Nefrologia 02: Falência Renal

Lesão Renal Aguda:

Considerada lesão renal TUDO ou NADA, pois o paciente desenvolve o quadro

clínico de lesão renal aguda de forma rápida e rapidamente deve receber assistência para
sair do quadro, retomando sua função renal, ou não recebe o tratamento adequado e vem a
óbito rapidamente.

Definição de Lesão Renal Aguda:

Definição de IRA de acordo com KDIGO (2012):
- Aumento da creatinina em relação a creatinina basal em 0,3 mg/dL em 48h OU
- Aumento da creatinina em relação a creatinina basal em 50% durante 7 dias OU
- Redução da diurese em 0,5 mL/kg/h no período de 6h.
São critérios que o paciente preenche que aumentam a mortalidade intra-hospitalar,
mesmo que o paciente esteja assintomático.

Classificação KDIGO:

Etiologia e Fisiopatologia:
1. IRA pré-renal:
Forma mais comum de IRA na população em geral
Causada por uma redução do fluxo plasmático renal e consequente queda
da pressão hidrostática intraglomerular e na TFG.
Não dá dano estrutural ao parênquima renal, por isso, trata-se de um
distúrbio prontamente reversível com a restauração da perfusão.
Pode coexistir com os demais tipos e IRA (intrínseca e pós renal)
Fisiopatologia: mecanismo de autorregulação de TFG que mantém a
perfusão renal, porém se a queda do fluxo plasmático for muito acentuada (PAS<
80mmHg) a TFG irá inevitavelmente cair.
Principais causas:
Hipovolemia absoluta: hemorragia, vômitos, diarreia, sequestro
liquido no terceiro espaço, como grandes queimaduras, pancreatite.
Hipovolemia relativa (redução do volume circulante efetivo mesmo
com aumento do volume de liquido extracelular total): ICC, cirrose hepática
Drogas que bloqueiam a autorregulação da TFG (perda da
vasodilatação aferente (AINES) e/ou vasoconstrição da arteríola eferente
(IECA OU BRA)): IECA, BRA, AINE e ciclosporina (vasoespasmo da arteríola
aferente).
 Síndrome Hepatorrenal (SHR):
É uma complicação da falência hepática (aguda ou crônica) que se
manifesta como uma IRA pré-renal.
Fisiopatologia: vasodilatação da circulação esplâncnica + falência
hepática -> ativação do sistema adrenérgico, SRAA e a secreção não
osmótica de ADH -> intensa vasoconstrição das arteríolas pré-glomerulares,
com queda da TFG, sem lesão estrutural no parênquima renal.
Tipo 1 (pior prognóstico): aumento de creatinina pelo menos 2x valor
basal, ultrapassando 2,5mg/dL em um período menor ou igual a duas
semanas, afastadas outras etiologias, e que não melhora após a suspensão
dos diuréticos e expansão volêmica com albumina.
Causas: falência hepática avançada, hipovolemia, PBE,
hemorragia digestiva.
A SHR reverte com a resolução da falência hepática, seja de
forma espontânea (ex: melhora de uma hepatite fulminante) ou após
transplante hepático. Medida para manter a função renal na SHR tipo
1 até transplante hepático:
1. Terlipressina
2. Octreotide + midodrina
3. Noradrenalina + albumina IV
(25-50g/dia) Tipo 2: ascite refratária.
Medidas eficazes na prevenção do surgimento da SHR em pacientes
que apresenta episódios de PHE: ATB precoce + expansão volêmica com
albumina na dose de 1,5g/kg de peso no 1° dia de tratamento, depois 1g/kg
de peso no 3° dia de tratamento.
2. IRA intrínseca;
Ocorre dano estrutural ao parênquima renal.
A causa mais comum de IRA intrínseca é a necrose tubular aguda
(90%) Necrose Tubular Aguda:
Ocorre devido a morte de células tubulares, que se descamam na
membrana basal e formam plugues obstrutivos intratubulares. Devido ao
“desligamento das células tubulares” pode-se a capacidade de absorver
solutos ao longo do néfron, o que aumenta o aporte do túbulo distal, fazendo
o balanço tubuloglomerular induzir uma intensa vasoconstricção da arteríola
eferente, fazendo a TFG despencar.
Causas:
Forma isquêmica: hipoperfusão profunda e
persistente inicialmente geral IRA pré-renal, que logo
se transforma em NTA.
Forma tóxica: pode ser causada por substâncias endógenas
ou exógenas.
As principais nefrotoxinas endógenas são os
pigmentos mioglobina (rabdomiólise), hemoglobina (hemólise
intravascular) e ácido úrico (lise tumoral).
Principais nefrotoxinas exógenas são antibióticos (ex:
aminoglicosídeos e anfotericina B), quimioterápicos (ex:
cisplatina), contraste iodado e etilenoglicol (hiperoxalúria)
Sepse:
A causa mais frequente de NTA é a sepse.
 A NTA pode ocorrer mesmo na ausência de hipotensão
arterial, porém mais comum é que ela apareça em um contexto de
colapso circulatório, com hipotensão arterial e claras evidência de
necrose do epitélio tubular (cilindros granulosos pigmentares no
EQU).
Pós operatório:
Três cirurgia com maior risco de IRA no pós operatório:
cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, cirurgia vascular com
clampeamento aórtico acima da origem das artérias renais e grandes
cirurgias intraperitoneais.
Grande queimado e pancreatite aguda:
O risco de IRA no grande queimado é direitamente
proporcional à SCQ. Com > 10% SCQ esse risco chega a 25%, que
ocorre devido a perda liquida devido ao edema tecidual e à
evaporação transcutânea.
Na pancreatite, os mecanismos são: vômitos e baixa ingesta
oral; sequestro de líquido no terceiro espaço formado pela inflamação
retroperitoneal e SIRS.
Nefropatia Induzida por Contraste;
O contraste iodado causa: vasoconstrição das arteríolas pré-
glomerulares; toxicidade tubular direta, por geração local de
espécies reativas de oxigênio e precipitação de obstrução
intratubular. Curso clínico estereotipado: azotemia se instala 24-48h
após o exame, atingindo seu ápice no 3° ao 5° dia, resolvendo-se
espontaneamente após uma semana. A maioria dos pacientes
apresenta débito urinário > 400 mL/dia (IRA não oligurica) e a
necessidade de diálise é incomum.
O principal fator de risco é ter DRC prévia, especialmente
nefropatia diabética.
SEMPRE suspender metformina antes de um exame con
contraste iodado no paciente de alto risco para nefropatia por
contraste, devido ao alto risco de IRA e acidose lática grave.
Drogas que causam NTA;
Aminoglicosídeos por > 1 semana -> IRA não oligurica
tipicamente hipocalêmica e hipomagnesêmica.
Anfotericina B: risco proporcional à dose cumulativa)- IRA não
oligúria hipocalêmica e hipomagnesêmica associado a acidose
metabólica com ânion gap normal (acidose tubular renal)
Tratamento de NTA:
- O IDEAL é a prevenção para que o paciente não entre em NTA,
através:
Evitar uso de contraste, caso fazer uso de contraste optar
pelo: hiposmolar, hidratação (pré exame- MELHOR medida),
acetilcisteína, bicarbonato
Evitar a rabdomiólise: hidratação e manitol (ação diurética
para evitar contato da mioglobina com o túbulo renal).
- Geralmente o túbulo renal recupera totalmente sua função em 1-3
semanas.
 - Tratamento de suporte: 7 a 21 dias.

