Registo de Incidentes 2023

DADOS DO SINISTRADO
Nome: N.º -
Sexo:  Masculino X Feminino Data de Nascimento: Idade:
Naturalidade: Nacionalidade:
Morada: -
Documento de Identificação N.º válido até
Categoria Profissional: Posto de Trabalho:
Data de admissão: Tempo de serviço no dia do acidente:

DADOS RELATIVOS À ENTIDADE EMPREGADORA ENVOLVIDA NO INCIDENTE

Entidade empregadora:
Companhia de Seguros: Apólice:
Data de admissão da empresa:

CARATERIZAÇÃO DO INCIDENTE
Data: Hora do incidente / acidente:
Absoluta: de _____
Sem incapacidade  a__-__ Dias perdidos Alta definitiva
Incapacidade
Morte  temporária X
Parcial: de ____a____
Incapacidade permanente : % -
Danos Materiais: 
Local do incidente: Em viagem  Em obra X

Onde:
Tarefa / atividade que estava a executar no momento do incidente / acidente:
Destino do sinistrado: Data e hora do transporte:
Entidade responsável pelo transporte:
 Queda em altura  Cortes  Choque elétrico
Tipo de
X Queda ao mesmo nível  Choques de Materiais  Radiações
acidente  Entalões  Projeção de objetos  Substâncias nocivas
 Golpes  Abrasão  Sobreesforço
/
Queda de objetos em desnível /  Perfuração  Soterramento
Incidente Rolamento de materiais
 Incêndio  Explosão
 Amputação X Entorse  Lesões múltiplas
 Asfixia  Escoriação  Luxação
Tipo de
 Concussão / lesões internas  Esmagamento  Queimadura
lesão  Contusão  Ferida / golpe  Traumatismo
X Distensão  Fratura 
 Eletrização / eletrocussão  Hemorragia 
 Cabeça, exceto olhos  Braço(s) X Pé(s), exceto dedos
Parte do   
Olho(s) Mão(s), exceto dedos Dedo(s) do(s) pé(s)
corpo  Tronco, exceto coluna  
Dedo(s) da(s) mão(s) Localizações múltiplas
atingida  
Coluna vertebral Pernas(s) X Joelho esquerdo
Agente material: N/A
Houve mais sinistrados no acidente? X Não  Sim Quantos?
Testemunhas:

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 Registo de Incidentes
MOD.
Empreitada:
Dono de Obra:

Descrição do incidente:

Medidas / ações após deteção do incidente

Análise preliminar das causas do incidente / Análise de Causa Raiz:

Medidas a adotar pós análise das causas do incidente:

Fazer comunicação de acidente de trabalho à ACT? x Não  Sim

Fazer nova avaliação de riscos? x Não  Sim

Gestor de Ambiente e Segurança (Técnico SST):

Data: Ass.:

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