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David Muniz
R1 Clnica Mdica
Hospital do IPSEMG
Janeiro 2011
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4  o produto final do metabolismo das purinas
4 pKa 5,75 no sangue e 5,35 na urina
4 þcido rico <> Urato - + H+
4 ro pH 7,40 circula na forma de ânion urato
4 Limite de solubilidade no soro=6,8mg/dL
4 r o  ingerido
4 Dieta livre de purina reduz a excre o urin ria de
cido rico em 40%
4 r o  metaboliz vel (ausência de uricase em seres
humanos)

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4 UricUlise intestinal por bactrias  respons vel
pela excre o de 1/3 do cido rico
4 Excre o urin ria resulta de:
± Filtra o glomerular: apenas 5% ligado a protena;
clearance de apenas 7-12% (reabsor o de cerca
de 90%)
± Reabsor o e secre o nos t bulos proximais:
maior parte  reabsorvida no incio do t bulo
proximal, seguida de secre o no segmento
S2(retorno de 50% do cido rico filtrado para o
t bulo proximal), seguida de reabsor o pUs-
secretUria no segmento S3
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4 Èransportador urato/ânion orgânico(URAÈ1) est localizado na
membrana luminal das clulas epiteliais do t bulo proximal
4  inibido por ânions orgânicos (lactato, nicotinato, acetoacetato,
hidroxibutirato e succinato)
4 Ac mulo intracelular de ânions orgânicos favorece a reabsor o
de urato em troca desses ânions
4 Probenecida, fenilbutazona, sulfimpirazona, losartan,
benzobromarona e diurticos afetam transporte de cido rico
4 Èransportador de glicose 9(GLUÈ9) tambm medeia reabsor o
tubular (possvel liga o entre hiperuricemia, gota e
componentes da sndrome metabUlica com dieta rica em
frutose)

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4 Eficiência diminuda na excre o de cido


rico  respons vel por 85-90% da
hiperuricemia prim ria ou secund ria
4 A produ o aumentada de cido rico
responde pelos 10-15% restantes
± Defeitos na regula o da sntese de purinas
± Aumento do #turnover$ celular
± Metabolismo defeituoso do AÈP

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4 refropatia aguda pelo cido rico
4 refropatia crônica pelo cido rico
4 refrolitase pelo cido rico

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4 Caracterizada pelo insuficiência renal aguda olig rica ou an rica
por precipita o de cido rico dentro dos t bulos
4 Resulta da superprodu o e superexcre o de cido rico em
pacientes com linfoma, leucemia, doenas
mieloproliferativas(e.g. policitemia vera), principalmente apUs
r pida lise celular induzida por quimioterapia e radioterapia
4 Causas menos comuns: crise convulsiva, tratamento de
tumores sUlidos, superprodu o em sndromes raras (Lesch-
rhan:deficiência de hipoxantina-guanina
fosforribosiltransferase), hiperuricos ria por redu o na
reabsor o (sndrome Fanconi-like, atividade fsica em
pacientes com deficiência de URAÈ1)

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4 Èipicamente sem sintomas relacionados ao trato
urin rio, apesar de dor em flanco poder ocorrer se
houver obstru o de pelve renal ou ureter
4 Deve-se suspeitar quando h les o renal
aguda(LRA) em vigência de hiperuricemia importante
(geralmente >15mg/dL)
4 EAS pode revelar cristais de cido rico
4 Rela o cido rico/creatinina acima de 1,0;
enquanto em outras formas de LRA  de 0,6 a 0,75
4 Associa o com hipercalemia, hiperfosfatemia e
hipocalcemia (sndrome de lise tumoral)
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4 Preven o em pacientes de alto risco
4 Hidrata o agressiva
± Alopurinol ou rasburicase
4 Èratamento
± Alopurinol ou rasburicase
± Diurticos de ala e fluidos
± Bicarbonato de sUdio n o deve ser administrado pois  difcil
aumentar o pH urin rio nessa situa o(*)
± Hemodi lise
4 Recupera o completa se terapia for iniciada precocemente

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4 Resulta da deposi o de cristais de cido rico no interstcio
medular, que desencadeia uma resposta inflamatUria (similar
forma o de microtofos pelo corpo), levando fibrose intersticial
e insuficiência renal crônica
4 Antes das drogas hipouricêmicas, dos pacientes com gota:
± 25% protein ria
± 50% DRC
± 10-25% DRC est gio V

