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o {U] aumentada
o [Cr] serida ou uriana aumentada
Diagnostico clinico
Azotemia pré-renal
Causas
o Microangiopatias trombóticas
Sindrome antifosfolipideos
Nefrite por irradiação
Nefroesclerose maligna
PTT
SHU
o Esclerodermia
o Doença trombótica
o Doneças dos grandes vasos
Dissecção
Tromboembolismo
Trombose da artéria renal
Compressão ou trombose das VV renais
Agentes de contraste
o Iodo
o Elevaçao da Cr após primeiras horas de exposiçao
Antibióticos
Agentes quimioterápicos
o cisplatina
o carboplatina
o ifosfamida
o bevacizumabe
o Etilenoglciol
presente nos anticongelantes para automóveis
o dietilenoglicol
o melanina
contaminação alimentar
Toxinas endógenas
o mioglobina
liberada na lesão muscular
o hemoglobina
liberada na hemolise
o acido úrico
o cadeias leves de mieloma
o obs: a preficpitaçao dessas substancias ocorre na presença das
proteínas de Tamm horsfall causadndo lesão renal
LRA pós-renal
Causas
AVALIAÇAO DIAGNOSTICA
LRA
o Elevação Cr
o Redução do DU para menos de 0,5mL/kg/h por mais de 6 horas
LRC
o Estudos de imagem
US
rins pequenos e retraídos
adelgaçamento cortical
o laboratorial
anemia normocitica
Historia
o LRA
Vomitos
Diarréia
Glicosuria com poliuuria secundaria
Uso de vários fármacos (AINES, IECA, BRA)
Historia de doença prostática, nefrolitiase ou neoplasias malignas
pelvicas
Dor em cólica no flanco com irradiação para virilha sugere
obstrução ureteral aguda
Distensão abdominal e dor suprapubica sugere distensão vesical
maciça
EF
o Hipotensão ortostatica
o Taquicardia
o Diminuição da P venosas jugular
o Redução do turgor cutâneo e mucosas desidratadas
o Púrpura palpável , hemorragia pulmonar ou rinussinusite sugere
vasculite sistêmica com glomerulonefrite
o Livedo reticular + sinais de embolia em MMII doença aterotrombotica
o Abdomem tenso síndrome compartimental aguda do abdomem
o Sinais de isquemia rabdomiolise
Achados urinários
o Anuria
Não é comum em estágios iniciais
Comum em situações
Obstruçao total das vias urinarias
Obstrução das AA renais
Choque séptico oncontrolavel
Isquemia grave
Glomerulonefrite proliferativa
Vasculite grave
o Oliguria (redução do debito urinário) : volume urina < 400ml/24 h
indica lesão renal mais grave
o Urina avermelhada ou marrom
pode ocorrer com ou sem hematuria macroscopica
o Exame de urina simples e exame do sedimento
São de grande importância
Devem ser correlacionados com QC
o Proteinuria
Causada por:
LRA isquemica ou nefrotica (proteinuria leve < 1g/dia)
LRC
Obs: proteinuria maiça ocorre em:
o Glomerulonefrite
o Vasculite
o Nefrite intersticial (principalamente
causada por AINES)
o Cilindros hialinos ou sedimento urinário inexpressivo azotenia pré renal
o Hemácias dismorficas e cilindros hemáticos glomerulonefrite
o Eosinofilos urinários nefrite intersticial, pielonefrite, cistite, doença
ateroembolica ou glomerulonefrite
o Anemia LRA
Anemia grave hemólise, mieloma múltiplo e SHU PPT
o Eosinofilia periférica nefrite intersticial, doença ateroembolica, poliarterite nododsa
e vasculite de churg-strauss
o Hiperpotassemia
o Hiperfosfatemia
o Hipocalcemia
Hiperfosfattemia e hipocalcemia rabdomiolise ou síndrome da lise
corporal
o
o Níveis de creatinafosfoquinase e acido úrico aumentados rabdomiolise
o Anion gap aumentado
Causado pela retençao dos anions como fosfato, sulfato e urato
o Anion gap reduzido mieloma multiplo
DRC
Fe Na >1%
Avaliação radiológica
Etiologia pos renal sempre é incluida no diferencial de LRA pois tratametno eficaz
quqndo precoce
SV exclui obstrução
Exames normais e suspeita de obstrução grande