Exemplo: paciente chocado com LRA: pré-renal x NTA?

LRA pré renal: urina concentrada e com menos sódio (absorção água e
Na). NTA: urina diluída e com mais sódio
Na IRA pré-renal, o hipofluxo tubular e a concentração urinária promovem
intensa reabsorção de ureia, cujos níveis séricos tornam-se desproporcionalmente
mais altos do que os de creatinina, produzindo uma relação Ur/Cr >40. Já na NTA, a
despeito de também haver hipofluxo tubular, a capacidade de concentrar a urina e
manter um interstício medular hipertônico é afetada, e, por isso, menos uréia é
reabsorvida, mantendo relação Ur/Cr <20.

PARÂMETRO PRÉ-RENAL NTA

Sódio urinário Baixo (< 20) Alto (> 40)

Fração excretada de Baixa (<1%) Alta (<1%)

sódio (mais curado)

Densidade urinária Alta (<1020) Baixa (<1015)

Osmolaridade Alta (>500) Baixa (<350)

Cilindros Hialinos Epiteliais/

Granulosos
Outras causas de IRA intrínseca:
Nefrites intersticiais alérgicas
Glomerulonefrites
3. IRA pós renal:
Qualquer ponto do trato urinário, da pelve renal à ponta da uretra pode sofrer
obstrução parcial ou total, causando a azotemia pós renal.
Fisiopatologia: aumento retrógado da pressão hidrostática do trato urinário,
causando hipertensão no interior da capsula de Bowman e redução da TFG.
As principais causas da IRA pós renal são condições que envolvem a bexiga,
colo vesical e a uretra, principais exemplos: bexiga neurogênica, parefeito de drogas
com ação anticolinérgica (paralisia de detrusor) ou alfa-adrenérgicas (hipertonia do
esfíncter uretral), doenças da próstata e obstrução do cateter vesical.
Obstruções ureterais são provocarão IRA pós renal
se: Paciente com rim solitário
DRC prévia, com diminuição da reserva renal no rim não acometido
pela obstrução.