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4 refropatia n o se deve apenas deposi o de cristais de cido
rico
4 Prolifera o de clulas musculares lisas da vasculatura e
disfun o endotelial
4 Hiperuricemia  fator de risco independente para
desenvolvimento de DRC
+ þcido rico > 7mg/dL est associado a aumento de 3,8
vezes em homens
+ þcido rico > 6,0 est associado a aumento de 10,8 vezes
em mulheres

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4 Histologia semelhante a nefropatia


hipertensiva ou do envelhecimento:
± Arterioloesclerose
± Glomeruloesclerose
± Fibrose tubulointersticial
± Deposi o de cristais de urato no interstcio
medular

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4 Maior parte dos pacientes com gota ter o envolvimento renal
assintom tico
4 Fra o de excre o de cido rico <10%
4 Protein ria em faixa n o nefrUtica
4 HAS em 50-60%
4 Eleva o de cido rico desproporcional ao grau de
insuficiência renal
>9 mg/dL, se creatinina ”1,5 mg/dL
>10 mg/dL, se creatinina entre 1,5 e 2,0 mg/dL
>12 mg/dL se creatinina >2,0 mg/dL

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4 Manejo
± Dieta pobre em purina(carne #gorda$, vsceras, frutos do
mar), etanol e frutose
± Controle pressUrico
± Uso de IECA e ARA2
± Evitar uso de di reticos (dar preferência amilorida e
espironolactona)
± Alopurinol, Febuxostat ( cido rico >8mg/dL)

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4 Èrade doena renal, hipertens o e hiperuricemia
est associada a intoxica o por chumbo (gota
saturnina)
4 Les o tubular proximal com inclusões intranucleares
4 Defeito na excre o de cido rico
4 Alteraões histolUgicas e de sedimento urin rio
semelhante a nefropatia hipertensiva
4 DiagnUstico com EDÈA (>600mcg de Pb na urina de
72 horas)
4 Èratamento com EDÈA 1g semanal por 3 meses
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4 Doena medular cstica tipo 2
4 Autossômica dominante: muta o na uromodulina(gene que
decodifica a protena de Èamm-Horsefall)
4 Reabsor o proximal aumentada de sUdio e cido rico
secund ria perda renal de sal
4 Hiperuricemia (em geral >9 mg/dL), gota e doena renal
progressiva em crianas e adultos jovens
4 Fra o de excre o de cido rico <5%

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4 C lculo radiolucente
4 Antes da terapia eficaz, cerca de 20% dos pacientes com gota
apresentavam nefrolitase
4 Correspondem a 5-10% de todos os c lculos nos EUA e
Europa, mas at 40% em reas de clima quente
4 80% dos c lculos s o de cido rico puro
4 Prevalência de 10 a 30 vezes maior de c lculos de oxalato de
c lcio (excre o aumentada de c lcio e reduzida de citrato)

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4 Fatores de risco
± rveis sricos elevados de cido rico
± pH urin rio baixo
± Fra o de excre o de urato baixa
± Gota (pode anteceder quadro articular em 40%
dos indivduos)
± Diarreia crônica (perda de bicarbonato e
desidrata o)
± Diabetes e sndrome metabUlica

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4 Patogênese
± Alta concentra o de cido rico na urina e pH urin rio cido
± Deslocamento do equilbrio de urato(on sol vel) para cido
rico
± Urina com pH 7: solubilidade de 200mg/dL
± Urina com pH 5: solubilidade de 15 mg/dL
± Em pacientes com gota, excre o urin ria de 800mg/dia
(valor normal) est associada a c lculo em 20% Excre o
urin ria >1000mg/dia est associada a c lculo em 40-50%
± Uso de uricos ricos leva a nefropatia aguda, mas n o a
forma o de c lculo

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4 DiagnUstico
± Dor em flanco, ÈC positiva para c lculo e histUria de
predisposi o (gota)
± RX n o  til pois os c lculos s o radiolucentes
± Urina 24 horas pode revelar hiperuricos ria
± pH urin rio persistentemente baixo  fator de risco em
pacientes com excre o normal de cido rico

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4 Èratamento
± Manter dbito urin rio > 2L/dia
± Alcaliniza o da urina (60-80 mEq/dia)
± Alopurinol
± Redu o da ingest o de purina

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