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TESTE DE PROGRESSO INTERINSTITUCIONAL NACIONAL

SETEMBRO/2015

COMENTÁRIOS E REFERÊNCIAS
Nome do Aluno Número

INSTRUÇÕES
• Verifique se este caderno de prova contém um total de 120 questões, numeradas de 1 a 120.
• Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo.
• Para cada questão existe apenas UMA resposta correta.
• Você deve ler cuidadosamente cada uma das questões e escolher uma resposta.
• Essa resposta deve ser marcada na FOLHA DE RESPOSTAS que você recebeu.

VOCÊ DEVE:
• Procurar, na FOLHA DE RESPOSTAS, o número da questão a que você está respondendo.
• Verificar no caderno de prova qual a letra (A, B, C, D) da resposta que você escolheu.
• Marcar essa letra na FOLHA DE RESPOSTAS fazendo um traço bem forte no quadrinho que aparece
abaixo dessa letra.

ATENÇÃO

• Marque as respostas com caneta esferográfica de tinta azul ou preta.


• Marque apenas uma letra para cada questão, mais de uma letra assinalada implicará anulação dessa questão.
• Responda a todas as questões.
• Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos.
• Você terá 4h (quatro horas) para responder a todas as questões e preencher a Folha de Respostas.

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edudata
1. D – Deve-se restringir o uso de soluções cristalóides para 3. D – O paciente com colecistite aguda deve ser internado e
manter a hipotensão permissiva e iniciar precocemente a colocado em jejum. Infundem-se soluções eletrolíticas para
transfusão de hemocomponentes. manter a hidratação, repor perda pelos vômitos ou déficit pela
No paciente em choque hipovolêmico deve ser administrado redução da ingesta por via oral; o objetivo é garantir o débito
líquido aquecido tão rapidamente quanto possível, logo a seguir e urinário adequado e eletrólitos plasmáticos, dentro da
ou concomitantemente o diagnóstico do sitio e tipo de lesão deve normalidade. A analgesia pode ser obtida com a administração de
ser feito orientado pela história do acidente e/ou pelo exame espasmolíticos (N-butilbrometo de hioscina) associados a anti-
físico. Não deve ser usada solução colóide. inflamatórios não hormonais que pode suprimir a produção de
COLEGIO AMERICANO DE CIRUGIÕES.Suporte Avançado de muco pela vesícula biliar, e alguns deles tem a vantagem de
Vida no Trauma para Médicos. ATLS. 8 ed. 2008. reduzir a pressão intravesicular.A maioria das operações deve ser
realizada no período de 24 a 48 horas da admissão, com o
TOWNSEND Jr, C. M. et al. Atendimento Inicial ao Traumatizado. enfermo devidamente avaliado e preparado. A colecistectomia é a
In:Tratado de Cirurgia. A base Biológica da Prática Cirúrgica operação de escolha, e é possível executá-la em cerca de 95%
Moderna.18 Ed. Elsevier, 2010.
dos casos. As indicações para exploração dos canais biliares são
as mesmas de uma operação eletiva.Deve ser enfatizado que
2. A – Paciente com quadro de edema cerebral como operação precoce não significa operação de emergência. A
complicação do tratamento de cetoacidose diabética. O edema abordagem em caráter de emergência está indicada em torno de
cerebral geralmente ocorre 4 a 12 horas após o início do 50% dos pacientes, sobretudo em idosos com colecistite aguda,
tratamento e no momento em que a acidose, desidratação e que não respondem às medidas clínicas iniciais ou pioram na
hiperglicemia bem como o estado geral do paciente estão vigência do tratamento conservador. Não há evidências que dão
melhores. Os sinais e sintomas iniciais são cefaleia e diminuição suporte ao uso rotineiro de antibioticoterapia.
da consciência que evoluem rapidamente para a deterioração do Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Júnior W, kemp R,
sensório, pupilas dilatadas, bardicardia e parada respiratória. O Módena JLP, Elias Júnior J, Castro e Silva Júnior O.
tratamento pode ser feito com manitol (0,25-0,5 g/Kg) EV a cada Colecistectomia: aspectos técnicos e indicações para o
2-4 horas ou então com o uso de solução salina hipertônica a 3%( tratamento da litíase biliar e das neoplasias. Medicina
5 a 10 ml/Kg a cada 30 minutos ) com a manutenção do sódio (RibeirãoPreto) 2008; 41 (4): 449-64.
sérico entre 150-160 mEq/L. Vollmer CM, Zakko SF, Afdhal NH. Treatment of acute calculous
Uma das causas de edema cerebral complicando tratamento da cholecystitis. UpToDate (www.uptodate.com). Last update
cetoacidose diabética é a queda rápida na concentração do sódio 18/05/2015. Acesso: 24/08/2015.
séricoe na osmolaridadeplamática e o tratamento pode ser feito
com o uso de solução salina hipertônica a 3%( 5 a 10 ml/Kg a
cada 30 minutos ) com a manutenção do sódio sérico entre 150- 4. C – Paciente com vacinação completa para tétano, sendo que
160 mEq/L. a última dose foi entre 5 e 10 anos e o ferimento é limpo e
superficial não há necessidade de vacinação ou imunização
No caso houve melhora da acidemia. Uma das causas de edema passiva, mas para outros ferimentos se indica a vacinação, não
cerebral é a administração de bicarbonato endovenoso na havendo necessidade de imunização passiva. Como se trata de
cetoacidose diabética.Não haviasinais de irritação meníngea à ferimento profundo no primeiro caso, há necessidade de
admissão ou referência a qualquer foco infeccioso. Quadro de vacinação anti-tetânica.
edema cerebral
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/imuni/pdf/imuni08_prof_tetan
Piva JP, Czepielewski M, Garcia PC, Machado D. Perspectivas o.pdf
atuais do tratamento da cetoacidose em pediatria. J Pediatr (Rio
J) 2007; 83 (5 suppl): S119-127 BRASIL. Fundação Nacional de Saúde. Guia de vigilância
epidemiológica. 5 ed, Brasília, DF, 2002, Vol. II. p.791.
Collett-Solberg PF. Cetoacidose diabética em crianças: revisão da
fisiopatologia e tratamento com o uso do método de duas
soluções salinas. J Pediatr (Rio J) 2001; 77(1): 9-16 5. A – A torção testicular é afecção de início súbito, dolorosa, que
se acompanha de sinais inflamatórios locais. Hidrocele consiste
no aumento do volume liquido na túnica vaginal que envolve o
testículo, é de caráter progressivo e não dolorosa. Epididimo-
rquite pode ocorrer em razão de vírus como o da caxumba,
infecções transmitidas sexualmente como gonorreia e clamídia,
bactérias como Esccherichia coli, ou traumatismo escrotal. O
paciente que apresenta a orquite aguda sente febre, dor local,
traumatismo escrotal. O paciente que apresenta a orquite aguda
sente febre, dor local, que se irradia para a virilha, e inchaço do
saco escrotal, com uma sensação de peso, seguida às vezes por
descamação da pele. A torção testicular extravaginal é mais
comum em recém-nascidos e a intravaginal nos adolescentes,
que levam a estrangulamento da irrigação para o testículo. Os
sinais e sintomas são de início agudo de dor testicular e edema. É
uma emergência urológica, cujo tratamento é cirúrgico, para
garantir a viabilidade do testículo.
- Docimo SG, Canning DA, Khoury AE. ClinicalPediatricUrology.
5ª edição, 2007, pag 1271.
- Townsend CM, Beauchamp RD. Evers EB, Mattox, KL.,Sabiston
– Tratado de Cirurgia. Capítulo 76 - Cirurgia Urológica, 17ª
Edição, Elsevier, 2005.

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6. B – Todas as alternativas são hemorragias intracranianas que 11. A – O aumento das concentrações plasmáticas de
podem ocorrer após traumatismo craniencefálico. A resposta anestésicos locais está associado inicialmente com inquietação e
correta é baseada na história clínica característica de piora vertigem, zumbido, fala arrastada culminando em convulsões
neurológica algumas horas após o trauma (intervalo lúcido), com tônico-clônicas. As convulsões podem ser seguidas de depressão
sinais clínicos de compressão do tronco cerebral, confirmada pela do sistema nervoso central (apneia) e morte.
presença de fratura parieto-oocipital direita na tomografia Bibliografia: Stoelting RK, Miller RD, Bases anestesia. 4ª. Ed.
computadorizada (janela óssea) e por imagem de lesão Editora Roca. São Paulo. 2004.
extracerebralhiperdensa na conversidadeparieto-occiptal direita
na tomografia (imagem de lente biconvexa), sugestiva de
sangramento recente no espaço extradural. 12. B – O diagnóstico é hérnia inguinal congênita caracterizada
- Carlotti, Jr CG, JLR, Dias LAA, Oliveira RS, Colli BO. por Nyus tipo I, que ocorre devido à persistência do conduto
Traumatismos craniencefálicos. In: Topicos de neurologia para peritoneo-vaginal.
graduação. 2000. BEAUCHAMP. LM; MATTOX, KL E TOWNSEND, CM.Sabiston:
Greenberg MS. Manual de neurologia, 7ª Edição. Artmed, 2012. tratado de Cirurgia. 18ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2010.p.
2.336.

7. D – A pancreatite aguda não explicaria o gás em alça de


delgado e gás na porta. Entereocolite é comum em recém- 13. C – Trata-se de uma emergência (Pneumotórax hipertensivo)
nascido e crianças, paciente não apresentou alteração de hábito com conduta clara de toracocentesedescompressiva. Não há
intestinal. Embora a idade possa induzir diverticulite, exames de indicação de intubação orotraqueal já que a insuficiência
imagem não evidenciaram alteração aguda no cólon. respiratória será resolvida com o procedimento.
Ronald A Squires, Russell G. Postier . Acute abdomen In: Advanced Trauma Life Support Student Course Manual, 8ª
Sabiston Textbook of Surgery. The biological basis of modern edição, Ammerican College of Surgeons, 2009.
surgical practice. Elsevier, 19 th. Ed. 2012. Townsend CM,
Beuchamp RD, Evers BM, Mattos KL. P. 1141-1159. 14. A – Existem duas regras que podem ser utilizadas para
'medir' a extensão da queimadura:
8. B – Sintomas urinárias exuberantes com aumento prostático 1-Regra dos nove: é atribuído, a cada segmento corporal, o valor
de consistência universalmente flácida, superfície lisa e contornos nove (ou múltiplo dele): cabeça - 9%; tronco frente - 18%; tronco
precisos, sem nódulos pétreos e PSA= 2,0 ng/ml, apontam para o costas - 18%; membros superiores - 9% cada; membros inferiores
diagnóstico mais provável de hiperplasia prostática benigna. - 18% cada; genitais - 1%.
Os achados ao exame retal digital, de aumento prostático ((± 60g) 2-Regra da palma da mão: geralmente a palma da mão de um
com consistência universalmente flácida, superfície lisa, indivíduo representa 1% de sua superfície corporal. Assim pode
contornos precisos e ausência de nódulos e/ou áreas pétreas, ser estimada a extensão de uma queimadura, calculando-se o
associados à concentração de PSA = 2,0 ng/ml, apontam contra a “número de palmas”.
hipótese de adenoma prostático. As queimaduras de mãos, pés, face, períneo, pescoço e olhos,
A ausência de sintomas urinários de armazenamento, frequência, quaisquer que sejam a profundidade e a extensão, necessitam de
urgência, urgeincontinência, disúria, ardência miccional e tratamento hospitalar. A gravidade da queimadura será
comprometimento sistêmico (febre, calafrios, prostração) e ainda, determinada pela profundidade, extensão e a área afetada.
ausência de aumento de temperatura no exame retal digital afasta BEAUCHAMP,LM, MATTOX,KL E TOWNSEND, CM. Sebiston:
a possibilidade de prostatite aguda. Tratado de Cirurgia 18ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2010.p.
A ausência de história de infecção urinária recorrente, associada
aos sinais e sintomas de prostatite aguda, afasta a hipótese de
prostatite crônica agudizada. 15. D – A principal hipótese e pancreatite, caracterizada pela dor
em andar superior do abdome associada com náuseas e vômitos.
Miguel Srougi et.al. Hiperplasia Prostática Benigna. Ed.1 Editora A ressonância e a tomografia são equivalentes para o
Atheneu, 2011. diagnóstico, porém a tomografia computadorizada (TC) é
preferível pela praticidade, disponibilidade e rapidez. As enzimas
9. B – Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de amilase e lipase podem estar alteradas em outras condições, mas
sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética Médica, associada à TC sela o diagnóstico.
deverá observar a seguinte conduta: BEAUCHAMP,LM, MATTOX,KL E TOWNSEND, CM. Sebiston:
1º - Se não houver iminente perigo de morte, o médico respeitará Tratado de Cirurgia 18ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier,
a vontade do paciente ou seus responsáveis. 2010.p.2.336.
2º - Se houver iminente perigo de morte, o médico praticará a
transfusão de sangue, independentemente de consentimento do 16. C – Trata-se de um caso de pneumoperitônio traumático,
paciente ou de seus responsáveis. resultado de perfuração de víscera oca abdominal peritonizada
RESOLUÇÃO CFM nº 1.021/80 (por exemplo, alça de delgado). Tanto os ureteres como grande
parte do duodeno (parede posterior) têm localização
retroperitoneal não apresentando pneumoperitônio. As lesões de
10. A – A ressecção de todas as paratireoides causa uma aorta abdominal apresentam-se com hematoma retoperitoneal e o
redução do Paratormônio e consequente hipocalcemia, traduzindo baço, por tratar-se de víscera maciça, manifesta-se por meio de
clinicamente pelos sinais e Trousseau e Chevostek. A paralisia hemoperitôneo.
das pregas vocais estão relacionadas a lesão dos nervos
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support
laríngeos recorrentes, provocando sinais menos importantes com
Student Course Manual. Oitava edição de 2008,4:85-101.
a lesão dos laríngeos superiores.
As artérias tireoidianas são ramos da carótida externa. O nervo
laríngeo recorrente pode ser identificado na relação com o 17. B – Associação de imagem e trauma
pedículo vascular inferior. Clínica Cirurgica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – editor Andy
Bibliografia:Bailey, BJ & Johnson, JT. Otorrinolaringologia – Petroianu. 2010.
Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 4ª Ed. Revinter, 2004

