITU podem apresentar alterações do aspecto da urina mas não consistem no sinal mais comumente
encontrado.

Incorreta a alternativa C, porque a hematúria não é comumente encontrada em lactentes com ITU.

Incorreta a alternativa D, porque a icterícia não é o principal sinal encontrado em lactentes com ITU, ela é mais comum no neonato.

Correta a alternativa E, porque a febre é o principal sintoma que se associa à ITU em lactentes.

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(Escola Multicampi de Ciências Médicas – 2020) Em relação à infecção do trato urinário (ITU) em crianças é incorreto afirmar:

A) Há maior incidência de ITU no primeiro ano de vida, especialmente para o sexo feminino
B) A apresentação clínica da ITU na infância é heterogênea, variando de acordo com o grupo etário e com a localização da infecção
C) Nos adolescentes, a sintomatologia mais comum compreende disúria, polaciúria e dor à micção
D) Os quadros com maior acometimento do estado geral com adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos sugerem pielonefrite aguda

COMENTÁRIOS
Incorreta a afirmação A: porque, no primeiro ano de vida, Correta a afirmação C, porque os sintomas descritos podem ser
a ITU predomina no sexo masculino. encontrados em adolescentes com ITU.

Correta a afirmação B, porque a apresentação clínica da ITU Correta a afirmação D, porque a pielonefrite pode causar sintomas
varia conforme a faixa etária, sendo inespecífica nos lactentes, e de comprometimento do estado geral como os descritos.
crianças maiores manifestam sintomas urinários típicos.

CAPÍTULO

6.0 AVALIAÇÃO
Ao avaliar uma criança com provável ITU, devem ser • Avaliação do ganho ponderal;
pesquisados dados como: história prévia de ITU, constipação,
• Exame abdominal: avaliar presença de dor,
hábito urinário, presença de refluxo vesicoureteral, história familiar, sinal de Giordano, aumento do volume renal e
atividade sexual, entre outros. retenção de fezes;
O exame físico deve incluir:
• Avaliação da região genital: detectar a presença
• Aferição da temperatura: febre ≥39°C pode de hipospádia, fimose e vulvovaginites;
associar-se a pielonefrite;
• Avaliação lombar: avaliação da presença de
• Aferição da pressão arterial: pela possibilidade de meningomielocele, que se associa a bexiga
cicatriz renal; neurogênica.

CAPÍTULO

7.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Querido colega, como você pode ver, o diagnóstico clínico
da ITU em lactentes é um grande desafio. Sendo assim, devemos
valorizar os parâmetros clínicos e laboratoriais.
Nesse contexto, o exame de urina é de grande importância
para o diagnóstico e para a orientação terapêutica.
Contudo, é importante que você saiba que pacientes com
ITU também podem apresentar outras alterações laboratoriais,
como leucocitose, neutrofilia, aumento da velocidade de
hemossedimentação (VHS), aumento da proteína reativa C e
procalcitonina. Esses são marcadores inflamatórios inespecíficos e
são considerados marcadores de pielonefrite.
A bacteremia pode ser encontrada em 3% a 20% dos
pacientes, sendo mais comum em lactentes jovens e crianças com
patologias obstrutivas do sistema urinário.

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7 .1 MÉTODO DE COLETA

Esse quesito é muito cobrado nas provas!

O método de coleta do exame de urina impacta diretamente

na confiabilidade de seu resultado. Por esse motivo, a coleta deve
ser realizada conforme a idade da criança. Observe:
• Crianças com controle do esfíncter vesical: a
coleta de urina pode ser realizada através do jato
médio com antissepsia adequada.

• Crianças sem controle esfincteriano urinário

adequado: devem ter sua urina colhida através
de cateterismo vesical, punção suprapúbica (PSP)
(Figura 4) ou pelo método clean-catch (figura 5).

É importante que você saiba que a coleta realizada por

meio de saco coletor somente fornece resultado confiável quando
é negativa, portanto não é um método indicado rotineiramente
devido ao seu alto potencial de contaminação e de resultados
falso-positivos, que giram em torno de 80% dos casos.

A coleta por PSP é o método invasivo mais indicado para

a coleta da urina em lactente sem controle do esfíncter vesical.
É fundamental que seja realizada uma antissepsia cuidadosa
na pele antes do procedimento e que a bexiga esteja repleta. A
criança é posicionada em decúbito dorsal, com as pernas fletidas
Figura 4: técnica da coleta da punção suprapúbica.
e em abdução. A punção é realizada por meio de uma agulha fina
estéril inserida verticalmente na linha média, entre a sínfise púbica
e a cicatriz umbilical, sobre a área onde se palpa a bexiga. O tipo O cateterismo vesical é considerado o segundo melhor
de anestesia utilizada é local, ao nível da pele. Esse método é método de coleta de urina em crianças sem controle de esfíncter
priorizado em crianças com diarreia, vulvovaginite, balanopostite vesical, pois, apesar de seus resultados serem confiáveis, pode
e dermatite perineal. Ele possui a maior sensibilidade, visto que a ocasionar traumas na uretra quando a coleta não é realizada
taxa de contaminação é praticamente nula. adequadamente. Além disso, se a assepsia antes do procedimento
não for bem realizada, existe o risco de introdução de novos germes
no trato urinário.

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MED

O método clean-catch foi descrito por Fernandez e colaboradores e consiste na coleta de urina (jato médio) de lactentes sem controle
vesical por meio de estimulação no hipogástrio ou região sacral. Observe:

A B C

Figura 5: representação da técnica de coleta clean catch.

A partir da realização adequada da coleta de urina, podemos utilizar o material para a análise do sedimento urinário e da
urocultura.

CAI NA PROVA
(Sistema Integrado de Saúde - Escola do SUS - SISE/SUS TO – 2020) Uma criança de 4 anos com controle esfincteriano é levada para consulta
na UBS devido queixas urinárias sugestivas de cistite. A mãe nega história prévia de ITU. Ao exame, encontra-se estável e afebril. Nesse caso,
a amostra de urina considerada adequada para urocultura deve ser obtida por:

A) Saco coletor.
B) Jato médio.
C) Cateterismo vesical.
D) Punção suprapúbica (PSP).

