INJÚRIA (lesão) RENAL AGUDA - IRA

DEFINIÇÃO: perda abrupta de função renal, causada por mecanismos que determinam a redução da taxa de filtração
glomerular. – não é considerado mais “insuficiencia”.

CONSEQUÊNCIAS: retenção de uréia e outros produtos residuais nitrogenados, como a creatinina, e perda de regulação
do volume extracelular (pacientes começam edemaciar), dos eletrólitos e do aquilíbrio ácido-base.
Parte endócrina: produzem alfa poietina que estimula a medula produzir série vermelha e interfere na produção de
vitamina D.
- IRA começou ser estudada na época da segunda guerra mundial ---> crush syndrome (rabdomiólise – lesão
muscular -> injúria renal)
- TRS (terapia renal substitutiva - diálise) surgiu em 1950
- Mortalidade nos dias de hoje permanece elevada: idade, comorbidade, falência de múltiplos órgãos (sepse),
cirurgias complexas, uso de substâncias nefrotóxicas
- Frequente no ambiente hospitalar, principalmente UTI
- Internação prolongada
- Custos elevados

MARCADORES DA INJÚRIA:
- uréia --> Produzida no fígado a partir da amônia; não se usa pois há situações que ela aumenta ou reduz a sua
produção sem ter alteração renal.
- Creatinina ---> Provinda do metabolismo muscular; melhor marcador para avaliação da injúria.
- Outros biomarcadores: NGAL, KIM-1, IL-18, Cistatina C (mas não são obtidos facilmente e custo é elevado)

URÉIA
- formada no fígado a partir da amônia - qualquer hipercatabolismo proteíco ou aumento de produção pelas
bactérias intestinais já alteram a quantidade da uréia, por isso nem sempre reflete anormalidade renal.
- Dieta hiperproteica / hemorragia digestiva ---> aumento na produção hepática de uréia
- Insuficiência hepática e desnutrição ---> reduz produção da uréia
- Tem reabsorção tubular (situação de hipovolemia ele recupera sódio, água e uréia)

CREATININA
A creatinina é uma substância muscular presente na corrente sanguínea, responsável pela quebra da proteína
fosfocreatina e produção da energia necessária para a contração muscular. A creatinina é normalmente excretada pela
urina. Os inconvenientes são:
- Derivada do metabolismo muscular: variação dos valores de ref. conforme sexo, idade, massa muscular, edema
- Não tem reabsorção tubular/apresenta pequena secreção tubular que subestima ou superestima a função renal
- Elevação sérica progressiva – demora de 3 a 4 dias para alcançar o pico
- Tardio: superestima TFG fase incial da IRA e subestima na fase de recuperação da IRA (paciente já começou
recuperação mas demora demonstrar a queda no exame)
- É removida na diálise, a queda dificulta avaliação precisa durante recuperação
- A concentração plasmática de creatinina é inversamente proporcional ao ritmo de filtração glomerular (conforme
há perda de função ela aumenta no sangue) e diretamente proporcional a massa muscular (paciente musculoso
com nível alto de creatinina sem refletir disfunção renal).
CLASSIFICAÇÕES:
RIFLE: 1ª classificação
Da IRA

ETIOLOGIA
- LRA pré-renal: fatores extrarrenais (antes do rim) ou sistêmicos, como hipotensão e hipovolemia - hipofluxo
- LRA intrínseca: fatores que afetam diretamente o rim, como a isquemia renal e drogas ou medicamentos
nefrotóxicos
- LRA pós-renal: condições ou situações que levam a obstrução do trato urinário - não deixa liberar urina

FISIOPATOLOGIA
O fluxo sanguíneo renal é um balanço entre fatores vasoconstritores (sistema nervoso simpático, noradrenalina,
angiotensina II e endotelina) e vasodilatadores (óxido nítrico, prostaglandinas e cininas). O desequilíbrio resulta em
aumento na resistência vascular renal e redução do fluxo sanguíneo renal.