Abordagem Diagnóstica:
Diferenciação entre IRA e
DRC
Quando dispomos de valores recentes de creatinina plasmática, o diagnóstico
diferencial, se torna muito mais fácil. Por outro lado, na ausência de tais valores, temos que
recorrer à pesquisa de outros indícios de cronicidade, como:
1. USG renal, que na DRC vai mostrar rins de tamanho reduzido (<8 cm no
maior eixo), com atrofia cortical (< 1cm de espessura) e perda da
diferenciação corticomedular.
 OBS: algumas condições que podem causar DRC com ruins de
tamanho normal ou aumentado: rins policísticos, infecção pelo HIV,
nefropatia diabética, amiloidose, obstrução urinária, esclerose sistêmica e
anemia falciforme - RINZÕES (Z de amiloidose e S- hemoglobina)
2. Sinais de osteodistrofia renal (hiperparatireoidismo secundário), como
hiperfosfatemia, hipocalcemia, aumento de PTH e alterações radiográficas
condizentes (ex: reabsorção óssea subperiosteal nas falanges, crânio em sal
de pimenta, tumores marrons, vértebras em “camisa de rugger jersey”).
3. Presença de anemia microcítica normocrômica (anemia do
DRC). Urinoanálise:
IRA pré-renal: o sedimento costuma ser normal ou apresentar apenas
cilindros hialinos (compostos pela proteína de Tamm-Horsfall) - um indício de
hiperconcentração urinária.
IRA pós renal: o sedimento também pode ser normal ou apresentar
hematúria (não dismorfica) e piúria dependendo da causa da obstrução é uma lesão
intraluminal ou não.
IRA intrínseca: Lesões glomerulares tem como achados patognomônicos a
hematúria dismórfica (>5% acantócitos) e os cilindros hemáticos (basta um
cilindro hemático para confirmar a existência de inflamação glomerular).
NTA: cilindros granulosos pigmentares, reflexo da descamação de
células epiteliais tubulares que, devido ao baixo fluxo tubular, têm tempo
para se degenerar (resultando no material amorfo granuloso). Em 20% dos
casos de NTA não se observam cilindros, logo sua ausência não afasta
diagnóstico de NTA.
Nefrite intersticial aguda: Piúria e cilindros leucocitários, muitas vezes
eosinofilúria.
A cristalúria também é fornecida pelo sedimento urinário: alguns tipos de cristais,
quando presentes em grande quantidade em um paciente com IRA, sugerem a etiologia. Os
principais são cristais de oxalato (sugestivos de intoxicação por etilenoglicol) e cristais de
ácido úrico (sugestivos de lise tumoral).
Exames de sangue:
A principal alteração observada é a azotemia, isto é, aumento das escórias
nitrogenadas de ureia e creatinina.
Nos exames bioquímicos espera-se encontrar: hipercalemia, hiperfosfatemia
e hipocalcemia. Um aumento desproporcionalmente alto do fosfato sérico sugere
rabdomiólise ou síndrome de lise tumoral .
Na maioria das vezes, IRA é hipercalêmica, mas existem algumas condições
em que a IRA é tipicamente hipocalêmica, são elas;
Toxicidade dos aminoglicosídeos
Toxicidade da anfortercina B
Leptospirose grave
Hipertensão maligna.
Na IRA grave, é comum o encontro de acidose metabólica, sendo esperado
um aumento do ânion-gap, independentemente da etiologia (na IRA por si so ocorre
retenção de ânions não medidos, como hipurato e sulfato). A IRA com AG reduzido
sugere mieloma múltiplo, pois as cadeias leves (em excesso na circulação) são
proteínas catiônicas “não medidas”.
 Hemograma: geralmente apresenta ANEMIA, sendo o mecanismo relaciando
a doença de base/ multifatorial. Na presença de anemia hemolítica microangiopática
(reticulose, aumento de LDH e bilirrubina indireta, queda de haptoglobina, teste de
coombs negativo e, o mais importante, presença de esquizócitos- ou fragmento de
hemácias- no sangue periférico), temos uma pista para diagnóstico de
microangiopatia trombótica, com SHU ou PTT. A anemia hemolítica com
pigmentúria sugere que a causa de IRA é a hemólise maciça, que é característico
das reações hemolíticas transfusionais graves (ex; incompatibilidade ABO).
NIA farmacoinduzida e no ateroembolismo, é esperado surgimento de
eosinofilia.
Suspeita de doenças autoimunes: sorologias específicas, como pesquisa de
FAN, ANCA e outros autoanticorpos. A dosagem de níveis séricos de complemento,
crioglobulinas é necessário, assim como a pesquisa de infecções virais (anti-HCV,
HBsA, anti-HBc, anti-HBs e anti-HCV)
Exames de Imagem:
A USG ou mesmo a TC de rins e vias urinária devem ser solicitadas na
suspeita clínica de IRA pós renal. Em portadores de insuficiência renal é proibido
ministrar o contraste paramagnético gadolíneo, devido ao risco de fibrose sistêmica
nefrogênica.
Biópsia renal;
Reservada para os pacientes em que o diagnóstico de IRA pré-renal,IRA pós
renal e NTA isquemica e/ou tóxica foram devidamente afastados, ou seja, nas
situações em que o mais provável é que se trate de outras formas de IRA intrínseca.
A biópsia é o padrão ouro para confirmação diagnóstico, servindo também
para estratificação do prognóstico com base no quanto há de lesão parenquimatosa.