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18. D – As fraturas ósseas no polítraumatizado aumenta a perda 24. C – A principal hipótese diagnóstica para este caso é a
excessiva de sangue, aumento sua instabilidade e dificulta a Doença de Hirschsprung (ou aganglionose congênita do cólon).
manipulação do paciente. Fraturas dos ossos do antebraços Esta malformação congênita, caracterizada pela ausência das
podem levar a desvios importantes e incapacidade funcionais células ganglionares dos plexos nervosos do intestino terminal,
futuras. Na presença de fatura lombar no politraumatizado, uma acomete tipicamente recém-nascidos a termo, levando a um
fratura estável pode ser considerada instável. Uma fratura quadro clínico de obstrução intestinal baixa (uma das principais
bilateral de (fêmur, em média, perde-se 3000ml de sangue, porém causas de obstrução intestinal no período neonatal). Na história
em uma fratura de pelve, com lesões dos ligamentos sacro-ilíacos clínica, encontramos elementos que sugerem fortemente este
o paciente poderá perder toda a sua volemia, e o índice de diagnóstico, tais como o atraso na eliminação do mecônio (>48
mortalidade é em torno de 60%. horas), evacuações em pequena quantidade e em menor
SMTH, W., et.al. Early predictors of mortality in hemodynamically frequência, eliminação de fezes explosivas após estímulo retal
unstable pélvis fractures. J. Orthop Trauma, Florida., v.21, n.1, p (sinal clínico clássico desta doença), além da progressiva
31-37, jan.2007. evolução para obstrução intestinal (baixa aceitação da dieta,
GIANNOUDIS, P.V. PAPE,H.C. Damage control orthopaedics in distensão abdominal progressiva e vômitos). A conduta neste
unstable pelvic ring injuries. Injury, V.35, n.7, p.671-677, jul.2004. momento deve ser a realização de lavagem intestinal com
SF0,9% morno, para o alívio da obstrução intestinal. Após isto,
inicia-se a investigação diagnóstica através de exames
19. C – A reposição volêmica no paciente grande queimado é complementares específicos (manometria anorretal, enema opaco
uma das medidas mais importantes nas primeiras 24h que se e biópsia retal). Após a confirmação diagnóstica, o tratamento
seguem ao trauma. A hidratação inadequada é a principal causa cirúrgico é indicado, através da técnica cirúrgica de abaixamento
de mortalidade nesse período. de colonendorretaltransanal (procedimento de De La Torre-
MELEGA, J.M., VITERBO, F., MENDES, F.H. Cirurgia plástica: os Mondragon).
princípios e a atualidade. 1. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara A atresia duodenal é uma malformação congênita, caracterizada
Koogan, 2011. 1332p. pela obstrução completa da luz duodenal. Habitualmente, o
diagnóstico é realizado pelo ultrassom pré-natal (poliidrâmnio e
sinal da “dupla-bolha”). Ao nascimento, há vômitos biliosos em
20. D – A tireoidectomia provavelmente provocou grande quantidade, desde as primeiras horas de vida, associados
aparodidectomia acidental e conseqüente diminuição à distensão abdominal, principalmente em epigástrio. O
daparatormônio e níveis de cálcio sérico diagnóstico é confirmado através de radiografia abdominal, com o
GUYTON, A e HALL, JE. Tratado de Fisiologia Médica. 12ªed. sinal clássico da “dupla-bolha”). A conduta inicial deve ser
Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.p.1.176 reequilíbrio hidroeletrolítico e passagem de sonda orogástrica.
Após a estabilização clínica e confirmação diagnóstica, o
tratamento é cirúrgico, preferencialmente através de anastomose
21. B – Saindo do antebraço o nervo mediano entra na região duodeno-duonenallátero-lateral em forma de diamante.
palmar da mão, passando através do túnel do carpo. A enterocolitenecrosante é uma doença típica do período
DRAKE, RL; MITCHELL, AWM e VOGL, W. Gray’s –Anatomia neonatal, de origem multifatorial, que provoca necrose parcial ou
para Estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.p.1.058. completa da parede intestinal, com ou sem perfuração franca.
MENESES, MS. Neuroanatomia Aplicada. 3ªed. Rio de Acomete tipicamente recém-nascidos prematuros e de baixo
Janeiro:Guanabara Koogan, 2011.p.351 peso, nos primeiros 10 dias de vida. O quadro clínico pode ser
súbito ou insidioso, e a evolução pode apresentar instabilidade
hemodinâmica, vômitos biliosos e distensão abdominal, reação
22. A – De todos os órgãos citados, o único que é víscera oca peritoneal e diarréia, inclusive com sangue nas fezes. A
(tubo digestório) e tem localização retroperitoneal é a segunda investigação diagnóstica deve ser feita através de exames
porção do duodeno. laboratoriais e de radiografia do abdome. O tratamento é a
GRAY, H.; GOSS, C.M. Anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: princípio clínico, através de estabilização hemodinâmica, jejum
Guanabara Koogan, 1988. com descompressão gástrica e antibioticoterapia ampla. As
MOORE, L.K.; DALLEY, A.F.; AGUR, A.M.R. Anatomia Aplicada principais indicações cirúrgicas compreendem radiografia com
para a Clínica, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 11.ed., 2011. pneumoperitôneo (sinal de perfuração intestinal) e piora clínica
abdominal e sistêmica.
A estenose hipertrófica do piloro é uma doença adquirida, que
23. C – É necessária a adequada caracterização do risco para tipicamente acomete crianças entre a terceira e sexta semanas de
tromboembolismo venoso desta paciente (Alto risco pela vida, na qual há hipertrofia da musculatura pilórica, tornando este
neoplasia abdominal e pela cirurgia de grande porte). As demais canal estreito, alongado e espessado. O início dos sintomas é
alternativas são incorretas pela própria caracterização do risco e mais tardio, e limita-se a vômitos pós-prandiais (conteúdo leite,
pela dose inadequada. não há vômitos biliosos). Mesmo com os vômitos, a criança
- Manual Pratico de Angiologia e Cirurgia vascular. Editora mantém apetite voraz. Com a evolução do quadro, há perda de
Atheneu. peso por baixa aceitação da dieta, podendo ocorrer desidratação
Autores: Carlos Elia Piccinato, EdwaldoEdnerJoviliano e e desnutrição. Ao exame físico há distensão do andar superior do
TakachiMoryia. abdome, ondas peristálticas visíveis e pode ser palpado o canal
pilórico espessado (oliva pilórica = sinal que é patognômico desta
doença). O tratamento inicial é estabilização clínica, com correção
dos distúrbios hidroeletrolíticos, jejum e descompressão gástrica.
Após a estabilização clínica, o tratamento cirúrgico está indicado
através da piloromiotomria (procedimento de Fredet-Hamsted).
-Cirurgia Pediátrica – Teoria e Prática. João Carlos Ketzer de
Souza. 1ª edição – Ed. Roca – 2008.
-Cirurgia Pediátrica – João Gilberto Maksoud. 2ª edição – Ed.
Revinter – 2003