COMENTÁRIOS
É importante enfatizar que a coleta adequada do exame de urina impacta significativamente a confiabilidade do exame.

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MED

Pacientes com controle do esfíncter vesical devem ter sua urina colhida pelo jato médio após assepsia adequada. Pacientes sem
controle do esfíncter necessitam de coleta por punção suprapúbica ou cateterismo vesical. O exame colhido por saco coletor somente é
confiável quando seu resultado é negativo.

Correta a alternativa B: porque esse paciente já apresenta controle do esfíncter vesical.

7 .2 ANÁLISE DE URINA

A análise de urina é um exame de triagem, pois rapidamente fornece resultados que levam à suspeita de ITU em pacientes
sintomáticos.

Os parâmetros analisados são: coloração da urina, densidade, pH, concentração de glicose, proteínas, corpos cetônicos, hemoglobinas,
bilirrubinas, esterase leucocitária, contagem de células, bacterioscopia, Gram, entre outros.
• Leucócitos: esse método tem sensibilidade de 73% e • Esterase leucocitária: é uma enzima encontrada em
especificidade de 81%, sendo considerado um bom glóbulos brancos que pode ser detectada pela tira
marcador. A presença de leucocitúria, ou seja, 5 a 10 reagente na urina. Ela indica inflamação no trato
leucócitos por campo de grande aumento, sugere urinário, sendo de sensibilidade e especificidade
ITU> contudo a ITU pode ocorrer na ausência de piúria. intermediárias no diagnóstico da ITU.
Se a criança é sintomática, a ITU é uma possibilidade,
mesmo que a leucocitúria não esteja presente. • pH: normalmente, o pH da urina é ácido, mas nas
infecções urinárias causadas por Proteus sp, o pH
• Hematúria: pode estar presente na cistite, sobretudo urinário geralmente é alcalino.
na cistite hemorrágica.
• Bacterioscopia: pode apresentar resultados falso-
• Nitrito: esse parâmetro é frequentemente positivo negativos, mesmo em casos de infecção urinária. O
em crianças com ITU. As bactérias gram-negativas gram é mais específico e sensível para o diagnóstico
são capazes de converter o nitrato urinário em da ITU.
nitrito. A sensibilidade desse método é de 53% e a
especificidade, de 92%. O tempo necessário para
essa conversão é de 4 horas. Caso a criança apresente
micções frequentes, o nitrito pode estar negativo.
Sendo assim, um resultado negativo não afasta a
possibilidade de infecção de trato urinário.

Sensibilidade Especificidade

Esterase leucocitária 83% 78%

Nitrito positivo 53% 92%
Contagem leucocitária 73% 81%
Bacterioscopia 81% 83%
Gram 93% 95%
Esterase, nitrito ou microscopia positiva 99,8% 70%
Quadro 1: sensibilidade e especificidade dos testes da análise de urina.
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MED

O valor da análise de urina consiste na rapidez do método, guiando o médico no início precoce da terapia antimicrobiana. Contudo, o
método considerado como padrão-ouro para o diagnóstico da ITU é a urocultura.

7.3 UROCULTURA

Caro aluno,

É muito importante que você saiba que a urocultura Na coleta por cateterismo vesical, considera-se alterada a

é considerada o método padrão-ouro para o diagnóstico da urocultura que apresente mais do que 1.000 UFC/ml.

ITU, quando colhida de modo adequado. Além de confirmar o Como dissemos, a coleta por saco coletor somente é

diagnóstico, permite direcionar o tratamento de forma precisa valorizada quando seu resultado é negativo, portanto uma

através do antibiograma. urocultura positiva colhida por saco coletor deve ser confirmada

Como você viu, existem várias formas de coletar a urina em através de outro método confiável de coleta.

crianças e, diante disso, os resultados devem ser analisados de Em crianças maiores, com controle do esfíncter vesical e que

acordo com a forma da coleta. tiveram sua urina colhida por meio do jato médio, considera-se

Como a bexiga é estéril, na coleta realizada pela PSP, qualquer positiva a urocultura com mais de 100.000UFC/ml.

número de colônias de bactérias consideradas patogênicas já é Observe o quadro abaixo e procure memorizar estes valores.

considerado um resultado positivo para infecção urinária. Isso o ajudará muito nas provas!

Resultados positivos para ITU conforme o método de coleta (UFC/ml)

PSP Qualquer número de colônias

Cateterismo vesical >1.000

Jato médio >100.000

Quadro 2: interpretação dos resultados de urocultura conforme o método de coleta.

Veja como os examinadores cobram essas informações:

CAI NA PROVA
(SUS SP 2021) Menina de 4 anos apresenta febre e disúria, sem outros sintomas. Foi levada ao pronto-socorro, e o exame físico está
normal. O plantonista solicitou urina tipo I.
Em relação a esse exame e ao possível diagnóstico de infecção urinária, assinale a alternativa correta.
A) Caso o exame apresente leucocituria, confirma-se o diagnóstico de infecção urinária, não sendo necessário a realização de urocultura.

B) Se a esterase leucocitária vier negativa, afasta-se a possibilidade de infecção urinária, uma vez que esse exame possui alta sensibilidade
e alto valor preditivo.
C) A realização da bacterioscopia no exame de urina tipo I permite estabelecer o diagnóstico e o provável agente etiológico, não sendo
necessário coleta de urocultura.
D) Há alta probabilidade de ser infecção urinária, porém é importante colher urocultura por jato médio para confirmação.

E) Não havia necessidade de coletar a urina tipo I, pois a presença de febre e disúria já indicam a necessidade de tratamento com antibiótico.

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MED

COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a leucocitúria, embora seja sugestiva de ITU, não dá a confirmação do diagnóstico, apenas orienta o
início do tratamento.
Incorreta a alternativa B, porque a esterase leucocitária pode estar negativa em pacientes com ITU e este achado não afasta o diagnóstico.
Incorreta a alternativa C, porque a bacterioscopia não substitui a urocultura na confirmação do diagnóstico da ITU em crianças.