CAUSAS PRÉ-RENAIS (reestabelecer a volemia circulante)

*Lembrando que IECA e BRA atuam na vasodilatação da arteríola

eferente.
 1) hipovolemia (situações de desidratação) : perdas gastrointestinaus (vômitos, diarréia); perdas renais
(nefropatias perdedoras de sal, diuréticos, diurese osmótica); queimaduras (transpiração); hemorragias e ingesta
inadequada de líquidos.
2) diminuição de volume arterial efetiva (diminuem a chegada de sangue nos rins): IC (insuficiência cardíaca),
hipoalbuminemia (líquido não fica dentro do vaso), peritonites, vasodilatação periférica (hipotensão arterial, sepse,
choque, síndrome hepatorrenal, medicamentos vasodilatadores)
3) diminuição aguda do débito cardíaco: IAM (infarto agudo do miocárdio), trauma, tamponamento pericárdico
LRA pré-renal = Redução do volume circulante efetivo
- Rim recebe 25% do débito cardíaco
- Qualquer diminuição na oferta de sangue, o corpo preserva coração e cérebro, o rim é primeiro órgão que sofre
- Oligúria: queda da TFG e aumento da reabsorção tubular (se há desidratação, o rim tenta preservar o líquido e
aumenta reabsorção de uréia)
- Condição reversível uma vez restaurado o fluxo sanguíneo renal de forma rápida
- Mecanismo de proteção ---> autorregulação do RFG - ritmo de filtração glomerular: PA de 70-140 mmHg
- Na LRA pré renal, É ativado o SRRA: conservação hidrossalina
- Angio II: aumenta a reabsorção de sódio e água pelo néfron proximal
- Aldosterona: aumenta a reabsorção de água livre no néfron
- Vasopressina: aumenta a reabsorção de água livre no néfron distal
- RESULTADO: oligúria, urina concentrada e pobre em Na
- Se situação que levou a hipoperfusão se agravar, a prioridade passa a ser garantir perfusão dos tecidos cerebral
e miocárdio (cerebro e coração), visando manter a vida, memso que isso leve a isquemia renal.
- A vasoconstrição se exacerba para tentar manter a perfusão renal mas possui um limite, reduzindo
acentuadamente o RFG eo fluxo sanguíneo renal, levando a redução do fluxo urinário.
- IRA pré-renal----- > IRA renal (NTA – necrose tubular aguda)

PRÉ-RENAL x RENAL

CAUSAS PÓS-RENAIS: hiperplasia prostática benigna, neoplasia cervical ou prostática, nefrolitíase, necrose papilar,
fibrose retroperitoneal, tumores ginecológicos e colorretais, bexiga neurogênica.
Reversibilidade se relaciona ao tempode duração da obstrução, se aguda e resolvida rápida não há sequelas. Se crônica
que está tempos e não desobstrui--->lesando o rim em longo prazo.
LRA INTRÍNSECA (parenquimatosa, orgânica ou estabelecida)
- Lesão do parênquima renal – comprometimento vascular e/ou tubular
- LRA por isquemia e reperfusão: necrose cortical irreversível/ espécies reativas de O2 (radical hidroxila OH-)
- Nefrotoxicidade direta: como o rim filtra sangue o tempo todo, ele também recebe substâncias tóxicas o tempo
todo. Alterações na hemodinâmica glomerular, toxicidade celular tubular, inflamação, precipitação intratubular,
rabdomiólise e microangiopatia trombótica, aminoglicosídeos, contrastes radiológicos, quimioterápicos,
antivirais, ISS, AINE...
- LRA sepse: mecanismos fisiopatológicos vão muito além dos efeitos hemodinâmcos/inflamação, trombose e
mecanismos imunológicos.

NTA – necrose tubular aguda – complicação da pré-renal  leva a lesão renal aguda intriseca
o túbulo é sensível a isquemia, na falta de sangue, a camada cortical consegue manter por mais tempo, mas os túbulos
estão na parte medular e são os primeiros que sofrem com a falta de sangue --> os túbulos descamam e obstruem
(cilindros) o trato urinário.
- Comprometimento tubular: cilindros epiteliais
- Mortalidade alta quando associada a disfunção de múltiplos órgãos
- Recuperação 7-21 dias por regeneração tubular
- Causas mais comuns: choque, sepse, pancreatite, politrauma, queimado, PO – cirurgia cardíaca (CEC > 2h)
aneurisma aorta abdominal (clampeamento aórtico > 30 – 60 min) cirurgia biliar em pacientes ictéricos.
IRA por sepse
- IRA induzida por sepse era considerada doença da macrocirculação renal resultante de isquemia renal global,
dano celular e necrose tubular aguda. Entretanto, IRA, pode ocorrer na ausência de hipoperfusão.
- O tratamento da hipovolemia associada á sepse é de fundamental importãncia, devendo ser precoce (nas
primeiras 6h da admissão) – atuar no começo
- Com o desenvolvimento de NTA e apoptose das células tubulares renais, associadas a lesões microvasculares e
imunológicas observadas na sepse, o rim torna-se incapaz de manipular o excesso de líquidos oriundos da
sobrecarga volêmica, facilitando o desenvolvimento de complicações sistêmicas.
- O aumento da pressão de perfusão renal na sepse frequentemente necessita de um suporte farmacológico
adequado, em razão da vasodilatação sistêmica acentuada e da incapacidade do aumento da volemia em
reverter essa situação
- Hipótese não hemodinâmica: mecanismo possivelmente patogênico na sepse: receptores toll-like - interação
direta entre a endotoxina e o rim
- Se ligação microorganismo-receptor toll-like for apropriada, apenas contém a infecção; se descontrolada, leva a
dano celular extenso, se persistente, pode determinar a imunossupressão característica da sepse.