Manifestações Clínicas:
Uremia: o aumento de ureia é visto como um marcador indireto do aumento
concomitante das demais escórias nitrogenadas habitualmente não medidas. Clinicamente,
a síndrome urêmica, se refere ao espectro de manifestações de encefalopatia tóxica que o
paciente desenvolve quando a função renal é perdida; agitação psicomotora, confusão
mental, torpor, crise convulsiva e coma.
Distúrbios da volemia: na IRA oligoanúria, os rins são incapazes de excretar sódio e
água, havendo balanço positivo do volume. A expansão do liquido extracelular culmina em
edema progressivo (podendo chegar à anasarca), com ganho de peso, aumento da pressão
venosa jugular e congestão cardiocirculatória (HAS e edema agudo de pulmao). Pode haver
hemorragia alveolar em certas crises de IRA como nas vasculites e colagenoses, que
causam síndrome pulmão rim (glomerulonefrite rapidamente progressiva + alveolite
hemorrágica).
É valido tentar recuperar a diurese do paciente oligúria e com sinais de
hipervolemia ministrando diuréticos de alça (furosemida) em altas doses. Um esquema
usado é 200mgIV em bolus. Se houver resposta diurética, inicia-se infusão contínua de 10-
40mg/h, podendo-se associar a um diurético tiazídico mesmo momento (“bloqueio
sequencial do néfron”). O paciente que responde ao diurético possui melhor prognóstico,
mas não porque o diurético protege sua função renal, e sim porque, justamente por ter
respondido ao diurético, ele apresenta na verdade uma lesão real não tão grave.
Se o paciente sobreviver e recuperar a função renal (o que na NTA ocorre
geralmente após 21 dias), é esperado período de poliúria compensatória, uma resposta
adaptativa em que o excesso de água e solutos acumulado durante a fase oligoanúrica é
fisiologicamente eliminado, visando reequilibrar a homeostase.
Hiponatremia: pacientes com IRA grave não devem receber soluções hipo-
osmolares, como salina hipotônica ou soro glicosado puro, pois sua capacidade de
alimentar água livre encontra-se comprometida.
Hipercalemia: Os rins são os principais responsáveis pela eliminação de potássio do
corpo. Na IRA, a capacidade de manter o balanço deste eletrólito encontra-se
comprometida, com tendência a hipercalemia. Em alguns casos de hipercalemia aguda
grave é potencializado, como na rabdomiólise, lise tumoral e hemólise maciça.
Causas de IRA hipocalêmica: aminoglicosídeos, anfotericina B, hipertensão
maligna e leptospirose grave.
Acidose Metabólica: é tipicamente ânion gap aumentado. A reposição de
bicarbonato é indicada em casos de acidose grave, pH < 7,2 e HCO3 < 15 mEq/L
Distúrbios de cálcio e fósforo: Na IRA ocorre hiperfosfatemia e hipocalcemia
Hemorragia: as escórias nitrogenadas prejudicam o funcionamento das plaquetas,
aumentado o risco que hemorragia. A melhor forma de corrigir o distúrbio na hemostasia
causado pela IRA é a diálise, porém como medida contemporizadora até que a diálise seja
instituída, pode-se administrar DDAVP no paciente com sangramento por disfunção
plaquetária.
Infecções: podem ser causa e/ou consequência da IRA.
Complicações cardíacas: congestão circulatória, arritmias fatais decorrente da
acidose e distúrbios hidroeletrolíticos (hiper/hipocalemia, hipocalcemia), faz parte da
síndrome urêmica a inflamação dos folhetos pericárdicos, causando pericardite urêmica.
Desnutrição: pacientes com IRA em geral encontram-se hipercatabólicos, com
consumo preferencial de proteínas como fonte energética, o que aumenta a perda de
massa magra e traz diversos prejuízos ao paciente.

Tratamento:
Depende da causa da lesão renal aguda.
IRA pré renal:
São condições hemodinâmicas que impedem a chegada de sangue
adequadamente aos rins, ou seja, hipoperfusão renal.
Ressuscitação volêmica e o tipo de solução escolhida para reposição deve
corresponder ao tipo de fluido perdido (EX: choque hemorrágico ->
hemocomponentes); se necessário uso de droga vasoativas, inotrópicos para
manter a pressão sistólica adequada para perfusão do glomérulo.
IRA intrínseca:
IRA intrínseca relacionada às doenças autoimunes (ex: LES,
glomerulonefrites, vasculites) responde ao tratamento imunossupressor agressivo.
NIA alérgica: suspensão do fármaco, podendo-se ministrar glicocorticóides
no paciente com IRA inicialmente grave ou que não melhora/ piora uma semana
após a suspensão da droga.
Prevenção da nefropatia induzida por contraste em pacientes de alto risco
(DRC e/ou nefropatia diabética) é feita com expansão volêmica por meio de solução
salina isotônica (SF 0,9% ou ringer):
Pacientes não internados: 3 mL/kg/h IV na hora que antecede o
procedimento, mantendo a infusão de 1-1,5 mL/kg/h por 4-6 horas após o
 procedimento, ministrando no mínino 6mL/kg no total, independentemente do
tipo de solução escolhida;
Pacientes internados: 1mL/kg/h por 6-12h antes do procedimento,
mantendo 1mL/kg/h por 6-12h após o procedimento.
Rabdomiólise (aumento de CPK, hiperfosfatemia): ressuscitação volêmica
precoce e agressiva. Inicialmente com solução salina isotônica em uma taxa
1 a 2L por hora até que o paciente apresente diurese 200-300 mL/h. Após
apresentar diurese, pode-se associar a infusão de bicarbonato com intuito de
alcalizar a urina, o que parede diminuir a toxicidade tubular da mioglobina.
Diuréticos de alça (furosemida) ou diurético osmótico (manitol) podem ser
usados para “forçar” diurese em pacientes volemicamente repostos que não
atingiram o débito urinário preconizado.
IECA e BRA são medicações que inibem a angiotensina II causando redução
da pressão intraglomerular.
IRA pós renal:
A conduta consiste na desobstrução do trato urinário.
Obstrução uretral ou colo vesical: cateterismo vesical ou cateterismo
suprapúbico, se falência do vesical.
Obstrução Ureterais: nefrostomia percutânea ou implante de um stent
ureteral (cateter duplo J)
Resumo:
Tipos Causas Tratamento