Correta a alternativa D, porque mencionou que a urocultura coletada pelo jato médio é necessária para a confirmação de ITU.

Incorreta a alternativa E, porque o diagnóstico de ITU em crianças não é baseado apenas em dados clínicos. A febre e disúria podem estar
presentes em outras doenças.

(UFPA 2021) Lactente de 5 meses de vida é levado ao pronto atendimento com queixa de febre moderada há 5 dias e queda do apetite.
Mãe leva a caderneta da criança, com vacinas atualizadas. Exame físico normal. O pediatra solicitou urocultura coletada por punção
suprapúbica, com o seguinte resultado: presença de 5 unidades formadoras de colônia de Escherichia coli. Nesse contexto, é correto
afirmar:

A) Deve-se prosseguir com a investigação diagnóstica, solicitando hemograma, hemocultura e coleta de liquor.
B) Há indicação de internação hospitalar para investigação de febre de origem obscura.
C) Trata-se de febre sem sinais localizatórios, com indicação de antibioticoterapia empírica devido à idade.
D) Trata-se de infecção do trato urinário confirmada pela urocultura, com indicação de tratamento antimicrobiano.
E) O diagnóstico mais provável é de infecção viral, devendo tratar apenas com sintomáticos e reavaliar em 24 horas.

COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, a urocultura é o exame padrão-ouro para diagnóstico de infecção do trato urinário na criança.

Incorreta a alternativa B, temos o diagnóstico de infecção urinária, não foi exposto nenhuma condição clínica que indicasse a internação
para tratamento da ITU, o que nos possibilita o tratamento ambulatorial.

Incorreta a alternativa C, temos o diagnóstico de infecção urinária feito através da urocultura positiva por punção suprapúbica.

Correta a alternativa D, na punção suprapúbica, qualquer número de colônias indica o diagnóstico de ITU, sendo indicado tratamento
antimicrobiano de acordo com a cultura.

Incorreta a alternativa E, temos um diagnóstico estabelecido de infecção do trato urinário confirmado por método padrão-ouro.

CAPÍTULO

8.0 TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento da ITU são:

• Alívio dos sintomas;
• Erradicação do agente infeccioso;
• Prevenção de cicatrizes renais.
• Para atingir esses objetivos, é necessário que
o diagnóstico e tratamento sejam precoces e
bem fundamentados.

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 PEDIATRIA Infecção de Trato Urinário em Pediatria (ITU)
O tratamento deve ser iniciado em crianças com suspeita
de ITU, logo após o resultado alterado no exame de sedimento
urinário. Quanto maior o atraso no início da terapêutica, maior
será o risco de evolução para cicatrizes renais e suas danosas
consequências, principalmente em casos de ITU febril que se
associam a um elevado risco de pielonefrite.
FIQUE ATENTO:
Sintomas sugestivos e alterações no exame de sedimento urinário são suficientes para o início de
antibioticoterapia. NÃO aguarde o resultado da urocultura para iniciar o tratamento!
A escolha do antibiótico deve ser empírica, já que a urocultura
somente fornece resultados após 24 a 48 horas. Assim, prioriza-se
a escolha de um antimicrobiano que não seja nefrotóxico, com boa
eliminação renal e propriedades bactericidas.
Além disso, na escolha do antibiótico, devem ser
consideradas a idade e o estado geral do paciente, bem como
condições associadas, como vômito e desidratação. A prioridade
inicial é dada para antibióticos de menor espectro, de acordo com
o resultado do Gram.
Em geral, o tratamento oral apresenta a mesma eficácia do
parenteral, porém há situações específicas em que o tratamento
parenteral se impõe. São elas:
• Idade menor do que 3 meses;
• Quadro de sepse;
• Vômito e intolerância ao tratamento oral;
• Desidratação;
• Risco de falta de adesão ao tratamento;
• Quadro clínico sugestivo de pielonefrite;
• Falha no tratamento ambulatorial;
• Bactéria que seja sensível apenas a antimicrobianos
utilizados por via parenteral.
Dessa forma, pacientes elegíveis ao tratamento parenteral
devem ser internados e a antibioticoterapia endovenosa deve ser
iniciada de forma empírica. Após 48 a 72 horas, é necessária uma
reavaliação para possível troca de antibioticoterapia para via oral
(baseada no estado geral e no teste de sensibilidade).
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Estratégia
MED
Estudos sugerem que o início de antibioticoterapia após 72
horas do início do quadro pode causar cicatrizes renais, que podem
levar à hipertensão arterial e insuficiência renal crônica.
Sendo assim, não se deve aguardar o resultado da urocultura
para dar início ao tratamento.
Em casos de ITU febril, a prioridade deve ser dada a antibióticos
com boa concentração no parênquima renal. Nesses casos, o uso
de nitrofurantoína e ácido nalidíxico não é recomendado.
O tempo preconizado para o tratamento da pielonefrite é de
10 dias. Em casos de cistite, o tratamento por 5 a 7 dias é eficaz.
É importante lembrar que o tratamento da cistite também
deve ser instituído precocemente, para evitar a progressão para a
pielonefrite.
Os antimicrobianos mais indicados para o tratamento
parenteral de ITU são: ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima,
gentamicina, tobramicina, amicacina e piperacilina.
Em caso de tratamento oral, os agentes utilizados são:
amoxacilina-clavulanato, sulfametoxazol-trimetroprim, cefalexina,
axetilcefuroxima, cefprozil.
Sempre se deve respeitar o perfil de resistência e
sensibilidade locais. Caso a resistência bacteriana a algum agente
anitimicrobiano na comunidade seja superior a 20%, ele não
deve ser utilizado de forma empírica. Note que, em relação ao
sulfametoxazol-trimetroprim, em nosso meio, a resistência de
bactérias pode chegar a 50%, por esse motivo sua prescrição não é
recomendada rotineiramente.
A criança deve passar por uma reavaliação após 48 a 72 horas,
com análise do resultado definitivo da urocultura. Nesse momento,
o tratamento pode ser modificado, devendo ser individualizado
para cada caso.
A melhora do estado geral e o desaparecimento da febre
indicam que a resposta ao tratamento está adequada. Essa resposta
ocorre, em geral, após 48 horas do início do tratamento. Caso não
haja resposta clínica, o resultado de urocultura e o antibiograma
podem nortear a otimização do tratamento.
21
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MED

(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 2022) Lactente chega no pronto-socorro, com febre e irritabilidade. A mãe refere que a urina está
mais escura e fétida. Com base nos dados apresentados, assinale a alternativa correta em relação às condutas diagnóstica e terapêutica.