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25. B – No período epidêmicos (9ª e 17ª semanas) é 29. D – O calendário oficial da vacinação da gestante preconiza a
recomendado como medida de proteção individual a utilização de atualização da imunização contra o tétano e difteria. Qualquer
inseticidas domésticos para redução de picadas de insetos em outra vacina deve ser indicada conforme a situação de risco,
ambientes fechados. como no caso da antirrábica. As vacinas de vírus vivos atenuados
A investigação, com busca ativa, dos possíveis casos suspeitos (como a tríplice viral – sarampo, rubéola, e caxumba) devem ser
dos locais que o paciente frequentou é uma ação a ser realizada evitadas.
em períodos não epidêmicos (27ª a 53ª semana). - Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional da saúde.
A aplicação de inseticidas de Ultrabaixo Volume está indicado em Manual de Normas de Vacinação, 3ª Ed., 2001, 72p. Disponível
situações epidêmicas, ou seja, entre a 9ª e a 27ª semanas de em :
2013 http://portal.saude.gov.br/portal/arquivospdf/manu_normas_vac.pd
Nos períodos não epidêmicos (27ª a 53ª semanas) está indicado f
coletar material para sorologia de todos os pacientes suspeitos e
conclusão dos casos
30. A – O Ministério da Saúde considera “tratamento inadequado
Ministério da Saúde - Guia de Vigilância em Saúde - Volume para a sífilis materna”, dentre outros, a ausência de
único. Brasilia, 2014. documentação de tratamento anterior. Portanto, como o estágio
da doença é desconhecido (duração ignorada), a recomendação
26. A – Todas os suscetíveis acima de 9 meses deverão ser é tratar a gestante com penicilina benzatina na dose de 7,2
vacinados e aqueles abaixo dessa idade, imunodeprimidos e milhões UI, e solicitar controle de cura mensal até o parto. Tratar
gestantes deverão usar a imunoglobulina específica para varicela. sempre o parceiro. O diagnóstico da sífilis é baseado na
Os doentes deverão ser tratados sintomaticamente e afastados avaliação clínica, na identificação do agente etiológico (pesquisa
até a fase de crosta. As vagas de acesso devem ser bloqueadas direta do T.pallidium no exsudato seroso das lesões, na fase
até 21 dias após o último caso identificado. primária da doença) e nos testes sorológicos. O recurso
diagnóstico mais frequentemente utilizado é o teste sorológico,
A vacina não deve ser dada indiscriminadamente pois é de vírus visto que, o paciente na maioria das vezes, quando procura o
vivo e colocaria em risco os imunocomprometidos
serviço de saúde, já não mais se encontra na fase inicial da
CVE- Informe Técnico - Imunoprofilaxia para Varicela. doença, que se caracteriza pelo surgimento de úlcera ou cancro.
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/pdf/IF10_VARICELA.pdf Dois grupos de testes sorológicos são utilizados: 1) Testes
Governo de Minas Gerais, Superintendência de vigilância antigênicos não treponêmicos ou testes lipoídicos VDRL
epidemiológica ambiental e saúde do trabalhador, Diretoria de (VenerealDiseaseResearchLaboratoty) e 2) Testes treponêmicos
vigilância epidemiológica coordenadoria de doenças e agravos ou pesquisa de anticorpos verdadeiros: FTA-ABS (Fluorescent
transmissíveis. Protocolo de Varicela, 2011. Treponema AntigenAbsorvent), MHA-TP (Micro Hemo-aglutinação
para Treponema pallidum), EIA / ELISA (Enzimaimunoensaio para
anticorpo anti-Treponema) e PCR (Polimerase Chain Reaction).
27. D – Parte I Os testes nãotreponêmicos ou lipoídicos (VDRL), utilizam
Tradicionalmente, as estatísticas de mortalidade segundo causas reações tendo por base a cardiopatia (lipide derivado do coração
de morte são produzidas atribuindo-se ao óbito uma só causa, de bovinos), na qual detectam-se anticorpos denominados
chamada causa básica, definida anteriormente. A causa básica, reaginas. Devido ao baixo custo e praticidade quanto à sua
em vista de recomendação internacional, tem que ser declarada realização, vem sendo usado em larga escala na maioria dos
na última linha da parte I, enquanto que as causas laboratórios de unidades de atenção primária de saúde. Trata-se
conseqüenciais, caso haja, deverão ser declaradas nas linhas de uma técnica rápida de microfloculação. A cardiolipina quando
anteriores. É fundamental que, na última linha, o médico declare combinada com lecitina e colesterol, forma sorológicamente um
corretamente a causa básica, para que se tenha dados confiáveis antígeno ativo, capaz de detectar anticorpos humorais presentes
e comparáveis sobre mortalidade segundo a causa básica ou no soro durante a infecção sifilítica, uma a quatro semanas após
primária, de forma a permitir que se trace o perfil epidemiológico o aparecimento do cancro primário. As dosagens quantitativas do
da população. VDRL, expressas em títulos, em geral se elevam até o estágio
Parte II secundário. A partir do primeiro ano da doença, os títulos tendem
a diminuir, podendo a reatividade desaparecer mesmo sem
Nesta parte deve ser registrada qualquer doença ou lesão que, a
tratamento. Com a infecção corretamente tratada. O VDRL tende
juízo médico, tenha influído desfavoravelmente, contribuindo
a negativar-se entre 9-12 meses embora a reatividade em baixos
assim para a morte, não estando relacionada com o estado
títulos
patológico que conduziu diretamente ao óbito. As causas
registradas nesta parte são denominadas causas contribuintes. (≤ 1.8), possa perdurar por vários anos ou até por toda a vida.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Essa reatividade residual denomina-se “memória” sorológica.
Departamento de Análise de Situação de Saúde. Manual de Desta maneira, títulos baixos podem significar doença muito
recente ou muito antiga, tratada ou não.
Instruções para o preenchimento da Declaração de Óbito /
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, - Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica.
Departamento de Análise de Situação de Saúde. – Brasília: 2009.
Ministério da Saúde, 2011. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual-
sifilis_em_gestantes
28. A –
31. B – Coordenação dos agravos atenção da saúde
compreende a identificação dos agravos (do individuo, família e
comunidade), comunidade do cuidado e gerenciamento das
informações a respeito do cuidado.
Starfield B. Atenção primária. Equilíbrio entre necessidades de
saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO Brasil, Ministério
da Saúde 2004.

Teste de Progresso – setembro/2015 5


32. D – A Unidade de saúde da família trabalha no território de 35. B – Na Declaração Universal sobre Bioética e
abrangência definido (territorialização), sendo responsável pelo DireitosHumanos, da Unesco, 2005, o artigo 8 enuncia a
cadastramento e acompanhamento desta população (adscrição obrigatoriedadedo respeito pela vulnerabilidade humana e pela
da clientela). integridadepessoal. Esse artigo afirma que a vulnerabilidade
Em relação às demais respostas: humana deveser levada em consideração, o que corresponde a
Hierarquização: é a organização de serviço em níveis crescentes reconhecê-lacomo traço indelével da condição humana, na sua
de complexidade; a integralidade pressupõe a adequação das irredutívelfinitude e fragilidade como exposição permanente a ser
ações e serviços aos problemas, necessidades e demandas da ferida,não podendo jamais ser suprimida. Acrescenta que
população, articulando o enfoque populacional (promoção) com o indivíduos egrupos especialmente vulneráveis devem ser
enfoque de risco e (proteção) e o enfoque clínico (assistência), protegidos sempreque a inerente vulnerabilidade humana se
constituindo-se em uma forma de pensar e agir em saúde, de encontra agravada porcircunstâncias várias, devendo aqueles ser
acordo com a situação de saúde das populações. adequadamenteprotegidos. A vulnerabilidade elevada à condição
de princípio visaa garantir o respeito à dignidade humana nas
Equidade: é tratar de forma desigual os diferentes; caráter situações emrelação às quais a autonomia e o consentimento se
substitutivo é a substituição das práticas tradicionais de mostraminsuficientes. Quanto maior a vulnerabilidade do ser
assistência, com foco nas doenças, por novo processo de humano,maior deve ser a proteção. Nas pessoas vulneráveis ante
trabalho, centrado na Vigilância a saúde. aconsciência e a liberdade diminuídas, a proteção deve
Denomina-se referência e contra-referência à organização dos sergarantida por meio de mecanismos efetivos. O sentido
serviços em níveis de complexidade crescentes, desde o nível profundodo ser humano é o acolhimento, como forma de
local de assistência, até os mais especializados, a referência se superação davulnerabilidade.
dá ao nível de menor para o de maior complexidade, - Organização das Nações Unidas para a Educação, Ciência
inversamente a contra referência. eCultura. Declaração Universal sobre Bioética e Direitos
Figueiredo E. N. Estratégia Saúde da Família e Núcleo de Apoio à Humanos.Portugal: Comissão Nacional da Unesco; 2005.
Saúde da Família: diretrizes e fundamentos. UMA-SUS/UNIFESP. - Brasil. Ministério da Saúde – Secretaria Executiva –
Disponível em
NúcleoTécnico da Política Nacional de Humanização.
http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/modulo_politi HumanizaSUS –Acolhimento com avaliação e classificação de
co_gestor/Unidade_5.pdf risco: umparadigma ético-estético no fazer em Saúde. Brasília −
Consultado em 11 de agosto de 2013. DF, 2004.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento.pdf
33. C – A definição de epidemia difere da endemia, tendo em - Porto D, Garrafa V, Martins GZ & Barbosa SN. Bioética,
vista que a primeira é restrita a um intervalo de tempo marcado poderese injustiças: 10 anos depois. Conselho Federal de
por um começo e um fim. Esse intervalo de tempo pode abranger Medicina,Catedra da Unesco de Bioética/UnB e SBB. Brasília
umas poucas horas ou dias, ou pode estender-se a anos ou 2012. 396 p.
mesmo décadas. A intoxicação alimentar exemplifica um exemplo
epidêmico, extremamente curto. A análise da evolução temporal 36. A – Prevenção Primária – é a ação tomada para remover
de um processo epidêmico pode revelar pelo menos dois tipos causas e fatores de risco de um problema de saúde antes do
distintos, a epidemia por fonte comum e a epidemia difundida por desenvolvimento de uma condição clínica “são medidas antes de
transmissão pessoa a pessoa. A epidemia por fonte comum, o se ter a doença, atuar nos fatores de risco”. Prevenção
fator extrínseco (p.ex., agente infeccioso) pode ser veiculado pela Secundária; é a ação realizada para detectar um problema de
água, alimentos não havendo, em geral transmissão de pessoa a saúde em estágio subclínico, facilitando o diagnóstico definitivo, o
pessoa. Os suscetíveis têm acesso direto a uma única fonte de tratamento e reduzindo ou prevenindo sua disseminação e os
comunicação, a intoxicação alimentar é um exemplo típico de efeitos de longo prazo. “São medidas de diagnóstico rápido e seu
epidemia por fonte comum pontual. Na epidemia progressiva ou pronto tratamento, evitando consequências piores”. Por exemplo:
propaganda não ocorre uma exposição simultânea e um a coleta do Papanicolau. Prevenção terciária: é a ação
determinado agente. O indivíduo infectado transmite o agente implementada para reduzir os prejuízos funcionais consequentes
para um outro suscetível, por via respiratória, sexual ou através de um problema agudo ou crônico, incluindo reabilitação.
de vetores.
GUSSO & LOPES. Tratado de medicina de família e
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE. Rouquayrol e Naomar de Almeida 7ª Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre.
Edição. Páginas 110-112. Artmed, 2012. p.206.

34. D – A paciente é considerada de risco alto por apresentar 37. D – O intertrigo localiza-se caracteristicamente nas dobras da
lesão em órgão alvo – IAM. Hipertensão estágio 2 e ser diabética. pele, com maceração e secreção úmida. A dermatite de Jaquet
A conduta apresentada a todos os itens está correta. lembra uma cratera de vulcão e é de etiologia múltipla. A
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância à Saúde. dermatite por fricção corre em áreas de maior contato com a
Departamento de Atenção Básica. Caderno de Atenção Básica Nº fralda.
14. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas
cerebrovasculares e renais. Cap. IV. 2006. em Evidências. Bruce Ducan, Mara I Schmidt, ElzaGiugliani
Ministério da Saúde. Secretaria de vigilância à Saúde. (et.al). 3 ed. Porto Alegre. Artmed, 2004.
Departamento de Atenção Básica Nº 15. Hipertensão Arterial
Sistêmica para o sistema Único de Saúde. Cap. VI 1ª Ed., 2006.
Braunwaid’s Herat Disease: A Textbook of Cardiovascular 38. A – As extrapolações das conclusões de estudos realizados
Medicin. 8ª ed. 2008 com dados agregados (ecológicos) para indivíduos podem se
reconsideradas uma falácia ou erro de interpretação dos estudos
ecológicos.
MEDRONHO, RA. Estudos ecológicos In: MEDRONHO, R.A.
Epidemiologia 2ª ed. São Paulo, ATHENEU, 2009. P. 265-274.