Hipoperfusão renal; Restaurar a volemia e/ou

Pré-renal (55%) Hipovolemia melhorar hemodinâmica
Choque do paciente

Lesão renal direta

Intrínseca (40%) Glomerulopatia Abordar a causa
NTA, NIA

Obstrução renal
Pós-renal (5%) Hiperplasia prostática Desobstruir
Nefrolitíase /
calculose

Quando Indicar Diálise de Urgência

- Refratariedade: Hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica grave
- Uremia: Encefalopatia (edema cerebral), pericardite (hemorrágica- > tamponamento
cardíaco), hemorragia do TGI
- Azotemia grave: Ureia> 200 mg/dL
- Intoxicação exógena por substâncias dialisáveis.

Doença Renal Crônica:

Caracterizada pela instalação lenta, progressiva e irreversibilidade. O sistema renal

vem sofrendo agressões ao longo do tempo, sendo impossivel retormar a função renal do
paciente. A principal causa de morte na DRC é a doença aterosclerótica, como IAM, AVE,
etc.
Definição:
- Taxa de filtração glomerular menor que 60 mL/mim OU
- Lesão renal: albuminúria > ou igual 30mg (por dia ou por g de creatinina)
- Atrofia renal: rim com < 8,5 cm.
DRC que não cursam com atrofia renal:
Infiltração do parênquima renal: amiloidose, esclerodermia, doença
renal policística
Hiperfluxo: diabetes, anemia falciforme, nefropatia do HIV.
Obstrução crônica: hidronefrose.
- A alteração de TFG e/ou albuminúria devem estar presentes por mais de 3 meses.

Fisiopatologia:
Uma vez instalada, se nenhuma intervenção terapêutica for instituída sua
progressão se dará de forma exponencial . Seja qual for a etiologia da DRC, é sempre uma
consequência da perda irreversível de néfrons (unidades morfofuncionais do rim são
destruidas -> glomérulo sobrecarregado -> evolução para GESF = DRC gera DRC). Cada
vez que um néfron é perdido, os néfrons remanescentes são “sobrecarregados”, pois têm
que fazer o trabalho do néfron perdido, além do trabalho que lhes caberia naturalmente.
Desse modo, quanto maior o número de néfrons perdidos, menor será o número de néfrons
remanescentes, e maior, por conseguinte, será a sobrecarga destes.
Quanto maior a sobrecarga de um néfron, mais rapidamente ele sofre um processo
degenerativo caracterizado inicialmente por glomeruloesclerose (que no início é segmentar
e depois de torna global), culminando por fim em esclerose completa de toda a estrutura do
néfron (incluindo sua porção tubulointersticial).
Após perda abrupta da massa renal, a massa renal remanescente hipertrofia,
devido à sobrecarga dos néfrons remanescentes que aumentam sua filtração por unidade
glomerular, afim de manter a TFG estável.
Dentre os mecanismos de adaptação renal à perda de parênquima funcionante
temos vasodilatação da arteríola aferente e vasoconstricção da arteríola eferente. Em casos
de perda de grande quantidade de massa renal ocorre também a perda da “autorregulação
da TFG, com vasodilatação máxima e fixa da arteríola aferente do glomérulo. Isso faz com
que a pressão arterial sistêmica seja integralmente transmitida para os capilares
glomerulares, evoluindo com GESF.
A sobrecarga dos glomérulos remanescentes faz aumentar a pressão hidrostática
nos capilares glomerulares, em resposta a esta forma de estresse mecânico, as células
mesangiais se contraem. O grande aumento da pressão intraglomerular promove quebras
na barreira da permeabilidade, aumentado a filtração de proteínas.

Causas:
- Hipertensão arterial sistêmica (BRASIL)
- Diabetes (MUNDO): causas de DRC com rins de tamanho normal e/ou aumentado
- Outras: glomerulopatias, rins policísticos e nefrites tubulointersticial crônica.

Classificação da Doença Renal Crônica:

- Classificação de acordo com a TFG:
Cálculo de acordo com clearance de creatinina: CKD-EPI (maior acurácia) ou
Cockcroft-Gault = (140-idade) x peso / 72 x creatinina sérica (multiplicar 0,85 se
paciente mulher) .
 Estágio TFG (mL/mim) Conduta

G1 > ou igual 90 Evitar a progressão de função renal: IECA ou BRA

há presença de albuminúria

G2 > ou igual 60 Evitar a progressão de função renal: IECA ou BRA

há presença de albuminúria

G3a > ou igual 45 Tratar complicações: anemia e doença óssea

G3b > ou igual 30

G4 > ou igual 15 Preparar diálise; transplante

G5 < 15 Diálise; transplante

- Classificação de acordo com a albuminúria:
A albuminúria mostrou-se também um bom preditor de risco cardiovascular
geral, uma vez que reflete a existência de dano estrutural à toda a microcirculação
do organismo, e não apenas dos glomérulos.
É um marcador de prognóstico do paciente, quanto mais albuminúria, pior o
prognóstico do paciente.
Estágio Albuminúria

A1 < 30 mg/g

A2 30-300 mg/g

A3 > 300 mg/g

Fatores de Risco:
Os principais fatores de risco para DRC na vida adulta são:
1. Baixo peso ao nascer
2. Obesidade infantil
3. Hipertensão arterial sistêmica
4. Diabetes mellitus
5. Doenças autoimunes
6. História familiar de DRC
7. Idade avançada
8. Etnia afrodescendente
9. IRA prévia
10. Alterações persistente no sedimento urinário, principalmente proteinúria
11. Anormalidades estruturais do trato urinário.
Na presença de qualquer um desses fatores, recomenda-se monitorar a função
renal ao longo do tempo. A exata periodicidade varia conforme a situação clínica, devendo
ser individualizada. Na ausência de tais fatores não existe uma recomendação formal
específica para screening de DRC na população em geral.