Pielografia anterógrada ou retrograda
Informações de fimensoes e ecogenicidade dos rins
Diferneciar LRA (rins tamanhos normal) X DRC (rins menores)
Biopsia renal
Quando LRA não é definida como historia, EFm laboratoriais e avaliação radiológica
Informações diagnosticas e prognósticos
Realizado nos pacientes com LRA quando azotemia pré renal, LRA pós renal e LRA
isquêmica ou nefrotoxica improvaveis e glomerulonefrite , vasculite e nefrite
intesticial, nefropatia do mieloma, SHU e PPT são considerados
Associado a sangramentos
Novos biomarcadores
COMPLICAÇÕES
Uremia
Hipervolemia e Hipovolemia
Hiponatremia
Hipercalcemia
Leves ou fatais
Complicaçoes mais temida na LRA
Comum em
o Rabdomiolise
o Hemólise
o Síndrome lise tumoral
Afeta potencial da membrana celulares dos tecidos cardíacos e neuroMM
Complicaçoes mais graves atribuída aos efeitos na condução cardíaca arritmia
fatais
Acidose
Hiperfosfatemia e hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Sangramento
Anemia e sangramento
Agravados por
o Sepse
o Doença hepática
o CIVD
Efeitos hematológicos diretos da uremia
o Depressão eritropoese
o Disfunção plaquetaria
Infecções
Complicaçoes cardíacas
Arritmias
Pericardite
Derrame pericardio
Desnutrição
Hipercatabolismo grave
TRATAMENTO
Prevenção e tratamento
LRA intrínseca
Medidas de suporte
Manejo de volume
Desnutrição
Anemia
multifatorial
sangramntno uremico
o melhora com desmopressina ou esstrogenos
o diálise nos casos de uremia grave ou prolongada
o profilaxia dom IBPs ou bloqueadrores H2
o profilaxia para TEV
evitar HBPM e inibidores Xa
Indicada
o Quando tratametno clinico não controla a sobrecarga de volume, hipercalemia
e acidose
o Após exposições tóxicas
o Complicaçoes graves de uremia
Asterixe
Atrito derrame pericárdico
Encefalopatia
Sangramento uremico
Instituiçao Tardia
o Risco de complicaçoes evitáveis de LRA no volume, eletrólitos e metabolismo
Instituiçao precoce
o Expor desnecessariamente pacientes e acessos IVs e procedimentos invasivos
Não esperar complicação potencialmente fatal para iniciar
Muitos nefrons indicam diálise para tratar IRA quando uremia excede certo valor (200)
nos pacientes sem sinais clínicos de recuperação da função renal
Modalidades disponiveis
o Diálise peritoneal
Mais tolerada em pacientes hipotensos
Solutos são removidos por membrana semipermeável seguindo
gradiente de concetraçao (depuração por difusão) e/ou
acompanhando movimento da água plasmática (depuração por difusão
e/ou acompanhando movimento de água plasmática (depuração por
convenção)
Solução de dialisato instilada e removida peritoneal em intervalos
regulares para assegurar depuração por difusão e convecção dos
solutos pela membrana peritoneal
Ultrafiltraçao de aguaEncefalopatia
Pela existência de gradiente osmótico entre dois lados da
membrana peritoneal por concetrações altas de glicose no
dialisato
Pode não ser suficiente em pacientees hipercatabolicos
o Hemodialise
Intermitente ou continua
Depuração por difusão, convecção ou combinação
Acesso nas veias femorais, jugulares internas ou subclávias
4 a 3x/semana com sessões de 3 a 4
Uma das principais complicaçoes é hipotensão
o hemofiltraçao
o terapia de substituição renal continua
Depuraçao por convecão
Grandes volumes de água plasmática atravessam membrana
semipermeável pela hidrostática
Águia é reposta por cristalóide
Também pode ser por difusão
Preferível para pacientes com instabilidade hemodinâmica grave ,
edema cerebral ou sobrecarga de volume significativa
DESFECHO E PROGNOSTICO
LRA
o Riscos maiores de mortalidade hospitalar e a longo prazo internações