6 Teste de Progresso – setembro/2015


39. C – 1. Conceituação: 43. D – Ao propor um estudo novo para testar uma hipótese
- Número de óbitos entre 28 e 364 dias de vida completos, causal de uso de anticoncepcional hormonal como fator de risco
expresso por mil nascidos vivos, em determinado local e período. para tromboembolismo não seria ético propor um ensaio clínico,
2. Interpretação: pois não é eticamente aceitável realizar um estudo de
intervenção, com alocação aleatória dos participantes da
- Estima o risco de um nascido vivo morrer entre 28º. e 364º. dias pesquisa para receber ou não uma exposição que se supõe trará
completos de vida. maior risco de adoecer. Como exposição está no nível individual
- Taxas elevadas de mortalidade pós-neonatal refletem, de (uso de uma medicação), as melhores alternativas que restam
maneira geral, baixos níveis de saúde, de desenvolvimento são os estudos de coorte ou caso-controle. No estudo de caso
socioeconômico e de condições de vida, incluindo, nesse caso, controle, os casos são as mulheres que tiveram o
cobertura vacinal. tromboembolismo (desfecho), enquanto os controles são
- Quando a taxa de mortalidade infantil é alta, a mortalidade mulheres que não tiveram este desfecho, sendo pesquisado para
pósneonatal costuma também ser alta. ambos os grupos quem teve a exposição (uso de
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. anticoncepcionais) no passado. Por outro lado, no estudo de
Mortalidade infantil no brasil. Tendências. Componentes e causas coorte, é investigado no presente quem fez uso de
anticoncepcionais (grupo exposto) ou não (grupo não exposto),
De morte no período de 2000 a 2010. Disponível em <.
sendo que ambos os grupos são acompanhados por um período
http://portalsaude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2013/Fev de tempo para observar quem desenvolve o tromboembolismo
/21/saudebrasil2011_parte1_cap6.pdf> Acesso em 5 set 2013 (desfecho).
ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M.Z. Introdução à
40. A – Epidemiologia Epidemiologia. 4. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
282 p.
Manuais do Ministério Da Saúde.
BLOCK,K.V COUTINHO, E.S.F. Fundamentos da pesquisa
epidemiológica. In: MEDRONHO, R.A. et.al. Epidemiologia: 1 ed.
41. C – Em caso de epidemia de dengue, os casos suspeitos São Paulo: Atheneu, 2006 p. 107-114.
deverão ser notificados imediatamente à Vigilância
Epidemiológica.
44. B – Os estudos de caso-controle são assim denominados por
Doenças Infecciosas e parasitárias – Guia de Bolso -8ª edição – se basearem na comparação de um grupo que apresenta o
Ministério da Saúde desfecho de interesse com outro que não o apresente. A partir
dessa caracterização, busca-se identificar diferenças existentes
42. A – A PNAN adota as recomendações internacionais de entre grupos que possam explicar tal ocorrência. No caso o
aleitamento materno exclusivo até o sexto mês e continuando até desfecho é o “baixo peso” e “mãe com dengue no 1º trimestre da
o segundo ano de vida, mostrando que pelo menos 95% das gravidez” é a variável explicativa do desfecho.
crianças brasileiras forma alguma vez amamentadas, mas esse ROUQUAYROL, M.Z. GURGEL, M. (Org.). Rouquayrol
número cai drasticamente ao longo dos dois primeiros anos de epidemiologia & saúde. 7. Ed. Rio de Janeiro: MedBook, 2013.
vida (Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, 20060. A 736 p.
transição do aleitamento materno para os alimentos consumidos
pela família é o período denominado como alimentação
45. C – O modelo de investigação mais indicado para estimar a
complementar, que deve ser iniciada aos seis meses de idade e
prevalência de um dado desfecho (a Hipertensão Arterial, no
concluída aos 24 meses. A introdução de alimentos deve ser feita
caso) é a Estudo Transversal. Estes estudos apresentam as
em tempo oportuno, em quantidade e qualidade adequadas a
seguintes características: “as mensurações são feitas num único
cada fase do desenvolvimento infantil. Esse é o momento em que
momento do tempo: “são uteis quando se quer descrever
os primeiros hábitos são adquiridos e formados e a correta
variáveis e seus padrões de distribuição; “constituem o único
inserção dos alimentos tem o papel de promoção à saúde e
desenho que possibilita identificar a prevalência de um fenômeno
hábitos saudáveis, além de proteger a criança de deficiências de
de interesse.
micronutrientes e doenças crônicas na idade adulta.
ROUQUAYROL, MZ., GURGEL, M. (org.) Rouquayrol
Brasil. Ministério da Saúde da Secretaria de Atenção à Saúde.
epidemiologia & saúde. 7. Ed. Rio de Janeiro: MedBook, 2013.
Departamento de Atenção Básica. Política nacional de
736 p.
alimentação e Nutrição / Ministério da Saúde. Secretaria de
atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica - |Brasília:
ministério da Saúde, 2012. 84p.: il. (Série B. Textos Básicos de 46. B – A eliminação de uma doença é atingida quando se obtém
Saúde). a cessação da sua transmissão em extensa área geográfica,
persistindo, no entanto, o risco de sua transmissão em extensa
área geográfica, persistindo, no entanto, o risco da sua
reintrodução, seja por falha na utilização dos instrumentos de
vigilância ou controle, seja pela modificação do comportamento
do agente ou vetor.
WLADMAN, E.A.; ROSA T.E.C. (Col.). Saúde & Cidadania:
vigilância m saúde pública, 1 ed. São Paulo. Editora Fundação
Petrópolis, 1998. 253 p.

Teste de Progresso – setembro/2015 7


47. D – A causa básica do óbito é definida como aquela doença 51. C – COMENTÁRIO: O eco Doppler de artéria renal produz
ou lesão que iniciou a cadeia de eventos patológicos que estimativa confiável do fluxo renal e oferece a oportunidade de
conduziram à morte ou as circunstâncias do acidente ou violência acompanhamento da lesão ao longo do seguimento. É não
que produziram lesão fatal. No caso em questão a doença que invasivo, se comparado com a arteriografia contrastada, que
iniciou essa cadeia é a neoplasia de esôfago. As demais continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico de estenose de
alternativas contemplam condições decorrentes do quadro artéria renal, e pode ou não ser precedido de cintilografia renal.
neoplásico e descrevem a sucessão de eventos que culminaram Na avaliação da hipertensão secundária de causa tireoidiana, a
com o óbito. pesquisa dos hormônios tireoidianos seria mais importante e
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância à Saúde. apropriada, mesmo na presença de sopro.
Manual de Instruções para o preenchimento da declaração de A velocidade de onda de pulso (VOP) é método não invasivo e
óbito. Série A. Normas e manuais técnicos. Brasília-DF, 4ª ed. sensível para o diagnóstico de rigidez arterial, e é bom marcador
2011. de comprometimento vascular e para indicação precoce de lesão
de órgão alvo. Não tem por objetivo investigar causas
secundárias de hipertensão arterial.
48. C – Essa questão explora a habilidade de interpretação dos
princípios doutrinários para organização e funcionamento do Ecocardiograma é exame sensível para detectar hipertrofia
Sistema Único de Saúde em uma rede de serviços do sistema ventricular, função sistólica e diastólica, e presença de lesões
local considerando os conteúdos de assistência de um caso valvares, mas não é imprescindível para avaliar causa secundária
clínico de um paciente. de hipertensão arterial, e pode ser adiado.
- Brasil, Ministério da Saúde. Lei Orgânica da Saúde – Lei nº REFERÊNCIA: KOTCHEN, TA. Hypertensive Vascular Disease.
8.080 de 19 de Setembro de 1990. “Dispõe sobre as condições In: LONGO, DL , FAUCI, AS, KASPER, DL, HAUSER, SL,
para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a JAMESON, JL & LOSALSO J. Harrison’s Principles of Internal
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e Medicine. 18th Edition. Mc Graw-Hill Companies Inc, 2012.
dá outras providências”. Brasília, GM/lei orgânica da Saúde 8080, Renovascular Hypertension (páginas 2048/49); Approach to the
1990. Patient with Hypertension (página 2053).

49. B – COMENTÁRIO: É recomendada a inserção em programa 52. C – COMENTÁRIO: As ondas T de V1 são positivas (e
de orientação nutricional, e a glicemia deve ser repetida em 2 ou deveriam permanecer positivas até V6), mas tornaram-se
3 meses. negativas, simétricas e pontiagudas a partir de V2, característica
A recomendação atual é iniciar metformina isoladamente ao da isquemia subepicárdica antero-septal. A isquemia também
diagnóstico, associada a dieta e atividade física, quando glicemia atinge, embora com menor expressão elétrica, as derivações D1 e
abaixo de 200 mg/dl. aVL (região lateral alta).
Não é indicada insulinização no momento pois glicemia menor Não há sobrecarga ventricular esquerda no traçado da Figura 1.
que 300 mg/dl. Neste traçado o ritmo é sinusal, FC=71bpm, com uma
repolarização precoce da parede anterior.
REFERÊNCIA: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013 / 2014. São A presença de onda T plana em aVF e levemente negativa em DII
Paulo: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014. 51 p. como demonstrado no traçado da Figura 2 evidencia a presença
de distúrbio inespecífico de repolarização ventricular anterior, e
PAPADAKIS M. A.; MCPHEE S. J. Current Medical Diagnosis
não de tromboembolismo pulmonar. No traçado da Figura 2 não
and treatment. 44. ed. USA: McGraw Hill, 2005. 1199 p.
há a presença de ondas “Q” patológicas.
REFERÊNCIA: NICOLAU JC et al. Diretrizes da sociedade
50. A – Trata-se de um quadro típico de sífilis primária, havendo Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do
indicação de sorologia através de teste não treponêmico (VDRL) Miocárdio. Arq Bras Cardiol. v. 102 ,p. 1-61, 2014.
e tratamento com penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades, GUIMARAES JI. Diretriz da Embolia Pulmonar. Arquivos
em dose única. Brasileiros de Cardiologia. v.83, p. 1-8, 2004.
Pode ser indicado raspado do fundo da lesão para pesquisa do
treponema, porém, a ser analisado em campo escuro. Além disso,
o tratamento com azitromicina não é o indicado, podendo ser útil 53. B – COMENTÁRIOS: Os sopros sistólicos de ejeção tipo
nos casos de cancroide. crescendo e decrescendo são característicos das estenoses das
valvas semilunares, aórtica e pulmonar. O sopro da EA é
O RPR também é um teste não treponêmicos, tendo a mesma
tipicamente um sopro mesossistólico de ejeção do tipo crescendo-
finalidade do VDRL, porém, o tratamento descrito é para sífilis
decrescendo (diamante) e irradia-se para as carótidas. O sopro
tardia.
interrompe-se antes da segunda bulha (B2), o que ajuda a
Na falta de recursos de investigação, a terapia antimicrobiana diferenciá-lo do sopro holossistólico da insuficiência mitral (que
empírica, isoladamente, poderia ser indicada, porém, não a engloba B2). O sopro é melhor audível no foco aórtico. O sopro
azitromicina, nem a doxiciclina, nas doses descritas tem ação da EA aumenta com as manobras que aumentam o volume
efetiva na sífilis. sistólico (agachamento) e diminui de intensidade em condições
REFERÊNCIA: GOLDMAN, L. Cecil Medicina. 24ª ed. Rio de que cursam com redução do fluxo transvalvar (Valsalva e posição
Janeiro: Elsevier, p.2221-9, 2014. ereta). O agachamento aumenta o retorno venoso e, portanto, o
HOOK, E.W. Sífilis. In: GOLDMAN, L. Cecil Medicina. 24ª ed. Rio volume sistólico. Valsalva e posição ereta diminuem o fluxo
de Janeiro: Elsevier, p.2221-9, 2014. sanguíneo nas câmaras cardíacas.
REFERÊNCIA: Porto, CC. Semiologia Médica, 7ª Ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.

