Cirurgias

do Sistema
Urinário
PROF. BIANCA PENTEADO
Estadiamento da doença renal
 Um sistema de estadiamento para DRC foi proposto pela Sociedade Internacional de Interesse
Renal (IRIS) para DRC canino e felino, refletindo graus de concentração de creatinina com
subestágios sobre proteinúria e pressão arterial.
A insuficiência renal é definida quando 75% dos néfrons em ambos os rins deixam de funcionar.

A insuficiência renal crônica (IRC) refere-se a pacientes com doença renal crônica, com sinais
clínicos significativos (poliúria, polidipsia, perda de peso, diminuição do apetite) e laboratoriais
(azotemia, anemia, proteinúria).
Estadiamento da doença renal
 Danos no rim são geralmente irreversíveis porque néfrons são substituídos por tecido
conjuntivo fibroso.
 A insuficiência renal aguda (IRA) pode também ser referida como lesão renal aguda (LRA) e
refere-se a pacientes que têm uma queda abrupta da função renal, geralmente causada por
isquemia, agressão tóxica ou infecciosa.
Conduta pré-operatória
 As enfermidades renais, ureterais ou uretrais podem causar LRA ou DRC, ou as doenças nestes
órgãos podem estar associadas a IRA ou IRC
 Os pacientes renais podem ter alterações metabólicas significativas além da azotemia.

 DRC e, principalmente, LRA podem estar associadas a graus variáveis de desidratação.

 A oligúria pode estar presente na LRA ou na DRC grave; entretanto, tanto a LRA como a DRC
podem estar associadas à poliúria.
Conduta pré-operatória
 Fluidoterapia IV pré-operatória é necessária para restabelecer o volume sanguíneo circulante e
a produção de urina; no entanto, os líquidos devem ser administrados criteriosamente para evitar
a sobrecarga dos pacientes.
 A hipercalemia frequentemente está presente na LRA devido a alterações obstrutivas,
uroabdome, disfunção parenquimal. A hipocalemia pode ocorrer com DRC e terapia diurética. A
hipercalemia e a hipocalemia predispõem o paciente a arritmias cardíacas e devem ser corrigidas
antes da cirurgia.
 Anormalidades no nível de potássio sérico podem conduzir a arritmias cardíacas e morte; essas
anormalidades devem ser corrigidas antes da cirurgia.
Conduta pré-operatória
Hipermagnesemia e hipomagnesemia graves podem causar distúrbios da condução cardíaca e
aberrações do sistema nervoso central (SNC).
Hipocalcemia de importância clínica está ocasionalmente associada à LRA. Hipercalcemia pode
causar LRA ou pode ocorrer em virtude de DRC. Acidose metabólica pode estar presente em
animais com doença renal aguda ou crônica, mas tende a ser pior com lesão aguda.
Animais com estágios mais avançados da DRC são tipicamente anêmicos por causa da
diminuição da produção de eritropoetina renal.
Os animais normalmente hidratados, com hematócrito (VG) abaixo de 20% ou níveis de
hemoglobina abaixo de 5 g/dL podem se beneficiar com transfusões pré-operatórias
Considerações Anestésicas
 Animais com DRC podem representar desafios para a anestesia.

 Podem ter taquicardia devida à hipovolemia, o que pode mascarar hipertensão concomitante ou
anemia.
 Podem estar desnutridos e hipoproteinêmicos, o que pode afetar a forma como eles respondem
aos medicamentos.
 Pacientes azotêmicos têm ligação de substâncias alterada secundária às mudanças no pH e
hipoproteinemia, bem como uma alteração de barreira sangue-cérebro; portanto, eles são
particularmente suscetíveis às medicações que causam sedação. Por conseguinte, doses mais
baixas da substância devem ser utilizadas.
Considerações Anestésicas
 Os pacientes com LRA (p. ex., animais obstruídos intensamente) muitas vezes são saudáveis.

 os sinais clínicos variam

 O paciente obstruído com LRA pode ter distúrbios de sódio e potássio e, possivelmente,
alterações no ECG com risco de vida associados a hipercalemia, hipovolemia, hipotensão,
fraqueza e hipotermia.
 A água não deve ser suspensa no pré-operatório em pacientes com doença renal, e uma atenção
especial deve ser dada ao estado de hidratação
Anestesia
 Mínimo de medicação pré-anestésica.