prolongadas e custo elevado
o Azotemia pré renal e pós renal tem prognostico mais favoravem do que a
intrínseca
o Rins podem se recuperar de LRA grave com necessidade de diálise
o Pacientes que sobrevivem a episódios de diálise temporarios tem risco altos
de evoluir para DRC
o Após alta ficar sob cuidados de um nefro para prevenir progressão da DR
o Pacientes com LRA estão mais sujeitos a morrer após deixarem hospital
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
Fatores de risco
o BPN para IG
o Obesidade infantil
o Hipertensão
o DM
o Doença autoimune
o Idade avançada
o Africanos
o Historia familiar
o Episodio progressivo de LRA e proteinuria
o Sedimento urinário anormal
o Anormalidades do TU
Formas raras hereditárias
o Dindrome sistêmica
o Forma mais comum
Doença renal policistica autossomica dominante
o Versões alélicas dôo gene APOL1 aumento da freqüência de DRC não
diabética
Estadiamento
etiologia
Epidemiologia
Incidência da DRC ↑ idosos
o Devido a queda da mortalidade devida as complicaçoes cardíacas e cerebrais
DRC em estagio inicial
o Maioria morre em razão das complicaçoes CV e cerebrovasculares da doença
vascular
o causas
anemia
desnutrição
anormalidades no metabolismo dos carboidratos, gorduras e
proteinas
alteração dos níveis plasmaticos
PTH
FGF-23
Insulina e glucagon
Hormônios esteróides
Vitamina D
Hormaonio Sexual
Prolactina
↑ PCR
Reagentes negativos da dfase aguda estao diminuídos albumina e
fetuina
o Fisiopatologia
1. Dissturbios secundários ao acumulo de toxinas normalmente excretados
pelo rim
a. Produtos do metabolismo das proteinas
2. Anormalidades em consequencia da perda de outras funções
a. Hemóstase hidreletrolitica
b. Regulação hormonal
3. Inflamaçao sistêmica progressiva e suas conseqüências vasculares
nutricionais
Hemostasia do Na e agua
Hemostasia do Potassio
Hipopotassemia
Não é comum
Causas
↓ extrema da ingestaoo de K
DIU excessivo
Perda GI + DIU excessiva
Condutas
DIU poupadores de potássio
Suplementos com K
Acidose metabólica
Acidose metabólica
2 tipos
o Turnover osseo ↑ com ↑ do PTH
o Turnover ósseo ↓ com níveis normais ou ↓ de PTH
Fisiopatologia hiperparatireoidismo 2º+ dença do turnover ↑
o ↓ TFG< 60ml/min ↓ excreção de fosfato ↑ fosfato estimula a síntese
de FDF-23 (por osteocitos ) e ↑ pth (PARATIREOIDE) FGF-23 suprime a
síntese de calcitriol ↓ níveis de Ca sérico hiperparatireoidismo
estimula turnover ósseo osteíte fibrose cística
o FGF-23 é uma fosfatonina que promove excreção renal dee P, mantem os
níveis séricos de P normais por :
↑ excreção renal de fosfato
Estimulação PTH ↑ excreção renal de fosfato
Supressão da síntese 1,25 (OH) 2D3 ↓ absorção de P
Manifestações clinicas
o Osteoide anormal
o Fibrose da medula óssea
o Cistos ósseos hemorrágicos amarelados tumor marrom
o Dor
o Fargilidade óssea
o Síndromes compressivas
o PTH é uma toxina uremica intrínseca
Fraqueza muscular
Fibrose do mm cardíaco
Fisiopatologia doença óssea com turnover
o 2 subtipos
Doença óssea dinâmica
Uso de vitmanian D excessica ao Ca na forma de quelante de P
ou solução dialíticas ricas em Ca supressão do PTH (ou
inflamaçao creonica ) ↓ volume e mineralização óssea
Complicação
o Fratura
o Doença óssea
o Calcificação valvar e cardiaca
osteomalacia
Insuficiência cardíaca
Manejo da hipertensão
ANORMALIDADES HEMATOLOGICAS
Anemia
Aumento do DC
o Manifestações clinicas
Fadiga
Angina
IC
Disturbios da cognição
Acuidade mental
o Trataomento
causas
pacientes sintomáticos
Hemostasia anormal
ANORMALIDADES NEUROMUSCULARES
Doença do SNC
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