A) A coleta de urina por saco coletor é o padrão ouro para a confirmação diagnóstica.
B) Deve-se aguardar o resultado da urocultura para definir a conduta terapêutica.
C) O agente etiológico mais provável é a Klebsiella sp.
D) O exame da fita urinária, com positividade para nitrito e estearase leucocitária, sugere o diagnóstico de infecção urinária.
E) A droga de escolha para o tratamento empírico é a amoxicilina.

COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A, a urocultura por saco coletor é um método muito sujeito a contaminação e só deve ser valorizado caso seu
resultado seja negativo.

Incorreta a alternativa B, caso sejam encontradas alterações no exame de urina tipo I, já está indicado o tratamento o mais precocemente
possível com o intuito de se evitar complicações.

Incorreta a alternativa C, o agente mais comum das ITU é a Escherichia coli.

Correta a alternativa D: porque indicou alterações compatíveis com o diagnóstico de ITU.

Incorreta a alternativa E: a amoxicilina não é um antibiótico adequado para o seu tratamento. A amoxicilina com clavulanato ou
cefalosporinas são as melhores opções.

(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2021) Criança, sexo feminino, 03 anos de idade, comparece acompanhada da
mãe com queixa de ardência urinária há 03 dias. A mãe relata ainda que a criança está indo muito ao banheiro, mas cada vez que vai faz
pouca quantidade de urina. Nega febre e outras queixas. Assim, com diagnóstico de infecção urinária leve, inicialmente você prescreve:

A) Cefalexina
B) Ciprofloxacina
C) Levofloxacino
D) Norfloxacino

COMENTÁRIOS:

Correta a alternativa A, porque a cefalexina é uma boa opção de antibiótico para tratamento da ITU não complicada.

Incorretas as alternativas B,C,D porque esses medicamentos são quinolonas que não são recomendadas em crianças devido ao potencial
dano que exercem à cartilagem de crescimento.

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MED

(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ - UESPI 2020) Lactente, 4 meses, sexo masculino, é levado por sua mãe ao consultório com história
de febre 39°C, recusa alimentar e vômitos. Relata aleitamento materno exclusivo e que é a primeira vez que ele fica “doentinho”. Exame
físico: algo irritado, tax: 38,3°C, sem nenhuma outra alteração. EAS colhido por cateterismo vesical: nitrito positivo e presença de GRAM
negativo na amostra. Nesse caso, a conduta é iniciar:

A) Antibiótico imediatamente, sem necessidade de confirmação pela urinocultura. Realizar ultrassonografia após o término do tratamento.
B) Antibiótico apenas após o resultado da urinocultura. Pedir ultrassonografia renal e de vias urinárias e programar cintigrafia com DMSA.
C) Antibiótico imediatamente. Confirmar o diagnóstico pela urinocultura. Pedir ultrassonografia renal e de vias urinárias, assim como
cintilografia com DMSA e UCM.
D) Antibiótico e confirmar o diagnóstico pela urinocultura. Pedir ultrassonografia renal e de vias urinárias. Programar cintilografia com
DMSA, se houver recorrência do caso.
E) Aguardar resultado de Urocultura para iniciar antibiótico guiado por antibiograma. Se confirmado, solicitar ultrassonografia e
uretrocistografia, iniciar profilaxia e encaminhar para nefrologista pediátrico.

COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A, porque há necessidade de confirmação Correta a alternativa D: porque a indicação da antibio-
diagnóstica através de urocultura, uma vez que é o exame padrão-
ticoterapia imediata é correta, assim como a investigação
ouro para o diagnóstico de ITU.
morfológica com ultrassonografia. Indica-se a cintilografia com
Incorreta a alternativa B, porque não é recomendado aguardar o DMSA para episódios recorrentes de ITU febril em lactentes
resultado da urocultura para dar início ao tratamento, devido ao devido ao risco de cicatrizes renais.
risco elevado de surgimento de cicatrizes renais ocasionadas pelo
Incorreta a alternativa E, porque, ao aguardamos a urocultura
tratamento tardio.
para dar início ao tratamento, a criança fica sujeita a apresentar
Incorreta a alternativa C, porque, embora seja recomendado o ITU complicada e cicatrizes renais.
início da antibioticoterapia precocemente, a cintilografia com
DMSA e a uretrocistografia miccional devem ser reservadas a
pacientes com ITU de repetição ou quando há suspeita de refluxo
vesicoureteral ou cicatrizes renais.

CAPÍTULO

9.0 PROFILAXIA
Caro aluno, este tópico ainda é motivo de muita controvérsia As principais indicações para o seu uso são:
na literatura. Sua importância reside no fato que 15% a 20% dos • lactentes que apresentaram alterações na
pacientes com ITU febril podem desenvolver cicatrizes renais e que ultrassonografia renal antenatal ou atual,
as recidivas são frequentes. • ITU febril com elevação da proteína C reativa;
O objetivo da profilaxia é a prevenção de recidivas e, por • RVU graus 4 e 5;
consequência, das sequelas renais. • Uropatias obstrutivas;
• ITU recorrentes (dois ou mais episódios de ITU alta,
um episódio de ITU baixa e um de ITU alta, três ou
mais episódios de cistite)