Bioquimica da Uremia;
 Ureia e creatinina são marcadores indiretos de função renal, mas são facilmente
mensurados na prática e por conseguinte, seu aumento “representa” o aumento das demais
escórias nitrogenadas.
O rim também exerce função endócrina, dois importantes hormônios são produzidos
predominantemente pelos rins (eritropoietina e calcitriol) e muitos outros são metabolizados
e/ou eliminados por estes órgãos (ex: insulina, glucagon, esteroides sexuais, prolactina).
Assim, a perda de função renal também produz distúrbios hormonais e, consequentemente,
alterações metabólicas que afetam o manuseio corporal de carboidratos, gorduras,
proteínas, culminando, por exemplo, em desnutrição. Também há prejuízos a saúde sexual
e reprodutiva.
A DRC se acompanha de inflamação sistêmica crônica. Diversos reagentes de fase
aguda, com a PCR, têm seus níveis aumentados em proporção direta a perda de função
renal.
Em suma, as alterações bioquímicas relacionadas à falência renal produzem- além
da síndrome urêmica em si e das alterações endócrinas citadas- um quadro de
desequilíbrio homeostático peculiar descrito como uma síndrome de inflamação-
desnutrição- aterosclerose- calcificação. Esta síndrome justifica o risco significativamente
aumentado de doença vascular acelerada presente em todos esses pacientes, que se
traduz na grande “carga” de morbimortalidade cardiovascular associada a DRC.

Tratamento da DRC:
Independentemente da etiologia (fator nefroagressivo inicial), há um tratamento
padrão especificamente direcionada para estabilizar o processo de lesão glomerular e dos
néfrons ou até mesmo atrasar esse processo: o bloqueio da angiotensina II, através do uso
de IECA ou BRA. Com o bloqueio da angiotensina II, produz-se o relaxamento da arteríola
eferente glomerular, o que diminui a hipertensão hidrostática intraglomerular e a tendência
à glomeruloesclerose, ajudando a preservar os néfrons remanescentes. Obviamente, a
“janela terapêutica” para uso de IECA ou BRA é limitada. Se o medicamento produzir uma
queda da TFG > 30% em relação ao valor iniciar e/ou causar hipercalemia, o uso de IECA
ou BRA como “estratégia nefroprotetora” não será possível. Nestes casos, devemos
preparar o paciente para terapia de substituição renal.

Distúrbios Hidroeletrolíticos e acidobásicos:

1. Alteração de sódio e água:
A maioria dos nefropatas crônicos diminui a capacidade renal de
excretar sódio, o que leva a um aumento no volume de líquido
extracelular e suas consequências (hipervolemia com edema e
hipertensão arterial).
O tratamento da hipervolemia na DRC começa com restrição dietética
de sódio (<2g/dia), se necessário pode-se utilizar diuréticos
(preferência de alça - furosemida) e se não houver resposta
satisfatória, pode-se tentar a estratégia de bloqueio sequencial do
néfron associando um diurético de alça + tiazídico.
Hipovolemia refratária as medidas citadas: indicação de diálise.
2. Alterações do Potássio:
Mesmo com a queda expressiva da TFG, os níveis de potássio sérico
podem se manter estáveis, pois a aldosterona compensa a perda de função
renal aumentando a excreção intestinal de potassio.
 Tratamento:
Restrição de K na dieta e retirada de medicamentos que
possam piorar o distúrbio, como IECA ou BRA, espironolactona e outros
diuréticos poupadores de potássio.
Diuréticos caliuréticos, como alça e tiazídicos podem ser
prescritos, em geral já usados em pacientes euvolêmicos.
Se necessário, substâncias que aumenta a eliminação
intestinal de K, como as resinas de troca iônica (poliestirenossulfonato de
sódio) ou quelantes (patiromer) podem ser usadas.
A refratariedade a todas essas medidas é indicação de diálise.
3. Acidose Metabólica:
O principal mecanismo de eliminação corporal de ácidos fixos é a
excreção renal de amônia (liberado na forma de amônio NH4). A amônia é
produzida pelas células do néfron, logo, com a diminuição do número de
néfrons a capacidade de secretar amônia diminui, reduzindo a excreção de
ácidos.
Em um primeiro momento a acidose metabólica na DRC é do tipo
hiperclorêmica, isto é, com ânion gap normal. Com a evolução da DRC, há
retenção de ânions, o que faz o ânion gap aumentar. Assim, a acidose
metabólica da DRC começa como uma ATR, mas em seguida se transforma
em mista, associada a componente de ATR a um componente ânion gap
aumentado.
Graus discretos de acidose metabólica (HCO3 20-23mEq/L) de forma
crônica são prejudiciais, na medida em que aceleram o catabolismo das
proteínas musculares e aceleram a perda de função renal. Assim, a
reposição das bases, feita principalmente através do uso oral de bicarbonato
de sódio (visando manter HCO3 > 20 mEq/L) é capaz de corrigir este
problema e preservar o tecido muscular, bem como atrasar a evolução da
DRC.
4. Alterações de cálcio e Fósforo:
Tudo começa com a queda de TFG levando a retenção de fosfato
(TFG < 60 mL/mim/1,73). O balanço corporal positivo de fósforo acarreta em
dois defeitos iniciais: estimula os osteócitos a secretem FGF-23 e estimulam
as paratireoides a secretarem PTH.
Redução de cálcio sérico:
Queda do calcitriol e consequente diminuição da absorção
intestinal de cálcio.
Precipitação de fosfato de cálcio nos tecidos, devido a ligação
entre o fosfato sérico aumentado e o cálcio livre circulante. A
hipocalemia estimula as paratireoidides a secretem PTH.
Logo, com todos esses distúrbios (hiperfosfatemia, queda do calcitriol
e hipocalcemia) convergem para uma mesma consequência endócrina:
hiperparatireoidismo secundário, com aumentos dos níveis de PTH
(tipicamente >100 pg/mL) e hipertrofia/ hiperplasia progressiva das
paratireoides.
5. Alterações Cardiovasculares:
As complicações cardiovasculares, com destaque para IC e DAC
representam as principais causas de morte em todos os estágios de DRC. A
 segunda causa de morte nos pacientes DRC em estágio avançado são as
infecções.
Meta pressórica: PAS < 120 mmHg se paciente tolerar.
A maioria dos pacientes apresenta os fatores de risco tradicionais,
como HAS, DM, DLP, que muitas vezes são a causa da DRC e tendem a ser
exacerbados pela perda de função renal. Além disso, com a progressão da
DRC tendem a surgir outros fatores de risco específicos: anemia,
hiperfosfatemia, aumento de FGF-23, inflamação sistêmica,
hiperparatireoidismo, etc.
A inflamação sistêmica crônica é um importante fator de risco na
medida em que se associa a aterosclerose acelerada.
Nas fases mais avançadas da DRC (estágio 5) a principal causa de
óbito é a insuficiência cardíaca.
Uma das condutas terapêuticas mais importantes na DRC é o
controle da pressão arterial, que além de evitar a ocorrência de dano renal
adicional, também protege contra as doenças cardiovasculares em geral. A
meta é uma PA <130 x 80 mmHg.
Em geral é preciso associar anti-hipertensivos para controle da PA, e
as drogas de primeira linha são os IECA ou BRA, que além de reduzirem a
PA também reduzem a hipertensão intraglomerular, a hiperfiltração e,
consequentemente, a progressão de GESF secundária por sobrecarga de
néfrons remanescentes, fenômeno chamado de “nefroproteção”.
IECA ou BRA na nefroproteção: não podem reduzir em mais que 30%
da TFG e não podem causar hipercalemia.
Hipercolesterolemia: devem se tratadas com medidas dietéticas e
farmacológicas (estatinas associadas ou não a ezetimibe). A droga preferida
na DRC é a atorvastatina devido sua eliminação hepática
6. Alterações Hematológicas:
Anemia e disfunção plaquetária (distúrbio da hemostasia primária)
As plaquetas no paciente urêmico têm menor capacidade de adesão
e agregação, o que justifica a disfunção plaquetária vista em pacientes com
uremia. A uremia inibe todas as funções plaquetárias (adesão, ativação e
agregação), pois o fator de von Willebrand encontra-se inibido na uremia.
Além disso, as plaquetas também ficam depletadas de ADP e serotonina, e
reduzem sua capacidade de gerar tromboxane A2 (potente ativador
plaquetário), diminuindo consequentemente, a capacidade de agregação.
O paciente apresenta prolongamento do TP e TTPA e
fragilidade capilar, com petéquias ou pequenas equimoses na pele
até hemorragia cerebral ou digestiva. Sangramento gengival e
epistaxe são comuns.
O distúrbio urêmico da hemostasia deve incialmente ser
controlado pela administração de desmopressina (DDAVP), que tem
propriedade de induzir a liberação de fator de von Willebrand dos
sítios de estoque.
7. Alterações Neuromusculares:
SNC, nervo periféricos e autonômicos e os músculos são alvos
frequentes das toxinas da síndrome urêmica.
 Manifestações clínicas sutis relativas ao SNC costumam aparecer ao
longo do estágio G3, como distúrbios do sono e da memória. Cãibras e
soluços aparecem em estágio intermediário, e nas fazes mais avançadas
ocorre franca encefalopatia, com confusão mental, flapping, mioclônus,
convulsões e coma. O unico tratamento é diálise.
Ao longo do estágio G4 sobressaem os distúrbios dos nervos
periféricos, tipicamente com polineuropatia sensitiva distal de predomínio dos
membros inferiores. A síndrome de pernas inquietas é frequente.
8. Alterações no metabolismo Intermediário:
Os níveis de insulina aumentam na medida em que a DRC progride,
devido à menor degradação renal de hormônios
Vários hipoglicemiantes orais também tem sua toxicidade aumentada
na DRC, como as sulfoniluréias, gliptinas, metformina que deve ser
suspensa em paciente com TFG < 30.
Com TFG 30-60 mL/kg/m a metformina pode ser usada com limitação
de dose máxima de 1000mg/dia.
Inibidores de SGLT2:
Droga benéfica em reduzir o risco renal e cardiovascular.
Além de reduzir a glicemia,ao promover a glicosúria e
natriurese, reduz a tendência a hipervolemia e o risco de descompensação
cardíaca, bem como restauram o balanço tubuloglomerular produzindo
vasoconstrição da arteríola eferente do glomérulo de modo a reduzir a
hiperfiltração glomerular mal adaptativa.
O cotransportador de sódio e glicose SGLT-2 localiza-se na
porção inicial (região S1) do túbulo contorcido proximal e é responsável pela
absorção de sódio juntamente com a glicose.
Seu efeito hipoglicemiantes é explicado pelo fato de promover
glicosúria, não dependendo da secreção de insulina, logo, apresentado, por
este motivo, um menor risco de hipoglicemia.
Espera-se perda de peso ao uso desse medicamento.
Se iniciados nas fases precoces da nefropatia diabética, os
inibidores de SGLT2 protegem contra a evolução da perda de função renal.
Devem ser evitados em DRC avançada (TFG <30)
Os inibidores de SGLT2 controlam a glicemia sem aumentar
os níveis ou efeito da insulina, portadores de DM2 com insulinopenia
relativamente grave podem desenvolver cetoacidose diabética
(principalmente frente a um insulto que aumente os níveis de hormônios
contrainsulínicos, como uma infecção grave), apresentando níveis glicêmicos
relativamente controlado, a chamada CAD euglicêmica.