 Administração de opioides durante a cirurgia, em vez de como uma pré-medicação

 Corrigir lentamente anormalidades de eletrólitos, hipovolemia, anemia antes da cirurgia.

 Doentes gravemente anêmicos devem ser transfundidos se o hematócrito é baixo (<18% em

gatos e <20% em cães)
 Os pacientes devem ser monitorados de forma diligente no intraoperatório e pós-operatório
Anestesia
Medicamentos que devem ser evitados:
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Fármacos hipotensores: acepromazina, xilazina
Cetamina deve ser evitada em cães e gatos com doenças crônicas com comprometimento renal

 Se o animal tem comprometimento renal mínimo, tiobarbiturato ou propofol podem ser

utilizados para indução.
O isoflurano é o agente de inalação de escolha em pacientes arrítmicos.
Anestesia
 A pressão arterial sistêmica deverá ser mantida entre 70 e 80 mmHg para assegurar a perfusão
renal adequada, e a produção de urina deve ser monitorada durante a cirurgia, com um débito
urinário objetivo de pelo menos 0,5 mL/kg/h.
Antibióticos
Os pacientes devem receber antibióticos apropriados com base na cultura e antibiograma da urina;

Antibióticos potencialmente nefrotóxicos aminoglicosídeos (gentamicina), tetraciclina (exceto

doxiciclina) e sulfonamidas;

As penicilinas e as cefalosporinas (p. ex., ampicilina, amoxicilina, cefazolina, cefalexina; são

altamente concentradas na urina. Elas são efetivas contra a maioria de organismos Gram-positivos;
as cefalosporinas também têm um acentuado espectro Gram-negativo. As fluoroquinolonas (p. ex.,
enrofloxacina) têm ampla atividade contra bactérias aeróbicas Gram-negativas. As doses dos
fármacos ou a frequência de dosagem devem ser alteradas conforme requeridas pelo grau de
comprometimento renal.
Anatomia
Cirúrgica
Os rins localizam-se no espaço retroperitoneal
lateral à aorta e à veia cava caudal. Eles têm uma
cápsula fibrosa e são mantidos em sua posição
pelo tecido conjuntivo subperitoneal. O polo
cranial do rim direito encontra-se
aproximadamente ao nível da décima terceira
vértebra torácica, em frente à primeira das três
vértebras lombares. O terço cranial do rim é
coberto pelo processo caudado do lóbulo quadrado
do fígado. O polo cranial do rim esquerdo
encontra-se posicionado do lado oposto entre a
segunda e a quarta vértebra lombar, mais distante
do polo caudal do rim direito por
aproximadamente metade do comprimento do rim.
A pelve renal é uma estrutura em forma de funil
que recebe a urina e a direciona para o ureter.
 O ureter começa na pelve renal e penetra na superfície

Anatomia dorsal da bexiga, obliquamente, por meio de dois

orifícios semelhantes a fendas. O suprimento sanguíneo

Cirúrgica para o ureter provém da artéria ureteral cranial (vinda da

artéria renal) e da artéria ureteral caudal (da artéria
prostática ou da vaginal).
Cirurgias do Sistema Urinário
Cirurgias da bexiga – cistotomia, citostomia, cistectomia

Cirurgias renais – nefrotomia, nefrectomia, pielolitotomia, ureterotomia

Cirurgias da uretra – ureterotomia, uretrostomia escrotal, perineal, pré-púbica

Nefrotomia
Indicações:
remover cálculos alojados na pelve renal (que estejam causando alt. Renais importantes)
explorar a pelve renal em casos de neoplasias ou hematúria.