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MED

A profilaxia deve ser mantida pelo menos até o término da
investigação do trato urinário ou até a correção cirúrgica, se for o
caso.
O uso de antibioticoprofilaxia é preconizado em doses
menores, cerca de um terço a metade das doses terapêuticas,
as quais são suficientes para impedir a adesão e proliferação de
bactérias no trato urinário. Sua administração deve ser feita à noite
em dose única diária, preferivelmente á noite.
As medicações profiláticas devem ter um baixo nível sérico
e alto nível de concentração urinária, espectro adequado, baixo
efeito na flora intestinal, poucos efeitos colaterais e baixa resistência
bacteriana. Assim como na escolha do agente microbiano para
o tratamento da ITU, na profilaxia deve-se respeitar o padrão de
resistência e sensibilidade regional.
As drogas mais utilizadas em nosso meio para a
antibioticoprofilaxia são:
• Cefalexina (neonatos e lactentes até 2 meses): 20 a
30 mg/Kg/dia;
• Nitrofurantoína (contraindicada abaixo de 2 meses):
1 a 2 mg/kg/dia;
• Sulfametoxazol-trimetroprim (atenção para o perfil
de resistência bacteriana): 20 mg/Kg/dia.

FIQUE DE OLHO:
Estudos realizados com probióticos mostraram que eles não são eficazes na prevenção de ITU e podem
causar efeitos colaterais gastrointestinais.
O cranberry é um agente que impede a adesão de agentes microbianos à parede da bexiga, porém seus
benefícios na profilaxia de ITU ainda não foram comprovados em crianças.

Que tal treinarmos o que aprendemos até aqui?

CAI NA PROVA
(Centro Universitário Atenas – UNIATENAS – 2020) Em alguns casos de infecção do trato urinário em pediatria, depois de completado o
tratamento e no decorrer da investigação de possíveis alterações, a criança deve ser mantida em profilaxia com baixas doses de antibiótico.
Recomenda-se a utilização de quimioprofilaxia para a seguinte situação:

A) Refluxo vesicoureteral de grau 2.

B) História familiar específica de malformações do trato geniturinário.
C) Incontinência urinária diurna.
D) Sexo feminino.
E) Nenhuma das alternativas anteriores.

COMENTÁRIOS
É preciso cuidado ao indicar a profilaxia para ITU, porque seu As alternativas A, B, C e D estão incorretas, porque não
uso indiscriminado pode levar ao surgimento de cepas bacterianas são condições que indiquem a necessidade de quimioprofilaxia
resistentes. para ITU.

Correta a alternativa E.

Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | Dezembro 2021 24

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MED

CAPÍTULO

10.0 INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM

Ao realizarmos a investigação por imagem de crianças com diagnóstico confirmado de ITU, nosso objetivo é descartar malformações
que possam levar a ITUs de repetição e comprometimento da função renal.
Em nosso meio, a investigação por imagem do trato urinário é recomendada para todas as crianças que tiveram um diagnóstico
confirmado de ITU, independentemente de sexo e idade.
Parte-se da premissa de utilizar um método confiável com a menor dose de radiação ionizante, pois crianças são mais susceptíveis aos
efeitos da radiação.

Confira abaixo os principais exames indicados para essa avaliação:

• A ultrassonografia de rins e vias urinárias (USG)
é o primeiro método diagnóstico a ser utilizado.
Ela tem como objetivo detectar malformações do
sistema urinário. Como todo método de imagem,
apresenta vantagens e desvantagens. Suas principais
vantagens são: precisão diagnóstica e a ausência de
radiação ionizante. Suas desvantagens são: método
examinador dependente e nem sempre ser capaz de
detectar RVU, cicatrizes renais e pielonefrite. Para
sua realização, é necessária uma hidratação prévia
satisfatória. Esse exame não deve ser feito no quadro
agudo, a não ser em casos severos, quando há suspeita
de complicações, como o abscesso renal.
• Ultrassonografia dinâmica das vias urinárias:
diagnostica a disfunção miccional. Sua desvantagem
é que o tempo de exame é longo (40 a 60 minutos) e
ela não é capaz de excluir o refluxo vesicoureteral.
• Cintilografia renal com DTPA: é um estudo
cintilográfico dinâmico que é capaz de avaliar a
função renal e a presença de patologias obstrutivas
do sistema urinário, como a hidronefrose e a estenose
de junção ureteropiélica (JUP).
• Uretrocistografia miccional (UCM): exame
radiológico que avalia a anatomia da bexiga e uretra.
Esse método permite detectar a presença e graduar
a gravidade do RVU. Recentemente, observou-se
que também é capaz de indicar disfunções do trato
urinário inferior.
• Tomografia computadorizada: indicada para avaliar
complicações da pielonefrite aguda, como abscessos
e coleções perirrenais. As desvantagens desse método
radiológico são a alta dose de radiação e a toxicidade
do meio de contraste.

• Urografia excretora: método utilizado antigamente e • Ressonância magnética: apresenta excelente

que nos dias de hoje tem sido substituído pelo DTPA resolução e não utiliza radiação ionizante, porém o
e urorressonância, devido à alta toxicidade induzida longo tempo necessário para sua realização dificulta
pelo contraste. É feito através da injeção de contraste sua utilização em crianças pequenas e lactentes, que
endovenoso e realizadas radiografias seriadas que necessitam de anestesia para a realização do exame.
detectam obstruções do trato urinário.
• Urorressonância funcional: método diagnóstico que
• Cintilografia renal com DMSA: é considerado o permite diferenciar entre hidronefrose obstrutiva e
exame padrão-ouro na detecção de cicatriz renal, não obstrutiva.
sendo indicado para todos os lactentes com ITU
febril, pacientes com quadro sugestivo de pielonefrite Até o momento, não há uma diretriz única que determine a
e pacientes com RVU. Indicado somente após 4 a 6
melhor forma de investigar o trato urinário, mas há um consenso
meses após o tratamento do episódio inicial de
de que a ultrassonografia é o método inicial a ser indicado para
infecção urinária.
crianças menores de 2 anos com ITU febril.

Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | Dezembro 2021 25

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MED

Os exames subsequentes devem ser indicados de acordo com as condições apresentadas por cada paciente. Observe o quadro abaixo
que demonstra as principais diretrizes que tratam da investigação do trato urinário em crianças:

Diretriz Ultrassonografia Uretrocistografia miccional DMSA tardio

menores de 6 meses
Melbourne 2006 sim Não
ou USG alterado

Britânica-NICE 2007 <6 meses USG alterado e ou ITU atípica ITU atípica

DMSA fase aguda

TDA (top-down aproach) não DMSA alterado
alterado

Academia americana de
sim USG alterado e ou ITU atípica não
Pediatria 2011-2016

Sociedade Italiana de
sim USG alterado e ou ITU atípica usg alterado e ou RVU
nefrologia pediátrica

Sociedade Suíça de
sim fatores de risco não
nefrologia pediátrica

Quadro 3: diretrizes de investigação do trato urinário.

Veja abaixo os critérios utilizados para o diagnóstico de ITU atípica e recorrente:

ITU atípica: ITU recorrente:

9 Criança gravemente doente
9 Fluxo urinário fraco 9 2 ou mais episódios de pielonefrite
9 Massa abdominal ou vesical 9 1 episódio de pielonefrite e 1 de cistite
9 Aumento da creatinina 9 3 ou mais episódios de cistite
9 Falha de tratamento em 48 horas
9 Sepse
9 Infecção não E. coli

Sendo assim, é importante que você saiba que toda criança com ITU confirmada em nosso meio necessita
de um exame de ultrassonografia de rins e vias urinárias. Esse será o primeiro exame a ser solicitado. Caso sejam
encontradas alterações, a investigação deve prosseguir de acordo com a suspeita clínica.

USG: primeiro exame de investigação morfofuncional para crianças após o primeiro

episódio de ITU confirmada.

Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | Dezembro 2021 26

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MED

Observe como esse tópico é cobrado nos concursos:

CAI NA PROVA
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN 2022) Criança do sexo feminino, com 5 meses e previamente hígida, apresenta quadro de irritabilidade,
dor abdominal, febre, mal-estar, náuseas e vômitos. Mãe nega episódios semelhantes anteriores. Realizado exame de urina com o seguinte
resultado: numerosos leucócitos; hemácias: 20.000 mL; nitrito positivo; presença de contagem bacteriana > 100.000 ufc/mL. Paciente foi
internada e, após 24 horas de tratamento com antibioticoterapia, recebe alta em bom estado geral e afebril. No seguimento ambulatorial. Em
relação à investigação por imagem desta criança, dentre as condutas abaixo, a melhor é

A) expectante e deve ser realizada após o segundo episódio de ITU.

B) realizar uretrocistografia miccional após urocultura negativa.
C) realizar ultrassonografia de rins e vias urinárias em até 6 semanas.
D) realizar cintilografia renal com DMSA.

COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: é preciso solicitar uma ultrassonografia com o intuito de identificarmos a presença de malformações que levem
a episódios repetitivos de ITU.

Incorreta a alternativa B: a uretrocistografia miccional é indicada para investigação do refluxo vesicoureteral e deve ser solicitada caso a
ultrassonografia de rins e vias urinárias se encontre alterada e a suspeita seja de RVU.

Correta a alternativa C: a ultrassonografia consiste no primeiro exame a ser solicitado após a confirmação de ITU febril.

Incorreta a alternativa D: esse exame é indicado em algumas diretrizes em casos selecionados em que se observa o refluxo vesicoureteral,
ITU duvidosa ou ultrassonografia alterada.

(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS - UFGD 2020) Sobre a investigação da Infecção do Trato Urinário (ITU) na infância, é
correto afirmar que
A) toda criança que tenha diagnóstico de certeza de ITU deverá ser submetida à investigação por imagem, a fim de detectar possível má
formação do trato geniturinário.
B) a urocultura colhida por saco coletor tem alto valor preditivo positivo.
C) o tratamento da ITU deve ser iniciado apenas após o resultado positivo da urocultura, desde que coletada por método confiável.
D) a cintilografia renal com DMSA é o exame padrão-ouro na detecção de refluxo vesicoureteral em crianças.
E) o exame uretrocistografia miccional deixou de ser realizado em crianças, por não apresentar sensibilidade e especificidade maior que a
ultrassonografia de rins e vias urinárias.

COMENTÁRIOS

Correta a alternativa A: porque toda criança com Incorreta a alternativa B, porque a coleta de urina por saco
coletor não é um método confiável e somente deve ser valorizada
diagnóstico confirmado de ITU deve ser submetida a investigação
caso seu resultado seja negativo.
por imagem de trato urinário.

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Incorreta a alternativa C, porque a ITU é uma infecção potencialmente grave que pode levar a cicatrizes renais ou sepse caso não seja
tratada precocemente, sobretudo em lactentes. Assim, diante da suspeita de ITU através de quadro clínico compatível e exame de urina I
alterado, deve ser iniciada a antibioticoterapia empírica até o resultado da urocultura.

Incorreta a alternativa D, porque a cintilografia com DMSA é um método confiável para o diagnóstico de cicatrizes renais.

Incorreta a alternativa E, porque a uretrocistografia miccional é um exame de grande valia no diagnóstico do refluxo vesicoureteral e ainda
é utilizada nos dias de hoje.

(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE RJ 2017) Uma das complicações da infecção do trato urinário na criança é o aparecimento de cicatriz renal.
O exame de escolha para se observar a presença da cicatriz renal é:

A) EAS.
B) DTPA.
C) DMSA
D) Ultrassonografia.

COMENTÁRIOS

Incorreta a alternativa A, porque EAS ou urina tipo I é um exame
de triagem para ITU e não define a presença de cicatrizes renais.
Incorreta a alternativa B, porque o DTPA é um estudo dinâmico e
permite avaliar a função glomerular dos rins e a perviedade das
vias urinárias.
Correta a alternativa C: porque o DMSA é o exame ideal
para avaliação de cicatriz renal após um episódio de ITU.
Incorreta a alternativa D, porque a ultrassonografia de rins e vias
urinárias é utilizada para avaliar alterações anatômicas das vias
urinárias e complicações da ITU, mas não é capaz de definir a
presença de cicatrizes renais.