8 Teste de Progresso – setembro/2015


54. D – COMENTÁRIOS: Paciente com macrocitose e neutrófilos 60. D – COMENTÁRIO: A doença de Crohn se diferencia da
hipersegmentados em esfregaço de sangue periférico, possui retocolite ulcerativa por apresentar com
anemia megaloblástica (deficiência de vitamina B12 ou folato). frequênciasintomassistêmicos (p.ex. artrite), doença perineal (pex.
REFERÊNCIA: FAUCI, AS et al. Harrison Medicina Interna. fistula anorretal) e a manifestação inicial da ileocolite pode simular
18ªed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2013. uma apendicite. A apendicite aguda não melhora com a
defecação e não tem história prévia de artralgia. Clostridium
difficile pode ser causa de diarréiadisabsortiva, porém não crônica
55. A – COMENTÁRIO: A paciente apresenta quadro de Injúria como se apresenta no caso em questão. A sulfassalazina é a
Renal Aguda por rabdomiólise.A conduta nesses quadros deve medicação indicada e utilizada para tratamento da Doença de
sempre priorizar a hidratação, medida indispensável para evitar a Crohn.
piora da função renal e corrigir a lesão tubular pelos pigmentos de REFERÊNCIA: FAUCI, AS et al. Harrison Medicina Interna.
mioglobina.Iniciar IECA ou BRA poderia piorar a hipercalemia e a 18ªed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2013.
função renal. O fibrato também causa rabdomiólise como efeito
adverso não sendo indicado.
REFERÊNCIA: FAUCI, AS et al. Harrison Medicina Interna. 61. B – COMENTÁRIO: Aplicação da medicina legal, morte
18ªed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2013. cerebral no cotidiano. Uma vez dado o diagnóstico de morte
encefálica,o indivíduo é declarado legalmente morto. Esta é a
hora que deve constar no atestado de óbito. A hora da morte não
56. C – COMENTÁRIO: Trabalhador rural, apresentando quadro é a hora da retirada do ventilador.
clínico compatível com síndrome de Weil, com alterações da REFERÊNCIA: RESOLUÇÃO CFM Nº 1.826/2007 - Publicada no
função hepática, renal e pulmonar, após manifestações clínicas D.O.U. de 06 de dezembro de 2007, Seção I, pg. 133.
de quadro infeccioso típico de leptospirose. Também típico deste
COUTO, RC et al. Ratton – Emergências Médicas e Terapia
quadro clinico é a presença de meningite asséptica.
Internsiva. Rio de Janeiro: Guanabra Koogan, 2005.
REFERÊNCIA: FOCACCIA, R et al. Tratado de infectologia. 4ª
ed. São Paulo: Atheneu, 2010.
62. D – COMENTÁRIO: Trata-se de aferição isolada de pressão
arterial elevada secundária a cefaleia. Não há dados que
57. D – COMENTÁRIO: Segundo os critérios de CURP-65 a favoreçam diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica ou de
decisão é por tratar ambulatorialmente e com antibiótico emergência hipertensiva. O uso de medicamento anti-hipertensivo
macrolídeo, por via oral. A questão enfoca o tratamento da não é a melhor opção imediata nestes pacientes, e sim o uso de
pneumonia adquirida na comunidade ambulatorialmente, em analgésico para alívio da dor..
paciente jovem.
REFERÊNCIA: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão da
REFERÊNCIA: CORREA, RA et al. Diretrizes Brasileiras de Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010.
Pneumonia Adquirida na Comunidade. J Bras Pneumol.
2009;35(6):574-601
The New England journal of medicine October 23, 2014 Vol. 371 63. C – COMENTÁRIO: Paciente apresenta quadro clínico e
No. 17 eletrocardiográfico compatível com infarto agudo do miocárdio. A
presença de supradesnivelamento em DII, DIII e AVF e infra em
V1-V2 é diagnóstica de acometimento de parede ínfero-dorsal. O
58. B – COMENTÁRIO: O caso aborda o manejo das paciente evoluiu muito rapidamente com choque cardiogênico e
intoxicações dicumarínicas, uma das drogas que mais edema agudo de pulmão com sopro bem audível em foco mitral.
frequentemente leva pacientes a unidades de emergência. De Pela precocidade, quadro clínico e parede acometida é obrigatória
acordo com as diretrizes atuais, a reversão com plasma fresco ou a hipótese diagnóstica de insuficiência mitral aguda por
concentrados protrombínicos fica reservada a sangramentos isquemia/ruptura de músculo papilar posteromedial já que o
graves, com risco iminente para a vida. Os pacientes mesmo recebe irrigação única pela coronária direita ou circunflexa
assintomáticos, independente do RNI, devem ter a droga responsáveis pelos infartos de parede ínfero-dorsal.
interrompida e a reversão realizada com vitamina K. O perfil de REFERÊNCIA: ZIPES, MDP et al. Braunwald – Tratado de
risco trombótico deve ser avaliado e considerado. O uso de DoençasCardiovasculares. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
“ponte” com heparina não está indicado nas intoxicações
dicumarínicas.
REFERÊNCIA: AGENO, W et al. Oral anticoagulant therapy. 64. A – COMENTÁRIO: Os diagnósticos do pacientes são:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: hepatopatia crônica (cirrose hepática é um diagnóstico histológico
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical não presente no caso) complicada com encefalopatia hepática
Practice Guidelines. Chest 2012. (desorientação e asteríxis), ascite (abdome globoso com sinal de
piparote presente), peritonite bacteriana espontânea (PBE) (> 250
polimorfonucleares/mm3 no líquido ascítico) e hiponatremia
59. A – COMENTÁRIO: Teoricamente, qualquer quimioterápico dilucional. O tratamento da PBE consiste em uso de cefalosporina
tem potencial de causar cardiotoxidade. A sintomatologia, exame de 3ª geração e albumina endovenosa. O uso de lactulose é uma
fÍsico, radiografia de tórax, ECG e Ecocardiograma são boa opção para o caso – inócuo e com eficácia na fase aguda
compatíveis com Insuficiência cardíaca. A ausência de turgência semelhante a outros recursos terapêutico.
jugular, não exclui o diagnóstico. REFERÊNCIA: AUSIELLO, D & GOLDMAN, L. Cecil - Tratado de
REFERÊNCIA: KALIL FILHO, R et al. I Diretriz Brasileira de Medicina Interna. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. FAUCI, A et al. Harrison Medicina Interna. 18ªed. Rio de Janeiro:
Arq.Bras.Cardiol., 2011. McGraw-Hill, 2013.

Teste de Progresso – setembro/2015 9


65. B – COMENTÁRIO: A questão versa sobre o diagnóstico 70. B – COMENTÁRIO: A biópsia renal é fundamental na
diferencial dos quadros de tireotoxicose, destacando que a avaliação da severidade do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES),
captação baixa de iodo radioativo por parte da tireoide sugere que no estadiamento do acometimento renal e na decisão terapêutica.
o transtorno se deve a tireotoxicose sem hipertireoidismo - A forma mais agressiva de acometimento renal pelo LES ocorre
tireoidite, reposição exógena ou secreção hormonal ectópica. – na classe IV, que clinicamente se apresenta com Síndrome
Nesse contexto, a presença de dor na região cervical anterior e Nefrítica e Nefrótica, Hipertensão Arterial Sistêmica e Azotemia,
um VHS elevado sugerem que a etiologia é a tireoidite de De acarretando na necessidade de instituição de
Querváin. terapiaimunossupressora agressiva. Elevados títulos de anti-DNA
REFERÊNCIA: AUSIELLO, D & GOLDMAN, L. Cecil - Tratado de e níveis consumidos das frações C3 e C4 do complemento
Medicina Interna. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. correlacionam-se com a nefrite lúpica proliferativa ativa.
FAUCI, A et al. Harrison Medicina Interna. 18ªed. Rio de Janeiro: REFERÊNCIA: AUSIELLO, D & GOLDMAN, L. Cecil - Tratado de
McGraw-Hill, 2013. Medicina Interna. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
FAUCI, A et al. Harrison Medicina Interna. 18ªed. Rio de Janeiro:
McGraw-Hill, 2013.
66. D – COMENTÁRIO: Perda fetal, tromboembolia e livedo são
GREENBERG, A et al. Primer on Kidney Diseases. Kidney
manifestações da síndromeantifosfolípide e deve ser confirmada
Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus, chapter 27, 5th
pela presença de autoanticorpoantifosfolípide (anticardiolipina).
Edition. National Kidney Foundation. Elservier-Saunders, 2005.
REFERÊNCIA: Yoshinari N & Bonfá E. Síndromeantifosfolípide.
In: Reumatologia para o clínico. São Paulo. Roca. 2011. p 285.
71. A – COMENTÁRIO: Trata-se de um paciente com diagnóstico
de Hanseníase forma multibacilar, isto é Hanseníase Virchowiana
67. C – COMENTÁRIO: O tratamento de manutenção da asma ou Hanseníase Dimorfa, apresentando quadro reacional de
deve ser orientado através de avaliação do controle da doença, eritema nodoso (ou reação tipo 2).
que inclui a análise de vários elementos (sintomas noturnos,
REFERÊNCIA: SAMPAIO S.A.P., RIVITTI E.A. Dermatologia.
diurnos, VEF1, frequência de exacerbações) que geram a
Editora Artes Médicas Ltda.
classificação da asma em: não controlada, parcialmente
controlada ou controlada. Esta classificação orienta o aumento ou AZULAY, R.D: AZULAY, D.R. Dermatologia. Editora Guanabara
diminuição da medicação de manutenção, em etapas, visando Koogan.
atingir o controle da asma. Esse caso representa um quadro
freqüente de asma parcialmente controlada que exige o 72. C – COMENTÁRIO: Trata-se de uma obstrução brônquica
conhecimento da hierarquia das etapas do tratamento crônica, pois há redução do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e
farmacológico da asma. razão VEF1/CVF < 70%. O padrão apresentado é de DPOC, pois
REFERÊNCIA: Diretrizes da Sociedade Brasileira de não houve melhora de 200 ml e 7% do VEF1 pré-broncodilatador
Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras como ocorre na Asma.Nestecaso, a DoençaPulmonar Obstrutiva
Pneumol., 38, Suplemento 1, p. S1-S46, 2012. crônica é classificada como grave. A classificação funcional
O'Byrne P, et al. Global Strategy for Asthma Management and corretaé: leve V F1≥ 80% do predito moderado V F1 entre 0 e
Prevention. 2006. 80% grave: VEF1 entre 30 e 50% do predito e muito grave: VEF1
< 30% do predito. Para todos os estágios a razão VEF1/CVF deve
ser < 0,7.
68. D – COMENTÁRIO: A resposta exige conhecimento sobre a
REFERÊNCIA: Global Strategy for Diagnosis, Management, and
interpretação do eletrocardiograma em quadros de
Prevention of COPD (GOLD), 2011.
hiperpotassemias. Trata-se de um paciente com provável
síndrome metabólica, diabético e com revascularização FAUCI, AS et al. Harrison - Medicina Interna.18a ed. Rio de
miocárdica. Vem apresentando dores precordiais esporádicas, foi Janeiro: Mc Graw Hill, 2013.
submetido a novo cateterismo para investigação e desenvolveu
insuficiência renal aguda após uso de contraste EV. Chega ao PS
com quadro de oligúria, fraqueza generalizada (hiperpotassemia)
e ao fazer ECG apresenta típicas alterações de hiperpotassemia,
necessitando tratamento urgente. A resposta (Gluconato de cálcio
e/ou solução de glicose com insulina e/ou Bicarbonato de sódio)
representa uma boa forma de tratamento em vigência de
hiperpotassemias severas.
REFERÊNCIA: AUSIELLO, D & GOLDMAN, L. Cecil - Tratado de
Medicina Interna. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
FAUCI, A et al. Harrison Medicina Interna. 18ªed. Rio de Janeiro:
McGraw-Hill, 2013.
STERNS, RH, et al. Ion-exchange resins for the treatment of
hyperkalemia: are they safe and effective?.J Am Soc Nephrol.
2010 May. 21(5):733-5.

69. A – COMENTÁRIO: O diagnóstico de câncer de pulmão


associado à síndrome de Horner (miose, ptose palpebral,
enoftalmia e perda da sudorese em hemiface) e o
comprometimento de C8, T1 e T2 (dor escapular e na região
medial da mão) permitem localizar o tumor no ápice pulmonar.
REFERÊNCIA: AUSIELLO, D & GOLDMAN, L. Cecil - Tratado de
Medicina Interna. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
FAUCI, A et al. Harrison Medicina Interna. 18ªed. Rio de Janeiro:
McGraw-Hill, 2013.