Nefrotoxicidade por medicamentos

- 20% das causas de IRA
- Administração de doses inadequadas devido falta de correção para o nível de FR ou falta de monitorização dos
níveis plasmáticos
- Hipoperfusão potencializa a nefrotoxicidade
- Risco individual e na associação de medicamentos
- Rim e fígado tem mecanismos complementares na metabolização de medicamentos (meidcamentos podem ser
hepatotóxicos e nefrotóxicos, saber como está função renal e hepática na hora de tratar)
- Simplificadamente: fígado metaboliza mole´culas de peso molecular 300 >-500d e com alta ligação ás proteínas
e o rim metaboliza moléculas de peso molecular < 500d e hidrofílicas.
- Mudanças no volume de distribuição (edema, anasarca, desidratação, hipoalbuminemia) e alterações da TGF
vão alterar a metabolização e excreção dos medicamentos, por isso deve-se fazer ajuste de medicamentos
- Vulnerabilidade renal: o fluxo sanguíneo renal corresponde a 25% do débito cardíaco e portanto os rins têm um
aporte de fármacos 5x maior que qualquer outro órgão (exceto cérebro), se der dose maior de medicamento do
que o preconizado, irá ter lesão no rim.
Dificuldades:
- Monitorização sérica de medicamentos: lítio, ciclosporina, tacrolimo, carbamazepina, aminoglicosídeos (tóxicos
em nível não terapêutico e a dosagem possui alto custo)
- Guias de correção
- TRS
- antibiótico: gravidade / tamanho do paciente

Medicamentos/fármacos potencialmente nefrotóxicos mais frequentemente utilizados:

- IECA / BRA
- AINE
- Antibióticos (aminoglicosídeos, vancomicina, polimixina)
- Antifúngicos e antiretrovirais (aciclovir, tenofovir, indinavir, outros)
- Imunosupressores (ciclosporina, tacrolimo, outros)
- Antineoplásicos (cisplatina)
- Contrastes radiológicos
- Gadolíneo (toxicidade extrarrenal causada pela disfunção renal)

 IECA / BRA
- Promovem maior relaxamento da arteríola eferente do que arteríola aferente, reduzindo a pressão de filtração
glomerular (hemodinâmico)
- Contraindicados: estenose de artéria renal bilateral ou estenose em rim único, ICC de baixo débito e depleções
de volume efetivo circulante
 AINE
- Inibição da síntese de prostaglandinas vasodilatadoras, principalmente na medula renal, desencadeando
vasooconstrição medular e cortical, principalmente em diabéticos, desidratados e com redução da FR -
funçao renal (hemodinâmica)
- Promove anti-natriurese - diminui débito urinário (edema)
- Efeito nefrotóxico direto na MBG (proteinúria nefrótica ou nefrite túbulo intersticial)
- Necrose de papila (tempo e dose relacionadas)

 AMINOGLICOSÍDEOS
- Podem causar nefrotoxicidade em 50% dos pacientes com 14 dias de utilização
- Lesão direta (NTA)
- Preferência de dose única diária
- LRA em geral não oligúrica

 VANCOMICINA -ATB
- Eliminação predominantemente por filtração glomerular
- Mecanismo da nefrotoxicidade desconhecido
- Causa nefrite tubulointersticial
- Nefrotoxicidade potencializada com aminoglicosídeo
- Alternativas: teicoplanina e linezolida

 POLIMIXINA - ATB
- Ressurgimento do uso devido bactérias multi-resistentes
- Neuro e nefrotóxico
- Polimixina B: 1,5 – 2,5 mg/kg/dia divididos em 2 tomadas

 ANFOTERICINA - antifungico
- Causa citotoxicidade direta com efeito vasoconstritor
- Lesão glomerular/tubular relacionada a dose e tempo
- Indicado soluções lipossomais nas disfunções renais
 CONSTRASTES IODADOS
- Fisiopatologia não complementada conhecida - vasoconstrição intrarrenal, lesão endotelial, lesão citotóxica
direta e por radicais livres nas células epiteliais tubulares, alterações sanguíneas relacionadas a viscosidade e
ionicidade
- A redução do fluxo sanguíneo pela liberação de mediadores vasoconstritores pode desencadear hipóxia,
principalmente na região medular renal
- Prevenção: soro fisiológico e n-acetilcisteina