Complicações de DRC:

- Anemia:
Origem multifatorial, mas sua principal causa; Deficiência de eritropoietina
(hormônio produzido pelas células do parênquima renal que tem sua síntese
diminuída na medida em que os néfrons são perdidos e substituídos por fibrose)
A anemia começa a aparecer ao longo do estágio G3, sendo universal G4.
 Geralmente é anemia normocítica e normocrômica, com frequencia
sintomática (fadiga, déficit cognitivo, aumento do risco de infecções e hemorragia),
que também contribui para o aumento do risco cardiovascular (angina, IC)
Tratamento:
Reposição de eritropoietina (manter Hb < 10-11,5 g/dL evitando
hiperviscosidade e aumento do risco tromboembólico)
Ferro e vitamina B12 séricos adequados; manter ferritina > ou igual a
200 e saturação de transferrina > ou igual a 20% para iniciar ferritina (se não
apresentar tais parâmetros, repor ferro inicialmente para posterior uso de
eritropoietina).
A anemia NÃO apresenta melhora com terapia dialítica.
- Doença óssea: osteodistrofia renal
Cálcio é absorvido no intestino com auxílio da vitamina D (enterócito). A
vitamina D é ativada pelo rim. Para que ocorra a absorção de cálcio do osso para o
organismo, há necessidade do paratormônio (PTH).
Osteíte Fibrosa: (hiperparatireoidismo 2° e alto turn-over)
Perda de função renal -> acúmulo de substâncias no organismo,
dentre elas o fósforo. O fósforo é um íon que liga ao cálcio (quelante de
cálcio), gerando hipocalcemia (forma sais de cálcio) e também há perda de
função endócrina renal, em que a atividade da vitamina D é reduzida com
com isso há menor absorção de cálcio pelos enterócitos no TGI; ambos geral
hipocalcemia.
Na hipocalcemia há aumento da atividade do paratormônio (PTH), o
que gera um hiperparatireoidismo secundário (reabsorção óssea=
osteopenia-> osteoporose). PTH age no osteoclasto (retira cálcio do osso)
que gera osteopenia e o osteoblasto gera a osteoporose.
Radiografia:
- Alteração mais precoce: reabsorção subperiosteal das
falanges
- Crânio em sal de pimenta.
- Coluna em Rugger-
Jersey Conduta:
1. Restringir fósforo na dieta (800-1000 mg/dia)
2. Quelante de fósforo: sevelamer; carbonato de calcio
3. Vitamina D: calcitriol (documentar hipovitaminose D)
4. Calcimimético: cinacalcete
Meta do tratamento: manter PTH 150-300 ng/mL
Doença Óssea adinâmica (baixo turn-over)
Diagnóstico: baixo PTH
Conduta: diminuir a intensidade do tratamento da osteíte fibrose

Terapia de Substituição Renal na DRC:

As principais indicações para o início imediato da terapia de substituição renal
(diálise ou transplante) na DRC são:
- Encefalopatia urêmica
- Pericardite urêmica
- Desnutrição
- Náuseas e vômitos não relacionados a outras causas (ex: úlcera péptica)
 - Cãibras musculares intratáveis
- Distúrbio hidroeletrolítico, acidobásicos ou volêmicos intratáveis.
Atualmente, se valoriza o conceito de “início saudável”, isto é, o paciente deve
começar os preparativos para o início da terapia de substituição renal antes de chegar às
fazes mais avançadas e sintomáticas da DRC, como confeccionar uma fístula arteriovenosa
e garantir sua maturação e funcionamento no estrato inferior da TFG do estágio G4,
geralmente quando a expectativa é que o paciente venha a necessitar de diálise após os
próximos seis meses.