10 Teste de Progresso – setembro/2015


73. C – A obstrução do ducto nasolacrimal, diagnóstico do caso 75. D – Oxigenioterapia com máscara não reinalante,
referido, resolve-se espontaneamente em 95% dos casos até os nebulização, nebulização com salina hipertônica 3%. Caso típico
12 meses de idade, podendo-se orientar a massagem ocular, que de bronquiolite com insuficiência respiratória (IR) e atelectasia
funcionaria como uma força hidráulica para acelerar a perfuração pulmonar. A máscara não reinalante é a indicada para o caso pois
da membrana de Hasner( deveria ter sido perfurada até as 39 fornece 90-100% de oxigênio e geralmente para casos com IR
semana de vida intra-uterina). inicialmente utiliza-se altas concentrações de O2 para evitar
O uso de colírios só está indicado quando houver presença de progressão do quadro para falência cardiopulmonar,
conjuntivite ou dacriocistite e o encaminhamento nesta faixa etária principalmente em casos de lactentes com bronquiolite. Nesse
não está indicado visto a grande porcentagem de casos que tipo de caso poderia se instalar a ventilação pulmonar não
regridem espontaneamente. invasiva que também estaria correto. Se falta resposta ao
Não há indicação de colírio antibiótico, pois não há infecção broncodilatador, utiliza-se com salina hipertônica 3%.
secundária (na queixa não há presença de secreção).O uso de O cateter de O 2 fornece no máximo 35-40% de oxigênio e
colírio antibiótico está indicado em caso de conjuntivite ou geralmente para casos com IR inicialmente utiliza-se maiores
dacriocistite. Neste caso a conduta é orientar massagem e concentrações de O2 (90-100%) para evitar progressão do
observar. quadro para falência cardiopulmonar, principalmente em casos de
O uso de corticoides pode levar a efeitos colaterais importantes, lactentes com bronquiolite. Nesse tipo de caso poderia se instalar
como o aumento da pressão intraocular. Não há indicação de a ventilação pulmonar não invasiva que também estaria correto.
medicação para o caso, pois a conduta é massagem local e Se falta resposta ao broncodilatador, utiliza-se com salina
observação. hipertônica 3%,mas o corticoide não está indicado.
OFTALMOPEDIATRIA- Oftalmologia USP- cap. 09- p. 12- .A máscara reinalante parcial fornece no máximo 60% de oxigênio
48.Disponível em : e geralmente para casos com IR inicialmente utiliza-se maiores
www.oftalmologiausp.com.br./imagens/capitulos/Capitulo%209.pd concentrações de O2 (90-100%) para evitar progressão do
f. quadro para falência cardiopulmonar, principalmente em casos de
lactentes com bronquiolite. O uso de antibiótico não é indicado
LORENA, Silvia Helena Tavares; SILVA, João Amaro pois não se trata de caso de pneumonia atípica.
Ferrari.Estudo retrospectivo da obstrução congênita do ducto
lacrimonasal.Rev. bras. oftalmol..Rio de Janeiro, V.70, n.2, p. 104- American Heart Association. PALS. Suporte Avançado de Vida
108, Abr. 2011. em Pediatria. Manual do profissional: Parte 5 Tratamento do
desconforto e da insuficiência respiratória. 2011.
Coates BM, Camarda LE, Goodman DM.Weezing, Bronchiolitis
74. A – Está contraindicada a vacinação nesta idade pela and Bronchitis.IN:Kliegman RM, Stanton BF, St GemeJW, Schor,
possibilidade de transmissão do vírus vacinal através aleitamento NF. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier.
materno, podendo causar efeitos adversos neurológicos (2016): Chapter 391
(encefalite).
Como se trata de vacina de vírus vivo atenuado, dentre os casos
neurológicos de efeito adversos pós-vacinais, dois foram 76. ANULADA
classificados como devido à provável transmissão do vírus vacinal
pelo aleitamento materno, ambos em recém-nascidos. No caso 77. A – Sempre que se detectar fissura mamilar deve-se orientar
em questão, uma das opções adequadas é o encaminhamento a a amamentação em diferentes posições, no sentido de diminuir a
um banco de leite humano ou proceder à ordenha do leite antes pressão no mamilo afetado evitando, assim, a diminuição da
da vacinação, para que seja usado durante os 14 dias seguintes à ejeção do leite, devida à dor. A complementação com leite
vacinação. artificial não deve ser recomendada, inclusive sendo prejudicial à
O adiamento da vacinação contra a febre amarela em mulheres mãe e ao bebê.
que estão amamentado deve ser feito para após a criança - Bresolin AMB et al. Alimentação da criança. In: Marcondes E et
completar seis meses de vida e não para após três como referido al. Pediatria Básica. São Paulo: Sarvier, 2002, p.61-96.
na opção.
O leite materno ordenhado e congelado antes da vacinação deve
ser mantido durante os 14 dias seguintes à mesma, intervalo este 78. B – Este é o quadro clínico de uma cardiopatia congênita
que corresponde ao período de viremia pós-vacinal. acianogênica, com hiperfluxo pulmonar e as características do
- BRASIL, Nota Técnica nº 05/2010/CGPNI/DEVEP/SVS/MS. sopro levam ao diagnóstico de CIV. Tetralogia de Fallot e
Recomendação da Vacina Febre Amarela VFA (atenuada) em transposição das grandes artérias são cianogênicas. O sopro do
mulheres que estão amamentando. Disponívelem: ducto arterial é contínuo e em borda esternal esquerda alta. A CIA
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/chamad não se manifesta com insuficiência cardíaca no lactente e não
as/nota_tecnica_05_2010_12_fev_1266004780.pdf>. Acesso em: tem este sopro descrito.
21 jul. 2015. - Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ. Moss & Adams'
- SATO, K.H. Vacina Febre Amarela. In: CAMPOS JUNIOR D; Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Lippincott
BURNS, DAR. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Williams & Wilkins, 2000.
Pediatria. 3ª ed. Barueri: Manole, 2014, Cap. 1.8, p. 1399-1402.
79. C – Crianças em contato recente com pacientes que tenham
tuberculose bacilífera e que apresentem PPD > 5mm quando
vacinadas com BCG há mais de 2 anos, assintomáticas e com
radiografia de tórax normal, devem receber o tratamento para
tuberculose latente com isoniazida 5 a 10 mg/kg/dia por 6 meses
para evitar o adoecimento.
- Prado, Ramos & Valle. Atualização Terapêutica: Diagnóstico e
Tratamento. 2012/2013, p1653-6.

Teste de Progresso – setembro/2015 11


80. C – Trata-se de uma criança com idade entre 4 e 16 anos de 84. D – A conduta expectante deve ser tomada em virtude de que
idade que apresenta dores abdominais episódicas que interferem a adolescente iniciou o processo de puberdade em época normal,
com as suas atividades habituais, porém sem evidência de ou seja, a telarca pode ocorrer entre 8 e 13 anos de idade. Como
condições patológicas tais como processos metabólicos, o estadiamento de Tanner aponta M3P2, essa garota deve ter a
anatômicos, infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos. Além menarca dentro de seis meses a um ano, aproximadamente, o
disso, não há sinais de alarme* na história e/ou exame físico, que também configura um período normal, menarca podendo
estando este último completamente normal. Tais casos são agora ocorrer entre 9 e 16 anos de idade.
denominados como síndrome da dor abdominal funcional da - Coates V, Beznos GW &Françoso LA Medicina do Adolescente.
infância (antigamente chamado de “dor abdominal recorrente”). Editora Sarvier, São Paulo, 2ª edição. 2003.
Para tais situações, a tranquilização dos pais e o
acompanhamento da evolução do quadro são a mais adequada e
importante conduta para o caso. *Sinais de alarme: Dor que 85. C – A vacina SRC (sarampo, rubéola, caxumba) é constituída
acorda a criança à noite; Dor persistente no quadrante superior de vírus vivo atenuado assim como a febre amarela. A BCG é
direito ou no quadrante inferior direito do abdômen; Vômito constituída por bactéria atenuada, portanto também não deve ser
abundante (em especial, o de conteúdo bilioso); Febre aplicada em pessoas com imunodeficiência congênita ou
inexplicada; Sintomas do trato gênitourinário; Disfagia; Diarréia adquirida ou outras situações citadas no enunciado da pergunta.
grave crônica e/ou diarréia noturna; Enterorragia ou melena; As vacinas que contêm vírus ou bactérias atenuadas podem levar
Perda de peso involuntária; Desaceleração do crescimento; a proliferação do microrganismo atenuado no paciente
Atraso da puberdade; História familiar de doença inflamatória imunodeprimido, com conseqüente aparecimento de doença que
intestinal, doença celíaca, doença ulcerosa péptica. se deseja prevenir.
- Kliegamn RM, Stanton BF, Schor NF, Joseph W, Behrman RE. - Pickering LK. Immunization in special clinical circunstancies.
Nelson Textbook of Pediatrics. 19th Edition. Philadelphia, American Academy of Pediatrics, 2006.
Saunders/Elsevier, 2011. - Farhat CK, Wechx LY, Carvalho LHFR, Succi RCM.
Imunizações, Fundamentos e Práticas. 5ª edição, 2008.
81. D – O quadro clínico indica comprometimento sistêmico, com
queda de estado geral e vômitos, compatível com pielonefrite e 86. D – Na síndrome de Down ou Trissomia do 21 ocorre atraso
necessidade de antibioticoterapia endovenosa. O exame de mental e do desenvolvimento que pode ser melhorada com a
urina infeccioso corrobora o diagnóstico, pela leucocituria e estimulação multiprofissional, mas não normalizada.
nitritos positivo. Jayme Murahovschi, PEDIATRIA – DIAGNÓSTICO E
- Yamamoto RM & Campos Jr D. Manual Prático de Atendimento TRATAMENTO. 6ª EDIÇÃO, 2006 p. 134-135.
em Consultório e Ambulatório de Pediatria. Capitulo de Infecção Silva,N.L.P.,Dessen, M.A. Crianças com Síndrome de Down e
do Trato Urinário. Sociedade Brasileira de Pediatria. 2006. suas Interações Familiares. Psicologia: Reflexão e Crítica, 2003,
16(3), pp. 503-514
82. C – Artrite é a manifestação mais frequente da febre
reumática (FR) e é caracterizada por inflamação de grandes 87. B – Esta é a orientação dos organismos nacionais e
articulações (joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos), com internacionais para corresponder às necessidades nutricionais
padrão migratório (duração de 1 a 5 dias em uma articulação, das crianças. Nessa idade já deve receber alimentação mais
com melhora total e acometimento de outra articulação), fugaz e diversificada em funções das necessidades nutricionais do
de curso autolimitado. A dor é intensa, impedindo a deambulação. segundo semestre de vida. O leite materno deve ser estimulado
Entretanto, é a cardite (segunda manifestação mais frequente) até os 2 anos de idade; a introdução de novos alimentos deve ser
que é decisiva para o prognóstico do paciente e pode deixar feita a partir dos seis meses de idade da criança e as carnes já
sequelas. A ausculta periódica durante a fase aguda da febre devem ser introduzidas a partir de seis meses de vida da criança
reumática, leva à detecção precoce de sopros cardíacos
DouekPC.,Sarrubbo SAB., Issler H. Alimentação nos primeriso
patológicos que refletem uma cardiopatia detectada no
anos de vida. In: Escobar AMU, Valente MH, Grisi SJFE. A
ecocardiograma.
promoção da saúde na infância. Coleção Pediatria – Instituto da
- Hilário MO &Terreri MT. Rheumatic fever and post-streptococcal Criança, Hospital das Clínicas. Cap3. Editora Manole, p.67-80.
arthritis. Best Prac& Research Clinl Rheumatol,16:481-94,2002. 2009.
- Mota CC, Tanaka AC, Cavalcante CL et al. II Consenso sobre BresolinAMB.,Gannam S., Issler H., Bricks LF. Alimentação da
prevenção da febre reumática da Sociedade Brasileira de criança. In: Sucupira e cols. Pediatria em Consultório. 5ª edição.
Pediatria. Correios da SBP,10:9-14,2004. Sarvier, p.87-115. 2010.
- Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ. Special writing group of the
committee on rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki disease
of the council on cardiovascular disease in the Young of the 88. D – RN de mãe diabética tem risco de fazer hipoglicemia nas
American Heart Association. Guidelines for the diagnosis of primeiras horas de vida, e deve ser monitorado no mínimo por 48
rheumatic fever – Jones criteria, 1992 updade. JAMA,268:2069- horas com a dosagem dos níveis de glicose no sangue.
73,1992. ERRADAS: alternativas A e B não recomendam o monitoramento
da glicemia e a letra C – além de intervalos longos de avaliação,
pesquisa hiperglicemia e não hipo.
83. B – A virilização de genitália externa feminina indica atividade Jayme Murahovschi, PEDIATRIA – DIAGNÓSTICO E
androgênica que, nesta faixa etária, é condizente com tumor de TRATAMENTO. 6ª EDIÇÃO, 2006 páginas 72.
supra-renal devido o início há 6 meses.
- Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 18ª edição. WB
Saunders, 2009.
- Marcondes E et al. Pediatria Básica. São Paulo: Sarvier, 2002,
p.61-96.