Sinais e sintomas: hematúria, piúria, com ou sem dor, êmese, etc

Diagnóstico: exames de imagem – US, raio-X simples e contrastado, TC

 Pode diminuir temporariamente cerca de 25 a 50% da função renal

Nefrotomia
.
Nefrotomia
Cuidados pós-operatórios:
Observar urina
Avaliar débito urinário
Sangramentos, infeccções e obstruções

Fluidoterpia 5-10mL/kg/h para estimular a diurese, evitar coágulos – cuidado com excesso

ATB

AI

Analgésicos
Nefrectomia
 Indicações:
neoplasia renal,
hemorragia incontrolável,
perda de urina persistente,
pielonefrite resistente à terapia médica (p. ex., associado a nefrólitos),
hidronefrose e anormalidades ureterais que desafiam a reparação cirúrgica (p. ex., avulsão, estenose,
ruptura, obstrução devido a cálculos) trauma e hemorragia

 Função renal no rim oposto idealmente deve ser avaliada pela determinação da taxa de filtração
glomerular (TFG)
Diagnóstico: US, raio-X simples e urografia excretora, biópsia, exames de sg e urinálise
Nefrectomia -
ureteronecfrectomia
Ureterotomia

Felinos: Magnificação da imagem utilizando microscópio cirúrgico, com

aumento de 25 vezes;
Cães: É possível fazer apenas com lupa cirúrgica, de aumento de até 3,5 vezes;

Sutura do ureter com fio de sutura 10.0, agulha circular;

Cateter duplo J;

Dispositivo bypass urinário subcutâneo (SUB).

 Cateter duplo J

Diâmetro
◦ Medido em French
◦ 1 Fr é 1/3 de mm – logo 3 Fr= 1,00mm

Comprimento
◦ Diversos tamanhos
◦ Mais utilizados 8, 10, 12, 14 cm
Sistema by-pass ureteral subcutâneo (Sub)
Nefrectomia
 Cuidados pós-operatórios:
Urinálise e Us semanalmente
Avaliar débito urinário
Sangramentos e infeccções

ATB

AI

Analgésicos
Cistotomia
 Acesso ao lúmen vesical

 É a de maior ocorrência dentre as cirurgias urológicas

 Indicações:
Retirada de cálculos – urólitos
Neoplasias - Coleta de material HP
Rupturas
Correção intravesical de distúrbio ureteral, uretral
Patofisiologia
A obstrução causa distensão da bexiga urinária, azotemia pós-renal e hipercalemia.

A ruptura da bexiga ocorre após trauma por veículo motor, mas também pode ser causada por
necrose da bexiga (p. ex., secundária ao comprometimento do suprimento sanguíneo ou
obstrução uretral prolongada), ou como uma complicação de cirurgia vesical.
O vazamento urinário para a cavidade abdominal causa uremia, desidratação, hipovolemia,
hipercalemia e morte.
Obstrução urinária e uroperitônio são emergências médicas, não emergências cirúrgicas. A
hipercalemia associada a essas condições torna o animal propenso a arritmias cardíacas; dessa
forma, os fluidos e as anormalidades eletrolíticas devem ser corrigidos previamente à anestesia (
Cistotomia – Diagnóstico
 Sintomas de disfunção urinária – estrangúria, disúria, hematúria, polaciúria, incontinência,
retenção. A hipercalemia causa bradicardia.
Exames Laboratoriais: Urinálise, Urocultura, Hemograma, bioquímica

 Exames de imagem: US, raio-X contrastado positivo ou duplo contraste

Radiografia simples isolada não exclui a possibilidade de urolitíase.

Anestesia
Indução:

Opioides e benzodiazepínicos (diazepam) não causam vasodilatação grave ou depressão

miocárdica, são muito usadas para indução anestésica, apesar da hipovolemia
O etomidato pode ser usado, porque mantém a estabilidade cardiovascular e não é
arritmogênico.
Propofol podem ser administrados em doses reduzidas, ou a máscara ou a indução à câmara
podem ser consideradas quando o paciente é muito agitado para ser obtido o acesso intravenoso
imediato e não está vomitando.
Incisão
abdominal
Cistotomia
Cistotomia – técnica cirúrgica
 Sutura

 Pós-cirúrgico – análise do cálculo, alimentação

 Prognóstico
Sutura
 Fechar a bexiga usando sutura de padrão contínuo, camada simples, com material absorvível.