 CONTRASTES IODADOS
- Ateroembolismo: mais tardio (aterosclerose aórtica) ---> desprendimento de fragmentos de colesterol
comobstrução da microvasculatura renal ---> IRA oligúrica
- Síndrome do dedo azul (isquemia digital)
- Diagnóstico: biópsia cutânea/renal
- Perda definitiva da FR

 GADOLÍNEO E FIBROSE NEFROGÊNICA SISTÊMICA (TFG < 30ml/min)

- Risco de FSN (biópsia): prurido/queimação/hiperemia/brilho na pele, com evolução para endurecimento da pele
e dermatite ocre em MMII e MMSS, lesões em bola e luvas, bem como enrijecimento progressivo das
articulações, com perda de mobilidade em um processo de alta morbidade e evolução para confirmação no
leito.
- Pode ocorrer também acometimento de órgãos - coração e pulmões
- Molécula linear
- Menor dose possível
- HD é preconizada, porém não significa proteção

 ANTIVIRAIS
- Citotoxicidade direta com efeito vasoconstritor
- Lesão tubular/citotoxicidade
- Obstrução por cristais
- Glomerulopatia
- Microangiopatia trombótica
- DRC
Rabdomiólise – pode levar a IRA
- Lesão muscular extensa, liberando na circulação enzimas musculares (CPK, TGO, LDH) eletrólitos (K, P), ácido
láctico e mioglobina
- Causas: trauma/esmagamento, síndrome compartimentar (isquemia-reerfusão), imobilização prolongada, mal
epiléptico, hipertermia maligna, exercício físico extenuante, intoxicação/envenenamentos.
- Mioglobina: filtrada pelo glomérulo. Baixo fluxo tubular aumenta a concentração do pigmento no lúmem
tubular - lesão celular + vasocontrição ---> NTA
- Tratamento: hidrtaação vigorosa (SF 0,9%) + manitol + bicarbonato de s[odio
- Se oligúria refratária ---> TRS urgência

Síndrome de lise tumoral

- Aumento abrupto dos níveis séricos de ácido úrico
- Filtrados pelo glomérulo formando cristais que obstruem o sistema tubular ---> NTA
- Tratamento: hidratação vigorosa com cristalóide e alcalinização urinária
- Urina I: proteinúria, hematúria e leucocitúria, com ou sem bactérias, além de cilindros leucocitários, cristais e
eosinófilos
- Eosinofilúria (eosinófilo na urina)é sugestiva mas não patognomônica
- Biópsia renal: infiltrado de células inflamatórias confinado a região tubulointersticial, sem comprometimento
glomerular ou vascular

Necrose Cortical Aguda – irreversivel  leva a dialise

- Sepse grave/complicações obstétricas
- Reação exacerbada de vasoconstrição e trombose glomerular
- Glomeruloesclerose difusa com perda completa da FR
- Quando suspeitar: anúria ou quando a NTA não se recupera no período esperado 7 – 21 dias
- Tratamento: TRS – terapia renal substitutiva - dialise

Outras causas de IRA

- Glomerulonefrites (rapidamente progressiva)
- Microangioparias trombóticas
- Vasculites primárias e secundárias a doenças sistêmicas
- Lesões intersticiais agudas de origem infecciosa (pielonefrite, leptospirose)

QUANDO BIOPSIAR – sempre tomar cuidado, necessita de boa indicação

- IRA de duração > 4 semanas
- Anúria na ausência de uropatia obstrutiva
- Suspeita de NIA pela possibilidade de reversão
- Suspeita de necrose cortical bilateral
- IRA por doença sistêmica (LES), GN rapidamente progressiva
- Proteinúria intensa e/ou persistente

TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

- Diálise: depuração sanguínea através de membranas semipermeáveis naturais (peritônio) ou extracorpóreas
(filtros de HD/hemofiltração)
- Mecanismo: remoção por difusão e/ou convecção
Indicações de diálise: Manifestações características da síndrome urêmica (vômitos incoercíveis, sangramentos,
pericardite, confusãomental), Hipervolemia / edema pulmonar, Hipercalemia refratária e Acidose metabólica.

CONCLUSÕES
- IRA é frequente
- Custos/mortalidade
- Multifatorial
- Depende de bom atendimento inicial