12 Teste de Progresso – setembro/2015


89. B – Trata-se de RN a termo, apresentando retardo na 94. D – A decisão de iniciar um tratamento anticonvulsivante
reabsorção do líquido aminiótico, o que ocasiona a taquipneia. baseia-se fundamentalmente em três critérios: risco de
Para o caso, a conduta correta é a oxigenioterapia em HOOD, e recorrência de crises, consequências da continuação de crises
reavaliação em até duas horas para se decidir o início da dieta para o paciente e eficácia e efeitos adversos do fármaco
por via oral ou sonda ou endovenosa. escolhido para o tratamento. O risco de recorrência de crises
Não há relato de líquido amnióticomeconial ou sofrimento fetal. varia de acordo com o tipo de crise e com a síndrome epiléptica
Não houve referência à aspiração de líquido, e não há referência do paciente e é maior naqueles com descargas epileptiformes ao
de esforço respiratório importante. A dieta oral não poderia ser EEG, defeitos neurológicos congênitos, crises sintomáticas
oferecida pois o mesmo apresenta FR – 70 irpm o que poderia agudas prévias e lesões cerebrais e em pacientes com paralisia
ocasionar aspiração. de Todd
A Doença da Membrana Hialina ocorre em RN prematuros. -Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Epilepsia, Ministério
da Saúde, pág 147-173
-Jayme Murahovschi, PEDIATRIA – DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO. 6ª EDIÇÃO, 2006 p. 59.
95. A – Questão clássica de síndrome de Löefller: migração
radiológica com eosinofilia relativa importante.
90. A – O uso de andadores é contra indicado pelo maior risco de
acidentes (TCE) MURAHOVSCHI, J. – Pediatria: Diagnóstico + tratamento, Sarvier
www.sbp.com.br
96. B – Este lactente apresenta apenas dois sinais de
desidratação (mucosas secas e ausência de lágrimas) sem
91. B – Na febre reumática a artrite é aguda, não causa critérios de gravidade (taquicardia, alteração do nível de
plaquetose e não provoca erosão óssea. A artrite séptica costuma consciência, pulsos fracos, alteração do turgor, oligúria,
ser aguda e monoarticular. A dor do crescimento não causa artrite hipotensão, vômitos incoercíveis), portanto deve ser tratado com
e não apresenta alteração radiográfica. hidratação oral, na unidade de saúde, sem interrupção da
Fernando Figueira – Pediatria 4ª Ed. Seção 21 pg. 1527 amamentação
Sociedade Brasileira de Reumatologia- Sociedade Brasileira de -Brasil. Ministério da Saúde. AIDPI - Atenção Integrada às
Pediatria: Artrite Idiopática Juvenil: Diagnóstico. 26 de outubro de Doenças Prevalentes na Infância, 2003.32 p.
2012 -LOPEZ, FA; CAMPOS Jr, D. Tratado de pediatria: Sociedade
Brasileira de Pediatria.2ª ed. Barueri: Manole, 2009. 3000p
92. A – Provavelmente essa criança foi exposta na creche que http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manejo_de_paciente
frequenta, a uma doença gastrointestinal. Ela tem febre, dor _com_diarreia.pdf
abdominal e diarreialíquida, que progrediu para diarreia
sanguinolenta e com muco e apresentou convulsão. O
diagnóstico mais provável é de enterite bacteriana com 97. A – A resolução é recomendada com 41 semanas. A
complicação neurológica. O aparecimento de sangue nas fezes cardiotocografia não indica comprometimento fetal e não é
pode ser causado por uma grande variedade de doenças, nem indicada a realização de amniocentese.
todas infecciosas. O sangramento do trato gastrointestinal nessa Brasil. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual
criança poderia ter sido causado por intussuscepção, púrpura de técnico. 5ª. ed. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.
Henoch-Schönlein, síndrome hemolítico urêmica, divertículo de p.69
Meckel, colite por Clostridium difficile e pólipos, porém a descrição
é típica de um caso de enterite infecciosa por Shigella ou
98. A – A cicatriz uterina corporal prévia é uma contraindicação
Salmonella. A infecção por Shigella é transmitida pessoa-pessoa
absoluta pelo risco de rotura uterina intraparto.
ou pelo alimento ou pela água. As crianças acometidas pela
doença apresentam febre, dor abdominal, diarreia aquosa, Pré-eclâmpsia prévia não é indicação para realização de exames,
anorexia, toxemia e menos frequentemente cefaleia, confusão, tendo em vista que a paciente teve pressão normal no pré-natal
convulsão, alucinações, prolapso retal, hepatite colestática, artrite, atual.
conjuntivite e cistite. O estudo diagnóstico inclui a coprocultura, A cicatriz uterina corporal prévia é uma contraindicação absoluta
leucócitos fecais e o hemograma completo. O tratamento deve ser ao trabalho de parto, pelo risco de rotura uterina intraparto.
dirigido para a correção hidroeletrolítica e a antibioticoterapia tem Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
como objetivo encurtar o tempo da doença e diminuir a excreção Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal
do micro-organismo. de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
- Bhuta ZA. Acute gastroenterites in children. In Kliegman RM, Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do
Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Ministério da Saúde, 2012.
Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier;
2007:1605-1617.
99. B – Trata-se de hipogonadismohipergonadotrófico.
No atradopuberal as gonadotrofinas não estariam elevadas.
93. C – A coarctação da aorta é uma malformação congênita A ausência do desenvolvimento dos caracteres sexuais atesta
encontrada em aproximadamente 5 a 8% dos pacientes com para o hipogonadismo e estando as gonadotrofinas elevadas é
cardiopatias congênitas. Ocorre duas vezes mais em homens. No imperativo a realização de cariótipo pela grande possibilidade de
período neonatal pode ocorrer insuficiência cardíaca e choque disgenesiagonadal.
logo após o fechamento do ducto arterial. O principal achado no
Na síndrome de Rokitansky há desenvolvimetno dos caracteres
exame físico é a diferença de pulso e pressão entre membros
sexuais.
superiores e inferiores.
Berek e Novak: tratado de ginecologia/ Jonathan S. Berek. - 15ª
-Atenção à Saúde do RN – Guia para os profissionais de saúde,
edição - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
Volume 3, página 85-86, Ministério da Saúde, 2011
-Nelson. Tratado de Pediatria. In Coarctação da aorta. 5ª edição.
São Paulo. Editora Saraiva, 2005 v.2 p 1616-1619.

Teste de Progresso – setembro/2015 13


100. C – A paciente não tem faixa etária para miomatose uterina. 104. C – O quadro apresentado é de pré-eclâmpsia grave e
Por ter menarca há menos de 2 anos e ciclos oligomenorreicos, o síndrome HELLP – Síndrome laboratorial definida por três sinais
provável diagnóstico é anovulação por imaturidade do eixo (H-Hemólise, EL Enzimas hepáticas e LP – Baixa contagem de
hipotálamo-hipófise-ovário.Coagulopatia é uma causa plaquetas). O quadro é caracterizado pelo nível pressórico (PAD ≥
relativamente comum de hemorragia vaginal em adolescentes, 110mmHg), cefaleia, escotomas, plaquetopenia e elevação de
porém foi realizado o diagnóstico de sangramento disfuncional, transaminases. A terapia anticonvulsivante é indicada para
então essa hipótese já é descartada. prevenir convulsões recorrentes em mulheres com eclâmpsia,
Por ter menarca há menos de 2 anos e ciclos oligomenorreicos, o assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-
provável diagnóstico é anovulação por imaturidade do eixo eclâmpsia. O sulfato de magnésio é a droga de eleição para tal.
hipotálamo-hipófise-ovário. Anovulação é a causa mais comum de Deve ser utilizado nas seguintes situações: 1) Gestantes com
sangramento disfuncional. eclâmpsia, 2) Gestantes com pré-eclâmpsia grave admitidas para
O quadro clínico não é característico de endometriose e sim de conduta expectante nas primeiras 24 horas, 3) Gestantes com
anovulação. pré-eclâmpsia grave nas quais se indica a interrupção da
gestação, 4) Gestantes com pré-eclâmpsia nas quais se indica a
Berek e Novak: tratado de ginecologia/ Jonathan S. Berek. - 15ª interrupção da gestação e existe dúvida se a terapia
edição - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. anticonvulsivante deve ser utilizada (a critério do médico
assistente). O sulfato de magnésio pode ser utilizado durante o
101. A – Os anticorpos IgM são os primeiros a aumentarem seus trabalho de parto, parto e puerpério, devendo ser mantido por 24
níveis séricos diante de uma infecção recente. O aparecimento de horas após o parto se iniciado antes do mesmo. Quando iniciado
anticorpos IgG denotam a ativação de células de memória (LB) no puerpério, deve ser mantido por 24 horas após a primeira
que já sofreram estimulação no passado recente do hospedeiro dose. Dose do sulfato de magnésio: I) Dose de ataque – 4,0g
(máximo de 10 anos). (8/,0ml, de sulfato de magnésio a 50% com 12 mL, de água
bidestilada) em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15
Murray, PR et al. Resposta Imunes aos Agentes Infecciosos in:
minutos) ou 5,0 g (10 mL de sulfato de magnésio a 50%)
Microbiologia Médica, Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
intramuscular em cada nádega. II) Dose de manutenção –
1,0g/hora (10mL de sulfato de magnésio a 50% com 490 mL de
102. C – A descrição do histopatológico é clássica para o solução glicosada a 5% a 100mL/hora em bomba de infusão) ou
diagnóstico de carcinoma in situ, também denominado NIC III, 2,0 g/hora (20 mL de sulfato de magnésio a 50% com 480 mL de
uma vez que as atipias atingiram todas as camadas do epitélio solução glicosada a 5% a 100 mL/hora em bomba de infusão) ou
sem, entretanto, ultrapassar os seus limites. 5,0g (10mL de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular de 4 em
CONTRAN, Ramzi; KUMAR, Vinay; COLLINS, Tucker. ROBBINS 4 horas.
– Patologia Estrutural e Funcional. 6.ed. Rio de Janeiro: - Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Guanabara Koogan, 2000. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação
de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
103. D – O antecedente obstétrico de 2 cesáreas prévias Estratégicas – 5ª edição, 2012.
associado a história de sangramento no 3º trimestre,
apresentação anômala, ausência de contração e boa vitalidade
fetal impõe a suspeita de placenta prévia e os procedimentos 105. D – Não há indicação para o uso do corticoide após a 34ª
como toque vaginal e amnioscopia estão contra-indicados, porque semana. A Profilaxia com penicilina cristalina está indicada pela
podem desencadear hemorragia volumosa. O exame especular prematuridade e desconhecimento da presença de estreptococo
se impõe para visualizar a origem do sangramento e descartar beta hemolítico no trato genital da gestante (rotineiramente
sangramento de origem vaginal e da ectocérvice. Visibilizado o investigado a partir da 35ª semana). Não se usa a penicilina
sangramento através do canal cervical, o diagnóstico de placenta benzatina para profilaxia da estreptococcia. A indução imediata
prévia deverá ser confirmado por ultrassonografia obstétrica, por reduz a incidência de infecções materno-fetal.
vias abdominal e transvaginal. A via transvaginal é fundamental - Willians. Obstetrícia: Guanabara Koogan, 22ª Edição, 2005.
nos casos de placenta prévia de inserção na parede uterina - São Paulo (Estado). Secretaria da Saúde. Coordenadoria de
posterior, pois nesta situação, a borda placentária nem sempre é Planejamento em Saúde. Assessoria Técnica em Saúde da
visibilizada adequadamente pela via abdominal. A Mulher. Atenção à gestante e à puérpera no SUS–SP: manual
cardiotocografia (CTG) não é exame para diagnóstico dessa técnico do pré-natal e puerpério, 2010.
patologia.
- Williamas. Obstetrícia. Guanabara Koogan, 22ª Edição, 2005.
106. B – É preconizado colher o VDRL no momento do parto
- Neme B. Obstetrícia Básica. 3ª edição – Sarvier, 2005.
independente da sorologia durante o pré natal e a titulação de
1:32 é alta caracterizando sífilis. Neste caso o RN deve ser
infectado (sífilis congênita) e tratado com penicilina cristalina.
- São Paulo (Estado). Secretaria da Saúde. Coordenadoria de
Planejamento em Saúde. Assessoria Técnica em Saúde da
Mulher. Atenção à gestante e à puérpera no SUS–SP: manual
técnico do pré-natal e puerpério, 2010.