CAPÍTULO

11.0 COMPLICAÇÕES
Como sabemos, a pielonefrite pode causar lesões no
parênquima renal com formação de cicatrizes renais. A hipertensão
arterial secundária e graus variados de comprometimento da
função glomerular podem surgir após um ou mais episódios de
pielonefrite em crianças.
Na fase aguda, o abscesso renal pode ser detectado,
principalmente em lactentes com ITU desencadeada por
disseminação hematogênica.
O fato de a ITU afetar lactentes jovens que não apresentam
maturidade de seu sistema imunológico, predispõe essas crianças a
quadros de infecção hematogênica e sepse, piorando o prognóstico
a curto prazo.
Sendo assim, um alto grau de suspeição é necessário para
que essas crianças recebam seu tratamento precocemente,
evitando, assim, danos permanentes ao parênquima renal.

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CAPÍTULO

12.0 DISFUNÇÃO VESICAL E INTESTINAL (DVI)

Caro aluno, nesta parte do livro, você poderá conferir algumas atualizações sobre um tema que ainda
não têm sido muito cobrado nas provas, a DVI.
Contudo, essa condição é alvo de discussões cada vez mais frequentes entre os especialistas da área e,
certamente, será um tema mais prevalente em provas futuras.
Sendo assim, optei por inserir os principais highlights para que você fique familiarizado com esse tópico
e também atualizado.

A DVI consiste em uma causa frequente de ITU de repetição
em crianças, por esse motivo, merece atenção especial.
Essa condição é caracterizada por sinais e sintomas
intestinais e urinários que levam a alterações no enchimento e
esvaziamento vesical, constipação intestinal funcional, associada
ou não a encoprese, em crianças que não apresentam história de
comprometimento neurológico.
A DVI pode ser encontrada em 30% a 50% das crianças em
seu primeiro episódio. Sua causa mais comum é a hiperatividade
do detrusor com disfunção miccional.

Sua etiologia ainda não está bem estabelecida, contudo várias teorias tentam explicar esse fenômeno:

• Efeito mecânico: devido à impactação de • Alteração neurossensorial: interação entre

fezes no reto, o que comprime a parede da as funções vesical e intestinal e
bexiga;
• Contração inadequada do assoalho pélvico.

Os sintomas da DVI apresentam um espectro variado, são eles:

• Aumento ou diminuição da frequência urinária; • Jato urinário fraco ou interrompido;

• Manobras retentoras e de urgência: a criança • Dor abdominal e na região genital;
utiliza manobras para adiar sua diurese
• Hiperemia de região vulvar (vulvovaginite);
(crianças que “seguram a urina”);
• Enurese noturna;
• Manipulação dos genitais;
• Constipação intestinal e
• Incontinência urinária durante o dia;
• Encoprese.

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O diagnóstico dessa condição é baseado em dados clínicos e exames laboratoriais e de imagem como:
• Exame de sedimento urinário;
• Ultrassonografia: pode detectar dilatação
de vias urinárias, espessamento de
parede vesical, ureterocele, alteração
parenquimatosa renal e resíduo miccional;
• Urofluxometria com eletromiografia e
avaliação do resíduo miccional: permite
avaliar a qualidade da micção (tempo, fluxo e
curva de micção);
O tratamento da DVI é direcionado à causa e deve incluir:
• Uroterapia que consiste em tratamento não
medicamentoso e não cirúrgico através de
mudanças comportamentais;
• Biofeedback de assoalho pélvico: tratamento
de primeira linha para a DVI que ensina os
pacientes a controlarem o relaxamento do
assoalho pélvico, contudo depende muito da
maturidade e da colaboração da criança;
O tratamento farmacológico consiste na utilização de
drogas anticolinérgicas que promovam o relaxamento do músculo
detrusor, reduzindo a incontinência. Outras drogas utilizadas são
os alfabloqueadores, que melhoram o esvaziamento vesical, e a
toxina botulínica, que pode ser utilizada em casos refratários de
hiperatividade do detrusor.
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• Uretrocistografia miccional: auxilia no
diagnóstico de RVU, deformidades e
dilatações vesicais e pode sugerir a disfunção
miccional e constatar a presença de fecaloma;
• DMSA: avalia a presença de cicatrizes renais;
• Radiografia de abdome: avaliação de
fecaloma; e
• Ressonância nuclear magnética de coluna
vertebral: avalia anormalidades anatômicas
na coluna vertebral.
• Neuromodulação: nesse método, uma
corrente elétrica é utilizada para modular
as vias neurais; e
• Tratamento da constipação intestinal.
O tratamento cirúrgico não é preconizado na maioria dos
casos, podendo ser utilizado, em casos selecionados, após a falha
do tratamento clínico.
Vamos resolver duas questões sobre o que aprendemos até
aqui:
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CAI NA PROVA

(UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS 2021) Leia o caso clínico a seguir.

Escolar de oito anos, portador de incontinência urinária, em investigação etiológica da incontinência, foi submetido à realização
do estudo urodinâmico. O laudo do exame mostrou hiperatividade do músculo detrusor, sem resíduo pós-miccional.

Para o tratamento desse tipo de disfunção vesical, qual a medicação adequada?

A) Diuréticos.
B) Anticolinérgico.
C) Alfa-bloqueador.
D) Antidepressivo tricíclico.

COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: porque os diuréticos não são indicados Incorreta a alternativa C: porque os alfa-bloqueadores são
para o tratamento da DVI. medicação de segunda linha para o tratamento da DVI.

Correta a alternativa B: porque os anticolinérgicos causam Incorreta a alternativa D: porque os antidepressivos tricíclicos
podem ser utilizados no tratamento da enurese noturna.
relaxamento do músculo detrusor, atuando na causa da DVI.

(HOSPITAL SANTA TERESA - 2014) Menina, 7 anos, apresenta incontáveis episódios de infecção do trato urinário, confirmados por urinocultura,
desde os 2 anos de vida, sendo o último há mais de um ano. No momento queixa-se de urgência urinária com alguns episódios de incontinência.
Ultrassonografia abdominal e cintilografias com ácido dimercapto succínico (DMSA) e com ácido dietileno triamino penta-acético (DTPA)
normais. Uretrocistografia miccional revela dilatação da uretra e hipertrofia da parede da bexiga. A melhor abordagem terapêutica é:

A) estabelecer horários para micção e usar anticolinérgicos.