Para fechamento de camada dupla, suturar as camadas seromusculares com duas linhas de
sutura contínuas invertidas (p. ex., Cushing, seguido por Lembert)
Se o cão apresentar tendência à hemorragia grave, considere suturar a mucosa como uma
camada separada com padrão de sutura contínua simples.
Cálculos
Vesicais
Cirurgias da Uretra
Uretrotomia Uretrostomia
Pré-escrotal Pré-escrotal
Perineal
Escrotal

Perineal

Pré-púbica
Uretrotomia
 Uretrotomia – pré-escrotal ou perineal.

É realizada em cães machos para remover cálculos uretrais que não puderem ser deslocados de
volta para a bexiga por retropropulsão com solução salina, e para facilitar a colocação de cateter
na bexiga.
Uretrostomia pré-escrotal
Indicações:

cálculo obstrutivo recorrente que não pode ser controlado por medicamentos

cálculos que não podem ser removidos por retropropulsão com solução salina ou uretrotomia

estreitamento uretral

neoplasia uretral ou peniana ou por trauma grave;

neoplasia prepucial que requer amputação peniana.

Dependendo do lado da lesão, a ureterostomia pode ser pré-escrotal, escrotal, perineal ou prépúbica
nos cães.
Uretrotomia pré-escrotal
Uretrotomia pré-escrotal
Uretrostomia pré-escrotal
Uretrotomia
perineal
Uretrotomi
a perineal
Uretrostomia escrotal
Uretrostomi
a escrotal
Uretrostomi
a perineal
felina
 FIG. 26-21 A uretrostomia perineal pode ser
realizada em gatos machos com obstrução
urinária. A, Libertar o pênis e a uretra distal
dos tecidos circundantes. B, Identificar e
seccionar os músculos isquiocavernosos e
isquiouretrais em suas origens no ísquio para
Uretrostomia evitar lesões em ramos do nervo pudendo e
para minimizar a hemorragia. C, Mostrar as
perineal felina glândulas bulbouretrais para utilizar como um
ponto de referência para o nível da extensão
proximal da incisão uretral. D, Identificar a
mucosa uretral e suturar o aspecto mais dorsal
para a pele em primeiro lugar e, depois, colocar
suturas adicionais dos dois terços proximais da
uretra peniana para a pele
Cicatrização da bexiga e da uretra
 A bexiga urinária se recupera rapidamente, atingindo 100% do vigor tecidual normal em cerca
de 14 a 21 dias. A completa reepitelização da bexiga ocorre em 30 dias.
 A uretra pode cicatrizar por regeneração de mucosa uretral em até sete dias, se a continuidade
uretral não estiver completamente rompida
 Materiais de sutura absorvíveis são os preferidos para cirurgia de bexiga e uretral.

 Suturas não absorvíveis devem ser evitadas na bexiga ou na uretra, porque elas podem
promover a formação de cálculos.
Cuidados pós-operatórios
A emissão de urina deve ser cuidadosamente monitorada após a cirurgia uretral para detectar
obstrução causada por tecidos edemaciados, fibrose ou necrose.
Os eletrólitos devem ser monitorados (particularmente potássio), porque a hipocalemia pode
ocorrer secundariamente à diurese ou ao tratamento médico da hipercalemia.
Colares elizabetanos devem ser usados em pacientes com cateteres urinários permanentes,
uretrotomias ou uretrostomias, para evitar a remoção do cateter precocemente ou a automutilação
Um cateter permanente pode promover formação de estreitamento e infecção do trato urinário
nos gatos após a cirurgia; portanto, o uso do cateter não é recomendado nessa situação.
Complicações
As complicações mais comuns da cicatrização das feridas uretrais são a formação de estenoses e
o vazamento urinário.
Cateteres permanentes podem permitir infecções bacterianas ascendentes ou podem causar
fibrose e estenose.
A formação de estenose em gatos após uretrostomia perineal geralmente é resultante da
realização de estoma muito pequeno (realização de estoma na uretra peniana proximal, em vez da
uretra pélvica distal), ou vazamento de urina subcutânea no pós-operatório, e subsequente
formação de tecido de granulação
Complicações
 Uretrostomias pré-púbica, subpúbica e pélvica devem ser consideradas apenas como
procedimentos de salvamento porque estão associadas a diversas complicações, incluindo
infecção do trato urinário, irritação da pele periestomal ou necrose, e incontinência urinária.