14 Teste de Progresso – setembro/2015


107. D – O uso de contraceptivos combinados (estrógeno e 112. C – São definidos como grupos populacionais com risco
progestágeno) estão contra-indicados para pacientes acima de 35 elevado para o desenvolvimento do câncer de mama: mulheres
anos e tabagistas > 15 cigarros/dia, pelo aumento do risco de com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau
tromboembolismo. A eficácia contraceptiva está diminuída para as (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo
pílulas combinadas e de progestogênio isolado devido ao uso da dos 50 anos de idade; mulheres com história familiar de pelo
carbamazepina. O principal mecanismo de ação é a inibição da menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com
ovulação pelo bloqueio do pico de LH pelo progestágeno. diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em
- Fritz MA &Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and qualquer faixa etária; mulheres com história familiar e câncer de
Infertility. 8th edition. Ed: WoltersKluwer / Lippincott Williams & mama masculino; mulheres com diagnóstico histopatológico de
Wilkins, 2011. lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
- FEBRASGO. Manual de Critérios de Elegibilidade da OMS para Para a detecção precoce do câncer de mama recomenda-se
o uso de métodos contraceptivos, 2010. garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para
todas as mulheres com alterações nos exames realizados.
Rastreamento por meio do exame clínico da mama (E NÃO PELA
108. B – Os miomas são hormônios dependentes diminuem de MAMOGRAFIA), para todas as mulheres a partir dos 40 anos de
tamanho na menopausa. Os teratomas incidem mais no idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda
menacme. Na menopausa, presença de tumor anexial é sugestivo compreendido como parte do atendimento integral à saúde da
de tumor maligno de ovário. mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas
- National Cancer Institute independente da faixa etária.
http://seer.cancer.gov/fastst/ats/selections.php Ministério da Saúde (Brasil) Controle do Câncer de Mama,
documento de consenso Criação, Redação e Distribuição do
Instituto Nacional do Câncer (INCA), Coordenação e Prevenção e
109. D – A legislação brasileira considera legal o abortamento Vigilância (CONPREV).
em casos de estupro e para salvaguardar a vida materna. Para
caracterizar o estupro, é considerado suficiente a informação
verbal prestada pela paciente. A equipe deverá correlacionar a 113. A – O teste de Schiller em alusão ao Patologista alemão
idade gestacional com o histórico de violência, sendo Walter Schiller que o utilizou a partir de 1923 tem boa
desnecessária a apresentação de laudo, boletim ocorrência ou sensibilidade como auxiliar no screening do câncer de colo uterino
autorização judicial. e de suas lesões precursoras. O teste baseia-se na reação da
- Brasil, Ministério da Saúde. Prevenção e tratamento dos agravos solução de lugol-iodo metalóide 2g + iodeto de potássio 4g, com o
resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes. glicogênio citoplasmático das células epiteliais do colo uterino e
Norma técnica. 3ª ed. Brasília: 2010. vagina. Schiller, através de estudos histoquímicos, demonstrou
alto teor de glicogênio no epitélio normal e pouco ou nenhum no
epitélio neoplásico.
110. C – No partograma cada divisória corresponde a uma hora Bibliografia: Cox JT, Mayeaux EJJ.
na abscissa (eixo x) e 2 cm de dilatação cervical e descida da ModernColposcopyTextbook&Atlas. ThirdEdition 201: 127-31.
apresentação na ordenada (eixo Y) 8[1,117-179]. Pode-se
perceber na imagem houve parada de dilatação, com trabalho de
parto ultrapassando a linha de alerta e atingindo a linha de ação. 114. B – O início súbito da dor, a fraca relação entre hemorragia
Assim, o partograma não é normal. A ocitocina é indicada para externa e a hipovolemia, expressa pela hipotensão arterial e o
regular a atividade uterina e não em caso de desproporção. sofrimento fetal precoce levam ao diagnóstico do Deslocamento
Doses elevadas do hormônio trazem hipertonia com risco de Prematuro de Placenta. A conduta obstétrica se baseia na
asfixia do concepto [ 1, p.156]. Não há distocia de rotação e vitalidade fetal e na proximidade do parto. No caso em questão, o
tampouco está indicado fórceps caso a dilatação não esteja feto ainda encontra-se vivo, com asfixia e o parto está longe de
completa [1, p 501] ocorrer, a melhor conduta é a cesariana imediata.
Referência: MONTENEGRO, CAB. Rezende – Obstetrícia CUNNINGHAM, FG. et.al. Williams Obstetrícia, 23ª ed. Porto
Fundamental. 11. ed. 2008. Alegre: Artmed, 2012. 1404p.
NETTO, HC: SÁ, RAM. Obstetrícia Básica, 2ª ed. Rio de Janeiro:
111. B – A administração profilática do metronidazol e de suas Atheneu, 2007, 1116p.
alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de REZENDE, J.MONTENEGRO, CAB. Obstetrícia Fundamental 12ª
intolerância gastrintestinal conhecida ao medicamento. Também ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 1300p.
devem ser postergadas nos casos em que houver prescrição de
contracepção de emergência e de profilaxia antirretroviral. Na
115. D – A gestante apresenta quadro clínico suspeito de
falta do Ceftriaxone, a Azitromicina já é uma medicação efetiva
crescimento fetal restrito e oligoâmnio, pois a altura uterina é
para a prevenção da gonococcia, além da clamídia, embora não
menor que a esperada para a idade gestacional e palpa-se com
seja a primeira escolha. Dessa maneira, na falta da ceftriaxone o
facilidade as partes fetais. A Dopplervelocimetria é o exame
uso da Penicilina associada à azitromicina já seria razoável,
indicado para avaliar a função placentária. Avalia o bem-estar
principalmente naquelas pacientes com problemas gástricos.
fetal pela análise da resposta hemodinâmica fetal diante da
Mulheres não imunizadas ou que desconhecem seu status vacinal hipóxia e também como se apresenta a função placentária
devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema nutricional.
posteriormente.
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
-Schorge JO, Halvorson LM, Bradshaw KD, et.al. Ginecologia de Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação
Williams. Porto Alegre: Artmed, 2011, capítulo 13, pag 306-7. de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de
-BRASIL, Ministério da Saúde. Prevenção e tratamento dos Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e Estratégicas. – 5ª edição, 2012. p267-273.
adolescentes. Norma Técnica. Brasília, 3ª edição, atualizada.
2005.

Teste de Progresso – setembro/2015 15


116. A – A indicação da utilização da imunoglobinaanti-Rh se
baseia no tipo sanguíneo materno, no fato de ainda não haver
sensibilização imunológica e no grupo sanguíneo do recém-
nascido. Está indicada para a puérpera Rh negativo, que nunca
entrou em contato com o antígeno Rh e que tenha gerado
concepto Rh positivo capaz de sensibilizá-la.
CUNNINGHAM, FG. et.al. Williams Obstetrícia, 23ª ed. Porto
Alegre: Artmed, 2012. 1404p.
NETTO, HC: SÁ, RAM. Obstetrícia Básica, 2ª ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2007, 1116p.
REZENDE, J.MONTENEGRO, CAB. Obstetrícia Fundamental 12ª
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 1300p.

117. D – A bradicardia temporária fetal durante o trabalho de


parto denomina-se desaceleração. A desaceleração que se inicia
após a contração uterina e permanece após o termino da mesma,
indica bradicardia secundária à estimulação dos
quimiorreceptores sensíveis à queda da pressão parcial de
oxigênio no sangue fetal. Esta forma de desaceleração tardia está
associada à asfixia fetal aguda.
CUNNINGHAM, FG. et.al. Williams Obstetrícia, 23ª ed. Porto
Alegre: Artmed, 2012. 1404p.
NETTO, HC: SÁ, RAM. Obstetrícia Básica, 2ª ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2007, 1116p.
REZENDE, J.MONTENEGRO, CAB. Obstetrícia Fundamental 12ª
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 1300p.

118. C – Considera-se amenorreia primaria quando a paciente


não inicia os ciclos menstruais até 16 anos, mesmo apresentando
caracteres sexuais secundários plenamente desenvolvidos, ou
aos 14 anos, sem caracteres sexuais. A paciente apresenta níveis
hormonais, que demonstra eixo hitpotálamo-hipófiseovariano
funciona normalmente, portanto a causa se localiza no trato
genital baixo, cuja origem embriologia deriva do Ducto de Müller.
FREITAS; F. et.al. Rotinas em Ginecologia. 6ª ed. Porto Alegre:
Artmed,2011. 736p.
Schorge, JO. et.al. Ginecologia de williams 1ª ed. Porto Alegre.
Artmed, 2011. 1216p.

119. A – A lesão de alto grau mostrada na colpocitologia indica


sempre a realização da colposcopia.
FREITAS, F. et.al. Rotinas em ginecologia. 6ª ed. Porto Alegre;
Artmed, 2011. 736p.
Schorge, JO. et.al. Ginecologia de Williams. 1ª ed. Porto Alegre.
Artmed, 2011. 1216p.
BEREK, JS. Berek& Novak Tratado de Ginecologia 14ª ed.
Guanabara Koogan, 2008. 1392p.

120. B – A categoria zero da classificação Bi-Rads significa


resultado inconclusivo e é necessária complementação com
ultrassonografia para avaliar melhor mamas mais densas.
FREITAS, F. et.al. Rotinas em ginecologia. 6ª ed. Porto Alegre;
Artmed, 2011. 736p.
Schorge, JO. Et.al. Ginecologia de Williams. 1ª ed. Porto Alegre.
Artmed, 2011. 1216p.
BEREK, JS. Berek& Novak Tratado de Ginecologia 14ª ed.
Guanabara Koogan, 2008. 1392p.

16 Teste de Progresso – setembro/2015