B) quimioprofilaxia antibiótica por tempo indeterminado.
C) correção cirúrgica da dilatação uretral.
D) usar antidepressivos tricíclicos.

COMENTÁRIOS

Correta a alternativa A: porque essa menina apresenta sintomas de disfunção vesical e deve receber orientações para esvaziamento

vesical completo e fazer uso de anticolinérgicos que promovam o relaxamento do músculo detrusor.

Incorreta a alternativa B, porque a profilaxia pode induzir o surgimento de cepas bacterianas mais resistentes e, como a paciente apresenta
sinais e sintomas de DVI, essa condição deve ser tratada para evitar novos quadros de ITU.

Incorreta a alternativa C, porque o tratamento cirúrgico da DVI somente é utilizado caso seja observada falha no tratamento clínico.

Incorreta a alternativa D, porque o uso de antidepressivos tricíclicos não é indicado no tratamento da DVI.

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CAPÍTULO

13.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Em meninas, as vulvovaginites podem causar sintomas
urinários semelhantes aos da cistite. Esse quadro deve ser
controlado de forma adequada e a coleta de urina com assepsia
rigorosa pode diferenciar as duas condições clínicas.
A oxiuríase é uma parasitose que pode causar vulvovaginites
em meninas; um de seus principais sintomas é o prurido anal e pode
ocasionar agitação noturna e sono intranquilo. Essa verminose
pode levar bactérias da região anal para o introito vaginal,
ocasionando os sintomas de vulvovaginite. Esse tipo de condição
deve ser prontamente diagnosticada e tratada, com o intuito de
evitar equívocos no diagnóstico da ITU.
A balanopostite em meninos também pode mimetizar
quadros de ITU e pode ser facilmente detectada por meio de um
exame físico cuidadoso.
Agora é hora de reforçar os conceitos mais importantes:

RESUMO
1. A ITU é a infecção bacteriana mais comum em lactentes.
2. Até 1 ano de idade, a ITU predomina no sexo masculino e, após essa idade, é mais frequente em meninas.
3. Seu diagnóstico e tratamento precoces permite a diminuição do risco de cicatrizes renais, que levam à
hipertensão e insuficiência renal.
4. A ITU ocorre de forma ascendente, exceto no período neonatal, quando pode ocorrer por via hematogênica.
5. O agente etiológico mais comum é a Escherichia coli. O Proteus Sp é um agente comum em meninos não
circuncidados. Em adolescentes, ganha importância o Staphylococcus saprophytticus.
6. A cistite hemorrágica é ocasionada pelos adenovírus 11 e 21.
7. O diagnóstico é clínico e laboratorial. A urocultura é o exame padrão-ouro.
8. Em pacientes sem controle do esfíncter vesical, a urina deve ser colhida por meio de PSP ou sondagem vesical. Em pacientes com
esse controle, a urina deve ser colhida pelo jato médio.
9. O resultado da urocultura depende do método de coleta.
10. O tratamento pode ser realizado com antimicrobianos por via oral, exceto em lactentes menores de 3 meses, pacientes com
vômito, casos de sepse e na impossibilidade de tratamento oral.
11. A investigação por imagem deve ser feita em todas as crianças com ITU confirmada, iniciando-se pela ultrassonografia.
12. O DMSA é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de cicatriz renal.
13. A UCM está indicada em casos de suspeita de disfunção vesical e suspeita de RVU.

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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CAPÍTULO

15.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. JERARDI, KE; JACKSON, EC. Urinary Tract Infections.
2. Disfunção Vesical e Intestinal na Infância. Documento Científico da Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de
Nefrologia, maio de 2019.
3. In: KLIEGMAN, RM; ST GEMEIII, JW; BLUM, NJ. Nelson Textbook of Pediatrics. 21ed, 2019 cap.: 553.
4. Infecção Urinária. Dezembro de 2016. Documento Científico do Departamento de Nefrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria.
5. COSTA, LR; MACHADO, GR. Condutas diagnósticas em infecção do trato urinário em lactentes. RECMVR 2018 Mar; 1:31-39.
6. TEIXEIRA, CB; CANÇADO, MA; CARVALHAES, JT. Refluxo vesicoureteral primário na infância: tratamento conservador versus intervenção
cirúrgica. J Bras Nefro. 2014;36(1)10-17.
7. DAHIYA, A; GOLDMAN, RD. Management of asymptomatic bacteriúria in children. Can Fam Physician, 2018 Nov(11): 821, 822, 824.
8. OGHLANIAN, K; FLOMENBERG, PF. Patogênese, epidemiologia e manifestações da infecção por adenovírus. Uptodate dez 2021.
9. SHAIKH, N; HOBERMAN, A. Infecções do trato urinário em bebês com mais de 1 mês e crianças pequenas: manejo agudo, imagem e
prognóstico. Uptodate dez 2021.
10. SHAIKH, N; HOBERMAN, A. Infecções do trato urinário em crianças: epidemiologia e fatores de risco. Uptodate, dez 2021
11. SILVA, JM; CARDOSO, LS; OLIVEIRA, EA. Infecção do Trato Urinário. In: Tratado de Pediatria 4ª. Ed. 2017. Chap:2.
12. HERREROS, FML; GONZÁLEZ, MN; TAGARRO GA, et al. A new technique for fast and safe collection of urine in newbornsArchives of
Disease in Childhood 2013;98:27-29.

CAPÍTULO

16.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Prezado aluno,

Como esse tema é muito cobrado em provas, deve ser estudado com muita atenção. Caso surja alguma dúvida, ficarei à disposição no
fórum de dúvidas e também nas redes sociais.
Estamos juntos neste caminho, seja persistente que alcançará seus objetivos!

Ótimo estudo!

Abraços,
Andrea Makssoudian

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